敗血癥的抗菌治療演示文稿

敗血癥的抗菌治療演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期五血行性感染的抗菌治療病原學(xué)變遷診斷和預(yù)后發(fā)病及誘發(fā)因素抗菌藥物的選用現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期五菌血癥（bacteremia）細(xì)菌短暫入血，無毒血癥毒血癥（toxemia）細(xì)菌毒素所致，全身癥狀敗血癥（septicemia）細(xì)菌入血大量繁殖，毒血癥表現(xiàn)膿毒血癥（pyemia）敗血癥伴多發(fā)膿腫，病程較長(zhǎng)者敗血癥和菌血癥均稱之為血流感染現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期五敗血癥屬全身性嚴(yán)重感染近年來院內(nèi)獲得者增多，院外減少院內(nèi)敗血癥病原常呈多重耐藥，病死率高及早診斷及針對(duì)病原治療極為重要現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期五抗菌藥物的正確選用需綜合考慮下列因素可能的病原菌細(xì)菌耐藥性的變遷誘發(fā)因素原發(fā)病灶和原發(fā)疾病感染發(fā)生的場(chǎng)所現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期五病原學(xué)細(xì)菌需氧菌90%±

厭氧菌5-7%

真菌1-2%院內(nèi)外感染病原不同現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期五敗血癥病原菌（占總數(shù)%）病原菌院內(nèi)院外合計(jì)需氧G+菌40.124.129.4需氧G-菌53.566.962.5厭氧菌3.88.97.2真菌2.60.21.0現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期五***院內(nèi)感染病原菌金葡菌、CNS

大腸肺桿其它腸桿菌綠膿等假單胞腸球不動(dòng)桿菌黃單胞菌（Xanthomonas）黃桿菌屬(Flavobacteriumspp.)

脆弱類桿菌白念珠菌等真菌院外感染病原菌肺炎球菌等大腸金葡、表葡草綠鏈沙門菌屬流感桿菌腸球菌屬厭氧菌真菌（較院內(nèi)明顯少見）現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期五肺炎球菌80%以上院外金葡、大腸60-70%院內(nèi)肺桿、其他腸球菌、綠膿、腸球菌屬80%以上院內(nèi)不動(dòng)桿菌、其它假單胞菌、黃單胞菌、黃桿菌屬100%院內(nèi)現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期五病原菌變遷八十年代中、后期以來葡萄球菌敗血癥增多（金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌）近年來腸球菌感染增多真菌敗血癥增多，90年代院內(nèi)感染占第4位，為80年代的2-4倍現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期五入侵途徑靜脈導(dǎo)管（中心、周圍）皮膚軟組織感染金葡菌、表葡菌術(shù)后傷口感染呼吸系呼吸系肺炎球菌胃腸道、泌尿生殖道腸球菌泌尿生殖道、胃腸道大腸桿菌呼吸系、泌尿生殖道綠膿桿菌胃腸道、腹腔、膽系等肺桿、其他腸桿菌、不動(dòng)桿菌腹腔、盆腔厭氧菌肺部真菌現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期五病原菌與年齡、性別關(guān)系肺球沙門菌溶鏈腸桿菌科腸球厭氧菌小兒（<15）12%（總）22%(院外)152710少少少成人231.72.44多多多成人中慢性肺部疾患、泌尿生殖系疾病、膽系感染等多見性別：女性大腸桿菌敗血癥多于男性尿路感染女〉男現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期五*發(fā)病及誘因（1）發(fā)病處所：院內(nèi)、院外病原菌不同院內(nèi)不同科、病室不同病室內(nèi)流行菌株因時(shí)而異免疫功能缺陷：常見粒細(xì)胞減少或缺乏癥

