重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療詳解演示文稿

重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有68頁\編輯于星期二（優(yōu)選）重癥監(jiān)護(hù)病人的高血糖治療現(xiàn)在是2頁\一共有68頁\編輯于星期二胰島素抵抗病因β細(xì)胞分泌產(chǎn)物異常胰島素分子異常胰島素原至胰島素的轉(zhuǎn)化不完全血液循環(huán)中存在胰島素拮抗物激素拮抗物游離脂肪酸胰島素抗體,胰島素受體抗體胰島素靶細(xì)胞缺陷國外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊1994,7月21(4):195-197現(xiàn)在是3頁\一共有68頁\編輯于星期二胰島素拮抗激素這是人體保護(hù)性的代償反應(yīng)；如這種應(yīng)激反應(yīng)過于強(qiáng)烈,則可導(dǎo)致這種代償反應(yīng)失控而出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性破壞,造成對人體的自損效應(yīng)；此時(shí)胰島素分泌相對減少，升糖激素/胰島素比例失調(diào)；ChinJclinNutr，2004，12(1):50~54現(xiàn)在是4頁\一共有68頁\編輯于星期二胰島素拮抗激素兒茶酚胺

胰高血糖素腎上腺皮質(zhì)激素

甲狀腺素肝糖原分解增加葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白活性下降肝糖原異生增加葡萄糖的攝取及利用減少高血糖中國綜合臨床，2004年7月第20卷第7期：609-610現(xiàn)在是5頁\一共有68頁\編輯于星期二胰島素靶細(xì)胞缺陷

葡萄糖主要通過胰島素與受體結(jié)合，使細(xì)胞膜上的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體Glut4激活，進(jìn)而將葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi),完成氧化過程；在危重病狀態(tài)下，胰島素激活信號傳導(dǎo)通路的各種分子的磷酸化過程障礙，使得Glut4功能下降，葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)障礙；ChinJclinNutr，2004，12(1):50~54現(xiàn)在是6頁\一共有68頁\編輯于星期二胰島素靶細(xì)胞缺陷

動物實(shí)驗(yàn)表明腎上腺素和糖皮質(zhì)激素均可抑制胰島素受體，改變受體后信號，造成Glut4對糖的轉(zhuǎn)運(yùn)障礙。導(dǎo)致外周胰島素抵抗及組織對糖的利用降低；ChinJclinNutr，2004，12(1):50~54現(xiàn)在是7頁\一共有68頁\編輯于星期二其他因素細(xì)胞因子對應(yīng)激性高血糖的產(chǎn)生也具有十分重要的作用；主要有TNF－α、IL－1、IL－6等。ChinJclinNutr，2004，12(1):50~54現(xiàn)在是8頁\一共有68頁\編輯于星期二其他因素長期臥床可以降低骨骼肌胰島素的敏感性；年齡與應(yīng)激性高血糖較高的發(fā)生率也有關(guān)；在危重患者管理中，糖攝入是經(jīng)常被忽視的因素之一。不論在腸外營養(yǎng)（PN）或床旁血液凈化治療中,糖過多攝入均可明顯加重高血糖。ChinJclinNutr，2004，12(1):50~54現(xiàn)在是9頁\一共有68頁\編輯于星期二小結(jié)急危重患者可出現(xiàn)血糖的增高不論有無糖尿病史血糖增高的原因與胰島素抵抗有關(guān)胰島素拮抗激素胰島素靶細(xì)胞缺陷現(xiàn)在是10頁\一共有68頁\編輯于星期二內(nèi)容提要應(yīng)激性高血糖與胰島素抵抗應(yīng)激性高血糖的發(fā)病機(jī)制應(yīng)激性高血糖的危害重癥患者強(qiáng)化胰島素治療

