探索中前行卒中一級(jí)預(yù)防特點(diǎn)及對(duì)策

探索中前行卒中一級(jí)預(yù)防特點(diǎn)及對(duì)策第1頁(yè)/共37頁(yè)目錄危險(xiǎn)因素控制，全面開(kāi)展我國(guó)卒中一級(jí)預(yù)防全科醫(yī)生在卒中一級(jí)預(yù)防中的重要地位及職責(zé)1234我國(guó)卒中流行病學(xué)特點(diǎn)卒中一級(jí)預(yù)防的重要性第2頁(yè)/共37頁(yè)卒中－危害嚴(yán)重的全球性問(wèn)題WHOTheWorldHeartReport1999,NikkeiMedical1999,JapanWelfareMinistry1997IHD=缺血性心臟病;COPD=慢性阻塞性肺病;HIV=人類(lèi)免疫缺陷病毒;AIDS=獲得性免疫缺陷綜合征;CVD=心血管病西太平洋IHDPneumoniaSuicide12.011.14.0Stroke14.3COPD3.8東南亞IHDDiarrhoeaStrokePerinataldeath6.013.8Peumonia美洲IHDPneumoniaLungcancerTrafficaccident3.1Stroke17.9歐洲IHDStrokePneumoniaLungcancer2.725.5COPD地中海東部地區(qū)IHDPneumoniaPerinataldeathDiarrhoea5.3Stroke13.6非洲PneumoniaDiarrhoeaPerinataldeath10.0MalariaHIVinfection/AIDS死亡百分比（%）第3頁(yè)/共37頁(yè)我國(guó)腦血管病發(fā)病率逐年遞增死亡專(zhuān)率我國(guó)腦卒中每年死亡165萬(wàn)人，現(xiàn)存腦卒中病人700多萬(wàn)，發(fā)病率每年上升8.7%，甚至“趕超”了GDP的增長(zhǎng)速度！中國(guó)心血管病報(bào)告(2011)中小城市城市合計(jì)農(nóng)村大城市1/10萬(wàn)200320042005200620072008200916080120400/jibing/naowaike/120512/4542d.html第4頁(yè)/共37頁(yè)中國(guó)因卒中喪失的生存年

是心臟病的3倍喪失的DALYs/1000人JACC.2008;52;1817-1825.412DALY=disability-adjustedlifeyears第5頁(yè)/共37頁(yè)卒中—我國(guó)沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)/jibing/naowaike/120512/4542d.html卒中給我國(guó)每年帶來(lái)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)達(dá)400多億元第6頁(yè)/共37頁(yè)目錄我危險(xiǎn)因素控制，全面開(kāi)展我國(guó)卒中一級(jí)預(yù)防心血管內(nèi)科在卒中一級(jí)預(yù)防中的重要地位及職責(zé)1234我國(guó)卒中流行病學(xué)特點(diǎn)卒中一級(jí)預(yù)防的重要性第7頁(yè)/共37頁(yè)上醫(yī)醫(yī)未病之病—重在預(yù)防美國(guó)哈佛大學(xué)的一項(xiàng)研究顯示，改善高危因素：卒中全球發(fā)生率

缺血性心臟病全球發(fā)生率85%75%Majidezzati.Lancet;2003.一級(jí)預(yù)防是減少心腦血管疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵措施第8頁(yè)/共37頁(yè)一級(jí)預(yù)防更有效降低心血管死亡BMCPublicHealth2007,7:117死亡減少人數(shù)1985-2000年愛(ài)爾蘭冠心病死亡減少調(diào)查第9頁(yè)/共37頁(yè)一級(jí)預(yù)防——花費(fèi)更少AnnInternMed.2009;150:243-254.一級(jí)預(yù)防所產(chǎn)生的費(fèi)用僅相當(dāng)于二級(jí)預(yù)防的1/400一級(jí)預(yù)防的花費(fèi)二級(jí)預(yù)防的花費(fèi)1/400第10頁(yè)/共37頁(yè)一級(jí)預(yù)防——節(jié)約成本更多