Wbc<500/mm3以下史，敗血癥發(fā)病明顯急性白血病化療后、骨髓移植術(shù)后、惡性腫瘤化療后各種大手術(shù)開展（心血管等）、腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗生素應(yīng)用燒傷創(chuàng)面、氣管插管、切開、靜脈導(dǎo)管、肝硬化、糖尿病等現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期五發(fā)病及誘因（2）靜脈導(dǎo)管留置——院內(nèi)耐藥葡萄球菌感染重要因素（MRSA、MRSE）導(dǎo)尿管留置——大腸桿菌、綠膿桿菌敗血癥輔助呼吸器應(yīng)用——不動(dòng)桿菌、沙雷菌屬等G-b靜脈輸液等腎上腺皮質(zhì)激素——真菌敗血癥廣譜抗生素現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期五診斷臨床毒血癥表現(xiàn)——畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱及毒血癥狀誘因或原發(fā)灶的存在可輔助診斷病原菌種類需血培養(yǎng)證實(shí)：二次血培養(yǎng)同一細(xì)菌，或血與其它痰、膿液等為同一細(xì)菌時(shí)為致病菌盡早留取血標(biāo)本、投予抗菌藥前即應(yīng)留取，連續(xù)3次，每次至少10ml（不〉30ml），間隔1h疑有厭氧菌、真菌時(shí)送特殊有關(guān)培養(yǎng)現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期五診斷如菌血癥持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天以上且伴有畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱體溫>38.C或<36.C,并伴有下列情況之一者，有入侵門戶或遷徒病灶；有全身中毒癥狀而無明顯感染灶；有皮疹出血點(diǎn)、肝、脾腫大、血液中性細(xì)胞增多伴核左移，且無其他原因可以解釋；收縮壓低于12Kpa(90mmHg)或較原收縮壓下降超過

5.3Kpa(40mmHg)。一次和多次血培養(yǎng)結(jié)果病原菌陽性，即可診斷。若血培養(yǎng)結(jié)果為常見皮膚正常菌群，如類白喉?xiàng)U菌、腸桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、丙酸桿菌者，需不同時(shí)間抽血，并有兩次或多次血培養(yǎng)陽性現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期五預(yù)后細(xì)菌種類：肺球、溶鏈病死率較低，腸球菌高（15-35%）腸桿菌科（除大腸桿菌外）較高、不動(dòng)桿菌、綠膿、其他假單胞、MRSA可達(dá)30-45%或更高的病死率真菌40-67%復(fù)數(shù)菌高于單一細(xì)菌感染場(chǎng)所：院內(nèi)高于院外原發(fā)疾病嚴(yán)重者高原發(fā)灶不明者高已接受藥物治療過程中發(fā)病者病死率高現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期五***抗菌治療原則盡早開始經(jīng)驗(yàn)治療（留取血標(biāo)本后）根據(jù)細(xì)菌藥敏調(diào)整用藥盡量采用殺菌劑，必要時(shí)采用有效的藥物聯(lián)合血清殺菌滴度宜1：8以上，至少1：4治程初必須靜脈給藥，保證藥物吸收劑量大于一般治療量，療程宜較長(zhǎng)，一般體溫平后7-10日，有遷徙病灶者酌情延長(zhǎng)現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期五革蘭陰性桿菌敗血癥多繼發(fā)于嚴(yán)重原發(fā)疾?。貉翰　⒛[瘤、肝硬化等病情危重、多系院內(nèi)感染伴中毒性休克者25-40%菌株之間藥敏差異大，藥物選用個(gè)體化復(fù)數(shù)菌感染病例預(yù)后差部分病例伴DIC現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期五革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重大腸桿菌慶大30%、氟喹諾酮類50%肺炎桿菌氯霉素50-80%耐藥其他腸桿菌氨芐、羧芐、慶大等30-50%或更高綠膿桿菌慶大霉素30-50%，哌拉西林、第三代頭孢10-20%耐藥現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期五大腸桿菌敗血癥廣譜青霉素類聯(lián)合氨基糖苷類頭孢菌素類聯(lián)合氨基糖苷類第三代頭孢菌素及其他β–內(nèi)酰胺類可單獨(dú)應(yīng)用β–內(nèi)酰胺類+β–內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑氟喹諾酮類注射劑根據(jù)藥敏選用現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期五肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌敗血癥頭孢菌素類+氨基糖苷類第三代頭孢菌素及其它β–內(nèi)酰胺類可單用廣譜青霉素類+氨基糖苷類根據(jù)藥敏腸桿菌屬氟喹諾酮類注射劑+氨基糖苷類β–內(nèi)酰胺類+酶抑制劑合劑根據(jù)藥敏現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期五綠膿桿菌等假單胞菌敗血癥哌拉西林+阿米卡星等頭孢他啶或頭孢哌酮+阿米卡星等環(huán)丙沙星注射劑+阿米卡星等Timentin(替卡西林+克拉維酸)+阿米卡星等碳青霉烯類現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期五革蘭陽性球菌敗血癥葡萄球菌：苯唑西林、頭孢噻吩、頭孢唑啉、紅霉素、磷霉素、利福平、林可、克林霉素可聯(lián)合氨基糖苷類（慶大、妥布、阿米卡星）

