《患者用藥教育》

患者用藥教育.前

言

藥物對(duì)我們每一個(gè)百姓來(lái)說(shuō)都太熟悉了，生病后，如果認(rèn)為是“小病”，人們大都會(huì)選擇到藥店自行買(mǎi)藥治療。如果感覺(jué)病比較大，那么，一定會(huì)去醫(yī)院看病，大多數(shù)人到醫(yī)院看醫(yī)生是次要的，主要是為了讓醫(yī)生為你確定一下自己得了什么病，應(yīng)當(dāng)選擇使用什么藥物或者是做什么檢查。即使我們正常人在沒(méi)有生病的情況下，有時(shí)也會(huì)吃些藥，例如保健品、營(yíng)養(yǎng)品、維生索等。藥品畢竟是用于疾病的預(yù)防、治療與診斷，以及能使機(jī)體的功能發(fā)生某種變化的物質(zhì)，它在治療疾病的同時(shí)也會(huì)給我們?nèi)梭w帶來(lái)程度不等的“傷害”，正所謂“是藥三分毒”，怎樣讓藥物在治療中發(fā)揮最大的治療作用，而把毒副作用降低到最低程度？選藥、吃藥究竟有哪些需要注意的問(wèn)題，這些就需要我們執(zhí)業(yè)藥師對(duì)患者進(jìn)行必要的教育。.本課程分為11部分一、什么是藥品二、處方藥與非處方藥三、藥物的常用劑型和使用方法四、指導(dǎo)患者辨認(rèn)藥物的有效期、失效期和劑量五、胰島素的保存方法六、指導(dǎo)患者讀懂藥品說(shuō)明書(shū)七、抗生素的合理使用八、選擇藥物要注意個(gè)體差異九、正確指導(dǎo)發(fā)熱兒童選藥和退熱十、老人用藥的注意事項(xiàng)十一、正確看待藥物.一、什么是藥品

用于預(yù)防、治療、診斷人的疾病，有目的地調(diào)節(jié)人的生理機(jī)能，并規(guī)定有適應(yīng)癥或者功能主治、用法和用量的物質(zhì)，我們就稱之為藥品。.

藥品具有雙向性，既可以治療疾病，又有危害人類(lèi)健康的毒副作用。例如，我們使用的一些感冒藥，它能夠解除人們感冒時(shí)最痛苦的流鼻涕、打噴嚏，同時(shí)也能紛人帶來(lái)打瞌睡。如果開(kāi)車(chē)或者高空作業(yè)的人服用后就容易發(fā)生意想不到的危險(xiǎn)。因此，感冒藥治療流鼻涕、打噴嚏是我們希望得到的治療作用，而它引起的打瞌睡就不是我們想要的藥物副作用。還有我們拉肚子時(shí)最喜歡使用的小檗堿，它能夠迅速止瀉，但是它還可以帶來(lái)大便干燥。如果高血壓、冠心病患者出現(xiàn)大便干燥，就十分容易出現(xiàn)危險(xiǎn)。由此可以說(shuō)藥品與毒物之間無(wú)明最界限，使用對(duì)象不同、使用方法不同、使用劑量不同等都可以把藥物變成毒物。藥品的不合理使用可以給人體造成很大的危害。因此，我們要正確認(rèn)識(shí)藥品，科學(xué)、合理、安全地使用藥品，真正使藥品成為人類(lèi)健康的保護(hù)神。.

【案例1】冬季患感冒的人群明顯增多。與此同時(shí)，各藥店的感冒類(lèi)藥品也銷(xiāo)量大增．尤其是兒童感冒藥。然而．2007年，美國(guó)FDA要求明文禁止6歲以下幼童吃感冒藥，原因是已經(jīng)有1500個(gè)孩子吃類(lèi)似的感冒藥發(fā)生副作用，123個(gè)死亡。為此，強(qiáng)生公司．惠氏公司、諾華公司主動(dòng)在美國(guó)召回了14種非處方類(lèi)兒童感冒藥。在國(guó)內(nèi)，兒童感冒是人們自主診療最多的病。國(guó)內(nèi)的感冒藥是否也存在危險(xiǎn)'孩子感冒時(shí)該如何應(yīng)對(duì)?在藥店工作的一名店員談到兒童感冒藥時(shí)說(shuō)：“我是負(fù)責(zé)兒童藥銷(xiāo)售的。.兒童感冒藥不過(guò)賣(mài)得好的也就優(yōu)卡丹、護(hù)彤、好娃娃、小快克。仁和優(yōu)卡丹，又名小兒氨酚烷胺顆粒，每包含對(duì)乙酰氨基酚.1g，鹽酸金剛烷胺0.04g，人工生黃4mg，咖啡因6mg，馬來(lái)酸氯苯那敏0.8mg。適用于緩解兒童普通感冒及流行性感冒引起的發(fā)熱、頭痛、四肢酸痛、打噴嚏、流鼻涕、鼻塞、咽痛等癥狀，由于含抗病毒成分，也可用于兒童流行性感冒的預(yù)防和治療。這款產(chǎn)品家長(zhǎng)普遍反映不錯(cuò)，重復(fù)購(gòu)買(mǎi)和指明購(gòu)買(mǎi)的比較多。到?jīng)]有聽(tīng)說(shuō)有什么問(wèn)題。應(yīng)當(dāng)比較安全吧”.

