探索中前行卒中一級預(yù)防特點及對策

探索中前行卒中一級預(yù)防特點及對策第1頁/共37頁目錄危險因素控制，全面開展我國卒中一級預(yù)防全科醫(yī)生在卒中一級預(yù)防中的重要地位及職責(zé)1234我國卒中流行病學(xué)特點卒中一級預(yù)防的重要性第2頁/共37頁卒中－危害嚴(yán)重的全球性問題WHOTheWorldHeartReport1999,NikkeiMedical1999,JapanWelfareMinistry1997IHD=缺血性心臟病;COPD=慢性阻塞性肺病;HIV=人類免疫缺陷病毒;AIDS=獲得性免疫缺陷綜合征;CVD=心血管病西太平洋IHDPneumoniaSuicide12.011.14.0Stroke14.3COPD3.8東南亞IHDDiarrhoeaStrokePerinataldeath6.013.8Peumonia美洲IHDPneumoniaLungcancerTrafficaccident3.1Stroke17.9歐洲IHDStrokePneumoniaLungcancer2.725.5COPD地中海東部地區(qū)IHDPneumoniaPerinataldeathDiarrhoea5.3Stroke13.6非洲PneumoniaDiarrhoeaPerinataldeath10.0MalariaHIVinfection/AIDS死亡百分比（%）第3頁/共37頁我國腦血管病發(fā)病率逐年遞增死亡專率我國腦卒中每年死亡165萬人，現(xiàn)存腦卒中病人700多萬，發(fā)病率每年上升8.7%，甚至“趕超”了GDP的增長速度！中國心血管病報告(2011)中小城市城市合計農(nóng)村大城市1/10萬200320042005200620072008200916080120400/jibing/naowaike/120512/4542d.html第4頁/共37頁中國因卒中喪失的生存年

是心臟病的3倍喪失的DALYs/1000人JACC.2008;52;1817-1825.412DALY=disability-adjustedlifeyears第5頁/共37頁卒中—我國沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)/jibing/naowaike/120512/4542d.html卒中給我國每年帶來的社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)達400多億元第6頁/共37頁目錄我危險因素控制，全面開展我國卒中一級預(yù)防心血管內(nèi)科在卒中一級預(yù)防中的重要地位及職責(zé)1234我國卒中流行病學(xué)特點卒中一級預(yù)防的重要性第7頁/共37頁上醫(yī)醫(yī)未病之病—重在預(yù)防美國哈佛大學(xué)的一項研究顯示，改善高危因素：卒中全球發(fā)生率

缺血性心臟病全球發(fā)生率85%75%Majidezzati.Lancet;2003.一級預(yù)防是減少心腦血管疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵措施第8頁/共37頁一級預(yù)防更有效降低心血管死亡BMCPublicHealth2007,7:117死亡減少人數(shù)1985-2000年愛爾蘭冠心病死亡減少調(diào)查第9頁/共37頁一級預(yù)防——花費更少AnnInternMed.2009;150:243-254.一級預(yù)防所產(chǎn)生的費用僅相當(dāng)于二級預(yù)防的1/400一級預(yù)防的花費二級預(yù)防的花費1/400第10頁/共37頁一級預(yù)防——節(jié)約成本更多

CurrMedResOpin.2010Oct;26(10):2365-73123456789100-20-40-60-80-100-120-140-160直接和間接成本減少（百萬美元）低劑量阿司匹林用于美國心血管疾病預(yù)防的經(jīng)濟學(xué)分析年一級預(yù)防二級預(yù)防第11頁/共37頁目錄我危險因素控制，全面開展我國卒中一級預(yù)防心血管內(nèi)科在卒中一級預(yù)防中的重要地位及職責(zé)1234我國卒中流行病學(xué)特點卒中一級預(yù)防的重要性第12頁/共37頁不可改變的危險因素可改變的危險因素年齡性別人種家族史低出生體重飲食高血壓吸煙糖尿病血脂紊亂肥胖房顫缺乏運動頸動脈狹窄絕經(jīng)后激素治療高同型半胱氨酸卒中的高危因素Stroke2011,42:517-584.第13頁/共37頁卒中的一級預(yù)防措施

Stroke.2011;42:517-584高危人群篩查正確認(rèn)識風(fēng)險評估，恰當(dāng)應(yīng)用評估量（Framingham量表）危險因素控制降壓阿司匹林血壓目標(biāo)：<140/90mmHg

a.提高知曉率：宣教普及，重視社區(qū)醫(yī)療建設(shè)

b.提高治療率：認(rèn)真學(xué)習(xí)和傳播指南，樹立治療是根本的觀念

c.提高達標(biāo)率：遵循降壓個體化策略，提高患者依從性，與政府推動配合醫(yī)療改革中高危（10年心血管風(fēng)險>6-10%）的人群建議長期服用阿司匹林100mg/d。LDL<130mg/L調(diào)脂HbA1C<7%降糖2010AHA/ASA腦卒中一級預(yù)防指南第14頁/共37頁Framingham卒中風(fēng)險評估