MRSA或MRSE：萬古霉素、去甲萬古霉素腸球菌：氨芐西林或青G（1000萬u/日）+氨基糖苷類耐藥菌可聯(lián)合萬古霉素肺炎球菌：青G、頭孢菌素類、紅、林可、氯A、B組溶鏈：A組青霉素GB組青G+氨基糖苷類新生兒多見現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期五葡萄球菌敗血癥金葡菌、表葡菌發(fā)病率在院內(nèi)感染中較前上升占院內(nèi)敗血癥病原菌的19-24%（金葡）和5-25%（表葡）50-60%自中心或周圍靜脈導(dǎo)管入侵耐藥性增長(zhǎng)：對(duì)青G90-100%耐藥

MRSA、MRSE10-30%或更高，呈多重耐藥性對(duì)苯唑西林、甲氧西林、頭孢菌素、紅、氯、慶大、林可等均耐藥，僅對(duì)萬古霉素呈高度敏感遷徙病灶多見，療程需長(zhǎng)現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期五經(jīng)驗(yàn)治療廣譜青霉素類聯(lián)合氨基糖苷類頭孢菌素類聯(lián)合氨基糖苷類現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期五厭氧菌敗血癥脆弱類桿菌所致多見，臨床表現(xiàn)與需氧菌所致不易區(qū)別及早送厭氧菌培養(yǎng)、尋找病灶、引流、清除改變厭氧環(huán)境選用藥物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射劑）、頭孢西丁、亞胺培南混合感染者聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類或廣譜青霉素類常與大腸桿菌混合感染現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期五真菌性敗血癥常繼發(fā)于嚴(yán)重原發(fā)病，免疫功能低下，臨床表現(xiàn)易為原發(fā)病所掩蓋，不宜早期診斷選用藥物：兩性霉素B、氟胞嘧啶、咪康唑注射劑、氟康唑注射劑現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期五幾種特殊情況下敗血癥嚴(yán)重?zé)齻髷⊙Y病原菌自創(chuàng)面感染處入血病原菌以金葡、綠膿、腸桿菌科、真菌多見，?？啥N以上按血培養(yǎng)病原菌或創(chuàng)面培養(yǎng)菌選用藥物新生兒敗血癥入侵門戶多、免疫防御功能差，易發(fā)病臨床表現(xiàn)不典型，可無發(fā)熱病原菌以金葡、表葡、B組鏈、大腸為多見注意選用藥物劑量及毒性大的氨基糖苷類藥物的應(yīng)用TDM免疫缺陷者敗血癥病原菌以內(nèi)源性條件致病菌多見，或醫(yī)院內(nèi)高度耐藥菌、葡球、G-b、真菌多見，選用相應(yīng)藥物現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期五感染性心內(nèi)膜炎

由細(xì)菌、真菌、立克次體和病毒等所致的心瓣膜、心內(nèi)膜炎癥，也包括動(dòng)脈內(nèi)膜炎以細(xì)菌性最多見急性、亞急性無嚴(yán)格界限（起病、病原菌、原發(fā)病、病程）現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期五發(fā)病情況風(fēng)濕熱、風(fēng)心發(fā)病率降低人工心瓣、心血管大手術(shù)開展增多致修補(bǔ)瓣膜心內(nèi)膜炎增多、吸毒者增多（ProstheticValveEndocarditis，簡(jiǎn)稱PVE）總發(fā)病率與前相比略增高繼發(fā)于風(fēng)心者25%±，先心4-26%P.V.E12-33%發(fā)病年齡略增高現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期五***病原心臟基礎(chǔ)疾病或無明確誘因（自身瓣膜病變）草綠色鏈球菌血鏈球菌、變異鏈球菌中間型鏈球菌、緩癥鏈球菌腸球菌屬糞腸球菌、牛鏈球菌金葡菌、CNS

少見：肺球、淋球菌、G-b現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期五瓣膜修補(bǔ)術(shù)后心內(nèi)膜炎（PVE）早期（術(shù)后〈2月）表葡、金葡、G-b、真菌（念珠菌屬）后期（術(shù)后〉2月）鏈球菌、腸球菌葡萄球菌屬（少見）