所謂的抗組胺劑，在感冒藥中使用較多的就是氯苯那敏、異丙嗪等。這一類(lèi)抗組胺藥具有中樞鎮(zhèn)靜作用，對(duì)感冒癥狀有很好的療效，所以，常見(jiàn)的感冒藥如強(qiáng)生泰諾、護(hù)彤、庫(kù)克、優(yōu)卡丹等等，均包含了抗組胺成分。一般情況下一般情況下這些成分是安全的，但也存在特殊情況。比如個(gè)別人服用氯苯那敏后出現(xiàn)皮膚紅斑、心跳加快等癥狀。同樣，咖啡因是一種中樞興奮藥物，它對(duì)嬰兒的發(fā)育可能不利。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，咖啡因會(huì)造成骨骼發(fā)育遲緩，所以優(yōu)卡丹就明確提出一歲以下的兒童禁用。但是我們?cè)谶x擇藥物的時(shí)候是否清楚這些？.二、處方藥與非處方藥

處方藥：所謂的處方藥，是指經(jīng)國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)生產(chǎn)，必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方才能購(gòu)買(mǎi)和使用的藥物。也就是說(shuō)，患者必須先找醫(yī)生診治，然后然后由醫(yī)生根據(jù)情況選擇適當(dāng)?shù)乃幬?，患者根?jù)醫(yī)生開(kāi)出的處方取藥，用藥過(guò)程是在一生的指導(dǎo)和監(jiān)控下進(jìn)行的。非處方藥：所謂的非處方藥也是我們說(shuō)的OTC藥。它是指經(jīng)國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)生產(chǎn)，不需要憑借醫(yī)師處方，消費(fèi)者可自行判斷、購(gòu)買(mǎi)和使用的藥品。這類(lèi)藥物都是在臨床使用多年，經(jīng)過(guò)科學(xué)評(píng)價(jià)，被實(shí)踐證明有消費(fèi)者自我是用比處方藥更安全的藥品。

.非處方藥由處方藥轉(zhuǎn)變而來(lái)，是經(jīng)過(guò)國(guó)長(zhǎng)期應(yīng)用、確認(rèn)有療效、質(zhì)量穩(wěn)定、非醫(yī)療專業(yè)人員也能使用的藥物，這藥物大都屬治療l感冒、頭痛牙痛、肌肉關(guān)節(jié)疼．以及消化道不適和輕微過(guò)敏癥狀等的藥物，如常見(jiàn)的阿司匹林、川貝枇杷膏、板藍(lán)根等。任何藥物都有毒副作用，只是程度不同。非處方藥物較為安全，也是相對(duì)而言的。如果使用不當(dāng)，病情不清，則以不用非處方藥物為好。若用藥后不見(jiàn)效或有病情加重跡象，甚至出現(xiàn)皮疹、瘙癢、高熱、哮喘以及其他異?，F(xiàn)象，應(yīng)立即停藥，去醫(yī)院診治。我國(guó)2005年感冒消費(fèi)藥物近93億，其中只有8億是由醫(yī)院的醫(yī)生處方銷(xiāo)售的，剩下85億則是居民從藥店采取自行購(gòu)藥銷(xiāo)售的。在我OTc藥物中，感冒藥占近1／3，就說(shuō)明感冒藥十分安全了呢？在這舉2個(gè)案例。

.

【案例2】

患者家長(zhǎng)稱冬天的一個(gè)晚上，睡下不到l小時(shí)的兒子突然推開(kāi)書(shū)房門(mén)，哭著說(shuō)“我腳怎么腫了，好疼啊。，”右腳踝又紅又腫!兒子否認(rèn)被撞傷。第二天早晨，腳踝處的大包消腫，顏色變淺。然而午飯后，孩子的雙腿出了很多略微突起的暗紅色斑點(diǎn)．最大的有黃豆大。晚上再看時(shí)，紅斑不但數(shù)量增多，而且顏色變得鮮紅，最大的變得更大!第三天早晨一起床就急匆匆趕往兒童醫(yī)院。檢查了血液和小便后，醫(yī)生診斷結(jié)果：過(guò)敏性紫癜!

