《臨床心電圖入門》

臨床心電圖入門

臨汾永旺腦病醫(yī)院主講主任醫(yī)師：梁全保2014.03.031編輯ppt前言在多種臨床生理學(xué)檢查中，只有心電圖的普及程度最高，不設(shè)置心電圖的醫(yī)療機(jī)構(gòu)大概沒(méi)有，現(xiàn)在，心電圖知識(shí)已不為心臟病學(xué)專家獨(dú)具，并且不單單是醫(yī)生，只要是與臨床工作有關(guān)的人，都應(yīng)該能讀懂心電圖。所以每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者均應(yīng)學(xué)會(huì)心電圖基本知識(shí)，以便于更好的為患者提供服務(wù)。2編輯ppt一、心臟的解剖1.心臟的位置心臟位于胸腔縱膈內(nèi)，居兩肺之間，是血管系統(tǒng)的樞紐。2.心臟的外形它是前后略扁的圓錐形，基底向右上方，尖端向左前下方，其縱軸是斜行的，心表面有明顯的心房和心室的標(biāo)志—冠狀勾。3編輯ppt4編輯ppt5編輯ppt（1）心底：左右心房組成，上下腔經(jīng)脈左側(cè)的房間溝為左右心房外界標(biāo)志。（2）心尖：由左心室構(gòu)成。（3）胸肋面：由右心房、右心耳、左心耳的一小部分、右心室和左心室構(gòu)成;前室間溝為左右心室的外界標(biāo)志。（4）膈面：位于膈的上面，由左右心室組成，后室間溝將膈面分為左心室和右心室兩個(gè)部分，左心室占2/3,右心室占1/3。6編輯ppt（5）右緣：主要由右心房構(gòu)成。（6）左緣：由左心房和左心室構(gòu)成。（7）下緣：主要由右心室構(gòu)成，是心膈面和胸肋面的分界。7編輯ppt3.心臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，由右心房、右心室、左心房和左心室組成。4.心臟的度量因年齡及個(gè)體有差異；初生五個(gè)月后長(zhǎng)寬前后經(jīng)開(kāi)始增大，二歲時(shí)增大半倍，三歲后增大較慢，十二歲是增大約兩倍，二十五到五十歲時(shí)大小較穩(wěn)定，到老年大小又逐漸變小，是衰退現(xiàn)象。重量：國(guó)人成年男性240g；350g為數(shù)最多，平均285.91g。女性平均低于男性，約250.20g。心重量超過(guò)500g時(shí)，即使沒(méi)有冠狀動(dòng)脈硬化，也會(huì)發(fā)生心肌供血不足，故稱其為“臨界重量”。8編輯ppt因?yàn)楸M管冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)度及管徑的增加和心肌的肥大成正比，但冠狀血管的長(zhǎng)度是有限度的，所以當(dāng)心重達(dá)500—900g時(shí)會(huì)發(fā)生比例失調(diào)，從而導(dǎo)致肌源性心功能不全。9編輯ppt二、心肌的特性1.傳導(dǎo)性2.自律性3.興奮性4.收縮性10編輯ppt三、心肌的傳導(dǎo)性11編輯ppt1.竇房結(jié)：在右心房上方的上腔靜脈入口處，大小25mm×2。細(xì)胞分類p細(xì)胞：屬起搏細(xì)胞過(guò)度細(xì)胞：屬心肌聯(lián)絡(luò)細(xì)胞蒲傾野氏細(xì)胞：屬傳導(dǎo)沖動(dòng)細(xì)胞12編輯ppt2.房室結(jié)：位于房縱膈下部右心房側(cè)心內(nèi)膜下；冠狀竇口前上方，大小5×2mm。細(xì)胞分類：同竇房結(jié)，但P細(xì)胞少，主要為過(guò)渡型細(xì)胞。3.房室束：房室束又稱希氏束，起始于房室結(jié)下端到室中膈頂部。分為左右束枝。右束枝細(xì)長(zhǎng)→在心內(nèi)膜下分成網(wǎng)狀，即蒲傾野氏纖維→分布于右心室壁內(nèi)和乳頭肌。左束枝：在主動(dòng)脈瓣以下，分成左前枝及左后枝；所以主動(dòng)脈瓣疾病此支常受累。13編輯ppt四、心肌的自律性具有自動(dòng)地產(chǎn)生有節(jié)律的興奮和收縮的能力，這種特性成為自動(dòng)節(jié)律性。此乃因?yàn)樾呐K內(nèi)的特殊傳導(dǎo)組織，含有自律細(xì)胞，能通過(guò)內(nèi)在特性（內(nèi)在特性指為能自動(dòng)發(fā)電）而自動(dòng)地、節(jié)律地發(fā)生興奮。