現(xiàn)在是11頁\一共有68頁\編輯于星期二高血糖與危重患者死亡率的關(guān)系Source:Addtext醫(yī)院內(nèi)死亡率（%）均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義p＜0.01MayoClinProc,December2003,78:1471-1478現(xiàn)在是12頁\一共有68頁\編輯于星期二意義早在19世紀(jì)晚期人們已經(jīng)認(rèn)識到了危重癥與高血糖之間的關(guān)系；被視為是機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下一種適應(yīng)性的反應(yīng)，是疾病危重的標(biāo)志；并不認(rèn)為是一種需要加以控制的狀態(tài)。MayoClinProc,December2003,78:1471-1478現(xiàn)在是13頁\一共有68頁\編輯于星期二近年來的研究成果對這種看法提出了質(zhì)疑現(xiàn)在是14頁\一共有68頁\編輯于星期二高血糖與住院病人死亡率1886例危重患者發(fā)生率病死率p值高血糖38%既往有糖尿病病史26%3%既往無糖尿病病史12%16%<0.01正常血糖62%1.7%<0.01高血糖是患者（無論有無糖尿病病史）預(yù)后較差及高死亡率的重要指標(biāo)JournalofClinicalEndocrinologyandMetabolism200287:3(978-982)現(xiàn)在是15頁\一共有68頁\編輯于星期二住院病人死亡率比較死亡率（%）正常血糖有糖尿病史新發(fā)現(xiàn)高血糖JournalofClinicalEndocrinologyandMetabolism200287:3(978-982)現(xiàn)在是16頁\一共有68頁\編輯于星期二

DIGAMI研究提出明確證據(jù)表明院內(nèi)患者進(jìn)行血糖控制能改善患者預(yù)后DIGAMI研究Circulation.1999;99:2626-2632現(xiàn)在是17頁\一共有68頁\編輯于星期二DIGAMI研究研究對象:合并急性心肌梗塞的糖尿病患者620例分組：強(qiáng)化治療組306常規(guī)治療組314Circulation.1999;99:2626-2632現(xiàn)在是18頁\一共有68頁\編輯于星期二表1：隨機(jī)分組時(shí)患者臨床特征對照組胰島素組指標(biāo)n=314n=306Circulation.1999;99:2626-2632現(xiàn)在是19頁\一共有68頁\編輯于星期二DIGAMI研究平均隨訪3.4年年)死亡率

強(qiáng)化治療組中33%死亡(102/306)標(biāo)準(zhǔn)治療組中44%死亡(138/314)死亡率下降的絕對值是11%，相對死亡率減少了28%Circulation.1999;99:2626-2632現(xiàn)在是20頁\一共有68頁\編輯于星期二長期死亡率與入院時(shí)血糖的關(guān)系Circulation.1999;99:2626-2632現(xiàn)在是21頁\一共有68頁\編輯于星期二DIGAMI的啟示采取DIGAMI的治療策略，死亡率下降的絕對值是11%；若無論入院時(shí)糖尿病患者是否有血糖或糖化血紅蛋白升高，強(qiáng)化胰島素治療都可以降低遠(yuǎn)期死亡率。Circulation.1999;99:2626-2632現(xiàn)在是22頁\一共有68頁\編輯于星期二危重病人的強(qiáng)化胰島素治療研究(VandenBerghe研究)NEnglJMed2001;345(19):1359-67現(xiàn)在是23頁\一共有68頁\編輯于星期二VandenBerghe研究NEnglJMed2001;345(19):1359-67研究對象：在2000年2月2日和2001年1月18日之間，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房（主要為外科接受機(jī)械通氣治療的成年病人）的1548例病人實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)：人數(shù)血糖控制目標(biāo)強(qiáng)化治療組76580～110mg／dl常規(guī)治療組783180～200mg／dl現(xiàn)在是24頁\一共有68頁\編輯于星期二結(jié)束時(shí)血糖控制情況及胰島素用量NEnglJMed2001;345(19):1359-67現(xiàn)在是25頁\一共有68頁\編輯于星期二ICU及住院期間生存率比較NEnglJMed2001;345(19):1359-67轉(zhuǎn)出ICU患者生存率出院患者生存率P=0.005P=0.01現(xiàn)在是26頁\一共有68頁\編輯于星期二死亡例數(shù)比較NEnglJMed2001;345(19):1359-67現(xiàn)在是27頁\一共有68頁\編輯于星期二