.這種病的發(fā)生與魚(yú)、蝦等食物過(guò)敏或預(yù)防注射藥物有關(guān)，多發(fā)于3～10歲男童，復(fù)發(fā)率很高。發(fā)病期間毛細(xì)血管變脆，過(guò)多運(yùn)動(dòng)后，腿腳于關(guān)節(jié)處的毛細(xì)血管容易出血，造成紅腫?；颊呒议L(zhǎng)回憶在發(fā)病前1～4天內(nèi)都因?yàn)槟c胃受涼上吐下瀉服用了自己到藥店購(gòu)買(mǎi)的藿香正氣水(丸)。而藿香正氣水(丸)的副作用之一就是過(guò)敏性皮疹病，其中就有過(guò)敏性紫癜!但這屬于不太常見(jiàn)的藥物過(guò)敏情況。.

【案例3】

某76歲男性，患有前列腺增生近20年，間斷服用前列康片；患有冠心病23年．長(zhǎng)期服用異山梨酯(消心痛)。l周前，患者感冒了，醫(yī)院呼吸科醫(yī)生給其開(kāi)了感康，第二天患者感到癥狀緩解不理想，又自己加服新康泰克，第三天感冒癥狀好多了，但令人難堪的是尿不出尿了．緊急送醫(yī)院急滲科插導(dǎo)尿管?；颊咂骄磕暌蚰虿怀瞿虻结t(yī)院導(dǎo)尿10余次。每次都發(fā)生在冬季感冒后。

.患者的確存在前列腺增生，排尿困難是前列腺肥大患者的常見(jiàn)癥狀。但是導(dǎo)致此患者小便困難的直接原因不是前列腺增生，而是感冒藥物。患者使用的兩種感冒藥全部為OTC藥，這兩種藥物中均含有氯苯那敏，目前臨床常用的復(fù)方抗感冒藥一般都含有氯苯那敏成分。當(dāng)人體內(nèi)支配排尿活動(dòng)的神經(jīng)興奮時(shí)，神經(jīng)未梢能釋放一種叫乙酰膽堿的物質(zhì)，而氯苯那敏能破壞乙酰膽堿的活性，使膀胱的排尿功能降低，導(dǎo)致排尿困難。前列腺肥大患者使用這類(lèi)感冒藥后排尿困難會(huì)進(jìn)一步加重，所以前列腺肥大患者應(yīng)慎用含氯苯那敏的抗感冒藥。.

這兩個(gè)案例從不同的側(cè)面告訴我們，雖然是非處方藥物，但是一樣需要仔細(xì)辨認(rèn)，否則同樣可以帶來(lái)毒劇作用。.三、藥物的常用劑型和使用方法

如果患者上一個(gè)比較大的藥店購(gòu)藥，會(huì)發(fā)現(xiàn)不僅有琳瑯滿目的各類(lèi)藥品，而且同一種成分的藥物會(huì)有諸如片劑、膠囊劑、口服液、顆粒劑、注射劑、滴眼劑、軟膏劑、丸劑等各種劑型。不僅如此，片劑出現(xiàn)了腸溶片、緩釋片、控釋片、分散片、咀嚼片、泡騰片等不同劑型，膠囊劑也有軟膠囊、腸溶膠囊、緩釋膠囊等不同劑利，各種劑型都標(biāo)示在包裝盒上的藥品名稱之后。.

在常用的藥品當(dāng)中，有些是腸溶片，例如，常用的腸溶阿司匹林、紅霉素腸溶片、麥迪霉素腸溶片、胰酶腸溶片、淀粉酶、多酶片等等。腸溶片劑是在藥物外面包上一種物質(zhì)(腸溶衣)，使藥物在胃中不溶解，而在腸液中能夠溶解、吸收的一種片劑。將藥物制成腸溶片一是為了滿足藥物性質(zhì)及治療的需要，因?yàn)樵S多藥物在胃液酸性條件下不穩(wěn)定，易分解失效；還有的藥品只有在腸道內(nèi)才能夠更好地吸收。為了充分發(fā)揮藥物的治療作用，就在這些藥物的外面包一層只能在堿性腸液中融解的物質(zhì)——腸溶衣。1.片劑

.復(fù)方阿嗪米特(泌特)它是含有多種酶類(lèi)(胰蛋白酶、胰脂肪酶、胰淀粉酶)的治療消化不良的藥物，這些酶類(lèi)在堿性環(huán)境下(腸道)能夠發(fā)揮良好作用，在酸性環(huán)境下(胃液)則容易被破壞。那么，口服藥物都需要從口吞服，通過(guò)胃能到達(dá)腸道。因此為了避免在通過(guò)胃時(shí)被胃液的酸破壞失去治療作用，在制造時(shí)就需要在每片藥物外面加上一個(gè)腸溶衣，避免藥物被胃酸破壞，像彌可保(口服維生素B12)、胰酶腸溶片、淀粉酶、多酶片等都是屬于這類(lèi)藥物。

.為了減少藥物對(duì)胃的刺激。因?yàn)樗幬镌谖敢核嵝詶l件下對(duì)胃黏膜有刺激。為了充分發(fā)揮藥物的治療作用，同時(shí)減少其副作用，也在這些藥物的外面包上一層只能在堿性腸液中融解的物質(zhì)——腸溶衣，減少其對(duì)胃的刺激。像常用的腸溶阿司匹林、紅霉素腸溶片、麥迪霉素腸溶片就屬于這類(lèi)藥物。因此，在使用腸溶片劑藥物時(shí)，不可將藥片掰開(kāi)、嚼碎或研成粉末服用，應(yīng)整片吞服.