CurrMedResOpin.2010Oct;26(10):2365-73123456789100-20-40-60-80-100-120-140-160直接和間接成本減少（百萬(wàn)美元）低劑量阿司匹林用于美國(guó)心血管疾病預(yù)防的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析年一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防第11頁(yè)/共37頁(yè)目錄我危險(xiǎn)因素控制，全面開(kāi)展我國(guó)卒中一級(jí)預(yù)防心血管內(nèi)科在卒中一級(jí)預(yù)防中的重要地位及職責(zé)1234我國(guó)卒中流行病學(xué)特點(diǎn)卒中一級(jí)預(yù)防的重要性第12頁(yè)/共37頁(yè)不可改變的危險(xiǎn)因素可改變的危險(xiǎn)因素年齡性別人種家族史低出生體重飲食高血壓吸煙糖尿病血脂紊亂肥胖房顫缺乏運(yùn)動(dòng)頸動(dòng)脈狹窄絕經(jīng)后激素治療高同型半胱氨酸卒中的高危因素Stroke2011,42:517-584.第13頁(yè)/共37頁(yè)卒中的一級(jí)預(yù)防措施

Stroke.2011;42:517-584高危人群篩查正確認(rèn)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，恰當(dāng)應(yīng)用評(píng)估量（Framingham量表）危險(xiǎn)因素控制降壓阿司匹林血壓目標(biāo)：<140/90mmHg

a.提高知曉率：宣教普及，重視社區(qū)醫(yī)療建設(shè)

b.提高治療率：認(rèn)真學(xué)習(xí)和傳播指南，樹(shù)立治療是根本的觀念

c.提高達(dá)標(biāo)率：遵循降壓個(gè)體化策略，提高患者依從性，與政府推動(dòng)配合醫(yī)療改革中高危（10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>6-10%）的人群建議長(zhǎng)期服用阿司匹林100mg/d。LDL<130mg/L調(diào)脂HbA1C<7%降糖2010AHA/ASA腦卒中一級(jí)預(yù)防指南第14頁(yè)/共37頁(yè)Framingham卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