--預(yù)測卒中風(fēng)險的簡易方法改良Framingham卒中風(fēng)險預(yù)測（FraminghamStrokeProfile,FPS）量表使用Cox比例風(fēng)險模型，將危險因素作為協(xié)變量，并根據(jù)模型系數(shù)的權(quán)重計算分值。卒中的獨立預(yù)測因素包括年齡、收縮壓、高血壓、糖尿病、近期吸煙、確診的心血管病、心房顫動和心電圖顯示左心室肥厚。改良FPS量表能夠計算出不同性別的10年累計卒中風(fēng)險相對應(yīng)的分值Stroke1994,25:40-43男性分值0+1+2+3+4+5+6+7+8+9+10Age,y54-5657-5960-6263-6566-6869-7273-7576-7879-8182-8485未治療SBP,mmHg97-105106-115116-125126-135136-145146-155156-165166-175176-185186-195196-205經(jīng)治療SBP,mmHg97-105106-112113-117118-123124-129130-135136-142143-150151-161162-176177-205DiabetesNoYesCigsNoYesCVDNoYesAFNoYesLVHNoYes女性分值0+1+2+3+4+5+6+7+8+9+10Age,y54-5657-5960-6263-6465-6768-7071-7374-7677-7879-8182-84未治療SBP,mmHg95-106107-118119-130131-143144-155156-167168-180181-192193-204205-216經(jīng)治療SBP,mmHg95-106107-113114-119120-125126-131132-139140-148149-160161-204205-216DiabetesNoYesCigsNoYesCVDNoYesAFNoYesLVHNoYes第15頁/共37頁降低血壓可顯著降低卒中風(fēng)險血壓降低水平與卒中風(fēng)險(mmHg)卒中的相對風(fēng)險0.250.500.751.001.251.50-10-8-6-4-2024血壓僅降低2mmHg腦卒中風(fēng)險降低10%Lancet.2003;362:1527第16頁/共37頁INTERSTROKE—22個發(fā)展中國家“其中高血壓對所有卒中亞型都是最重要的危險因素，對于顱內(nèi)出血性卒中尤為危險1。這里最重要的信息是，這些可發(fā)現(xiàn)診斷的危險因素對于減少卒中風(fēng)險是非常重要的，有些甚至遠比我們預(yù)期的要重要?！薄癐NTERSTROKE研究包括22個國家共3000例初發(fā)急性卒中和3000例對照病例，其中81%來自于東南亞、印度及非洲等中低收入國家和地區(qū)?！薄?0個可控危險因素解釋了90%的卒中風(fēng)險第17頁/共37頁Lancet2010;376,112-123心腦危險因素不同，高血壓“貢獻”各異INTERSTROKE(所有卒中,3000例,3000例對照)INTERHEART(急性心梗,15152例,14820例對照)高血壓34.6%(30.4-39.1)17.9%(15.7-20.4)吸煙18.9%(15.3-23.1)35.7%(32.5-39.1)腰-臀圍比(腹型肥胖)26.5%(18.8-36.0)20.1%(15.3-26.0)飲食飲食危險評分18.8%(11.2-29.7)..水果蔬菜..13.7%(9.9-18.6)規(guī)律運動28.5%(14.5-48.5)12.2%(5.5-25.1)糖尿病5.0%(2.6-9.5)9.9%(8.5-11.5)酒精攝入3.8%(0.9-14.4)6.7%(2.0-20.2)精神因素所有精神因素..32.5%(25.1-40.8)心理壓力4.6%(2.1-9.6)..抑郁5.2%(2.7-9.8)..心臟因素6.7%(4.8-9.1)..載脂蛋白B/A124.9%(15.7-37.1)49.2%(43.8-54.5)第18頁/共37頁美國經(jīng)驗：以降壓為主的“三大戰(zhàn)役”讓卒中發(fā)生率下降70%MMWR.1999;48:649-656（年）每100,000患者的發(fā)病幾率三大戰(zhàn)役：戒煙；控制高血壓和膽固醇教育計劃降低70%20010001940196019801996第19頁/共37頁20TUESDAY,Sept.13(HealthDayNews)美國“百萬心腦血管事件預(yù)防工程”