2.膠囊：近年來(lái)，膠囊劑藥物逐漸增多，膠囊劑是人們熟悉的一種藥物劑型。膠囊分為硬膠囊軟膠囊兩種。傷風(fēng)膠囊、諾氟沙星膠囊、頭孢氨芐膠囊等屬于硬膠囊；魚(yú)肝油丸、維生素E膠囊、藿香正氣膠囊等則屬于軟膠囊。有些病人尤其是老人和小孩覺(jué)得膠囊難吞，于是干脆把膠囊打開(kāi)，將其中的藥粉倒出來(lái)服用，還有一部分人喜歡將膠囊劑型的藥物去殼服用，他們以為這樣做會(huì)使藥物更快地發(fā)揮療效，其實(shí)這種做法足非常錯(cuò)誤的。膠囊除用來(lái)包裹藥物外．還有以下幾點(diǎn)作用：

.第一，膠囊劑掩蓋藥物的苦味、臭味和不良?xì)馕叮∪朔脮r(shí)不愉快的體驗(yàn)。例如絕大部分抗生素都是苦味，其中氯霉素的苦味可謂家喻戶曉，若以此粉末口服則多數(shù)病人難承受。第二．某些藥物在胃中易被破壞或?qū)ξ赣休^強(qiáng)刺激性，常制成腸溶膠囊，以確保膠囊到達(dá)堿性的十二指腸內(nèi)才溶解．保證藥物效力充分發(fā)揮。如把這種膠囊剝開(kāi)吞服，會(huì)降低甚至失去藥效，并增加對(duì)胃的刺激性，甚至引起胃出血。第三，有些膠囊是緩釋膠囊，必須完整吞服，才能使藥物以均衡的劑量釋放，發(fā)揮最佳藥效，如果剝?nèi)ツz囊．把藥物倒出來(lái)服，將破壞膠囊的緩釋特性，達(dá)不到緩釋的目的。另外，膠囊內(nèi)的藥物有規(guī)定的劑量，剝開(kāi)后容易撒失藥粉，導(dǎo)致服用劑量不準(zhǔn)確，不利治療，.

因此，在服藥前先漱澈口，或先喝溫水以濕潤(rùn)咽喉，然后將藥片或膠囊放在舌的后部喝一口水咽下。如擔(dān)心膠囊過(guò)大，可能卡在嗓子里，可先含一口水，再將膠囊放人口腔，由于硬膠囊輕，會(huì)漂浮在口腔的水上面．這時(shí)只要低頭吞咽(千刀不要仰頭)，就可以將膠囊吞。如果病人服用膠囊類(lèi)藥物確有困難，一般的膠囊可剝開(kāi)服用，腸溶膠囊和緩釋膠囊?jiàn)渌幬?，絕對(duì)不可剝開(kāi)服用。.

3．緩釋類(lèi)藥物緩釋制劑是通過(guò)適當(dāng)辦法，先將藥物制成小的顆粒，分作數(shù)份。少數(shù)不包衣者為速釋部分，其他分別包厚薄不同的‘‘衣”．為緩釋部分，然后取上述顆粒，以一定比例混合，制成某種劑型，延緩藥物在體內(nèi)的釋放、吸收、分布、代謝和排泄過(guò)程，達(dá)到延長(zhǎng)藥物作用的一類(lèi)制劑。服用的每片緩釋類(lèi)藥物的藥片中都含速釋和緩釋兩種成分，在生產(chǎn)過(guò)程中會(huì)加人特殊材料制成的隔膜，控制藥物的釋放速度，以達(dá)到緩釋的日的。服用后則按未包衣與包衣的厚薄不同，在需要時(shí)間內(nèi)依次釋藥，不斷發(fā)揮療效用緩釋片是緩速釋放保持藥效在體內(nèi)12小時(shí)。例如，降壓的“圣通平”和“硝苯地平”都是鈣拮抗劑，前者是緩釋制劑，每天只需要服用2次，后者是短技的，每天需要服用3-4次，當(dāng)服用緩群制劑的藥片被搿碎后，控釋膜或控釋骨架會(huì)被破壞掉，于是藥物迅逮釋放出來(lái)，這樣就達(dá)不到緩釋和長(zhǎng)效的目的了。有時(shí)，這種快速釋放逆可導(dǎo)斂體內(nèi)藥物濃度驟然上升，引起藥物中毒．.