強(qiáng)化胰島素治療

目標(biāo):80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/l):降低并發(fā)癥敗血癥減少46％需透析治療的急性腎功能衰竭降低41％NEnglJMed2001;345(19):1359-67常規(guī)治療組強(qiáng)化治療組急性腎衰敗血癥＊P=0.003＊＊P=0.007現(xiàn)在是28頁\一共有68頁\編輯于星期二強(qiáng)化胰島素治療

目標(biāo):80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/l):降低并發(fā)癥需要輸紅細(xì)胞的患者減少50％NEnglJMed2001;345(19):1359-67常規(guī)治療組強(qiáng)化治療組機(jī)械通氣超過14天血透使用抗生素超過10天＊P=0.003＊＊P=0.007＊＊＊P＜0.001現(xiàn)在是29頁\一共有68頁\編輯于星期二強(qiáng)化胰島素治療

目標(biāo):80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/l):減少ICU住院需要在ICU住院2周以上的患者減少39％NEnglJMed2001;345(19):1359-67住院大于5天住院大于14天＊P=0.003＊＊P=0.01常規(guī)治療組強(qiáng)化治療組現(xiàn)在是30頁\一共有68頁\編輯于星期二結(jié)論

強(qiáng)化胰島素治療將血糖維持在不超過110mg／dl的水平，可顯著降低加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房中死亡率、住院死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率NEnglJMed2001;345(19):1359-67現(xiàn)在是31頁\一共有68頁\編輯于星期二需要更多的治療及藥物

更多的并發(fā)癥和感染機(jī)會留院時(shí)間更長所以，住院危重病人，無論有無糖尿病史，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導(dǎo)致：死亡率增高費(fèi)用大大增長現(xiàn)在是32頁\一共有68頁\編輯于星期二內(nèi)容提要應(yīng)激性高血糖與胰島素抵抗應(yīng)激性高血糖的發(fā)病機(jī)制應(yīng)激性高血糖的危害重癥患者強(qiáng)化胰島素治療

現(xiàn)在是33頁\一共有68頁\編輯于星期二嚴(yán)格血糖控制-TGC

TightGlycemicControl

通過把危重病人的血糖控制在一定的范圍內(nèi)，從而：降低死亡率降低并發(fā)癥和感染率縮短病人住院（ICU）時(shí)間降低病人以及醫(yī)院的費(fèi)用現(xiàn)在是34頁\一共有68頁\編輯于星期二嚴(yán)格血糖控制TGCACE（美國內(nèi)分泌學(xué)會）建議：ACEPositionStatementonInpatientDiabetesandMetabolicControl,EndocrPract.2004;10(Suppl2)ICU非ICU餐前血糖最高值110mg/dl（6.1mmol/L）110mg/dl（6.1mmol/L）180mg/dl（10mmol/L）現(xiàn)在是35頁\一共有68頁\編輯于星期二嚴(yán)格血糖控制方案在美國，很多的ICU已實(shí)行各種TGC方案波特蘭標(biāo)準(zhǔn)（PortlandProtocol）-外科/危重護(hù)理環(huán)境耶魯標(biāo)準(zhǔn)（YaleProtocol）-內(nèi)科危重護(hù)理環(huán)境VandenBurghe標(biāo)準(zhǔn)–危重護(hù)理環(huán)境DIGAMI標(biāo)準(zhǔn)（急救環(huán)境）現(xiàn)在是36頁\一共有68頁\編輯于星期二波特蘭標(biāo)準(zhǔn)

（PortlandProtocol）美國波特蘭StVincent醫(yī)院Furnary醫(yī)生在心外科開展20年TGC所總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)，血糖控制目標(biāo)多年不斷更新改善；目標(biāo)定義清晰，流程簡單。EndocrPract.2004;10(Suppl2)現(xiàn)在是37頁\一共有68頁\編輯于星期二波特蘭標(biāo)準(zhǔn)

