阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與診療技術(shù)

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征指每晚睡眠過程中呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5次/小時并伴有嗜睡等臨床癥狀呼吸暫停是指睡眠過程中口鼻呼吸氣流完全停止10秒以上低通氣是指睡眠過程中呼吸氣流強度（幅度）較基礎(chǔ)水平降低30%以上，并伴有血氧飽和度較基礎(chǔ)水平下降≥4%或微醒覺睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)是指每小時睡眠時間內(nèi)呼吸暫停加低通氣的次數(shù)。第一頁，共56頁。SAHS發(fā)展歷史160多年前，作家狄更斯在小說《匹克維克外傳》中描述的主人公匹克維克是個肥胖患者，睡眠時鼾聲響亮，日間嗜睡嚴重，常成為人們的笑柄?，F(xiàn)代版匹克維克第二頁，共56頁。1956年，Burwell受到以上啟發(fā)，命名為匹克維克綜合征，特點為睡眠打鼾、日間嗜睡、發(fā)紺、肥胖、RBC增多等。20世紀60年代，Gastaut應(yīng)用多導(dǎo)生理記錄儀證實了該病并首先進行了報道1976年，Guilleminault等首次提出了SAHS的概念第三頁，共56頁。睡眠障礙發(fā)病現(xiàn)狀中國醫(yī)師協(xié)會調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國存在睡眠障礙疾病的人群比例達到38%，高于世界平均水平目前我國約有睡眠測評中心超過1000家，而從業(yè)技術(shù)人員多為護士、學(xué)生或既往從事腦電圖監(jiān)測的技術(shù)人員，其中崗位較為穩(wěn)定且富有經(jīng)驗的技術(shù)人員少之又少有統(tǒng)計顯示，截至2009年，全球注冊多導(dǎo)睡眠技師已超過15000人，而我國不足10人第四頁，共56頁。睡眠呼吸暫停綜合征分類阻塞性呼吸暫停中樞性呼吸暫?；旌闲院粑鼤和５谖屙?，共56頁。OSAHS發(fā)病現(xiàn)狀阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥（OSAHS）是一種對人們身體健康有著嚴重危害的疾病發(fā)病率較高，據(jù)國外調(diào)查發(fā)現(xiàn),人群中1%–4%的人患有該病,以美國為例,估計2000萬人有睡眠時呼吸暫停,30-60歲的成年人中有1/4的男性及1/10的女性有該病的臨床表現(xiàn)據(jù)估計,全球每天大約有3000人死于該病,而幾乎所有的患者都有睡眠時打鼾的歷史,大約有5個打鼾的人中有一個人患該病第六頁，共56頁。OSAHS定義OSAHS指睡時上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足、伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病征睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）是指平均每小時睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù)阻塞性呼吸暫停是指呼吸暫停時口鼻無氣流通過，而胸腹呼吸運動存在第七頁，共56頁。OSAHS臨床表現(xiàn)OSAHS主要表現(xiàn)為睡眠中反復(fù)出現(xiàn)上呼吸道阻塞,導(dǎo)致反復(fù)呼吸停止和低通氣,可以造成夜間反復(fù)胸內(nèi)壓增大引起CO2潴留、酸中毒和低氧血癥等病理生理改變,從而引起夜間反復(fù)覺醒表現(xiàn)為多個臟器系統(tǒng)損害,引發(fā)重要器官出現(xiàn)功能和器質(zhì)性改變,嚴重危害人類健康第八頁，共56頁。OSAHS解剖結(jié)構(gòu)第九頁，共56頁。OSAHS與相關(guān)疾病OSAHS與冠心病OSAHS與腦卒中OSAHS與泌尿系統(tǒng)OSAHS與神經(jīng)系統(tǒng)OSAHS與內(nèi)分泌系統(tǒng)第十頁，共56頁。OSAHS診斷依據(jù)癥狀：患者通常有白天嗜睡、睡眠時嚴重打鼾和反復(fù)的呼吸暫?，F(xiàn)象。體征：檢查有上氣道狹窄因素多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（polysomnography,PSG）檢查：每夜7h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或睡眠呼吸暫停和低通氣指數(shù)≥5。呼吸暫停以堵塞性為主影像學(xué)檢查：顯示上氣道結(jié)構(gòu)異常第十一頁，共56頁。OSAHS分級成人標準