--預(yù)測(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)的簡(jiǎn)易方法改良Framingham卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)（FraminghamStrokeProfile,FPS）量表使用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型，將危險(xiǎn)因素作為協(xié)變量，并根據(jù)模型系數(shù)的權(quán)重計(jì)算分值。卒中的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素包括年齡、收縮壓、高血壓、糖尿病、近期吸煙、確診的心血管病、心房顫動(dòng)和心電圖顯示左心室肥厚。改良FPS量表能夠計(jì)算出不同性別的10年累計(jì)卒中風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)應(yīng)的分值Stroke1994,25:40-43男性分值0+1+2+3+4+5+6+7+8+9+10Age,y54-5657-5960-6263-6566-6869-7273-7576-7879-8182-8485未治療SBP,mmHg97-105106-115116-125126-135136-145146-155156-165166-175176-185186-195196-205經(jīng)治療SBP,mmHg97-105106-112113-117118-123124-129130-135136-142143-150151-161162-176177-205DiabetesNoYesCigsNoYesCVDNoYesAFNoYesLVHNoYes女性分值0+1+2+3+4+5+6+7+8+9+10Age,y54-5657-5960-6263-6465-6768-7071-7374-7677-7879-8182-84未治療SBP,mmHg95-106107-118119-130131-143144-155156-167168-180181-192193-204205-216經(jīng)治療SBP,mmHg95-106107-113114-119120-125126-131132-139140-148149-160161-204205-216DiabetesNoYesCigsNoYesCVDNoYesAFNoYesLVHNoYes第15頁(yè)/共37頁(yè)降低血壓可顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)血壓降低水平與卒中風(fēng)險(xiǎn)(mmHg)卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)0.250.500.751.001.251.50-10-8-6-4-2024血壓僅降低2mmHg腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低10%Lancet.2003;362:1527第16頁(yè)/共37頁(yè)INTERSTROKE—22個(gè)發(fā)展中國(guó)家“其中高血壓對(duì)所有卒中亞型都是最重要的危險(xiǎn)因素，對(duì)于顱內(nèi)出血性卒中尤為危險(xiǎn)1。這里最重要的信息是，這些可發(fā)現(xiàn)診斷的危險(xiǎn)因素對(duì)于減少卒中風(fēng)險(xiǎn)是非常重要的，有些甚至遠(yuǎn)比我們預(yù)期的要重要?！薄癐NTERSTROKE研究包括22個(gè)國(guó)家共3000例初發(fā)急性卒中和3000例對(duì)照病例，其中81%來(lái)自于東南亞、印度及非洲等中低收入國(guó)家和地區(qū)?！薄?0個(gè)可控危險(xiǎn)因素解釋了90%的卒中風(fēng)險(xiǎn)第17頁(yè)/共37頁(yè)Lancet2010;376,112-123心腦危險(xiǎn)因素不同，高血壓“貢獻(xiàn)”各異INTERSTROKE(所有卒中,3000例,3000例對(duì)照)INTERHEART(急性心梗,15152例,14820例對(duì)照)高血壓34.6%(30.4-39.1)17.9%(15.7-20.4)吸煙18.9%(15.3-23.1)35.7%(32.5-39.1)腰-臀圍比(腹型肥胖)26.5%(18.8-36.0)20.1%(15.3-26.0)飲食飲食危險(xiǎn)評(píng)分18.8%(11.2-29.7)..水果蔬菜..13.7%(9.9-18.6)規(guī)律運(yùn)動(dòng)28.5%(14.5-48.5)12.2%(5.5-25.1)糖尿病5.0%(2.6-9.5)9.9%(8.5-11.5)酒精攝入3.8%(0.9-14.4)6.7%(2.0-20.2)精神因素所有精神因素..32.5%(25.1-40.8)心理壓力4.6%(2.1-9.6)..抑郁5.2%(2.7-9.8)..心臟因素6.7%(4.8-9.1)..載脂蛋白B/A124.9%(15.7-37.1)49.2%(43.8-54.5)第18頁(yè)/共37頁(yè)美國(guó)經(jīng)驗(yàn)：以降壓為主的“三大戰(zhàn)役”讓卒中發(fā)生率下降70%MMWR.1999;48:649-656（年）每100,000患者的發(fā)病幾率三大戰(zhàn)役：戒煙；控制高血壓和膽固醇教育計(jì)劃降低70%20010001940196019801996第19頁(yè)/共37頁(yè)20TUESDAY,Sept.13(HealthDayNews)美國(guó)“百萬(wàn)心腦血管事件預(yù)防工程”

2011年9月美國(guó)健康網(wǎng)的新聞發(fā)布MillionHearts項(xiàng)目消息：Preventing1millionheartattacksandstrokesoverthenextfiveyearsisthegoalofU.S.healthofficials,wholaunchedanewprogramTuesdaycalledMillionHearts.美國(guó)衛(wèi)生官員正執(zhí)行一項(xiàng)被稱(chēng)為“百萬(wàn)心腦血管事件預(yù)防工程”的新計(jì)劃目標(biāo)是五年內(nèi)預(yù)防百萬(wàn)心臟病和腦卒中的發(fā)生這項(xiàng)新計(jì)劃旨在加強(qiáng)美國(guó)的心血管疾病預(yù)防：1.存在心腦血管風(fēng)險(xiǎn)者服用阿司匹林；2.控制血壓；3.調(diào)節(jié)血脂；4.戒煙明確肯定了阿司匹林在預(yù)防心腦血管疾病中重要地位第20頁(yè)/共37頁(yè)美國(guó)臨床預(yù)防措施分級(jí)CPBCETotal應(yīng)用阿司匹林預(yù)防（男>40歲，女>50歲）5510兒童時(shí)期免疫5510戒煙5510篩選大腸癌（>50歲）448篩選高血壓（>18歲）538流感疫苗（>50歲）448膽固醇篩查和治療（男>35歲，女>45歲）527篩選宮頸癌437篩查肥胖325成人糖尿病篩查112阿司匹林是最有效的醫(yī)學(xué)預(yù)防措施之一CPB：預(yù)防措施的健康獲益CE：經(jīng)濟(jì)效益PreventativeCare.ANationalProfileonUse.2007第21頁(yè)/共37頁(yè)對(duì)于阿司匹林獲益高于風(fēng)險(xiǎn)的心血管高危人群（10年心血管風(fēng)險(xiǎn)6%-10%），推薦使用阿司匹林預(yù)防心腦血管事件（包括但不僅限于腦卒中）推薦心血管高風(fēng)險(xiǎn)患者使用阿司匹林預(yù)防心腦血管事件I IIa IIb IIIAStroke.2011Feb;42(2):517-842010AHA/ASA腦卒中一級(jí)預(yù)防指南22第22頁(yè)/共37頁(yè)我國(guó)一級(jí)預(yù)防阿司匹林使用現(xiàn)狀堪憂(yōu)阿司匹林使用率AmJPrevMed2006;31(1):52–61阿司匹林每年能挽救生命達(dá)數(shù)百萬(wàn)，而我國(guó)阿司匹林的使用率僅為14.09%第23頁(yè)/共37頁(yè)指南對(duì)卒中一級(jí)預(yù)防使用阿司匹林的推薦中華神經(jīng)科雜志2011年4月第44卷第4期推薦在卒中風(fēng)險(xiǎn)足夠高（10年心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)為6%-10%）的個(gè)體中使用阿司匹林進(jìn)行心腦血管病預(yù)防（I，A）第24頁(yè)/共37頁(yè)Guidelinesforpreventiveandtreatment;China,2005JHypertens.200422:11-9我國(guó)高血壓流行現(xiàn)狀與未來(lái)