竇房結(jié)：心臟原始起搏細(xì)胞，心臟的最高起搏點(diǎn)，60—100次/分。房室結(jié)：40—60次/分。房室束：25—45次/分。14編輯ppt竇房結(jié)自動(dòng)地、節(jié)律地發(fā)出的興奮向外擴(kuò)布傳導(dǎo)依次興奮心房、房室結(jié)、房室束、蒲傾野氏纖維，引起整個(gè)心臟的興奮和收縮。因此，竇房結(jié)是心臟興奮和搏動(dòng)的起源的正常部位。其所形成心臟節(jié)律稱為竇性心律。其他特殊傳導(dǎo)組織自動(dòng)節(jié)律性地興奮、傳導(dǎo)較慢，受竇房結(jié)傳導(dǎo)的興奮所控制，而不表現(xiàn)出來(lái)；但這些為潛在起搏點(diǎn)，病例情況下產(chǎn)生異位心律。15編輯ppt五、心肌的興奮性（應(yīng)激性）活的細(xì)胞和組織具有對(duì)刺激產(chǎn)生反應(yīng)的特性，心肌細(xì)胞興奮后有周期性變化，即出現(xiàn)：1.絕對(duì)不應(yīng)期及有效不應(yīng)期2.相對(duì)不應(yīng)期—可引起期前收縮（早搏）及代償間歇。3.易顫期心房在R波降支中心室在T波頂峰前30毫秒時(shí)間內(nèi)16編輯ppt六、心肌的收縮性正常的起搏點(diǎn)竇房結(jié)自動(dòng)地、節(jié)律地發(fā)出興奮，有特殊的傳導(dǎo)組織和心肌細(xì)胞擴(kuò)部傳導(dǎo)，通過(guò)心房、房室結(jié)進(jìn)入心室，遍及整個(gè)心臟，引起協(xié)調(diào)的興奮和收縮，造成心臟節(jié)律性地射血，以推動(dòng)血液循環(huán)。心肌在收縮蛋白的作用下，通過(guò)心肌細(xì)胞的肌質(zhì)網(wǎng)終末池中的鈣完成收縮，細(xì)胞外緣中的鈣濃度高，心肌收收縮力強(qiáng)，反之則弱。心肌僅有興奮而無(wú)收縮，則為電—機(jī)械分離。17編輯ppt七、心臟的血液供應(yīng)心臟的血液供應(yīng)來(lái)自升主動(dòng)脈的左右冠狀動(dòng)脈，大部分的靜脈血通過(guò)冠狀竇返回右心房，心的血循環(huán)稱為冠脈循環(huán)。1.左冠狀動(dòng)脈比右冠狀動(dòng)脈粗大，起自主動(dòng)脈后竇；后分出前降支及回旋支。（1）前降支：分布心室間隔上2/3；左右心室的前壁的一部分，閉塞可引起左心室前壁及室間隔一部分心肌梗塞。18編輯ppt（2）回旋支：分布左心房壁、左心室外側(cè)壁、左心室前后壁的一部分；閉塞可引起左心室外側(cè)壁梗塞2.右冠狀動(dòng)脈起自主動(dòng)脈前竇，分布室間隔下1/3心臟膈面；閉塞引起室間隔一部分及心臟膈面梗塞。左冠狀動(dòng)脈血流量通常較右冠狀動(dòng)脈為多，故右冠狀動(dòng)脈一旦發(fā)生阻塞，左冠狀動(dòng)脈很快為它重建側(cè)支循環(huán)，相反左冠狀動(dòng)脈一旦阻塞，則右冠狀動(dòng)脈“無(wú)能為力”，故心肌梗塞多發(fā)生在左冠狀動(dòng)脈支配區(qū)域。19編輯ppt3.心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的血供（1）竇房結(jié)：60％右冠狀動(dòng)脈，40％左冠狀動(dòng)脈的回旋支。（2）房室結(jié)：92％右冠狀動(dòng)脈，8％左冠狀動(dòng)脈的回旋支。（3）右束枝：左冠狀動(dòng)脈前降枝（4）左前半枝：左冠狀動(dòng)脈前降枝（5）左后半枝：左冠狀動(dòng)脈前降枝及右冠狀動(dòng)脈降枝。20編輯ppt八、正常心電圖的波形及意義1.概念心電圖（ECG）：利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生的電活動(dòng)變化的曲線。心臟機(jī)械收縮前先產(chǎn)生電激動(dòng)，心房和心室的電激動(dòng)可經(jīng)人體組織傳到體表。21編輯ppt2.心電圖機(jī)的歷史:1885年荷蘭生理學(xué)家愛(ài)因托芬Einthoven（1860—1927）首次從體表記錄到心電波形，當(dāng)時(shí)用的是毛細(xì)靜電器。