輕度

AHI

5-15

SaO2

85%-90%

中度

AHI

15-30

SaO2

65%-84%

重度

AHI

＞30

SaO2

＜65%

第十二頁，共56頁。Epworth嗜睡量表

Epworth嗜睡量表又稱Epworth日間多睡量表，由JohnsMW編制，用來評定白天過度瞌睡狀態(tài)嗜睡可以通過Epworth嗜睡量表作出半客觀的評定：在24分中評分>6分提示瞌睡，>11分則表示過度瞌睡，>16分提示有危險性的瞌睡如果一個到醫(yī)院看病的患者有無法解釋的瞌睡或疲勞，應(yīng)該到睡眠?？苹蛏窠?jīng)、呼吸、精神科去作進一步的檢查，以明確診斷和治療措施第十三頁，共56頁。多導(dǎo)睡眠圖（Polysomnogram,PSG）多導(dǎo)睡眠圖又稱睡眠腦電圖，主要用于睡眠和夢境研究以及抑郁癥和睡眠呼吸暫停綜合征的診斷多導(dǎo)睡眠圖可同步描記腦電圖、肌電圖、眼動圖、心電圖、胸式和腹式呼吸動度、口鼻氣流量、血氧飽和度、睡眠體位、打鼾等多項生理指標多導(dǎo)睡眠監(jiān)測是國際公認的睡眠呼吸暫停綜合征診斷金標準第十四頁，共56頁。PSG機型AliceEmbela康迪Itamar······第十五頁，共56頁。PSG功能記錄和分析睡眠，正確評估和診斷失眠發(fā)現(xiàn)睡眠呼吸障礙確診某些神經(jīng)系統(tǒng)病變確診隱匿性抑郁征第十六頁，共56頁。多導(dǎo)睡眠儀構(gòu)成分差放大器記錄儀示波器A-D轉(zhuǎn)換器電極電極組合轉(zhuǎn)換器人體電極插板生物信號從人體到多導(dǎo)睡眠儀記錄終端的流程圖第十七頁，共56頁。放大器電極插板第十八頁，共56頁。國際10-20標準腦電連接法采用頭皮盤狀電極，低頻濾波為0.3Hz，高頻濾波為15Hz(Embela)第十九頁，共56頁。常用的EEG腦電電極位置C3(中央)C4O1(枕部)O2A1(耳后部)A2電信號部位第二十頁，共56頁。眼電電極的安置位置:LOC置于左眼外眥外、上1cmROC置于右眼外眥外、下1cm波形表現(xiàn):始終兩眼波形為矛盾運動第二十一頁，共56頁。耳部肌電第二十二頁，共56頁。下頦肌電一般記錄：頦肌、下頦肌、脛骨前肌活動必要時記錄：咬肌、顳肌、肋間肌第二十三頁，共56頁。睡眠呼吸信號的采集經(jīng)鼻氣流壓力熱敏感應(yīng)器呼吸感應(yīng)式體描記儀血氧飽和度儀第二十四頁，共56頁。

體位信號的測定第二十五頁，共56頁。心電信號采集與處理位置:右側(cè)鎖骨外緣、左側(cè)腋中線第5肋間相當(dāng)于Ⅱ信號的心電圖根據(jù)需要可增加導(dǎo)聯(lián)第二十六頁，共56頁。第二十七頁，共56頁。第二十八頁，共56頁。第二十九頁，共56頁。PSG參數(shù)記錄導(dǎo)聯(lián)意義呼吸氣流監(jiān)控儀可以發(fā)現(xiàn)睡眠呼吸暫停綜合征的長度和頻度腦電波睡眠根據(jù)腦電波可以被分為不同的典型階段，即快相及慢相(深、淺睡眠)，這可以用儀器進行監(jiān)測胸腹運動胸腹運動的監(jiān)測可以幫助診斷暫停是中樞性的還是阻塞性的心電圖部分OSAHS病人可以出現(xiàn)心律的異常血氧飽合度血氧飽合度的下降是OSAHS病人的一個關(guān)鍵的表現(xiàn)體位睡眠呼吸暫停綜合征最易發(fā)生于平臥位，這時舌根后墜，容易阻塞上呼吸道第三十頁，共56頁。PSG定標安靜狀態(tài)下閉眼30s安靜狀態(tài)下保持頭部不動睜眼30s保持頭部不動，緩慢向上、向下、向左、向右看2次保持頭部不動，緩慢睜閉眼5次咬緊下頜10s緩慢深呼吸2次深呼吸后憋氣10s第三十一頁，共56頁。PSG判讀StageW(Wakefulness)清醒期StageN1(NREM1)睡眠1期StageN2(NREM2)睡眠2期StageN3(NREM3)睡眠3期StageR(REM)R期第三十二頁，共56頁。NREM（非快速眼動）睡眠生理特點N1期:（α波解體，θ波和頂尖波出現(xiàn)）