G-b（少見）靜脈注射毒品沙雷菌屬、綠膿桿菌等假單胞菌屬其他革蘭陰性桿菌表葡菌、金葡菌非念珠菌性真菌復(fù)數(shù)菌現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期五病原菌的變遷鏈球菌：55-65%早年〉80%

草綠鏈45-50%（占鏈球菌總數(shù)的%）腸球菌10-15%，中型鏈球菌25%±葡萄球菌：金葡菌、表葡菌↑，與敗血癥↑有關(guān)革蘭陰性桿菌：7-10%，60年代1.7%PVE增多占20-30%，吸毒者中發(fā)病多綠膿、沙門、大腸、嗜血桿菌屬等真菌：念珠菌屬、曲菌屬、PVE中多見，10-20%現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期五發(fā)病和誘因風(fēng)心、先心、二尖瓣脫垂、動(dòng)脈硬化、冠心心瓣膜修補(bǔ)術(shù)、其他心血管手術(shù)、操作檢查導(dǎo)致菌血癥者：齲齒拔除、扁桃腺截除、前列腺切除、尿路器械操作、腸道手術(shù)等——草綠鏈、腸球菌屬靜注毒品（污染注射器）——革蘭陰性桿菌、葡萄球菌長(zhǎng)期接受腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗生素、細(xì)胞毒類、靜注毒品、心血管手術(shù)、器械操作、PVE——真菌〉60y老人及〈40y高齡婦女常有泌尿生殖系手術(shù)或損傷史——腸球菌老年、消化系惡性腫瘤患者——牛型鏈球菌現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期五臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為無其他原因可解釋的以下癥狀和體征中兩項(xiàng)，發(fā)熱，體溫>38。C；新出現(xiàn)的心臟雜音或雜音發(fā)生改變；栓塞性改變（動(dòng)脈、肺、顱內(nèi)、結(jié)膜等）皮膚異常表現(xiàn)（如淤點(diǎn)、淤斑等）；充血性心力衰竭；心臟傳導(dǎo)阻滯；并合并有下列情況之一，外科手術(shù)或組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)心臟贅生物、或超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物的依據(jù)。現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期五病原學(xué)診斷投予抗菌藥物前血培養(yǎng)3-4次，每次間隔1-2h，每次抽血量10-15ml（與培養(yǎng)液1：10混合）用藥后熱不退，繼送血培養(yǎng),疑為PVE者加做真菌培養(yǎng)符合下述三條之一者心瓣膜或贅生物培養(yǎng)病原體陽性；兩次血培養(yǎng)獲感染性心內(nèi)膜炎常見的病原菌；心瓣膜革蘭染色發(fā)現(xiàn)病原體?，F(xiàn)在是37頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期五***抗菌治療原則目的殺滅心瓣膜、心內(nèi)膜及贅生物中細(xì)菌應(yīng)用殺菌劑，避免用抑菌劑根據(jù)藥敏選擇用藥聯(lián)合具有協(xié)同作用的抗菌藥劑量高于一般治療量療程4-6周，減少?gòu)?fù)發(fā)靜脈給藥血清殺菌滴度宜1：8或1：16以上現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期五**感染性心內(nèi)膜炎經(jīng)驗(yàn)治療自身瓣膜病變

草綠色鏈球菌首選：青G+慶大或丁卡過敏：頭孢噻吩、唑啉瓣膜修補(bǔ)術(shù)后心內(nèi)膜炎（PVE）：早期（術(shù)后〈2月）表葡、金葡、G-菌、真菌去甲萬古與萬古靜脈注射毒品：沙雷菌、綠膿、金葡、真菌哌拉西林+阿米卡星等頭孢他啶或頭孢哌酮+阿米卡星等頭孢噻吩、唑啉氟康唑現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期五鏈球菌心內(nèi)膜炎草球菌：青G1000萬u-2000萬u/日分4-6次聯(lián)合慶大每日3mg/kgq12h

方案：青G4周青G2周青G4周鏈2周鏈2周復(fù)發(fā)：0或低10%1-5%不宜用青G者：頭孢噻吩1-2gq4-6h+氨基糖苷類或頭孢唑林1gq4-6h+氨基糖苷類療效差或耐藥者、青霉素休克者萬古霉素每日2g（成人），分2-4次靜滴或去甲萬古霉素每日1.6g（成人），分2-4次靜滴現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期五腸球菌心內(nèi)膜炎1、青霉素G+鏈霉素