4.控釋類(lèi)藥物控釋片比緩釋藥維持時(shí)間更長(zhǎng)，它是恒速群放保持藥效在體內(nèi)24小時(shí)。控釋藥品是通過(guò)控釋衣膜定時(shí)、定量、勻述地向外釋放藥物，使血藥濃度恒定，無(wú)“峰谷”現(xiàn)象，更好地發(fā)揮療效一般先制成含藥片芯，然后在片芯外面包上一定厚度的半透膜，再采用激光技術(shù)在膜打若干小孔，病人存服用這類(lèi)藥物后，藥物與體液接觸，水從半透明膜進(jìn)人片芯，使藥物溶解，當(dāng)藥片內(nèi)部的滲透壓高于外部時(shí)，藥物便冉小孔中徐徐流出而發(fā)揮療效。如哮喘病人若用般氨茶堿片治療，1日3次，仍易午夜發(fā)作?？墒窃黾觿┝浚瑵舛容^高時(shí)，會(huì)刺激胃腸道，引起惡心、嘔吐或胃潰瘍等不良反應(yīng)，濃度過(guò)高時(shí)，還可引起心肌過(guò)度興奮，導(dǎo)致失眠、心跳加快等不良反應(yīng)，甚而有致命危險(xiǎn)。.

服用控釋片，能精確、定量、持續(xù)地釋放藥物，開(kāi)始2小時(shí)內(nèi)釋放藥物約15％，以后每小時(shí)釋放藥30％，在24小時(shí)內(nèi)．能緩解和預(yù)防哮喘的發(fā)作。

5．其他有些藥物是含化的，治療心絞痛的硝酸甘油片、治療咽炎的華素片等。對(duì)于含化的藥物必須按照要求含化，而不能吞服。.

【案例4】

患者李某，54歲，2年前在醫(yī)院確診為冠心痛，醫(yī)生要求按時(shí)服用藥物，但其工作忙忘記服用。晚與同事到飯店會(huì)餐．突感心前區(qū)不適，便急忙躺下，同事從公文包的紙袋巾取出硝酸甘油放在口腔內(nèi)，2分鐘后疼痛仍然沒(méi)有緩解，而被同事送往醫(yī)院急診科。心絞痛發(fā)作時(shí)的緊急處理是需要含服硝酸甘油．但是李某在含服硝酸甘油處理的過(guò)程中存在問(wèn)題。.

1.硝酸甘油的含服劑量

心絞痛發(fā)作時(shí)，采取舌下含硝酸甘油的方法緩解心絞痛。硝酸甘油是一種已使用百年以上至今仍不失為治療心絞痛的首選藥物。它可直接松弛血管平滑肌，特別是小血管平滑肌，使周?chē)軘U(kuò)張，外周阻力減少，回心血量減少，心排血量降低，從而使心臟負(fù)荷減輕，心肌耗氧量減少，緩解心絞痛。每逢發(fā)病，立即取0.5mg(1片)放在舌下含化。對(duì)下初次應(yīng)用者，最好先含0.3mg．以觀察敏感性和副反應(yīng)。.

2．藥片的位置

有些人將藥片含在口腔中，并不是將藥置于舌下，有些人甚至錯(cuò)誤地將藥片放在舌上向，殊不知，舌表面有舌苔和角化層，很難吸收藥物。另外口腔干燥時(shí)，也會(huì)影響硝酸甘油的吸收。正確的舌下給藥法是將藥片咬啐后置于舌的下方，口腔干燥者，應(yīng)當(dāng)飲少許水后在放在舌的下方，以利藥物的吸收。，因?yàn)樯嘞旅?xì)血管豐富，吸收很快．一般2～5分鐘見(jiàn)效，且能維持30分鐘左右。.3．含硝酸甘油的姿勢(shì)

冠心病患者使用的舌下服藥能擴(kuò)張心臟冠狀動(dòng)脈，同時(shí)也能擴(kuò)張身體周?chē)膭?dòng)脈?；颊咴诓捎蒙嘞潞幏〞r(shí)，最宜采取臥位或?qū)⑸眢w緊靠在椅子上或坐在沙發(fā)，使心肌供氧量相對(duì)滿足自身需要，從而緩解絞痛。.四、指導(dǎo)患者辨認(rèn)藥物的“有效期”、

“失效期”和劑量

我們?cè)诔羞x擇食品都會(huì)注意食品的效期，以保證食品食用的安仝性。藥物與食物一樣，也存在一定的有效期。藥物的有效期是指在一定的貯藏條件，能夠保持藥品質(zhì)量的期限。因此在購(gòu)藥物時(shí)和吃藥前，一定要特別注意看清所用藥品是否過(guò)期。藥品標(biāo)簽上或說(shuō)明上有的印的是有效期，有的則印的是失效期。

.五、胰島素的保存方法

通常通常胰島素不應(yīng)該受光照和熱，應(yīng)儲(chǔ)藏在2-8℃環(huán)境中，但切勿冷凍，即使是胰島素瓶?jī)?nèi)藥液已經(jīng)部分使用也是如此。正在使用的胰島素最好放在冰箱冷藏室，但不能放在冰箱的冷凍室內(nèi)，結(jié)冰的胰島素不能再解凍使用。.六、指導(dǎo)患者讀懂藥品說(shuō)明書(shū)中的“慎用”、“忌用”和“禁用”

在讀藥物說(shuō)明書(shū)時(shí)，我們經(jīng)常會(huì)看到“慎用”、“忌用”或“禁用”，這些是什么意思？它們之間差別大嗎？“慎用”、“忌用”和“禁用”都是在說(shuō)不許或最好不使用，只是程度上存在差異。.