2011年9月美國健康網(wǎng)的新聞發(fā)布MillionHearts項目消息：Preventing1millionheartattacksandstrokesoverthenextfiveyearsisthegoalofU.S.healthofficials,wholaunchedanewprogramTuesdaycalledMillionHearts.美國衛(wèi)生官員正執(zhí)行一項被稱為“百萬心腦血管事件預(yù)防工程”的新計劃目標(biāo)是五年內(nèi)預(yù)防百萬心臟病和腦卒中的發(fā)生這項新計劃旨在加強美國的心血管疾病預(yù)防：1.存在心腦血管風(fēng)險者服用阿司匹林；2.控制血壓；3.調(diào)節(jié)血脂；4.戒煙明確肯定了阿司匹林在預(yù)防心腦血管疾病中重要地位第20頁/共37頁美國臨床預(yù)防措施分級CPBCETotal應(yīng)用阿司匹林預(yù)防（男>40歲，女>50歲）5510兒童時期免疫5510戒煙5510篩選大腸癌（>50歲）448篩選高血壓（>18歲）538流感疫苗（>50歲）448膽固醇篩查和治療（男>35歲，女>45歲）527篩選宮頸癌437篩查肥胖325成人糖尿病篩查112阿司匹林是最有效的醫(yī)學(xué)預(yù)防措施之一CPB：預(yù)防措施的健康獲益CE：經(jīng)濟效益PreventativeCare.ANationalProfileonUse.2007第21頁/共37頁對于阿司匹林獲益高于風(fēng)險的心血管高危人群（10年心血管風(fēng)險6%-10%），推薦使用阿司匹林預(yù)防心腦血管事件（包括但不僅限于腦卒中）推薦心血管高風(fēng)險患者使用阿司匹林預(yù)防心腦血管事件I IIa IIb IIIAStroke.2011Feb;42(2):517-842010AHA/ASA腦卒中一級預(yù)防指南22第22頁/共37頁我國一級預(yù)防阿司匹林使用現(xiàn)狀堪憂阿司匹林使用率AmJPrevMed2006;31(1):52–61阿司匹林每年能挽救生命達數(shù)百萬，而我國阿司匹林的使用率僅為14.09%第23頁/共37頁指南對卒中一級預(yù)防使用阿司匹林的推薦中華神經(jīng)科雜志2011年4月第44卷第4期推薦在卒中風(fēng)險足夠高（10年心腦血管事件風(fēng)險為6%-10%）的個體中使用阿司匹林進行心腦血管病預(yù)防（I，A）第24頁/共37頁Guidelinesforpreventiveandtreatment;China,2005JHypertens.200422:11-9我國高血壓流行現(xiàn)狀與未來

我國高血壓絕對人數(shù)100300(百萬)3002000現(xiàn)在2020200發(fā)生率(%)高血壓發(fā)生率呈逐年上升趨勢第25頁/共37頁44.10%的中國腦卒中歸因于高血壓中華內(nèi)科雜志,2004;43(10):726-727我國11省市31728人隊列研究發(fā)現(xiàn)：36.11%的心腦血管疾病歸因于高血壓;心腦血管事件中44.10%為急性腦卒中事件，23.17%為急性冠心病事件。36.11%44.10%高血壓引起心腦血管事件發(fā)生率(%)05101520253035404550急性腦卒中事件急性冠心病事件23.17%第26頁/共37頁如果不控制高血壓，中國未來20年

腦卒中發(fā)病仍將不斷攀升趨勢

CircCardiovascQualOutcomes.publishedonlineMay4,2010缺血性卒中事件缺血性卒中風(fēng)險因素趨勢冠心病事件冠心病事件風(fēng)險因素趨勢出血性卒中事件出血性卒中風(fēng)險因素趨勢女性9008007006005004003002001000男性事件發(fā)生率（每100，000）20102020202520152030800700600500400300200100090020102020202520152030第27頁/共37頁我國高血壓防治水平亟待提高Hypertension2009;53;450-451高血壓是心血管疾病的主要危險因素，統(tǒng)計顯示中國高血壓的知曉率、治療率及控制率分別為45%、28%、8%，與部分發(fā)達國家相比相差甚遠百分比（%）第28頁/共37頁高血壓和高Hcy具有協(xié)同作用Towtighietal./Journeyoftheneurologicalsciences298(2010)153-157LiJetal.2011(underreview)20.018.016.014.012.010.08.06.04.02.00.0比值比（卒中）1.02.25.412.01.01.03.612.18.2美國中國無高血壓或高tHcy有高tHcy/無高血壓有高血壓/無高tHcy有高血壓/有高tHcy美國男性美國女性中國人群第29頁/共37頁目錄我危險因素控制，全面開展我國卒中一級預(yù)防心血管內(nèi)科在卒中一級預(yù)防中的重要地位及職責(zé)1234我國卒中流行病學(xué)特點卒中一級預(yù)防的重要性第30頁/