（PortlandProtocol）血糖控制目標(biāo)多年不斷更新改善150-200mg/dl（10年前）125-175mg/dl（5年前）100-150mg/dl（3年前）80-120mg/dl（2006年）70-110mg/dl（目前）InpatientDiabetes(Furnary),EndocrPract.2004;10(Suppl2):21-33ENDOCRINEPRACTICEVol12(Suppl3)July/August2006:22-26現(xiàn)在是38頁\一共有68頁\編輯于星期二以70-110mg/dl為目標(biāo)的protocol如果血糖＞125mg/dl，包括非糖尿病患者；將1u胰島素與1ml生理鹽水混合用微泵推注。.現(xiàn)在是39頁\一共有68頁\編輯于星期二起始胰島素輸注率血糖mg/dl餐時(shí)靜脈胰島素（一個(gè)周期）單位起始胰島素速度：單位/小時(shí)2型糖尿病或非糖尿病患者術(shù)前起始胰島素速度：單位/小時(shí)1型糖尿病患者術(shù)前110-1240nonenone125-1502（只對于糖尿病患者）12151-180423.5181-24063.55241-300856.5301-360126.58＞36016810.現(xiàn)在是40頁\一共有68頁\編輯于星期二血糖監(jiān)測頻率如果血糖≥150mg/dl或<70mg/dl，或停止滴注，或減少滴注量50%以上，或給與餐時(shí)胰島素量注射后：每30分鐘監(jiān)測一次血糖；如果滴注血管收縮藥物時(shí)：每30分鐘檢測一次血糖如果血糖在70-150mg/dl：可以每小時(shí)檢測一次血糖；.現(xiàn)在是41頁\一共有68頁\編輯于星期二血糖監(jiān)測頻率如果血糖保持在70-110mg/dl之間，并且胰島素輸注速度已4小時(shí)無需改變或血糖變化小于15mg/dl，則每2小時(shí)檢測一次血糖；如果血糖變化大于15mg/dl或胰島素輸注率變化大于0.5u/h，則每1h檢測一次血糖；如果有任何治療措施或營養(yǎng)的改變，仍然要每30min檢測一次血糖。.現(xiàn)在是42頁\一共有68頁\編輯于星期二根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素停止胰島素；如果患者無反應(yīng)或空腹，給予50%葡萄糖15ml，如果血糖＜40mg/dl，給與50%葡萄糖25ml；如果患者能進(jìn)食，給與226g果汁或6片葡萄糖；30分鐘內(nèi)重復(fù)檢測血糖，直到血糖＞80mg/dl；若再次測得的血糖小于50mg/dl，以上治療劑量加倍；當(dāng)血糖>80mg/dl時(shí)，以原來50%的速度開始胰島素治療并30min后測血糖。<50mg/dl.現(xiàn)在是43頁\一共有68頁\編輯于星期二根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素停止胰島素如果原來血糖>100mg/dl，或如果有低血糖癥狀：如果患者不能進(jìn)食，給50%葡萄糖15ml，如果患者能進(jìn)食，給與113-167g果汁或3片葡萄糖片；30分鐘內(nèi)重復(fù)檢測血糖直到血糖大于80mg/dl；如果血糖>80mg/dl時(shí)，以原來50%的速度開始胰島素治療，30分鐘后重復(fù)測血糖。50-63mg/dl.現(xiàn)在是44頁\一共有68頁\編輯于星期二根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果≥上一次檢測，減少滴注速度0.2u/h；如果低于上一次檢測30mg/dl以上，停止滴注；如果低于上一次檢測15-30mg/dl，速度降低50%；如果與上一次檢測差值7-14mg/dl，減少滴注速度0.5u/h；如果與上一次檢測一致或差值小于7mg/dl，減少滴注速度0.3u/h；停止滴注后若血糖大于80mg/dl，以原有速度的50%進(jìn)行滴注；只要有改變，都要在30分鐘內(nèi)重復(fù)檢測血糖，直到血糖大于80mg/dl。64-72mg/dl.現(xiàn)在是45頁\一共有68頁\編輯于星期二調(diào)整滴速使血糖穩(wěn)定在這個(gè)范圍內(nèi)！建議：如果高于上一次檢測10mg/dl以上---速度增加0.5u/h；如果低于上一次檢測40mg/dl以上——停止滴注，半小時(shí)后檢測；如果低于上一次檢測21-40mg/dl---速度降低50%；如果低于上一次檢測10-20mg/dl——速度減少0.5u/h；如果在上一次血糖的10mg/dl范圍內(nèi)：如果血糖持續(xù)下降---速度降低0.3u/h；如果血糖持續(xù)升高---速度增加0.2u/h；停止滴注后，若血糖大于110mg/dl，以原來速度的50%開始滴注。73-110mg/dl根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素verygood.