“慎用”，是提醒醫(yī)生和藥師應(yīng)用這種藥物，對(duì)病人的某種病情或個(gè)體情況能有一定的影響．必須在開(kāi)藥時(shí)認(rèn)真權(quán)衡片利弊，在利大于弊的情況，謹(jǐn)慎而又細(xì)致地觀察用|藥后的不良反應(yīng)。如有不良反應(yīng)，就立即停止使用，任沒(méi)有出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況才叫以繼續(xù)服用，例如異煙肼是治療結(jié)核病時(shí)常選擇的藥物，但是它引起肝細(xì)胞損害，困此患有肝臟病的患者慎用，并定期復(fù)查肝功能。.“忌用”，比“慎用”意思進(jìn)一層，程度已達(dá)不宜使用或避免使用。“忌用”的藥物一般說(shuō)的不良反應(yīng)是比較明確的，發(fā)生不良反應(yīng)的機(jī)會(huì)相當(dāng)大，不要使用為好。，但個(gè)體差異比較大，有些人完全不能用的情況，而存另外人應(yīng)用時(shí)可不出現(xiàn)應(yīng)該出現(xiàn)的不良反應(yīng)。如氨茶堿對(duì)急性心肌梗死伴有血壓顯著降低時(shí)應(yīng)忌用，因?yàn)榘辈鑹A本身具有擴(kuò)張血管作用，可導(dǎo)致血壓下降。.“禁用”，是對(duì)用藥最嚴(yán)厲的警告，用藥中的“禁用”就是絕對(duì)不能使用。像青霉素過(guò)敏的病人禁止使用青霉索類(lèi)藥物，若不禁止會(huì)釀成——過(guò)敏性休克導(dǎo)致死亡。.七、抗生素的合理使用抗生素救人、害人、殺人？自從20世紀(jì)40年代青霉素問(wèn)世以來(lái)，很多抗生素在各種常見(jiàn)細(xì)菌疾病的治療中發(fā)揮了重要的作用。在許多情況下抗生素的功效可以說(shuō)是神奇的。正因?yàn)槿绱丝股鼐统闪伺R床個(gè)醫(yī)生的最常用藥。然而抗生素也會(huì)害人，有些情況下也會(huì)殺人。所以必須合理使用，切勿濫用。最好的辦法是在日常的生活中牢記“三不”學(xué)會(huì)“三問(wèn)”。.八、選擇藥物要注意個(gè)體差異臨床門(mén)診時(shí)，常常會(huì)聽(tīng)到患者說(shuō)《醫(yī)生，某某服用什么藥效果挺好的，你也給我開(kāi)點(diǎn)這藥。其實(shí)，在醫(yī)生診斷任何疾病時(shí)，不僅要確定患者患的是什么疾病，還要尋找適合患者的藥物，執(zhí)業(yè)藥師也要掌握根據(jù)個(gè)體差異選擇藥物不同病人對(duì)同一種藥物的反應(yīng)存在著量與質(zhì)的差別，即使病人的年齡、性別和生|活條件完全相同，對(duì)于同一劑量的同一種藥也有不同反應(yīng)，這種個(gè)體與個(gè)體間的差別，稱藥物的個(gè)體差異。例如，血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑類(lèi)降壓藥物在大多數(shù)病人服用時(shí)是牧有問(wèn)題的，但是有少部分病人服用州就會(huì)出現(xiàn)干咳；還有磺胺類(lèi)抗生素，有少部分人服用后會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏現(xiàn)象這些都是個(gè)體差異。.

個(gè)體差異在臨床上有3種表現(xiàn)形式，執(zhí)業(yè)藥師需根據(jù)患者的個(gè)體差異決定采用何種藥物和藥物用量。這三種差異分別是：

1.特異性

2.高敏性

3.耐受性.有人對(duì)某種藥物的反應(yīng)超出該藥物正常的藥理反應(yīng)。同種藥物有人一接觸就出現(xiàn)中毒反應(yīng)，而對(duì)大部分人來(lái)說(shuō)，即使使用最大劑量也小會(huì)出現(xiàn)這種反應(yīng)，這就是特異性反府。較典型的器官移植抗排斥藥物，如新山地明或新賽斯平，有的腎移植病人服用量比較大．仍然出現(xiàn)慢性排斥反應(yīng)；有的服用量比較小，卻能有效地防止慢性排斥反應(yīng)。說(shuō)明此藥的個(gè)體特異性較為明顯。1．特異性

.