沒有和外界完全失去聯(lián)系和周圍環(huán)境完全失去聯(lián)系,規(guī)則呼吸,體溫下降N2期:（漣波期）規(guī)則呼吸，頻率下降,體溫下降,血壓下降,

N3期和N4期（慢波睡眠期）體力得到恢復(fù),激素分泌增加，生長發(fā)育和精力恢復(fù)REM（快速眼動）：與N1相同，低電壓混合頻率波。對于每天的表現(xiàn)非常重要，有助于記憶的鞏固,大腦處于活躍期,眼球快速的前后運動,大部分夢發(fā)生在此期。第三十三頁，共56頁。W期第三十四頁，共56頁。N1期第三十五頁，共56頁。N2期第三十六頁，共56頁。Stage3N3期第三十七頁，共56頁。R期第三十八頁，共56頁。偽跡的辨別與處理生理性偽跡環(huán)境偽跡儀器內(nèi)偽跡第三十九頁，共56頁。生理性偽跡第四十頁，共56頁。PSG常見故障PSG故障匯總

第四十一頁，共56頁。監(jiān)測前注意事項

詢問有無高血壓、腦血管病、心衰、癲癇病史檢查當(dāng)天中午開始勿飲用含咖啡因的飲料檢查前勿飲酒、勿使用睡眠藥物自帶一件寬松的睡衣及睡褲檢查前請在家中沖浴男性患者檢查前應(yīng)剃須(有胸毛者，請一并剃凈)留陪人員記錄患者入睡及睡醒時間第四十二頁，共56頁。六圍測量方法頸圍：皮尺經(jīng)甲狀軟骨下緣繞頸一周胸圍：身體直立，兩臂自然下垂，將皮尺通過腋下圍繞胸廓一周，皮尺在胸前放于乳頭上緣，背后則置于肩胛骨下角處，測出常態(tài)呼吸下的胸圍尺寸腰圍：皮尺沿肚臍上緣和肋骨以下的部位圍繞腰部一周，在常態(tài)呼吸下進行測量。腰圍能反應(yīng)腹部和腰部脂肪的多少腹圍：測量腹部最突出的部分，參考標準位置為肚臍以下3指的地方臀圍：兩腿并攏直立，皮尺沿臀大肌最突出的部分圍繞臀部一周測量小腿圍（左）：皮尺在小腿腓腸肌最粗處圍繞一周進行測量。測量時，皮尺最好是貼身度量，并與地面平行，不要傾斜，松緊應(yīng)該適中第四十三頁，共56頁。第四十四頁，共56頁。使用時注意事項電極及傳感器是貴重器材，使用中務(wù)必小心愛護鍍金EEG電極在使用中應(yīng)避免強拉、強扯。使用完成后應(yīng)將電極頭部放入清水中浸泡，待導(dǎo)電膏溶解后清洗取出，掛放在固定的電極掛鉤出晾干。電極使用中和使用后應(yīng)擺放整齊胸腹運動傳感器在使用中應(yīng)注意：綁帶捆綁松緊度適中，傳感器部分不要過渡拉伸。使用后傳感器應(yīng)展開自然懸掛放置體位傳感器使用中應(yīng)注意放置方向。使用完成后，應(yīng)將傳感器平放，避免重壓和隨處亂放使用中電極連線不要重壓和纏繞，以免信號不良第四十五頁，共56頁。OSAHS綜合治療病因治療一般性治療口腔矯治器持續(xù)氣道正壓通氣治療（CPAP）手術(shù)治療第四十六頁，共56頁?；颊咴谝归g睡眠中頻繁地發(fā)生呼吸暫停，有發(fā)生猝死的可能，時間多發(fā)生在凌晨4～8時，如果患者憋氣時間長，應(yīng)將其推醒飲食護理肥胖是最主要的因素，60%～80%患者有肥胖癥。制定減肥計劃和飲食，適當(dāng)增加體力活動和減少攝入量。忌飲酒，酒精可使肌肉松弛和肌張力降低，從而使睡眠呼吸暫停加重建議病人采用側(cè)臥位健康教育，心理護理，使其消除對手術(shù)治療的緊張和恐懼心理預(yù)防感冒、咽喉炎、扁桃體炎等保持室內(nèi)通風(fēng)，溫濕度適宜，講究衛(wèi)生，預(yù)防呼吸道感染，避免因呼吸道炎癥使黏膜充血水腫導(dǎo)致呼吸道狹窄，堵塞氣道