現(xiàn)在是46頁\一共有68頁\編輯于星期二根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果高于上一次檢測50mg/dl以上—速度增加2u/h；如果高于上一次檢測的20-50mg/dl—速度增加1u/h；如果高于上一次檢測的0-20mg/dl—速度增加0.5u/h；如果低于上一次檢測1-20mg/dl---同樣的速度；如果低于上一次檢測21-40mg/dl---速度減少1u/h；如果低于上一次檢測41-60mg/dl---速度減少50%；如果低于上一次檢測60mg/dl以上---停止滴注；如果血糖大于120mg/dl，重新以原來速度的50%開始滴注。111-130mg/dl.

現(xiàn)在是47頁\一共有68頁\編輯于星期二根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果高于上一次檢測30mg/dl以上，增加滴注率2u/h，增加餐前大劑量3u；如果高于上一次檢測0-30mg/dl---增加滴注率1u/h，增加大劑量2u；如果低于上一次檢測1-20mg/dl—增加1u/h，大劑量增加2u；如果低于上一次檢測21-50mg/dl—持續(xù)同樣的速度；如果低于上一次檢測51-80mg/dl—速度減少50%；如果低于上一次檢測80mg/dl以上—停止滴注；停止滴注后，如果血糖大于120mg/dl，重新以原來速度的50%滴注；30分鐘內(nèi)重復(fù)檢測血糖。131-150mg/dl.

現(xiàn)在是48頁\一共有68頁\編輯于星期二根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果高于上一次檢測20mg/dl以上，增加滴注率3u/h，增加大劑量6u；如果高于上一次檢測1-20mg/dl---增加滴注率2u/h，增加大劑量4u；如果低于上一次檢測0-30mg/dl—增加1u/h，大劑量增加2u；如果低于上一次檢測30-80mg/dl—繼續(xù)同樣的速度；如果低于上一次檢測80mg/dl以上—速度減少50%；30分鐘內(nèi)重復(fù)檢測血糖，直到血糖小于150mg/dl。151-180mg/dl.

現(xiàn)在是49頁\一共有68頁\編輯于星期二根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果低于上一次檢測100mg/dl以上—速度減少50%；如果低于上一次檢測50-100mg/dl---繼續(xù)同樣的速度；如果低于上一次檢測0-50mg/dl或高于上一次檢測值—增加2u/h，餐時(shí)大劑量用6u；如果血糖一直在180-240mg/dl并且連續(xù)三次檢測都沒有降低：給與雙倍的餐前大劑量（最大可為24u）；速度加倍（最大20u/h）；30分鐘內(nèi)重復(fù)檢測血糖，直到血糖小于150mg/dl。181-240mg/dl.

現(xiàn)在是50頁\一共有68頁\編輯于星期二根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果低于上一次檢測150mg/dl以上—速度減少50%；如果低于上一次檢測101-150mg/dl---繼續(xù)同樣的速度；如果低于上一次檢測0-100mg/dl或高于上一次檢測值—速度加倍（最大為30u/h），餐時(shí)大劑量用10u；如果血糖一直在240mg/dl以上并且連續(xù)三次檢測都沒有降低：給與雙倍的餐前大劑量（最大40u）；速度加倍（最大30u/h）；30分鐘內(nèi)重復(fù)檢測血糖，直到血糖小于150mg/dl。＞240mg/dl.