2．高敏性有些人對(duì)某些藥物比一般人敏感，使用少量就能產(chǎn)生明顯的療效，用量稍大，就會(huì)出現(xiàn)中毒反應(yīng)，臨床稱之為高敏性。對(duì)高敏性的藥物，應(yīng)當(dāng)酌情減量使用。如我們平時(shí)經(jīng)常使用如抗過(guò)敏藥物氯苯那敏，有的人服用半片(2mg)就打瞌睡，甚至能睡睡上一天，而有的人用2片(8mg)卻沒(méi)有任何反應(yīng)。這就是個(gè)體對(duì)藥物反應(yīng)的敏感性差異。.

3．耐受性有些人對(duì)某些藥物的敏感性較低，使用常用量時(shí)療效不明顯，甚至無(wú)效．也不出現(xiàn)副作用，直至至最大量，甚至最小中毒量時(shí)才出現(xiàn)療效，且機(jī)體能耐受。對(duì)于具有耐受的病人，應(yīng)酌情增量使用這種藥物。.

故此，一個(gè)好的醫(yī)生不但能夠準(zhǔn)確地診斷疾病，而且還成當(dāng)能夠根據(jù)每個(gè)個(gè)體的差異決定是否采用某一種藥物和使用時(shí)的用量大小。作為患者在選擇自我使用非處方藥物時(shí)．必頒詳細(xì)閱讀藥物說(shuō)明書(shū)，注意藥物的適應(yīng)證、療效、注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)、使用療程、給藥方式、時(shí)間間隔和停藥方式等情況，還要注意藥物在個(gè)體與個(gè)體之間的差異。在就醫(yī)時(shí)，雖然由醫(yī)生決定選擇何種藥物，但是患者本人也應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)生提供自己的用藥情況。.

【案例8】患者楊某，24歲，是一名跨國(guó)公司的白領(lǐng)，平時(shí)工作很忙，最近氣溫變化．受涼后出現(xiàn)頭痛、鼻塞癥狀，咳嗽不止。聽(tīng)同事說(shuō)，佩夫人止咳露效果很好，他就自己到藥店買(mǎi)白加黑感冒片和佩夫人止咳露。按照說(shuō)明書(shū)，佩夫人止咳露口服每日3次、每次15ml第二天，癥狀并未緩解，咳嗽依1日。他息多喝些藥會(huì)好得快，于是一口氣喝掉1瓶．幾個(gè)小時(shí)后又喝掉1瓶，感覺(jué)咳嗽減輕了。接下來(lái)的幾天里，他同樣每天超量服用，先前昏擾的頭腦逐漸變清醒了，有一種特別舒服的快樂(lè)感覺(jué)。一段時(shí)間后，鼻塞和咳嗽癥狀都消失，他卻忍不住還想喝藥，甚至到了無(wú)法擺脫的地步，總是不由自主地去藥店要佩夫人止咳露。不喝藥的日子里，他變得無(wú)精打采、渾身無(wú)力．伴有失眠和頭痛．嚴(yán)重影響工作，不得不求醫(yī)治療。.

止咳藥水是百姓生恬中較常用的藥品，但近幾年來(lái)，我國(guó)部分地區(qū)即使在非感冒流行季節(jié)，某品牌的止咳藥水也會(huì)成為搶手貨身價(jià)陡增，甚至出現(xiàn)“一瓶難求”的情況。原來(lái)，這些止咳藥水所含的磷酸可待因，是毒品“搖頭丸”的主要成分之一，不僅有很強(qiáng)的鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，也具欣快作用和成癮性。雖然止咳藥水的這些作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于嗎啡、海洛因之類(lèi)，但無(wú)節(jié)制服用還是會(huì)引起不良反應(yīng)發(fā)生。.

止咳露就是一種含磷酸可待因的復(fù)方口服溶液，藥液中還有麻黃堿成分，能松弛支氣管平滑肌、起到平喘作用。一般情況下，按說(shuō)明書(shū)用藥足安全有效的。如果長(zhǎng)期大劑量服用，兩種成分疊加，會(huì)讓人產(chǎn)生幻覺(jué)，極易造成濫用，損害健康，甚至危及生命?？纱虺煞痔厥?，長(zhǎng)期過(guò)量服用不僅會(huì)造成胃腸不適、腹痛、便秘、惡心嘔吐、口干、晴睡及頭暈等副作用，還會(huì)引起藥物依賴，導(dǎo)致渾身無(wú)力、無(wú)精打果、皮膚瘙癢。而一些青少年為滿足一時(shí)“欣怏感”主動(dòng)尋求服用藥物，最終會(huì)嚴(yán)重危害健康。.九、正確指導(dǎo)發(fā)熱兒童選藥和退熱

發(fā)熱是體溫升高，腋下溫度存37.5～38.5℃之間為低熱，在38.5～40C為高熱，超過(guò)40℃稱為超高熱。兒童發(fā)熱很常見(jiàn)，而退熱藥種類(lèi)很多，家長(zhǎng)常常不知道選哪一種才安全可靠，因此往往根據(jù)哪個(gè)退熱快選擇哪個(gè)。但是在眾多退熱藥物中，有些退熱藥是孩子慎用或者禁用的，家長(zhǎng)絕對(duì)不要隨意把大人用的退熱藥喂給孩子。.