我國(guó)高血壓絕對(duì)人數(shù)100300(百萬(wàn))3002000現(xiàn)在2020200發(fā)生率(%)高血壓發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)第25頁(yè)/共37頁(yè)44.10%的中國(guó)腦卒中歸因于高血壓中華內(nèi)科雜志,2004;43(10):726-727我國(guó)11省市31728人隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)：36.11%的心腦血管疾病歸因于高血壓;心腦血管事件中44.10%為急性腦卒中事件，23.17%為急性冠心病事件。36.11%44.10%高血壓引起心腦血管事件發(fā)生率(%)05101520253035404550急性腦卒中事件急性冠心病事件23.17%第26頁(yè)/共37頁(yè)如果不控制高血壓，中國(guó)未來(lái)20年

腦卒中發(fā)病仍將不斷攀升趨勢(shì)

CircCardiovascQualOutcomes.publishedonlineMay4,2010缺血性卒中事件缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)因素趨勢(shì)冠心病事件冠心病事件風(fēng)險(xiǎn)因素趨勢(shì)出血性卒中事件出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)因素趨勢(shì)女性9008007006005004003002001000男性事件發(fā)生率（每100，000）20102020202520152030800700600500400300200100090020102020202520152030第27頁(yè)/共37頁(yè)我國(guó)高血壓防治水平亟待提高Hypertension2009;53;450-451高血壓是心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，統(tǒng)計(jì)顯示中國(guó)高血壓的知曉率、治療率及控制率分別為45%、28%、8%，與部分發(fā)達(dá)國(guó)家相比相差甚遠(yuǎn)百分比（%）第28頁(yè)/共37頁(yè)高血壓和高Hcy具有協(xié)同作用Towtighietal./Journeyoftheneurologicalsciences298(2010)153-157LiJetal.2011(underreview)20.018.016.014.012.010.08.06.04.02.00.0比值比（卒中）1.02.25.412.01.01.03.612.18.2美國(guó)中國(guó)無(wú)高血壓或高tHcy有高tHcy/無(wú)高血壓有高血壓/無(wú)高tHcy有高血壓/有高tHcy美國(guó)男性美國(guó)女性中國(guó)人群第29頁(yè)/共37頁(yè)目錄我危險(xiǎn)因素控制，全面開(kāi)展我國(guó)卒中一級(jí)預(yù)防心血管內(nèi)科在卒中一級(jí)預(yù)防中的重要地位及職責(zé)1234我國(guó)卒中流行病學(xué)特點(diǎn)卒中一級(jí)預(yù)防的重要性第30頁(yè)/