現(xiàn)在是51頁\一共有68頁\編輯于星期二波特蘭標(biāo)準(zhǔn)

（PortlandProtocol）高血糖與傷口感染、住院時(shí)間及住院成本明顯相關(guān)；應(yīng)用PortlandProtocol嚴(yán)格控制血糖：降低死亡風(fēng)險(xiǎn)57%；降低傷口感染風(fēng)險(xiǎn)66%；做冠狀動脈搭橋手術(shù)的糖尿病人圍手術(shù)期結(jié)局大為改善，死亡率和傷口感染率與非糖尿病患者是無差別的。InpatientDiabetes(Furnary),EndocrPract.2004;10(Suppl2):21-33現(xiàn)在是52頁\一共有68頁\編輯于星期二

耶魯標(biāo)準(zhǔn)

（YaleProtocol）在內(nèi)科危重患者進(jìn)行的一項(xiàng)安全有效的胰島素應(yīng)用方案DIABETESCARE2004;27（2）:461－467ImplementationofaSafeandEffectiveinsulininfusionProtocolinaMedicalintensivecareunit現(xiàn)在是53頁\一共有68頁\編輯于星期二對象：52例進(jìn)入內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)的患者血糖值中位數(shù)為212mg/dl(156-254mg/dl)

耶魯標(biāo)準(zhǔn)

（YaleProtocol）DIABETESCARE2004;27（2）:461－467現(xiàn)在是54頁\一共有68頁\編輯于星期二人數(shù)52年齡59±18男性（％）62BMI（㎏/㎡）28.5±8.3主要診斷（％）呼吸衰竭36消化道出血13膿毒血癥/低血壓4腎功能衰竭6原發(fā)性心血管疾病17其他24

耶魯標(biāo)準(zhǔn)

（YaleProtocol）DIABETESCARE2004;27（2）:461－467現(xiàn)在是55頁\一共有68頁\編輯于星期二APACHEII評分23.9±9.2血糖(mg/dl)234±149糖尿病史（％）56臨床干預(yù)治療（％）皮質(zhì)醇治療52升壓治療25腸內(nèi)營養(yǎng)65腸外營養(yǎng)10

耶魯標(biāo)準(zhǔn)

（YaleProtocol）DIABETESCARE2004;27（2）:461－467現(xiàn)在是56頁\一共有68頁\編輯于星期二耶魯標(biāo)準(zhǔn)-開始胰島素輸注胰島素：將1U普通胰島素溶入1ml0.9％鹽水中，通過注射泵執(zhí)行；準(zhǔn)備：在注射開始前用50ml注射液沖洗靜脈管（使管中的胰島素結(jié)合達(dá)到飽和）；目標(biāo)血糖：100－139mg/dl；起始胰島素的輸注速度：血糖÷100，所得的值近似到0.5U的整數(shù)倍的數(shù)值作餐時(shí)胰島素輸注及起始胰島素輸注速率。DIABETESCARE2004;27（2）:461－467現(xiàn)在是57頁\一共有68頁\編輯于星期二耶魯標(biāo)準(zhǔn)-血糖監(jiān)測

每小時(shí)監(jiān)測血糖直至穩(wěn)定（連續(xù)三次在目標(biāo)范圍內(nèi)）。對于低血壓的患者，應(yīng)該從留置的靜脈導(dǎo)管中取血；如果血糖在12－24小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定可以每2小時(shí)測血糖；如果臨床狀況無明顯改變,且營養(yǎng)攝入無明顯改變，可以每4小時(shí)測一次血糖；DIABETESCARE2004;27（2）:461－467現(xiàn)在是58頁\一共有68頁\編輯于星期二耶魯標(biāo)準(zhǔn)-血糖監(jiān)測如果任意以下一種情況發(fā)生，考慮每小時(shí)測血糖直至血糖再次穩(wěn)定A.胰島素輸注速度的改變；B.臨床狀況發(fā)生顯著改變；C.開始或停止腎替代治療（如血液透析）；D.開始或停止升高血壓或類固醇治療；E.開始、停止?fàn)I養(yǎng)支持或速度的改變（胃腸外營養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)、上胃管營養(yǎng)）。DIABETESCARE2004;27（2）:461－467