1910年改進(jìn)成弦線電流計(jì)（重600磅）（1公斤=2.205英磅，600÷2.205=272.1公斤）1920年出現(xiàn)可移動(dòng)是心電機(jī)1928年才小至可放入皮箱1934年第一臺(tái)電子管放大器由西門子公司制造，直至二戰(zhàn)后才應(yīng)用了電子技術(shù)改進(jìn)了記錄筆的失真。1924年愛(ài)因斯坦獲得諾貝爾獎(jiǎng)22編輯ppt3.正常心電圖的波形23編輯ppt24編輯ppt（1）P波：心房除極前半部：右心房除極后半部：左心房除極P波寬度＜0.11"，P＞0.11"，雙峰＞0.04"則稱為二尖瓣P(guān)P電壓＜0.25mv，P電壓＞0.25mv則稱為肺性P波Ptfv1＜-0.04mms（2）QRS：時(shí)限：成人：0.06—0.11"兒童：0.08—0.08"電壓：Rv1＜0.7—1.0mv，Rv1+Sv5＜1.2mvRv5＜2.5mv，Sv1+Rv5＜4.0mv（男）＜3.5mv（女）PR：時(shí)限：0.12“—0.20“25編輯ppt3.Q波：V1—2絕對(duì)不應(yīng)有Q，但可呈QS；R波為主的Q＜0.04"電壓低于R/4。4.ST段：正常情況下，ST段為整個(gè)心室除極完畢，心室處于均勻的興奮狀態(tài)，此時(shí)心肌各點(diǎn)無(wú)電位差，其心電向量為零，故正常人ST段應(yīng)在水平線上。正常情況下：任何導(dǎo)聯(lián)ST段下降均不超過(guò)0.05mv；v1—v3ST段可抬高0.2—0.3mv,v4—v6ST段抬高不超過(guò)0.1mv。26編輯pptST異常ST抬高：a.凹面向上見(jiàn)于心動(dòng)過(guò)速、心包炎b.凹面向下見(jiàn)于心梗、肺梗塞、心內(nèi)膜下心梗、心絞痛ST壓低：出現(xiàn)在avR導(dǎo)聯(lián)的為心包炎、心梗；出現(xiàn)的胸間導(dǎo)聯(lián)的則為心肌勞損，束枝傳導(dǎo)組織、心肌炎、冠狀動(dòng)脈供血不足、洋地黃作用、低血鉀。27編輯ppt5.T波：為心室的復(fù)極波，正常時(shí)T、R同向。正常情況下T波不得低于同導(dǎo)聯(lián)的R/10,Tv1＜0.4mv,否則提示后壁心梗。T波高聳：標(biāo)導(dǎo)T＞0.7mv肢導(dǎo)T＞0.5mv胸導(dǎo)T＞2.0mv原因：①部分正常人②病例a.心梗早期b.心內(nèi)膜下缺血c.對(duì)應(yīng)性T高聳v1—v3提示正后壁心梗d.高鉀血癥e.T/R＞1，提示心梗早期28編輯ppt6.u波：u波隨尾T波之后，其方向與T波相同，u波產(chǎn)生機(jī)理未明。正常值：時(shí)間：0.1—0.3"電壓：胸導(dǎo)＜0.05mv，v3可達(dá)0.2—0.3mv但不應(yīng)超過(guò)Tu波增高多見(jiàn)于血鉀過(guò)低，其次為見(jiàn)于高血壓、冠心病、心梗、左心室肥厚、甲亢、心動(dòng)過(guò)緩、血鈣過(guò)高29編輯ppt7.QT時(shí)限：QRS波起點(diǎn)開(kāi)始到T波終點(diǎn)；代表心室除極與復(fù)極所以時(shí)間之總和。其正常隨心率、年齡、性別而異常；主要與心率有關(guān)。QT時(shí)限超過(guò)正常值的最高值的0.03“以上為顯著延長(zhǎng)；若超過(guò)正常最高值但不超過(guò)0.03“稱為輕度延長(zhǎng)。QT時(shí)限延長(zhǎng)見(jiàn)于心動(dòng)過(guò)緩、心肌梗塞、束枝傳導(dǎo)阻滯、心肌損害、心臟肥大、心力衰竭、血鈣過(guò)低、心鉀過(guò)低、尿毒癥。30編輯pptQT時(shí)限縮短見(jiàn)于洋地黃中毒、心鉀過(guò)高、甲狀旁腺機(jī)能抗進(jìn)所致的血鈣過(guò)高、使用腎上腺素等等。31編輯ppt九：心肌梗塞時(shí)心電圖的定位⑴Ⅰ、avl、V2－V5

前壁廣泛性⑵ V1－V3或V4 前間

壁⑶ V4－V6

前側(cè)

壁⑷ Ⅰ、avl 高側(cè)

壁⑸ Ⅱ、Ⅲ、 avf 膈面﹙下壁﹚⑥ ⑴

+ ⑵

廣泛

前壁

32編輯ppt33編輯ppt附：室性期前收縮/PVC

一典型的室性期前收縮

34編輯ppt二高危險(xiǎn)性期前收縮（必須治療）1.聯(lián)律間期非常短：即被稱為RonT，PVC出現(xiàn)在竇性心律的T波頂點(diǎn)附近。T波頂點(diǎn)附近稱為易損期或易受攻擊期。