OSAHS患者的護理術(shù)前護理第四十七頁，共56頁。睡前勿飽食，避免飲酒、咖啡、濃茶及服用鎮(zhèn)靜類藥物鎮(zhèn)靜對神經(jīng)中樞有抑制作用，導(dǎo)致氣道肌肉松弛，增加可塌性使用呼吸機的護理

因患者血氧飽和度低，不能耐受術(shù)中供氧，故術(shù)前使用呼吸機，以提高患者血氧含量，使其能耐受手術(shù)，防止術(shù)中呼吸抑制。指導(dǎo)患者正確佩戴、使用呼吸機，將壓力調(diào)至合適水平，使其盡早適應(yīng)呼吸機治療，提高血氧含量，及早手術(shù)防止感染指導(dǎo)患者做牙周潔治，遵醫(yī)囑靜滴抗生素，術(shù)前30min奧硝唑溶液沖洗口腔，以預(yù)防術(shù)后感染?？刂圃l(fā)病對于肺心病，糖尿病，心血管疾病者應(yīng)積極治療。積極控制血壓，主要的措施有：減輕體重；適當(dāng)?shù)倪\動；限制鈉鹽攝人，避免腌制食物；戒煙，限制飲酒量；培養(yǎng)健康的飲食習(xí)慣，多食蔬菜、水果、魚類，減少總脂肪和飽和脂肪的攝入；長期、規(guī)律服藥第四十八頁，共56頁。術(shù)后護理

密切觀察生命體征，做好護理記錄一般患者術(shù)畢經(jīng)ICU觀察治療6h后生命體征平穩(wěn)者即送回病房，取半臥位，以減少頭頸部充血腫脹。繼續(xù)監(jiān)測生命體征，因術(shù)后手術(shù)部位仍有水腫的發(fā)生，故應(yīng)密切觀察呼吸情況，防止窒息潛在窒息因懸雍垂腭咽成形術(shù)后切口局部水腫及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥等上呼吸道肌肉功能抑制而致呼吸道塌陷，分泌物滯留等因素，使本病已存在上呼吸道狹小的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者突然窒息，是死亡的主要原因，護士密切觀察面色、氧飽和度的變化，術(shù)后認真傾聽病人主訴，有無心前區(qū)不適，咽喉部阻塞感，護士及時報告醫(yī)生。手術(shù)局部水腫顯著即給氧、消腫等急救。第四十九頁，共56頁。切口護理密切觀察切口有無滲血，指導(dǎo)患者隨時吐出口內(nèi)分泌物及血液，頸部予以冰袋冰敷，以幫助止血，并可降低疼痛閾。指導(dǎo)避免用力咳嗽，可以張口深呼吸、下牙咬上唇或用舌尖頂上腭以控制。每日以奧硝唑溶液沖洗口腔，防止感染。切口部位水腫者給予慶大霉素8萬u及地塞米松5mg霧化吸入2次/d。切口疼痛者可輔助雙氯酚酸鈉栓塞肛飲食護理術(shù)后1～2天進冷流質(zhì)，適當(dāng)輔助靜脈補充能量治療，以后逐漸更改至半流質(zhì)、軟食，2周內(nèi)避免粗糙、堅硬、帶刺帶骨的食物，防止劃傷切口第五十頁，共56頁。使用呼吸機的護理

術(shù)后使用呼吸機，可以緩解切口水腫期患者的窒息感，提高血氧含量，幫助切口愈合，增強患者康復(fù)的信心。術(shù)后使用呼吸機的壓力不能與術(shù)前相