對(duì)五種常用退熱藥物進(jìn)行比較：

1.對(duì)乙酰氨基酚：是兒科臨床最常用的退熱劑．也是世界衛(wèi)生組織(WH0)推薦2個(gè)月以嬰兒和兒童高熱叫首選退熱藥。對(duì)乙酰氨基酚是一種比較安全的退熱藥，退熱教果迅速可靠，不良反應(yīng)較少，家庭常備。它的商品名有泰諾林、自服寧、一滴清、必理通、安佳熱、愛(ài)爾、小兒遇熱栓等，適合兒童使用。

2布濟(jì)芬：用于解熱鎮(zhèn)痛，屬于較新的藥物．在兒科退熱方面比較安全、高效，適用于6個(gè)月以上兒童以及成人的解熱鎮(zhèn)痛。其退熱作用比對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林強(qiáng)，對(duì)胃腸刺激作用小，對(duì)胃腸刺激作用小。常用商品名為托恩、美林等。

.

3阿司匹林：是歷史悠久的退熱藥，但由于藥物酸性強(qiáng)，胃腸刺激大，大劑量引起惡心嘔吐，也會(huì)加葦或誘發(fā)潰瘍病，誘發(fā)雷氏綜合征和腎臟損害。英國(guó)明確規(guī)定，16歲以下兒童禁用阿司匹林。目前該藥在國(guó)內(nèi)兒科也較少采用。

4復(fù)方氨基比林，又名安痛定、阿尼利定：是常用的強(qiáng)效退熱藥之一。該藥可誘發(fā)急性溶血性貧血、皮疹等。此外，如注射本品劑量過(guò)人會(huì)使接于出汗過(guò)多，體溫驟降，易引起虛脫。囡此，復(fù)力氨基比林嬰幼兒禁用，年長(zhǎng)兒慎用。

5安乃近：解熱作用顯著，毒副作用明顯，較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可引起粒細(xì)胞減少、紫癜，甚至可能發(fā)生再生障礙性貧血，個(gè)別病人對(duì)該藥過(guò)敏，出現(xiàn)休克甚至死亡。目前包括我國(guó)在內(nèi)的許多國(guó)家都禁止或限制使用安乃近。.

兒童發(fā)熱時(shí)退熱首先選擇物理降溫法應(yīng)正確、合理地采用各種物理降溫法，如低水溫浴、溫濕敷法、冰敷法、頭部冷敷或頭部枕冰袋，酒精擦浴等。

(1)低水溫?。核疁氐陀诨純后w溫l℃，例如發(fā)燒39℃，水溫為38℃，脫去患兒衣服，將患兒輕輕放于盆中，用水沖洗今身3分鐘，出汗后大毛巾迅速擦干全身，并穿衣服，浴后30分鐘測(cè)體溫1次，并記錄。在洗浴過(guò)程中．要注意觀察患兒面色、呼吸、有無(wú)發(fā)抖等情況，發(fā)現(xiàn)異常情況，成立日停止洗浴。.

(2)溫濕敷法：取低于患兒體溫1℃的溫水一盆，將二條洗臉中號(hào)毛巾放入水中，浸透擰出少許水分，以不滴水為度，不能擰太干。脫去患兒上衣，迅速將濕毛巾圍于胸背部，外面用于的大毛巾包裹濕毛斤，每隔5～lO分鐘更換一次濕毛巾，持續(xù)做20～30分鐘，敷畢擦干胸背部，穿好上農(nóng)，蓋好棉被。

(3)冰敷法：取冰塊，放在水池或盆內(nèi)，將冰砸成小塊，放在盆去掉棱角，將冰塊倒人冰袋(家用熱水袋亦)至1/2或2/3．放平冰袋，用擠壓出袋內(nèi)空氣，迅速將蓋擰緊，檢查冰袋是否有漏水，用干毛巾擦干冰袋外水漬．布包好。冰袋不能直接放在病兒皮膚否則容易造成凍傷，或使病兒發(fā)抖，可放在頭部、腋下、腹股溝等處，用冰袋后，30分鐘測(cè)體溫1次，當(dāng)體溫降到385℃以下，撤冰袋。

.

(4)頭部冷敷或頭枕冷水袋：頭部冷敷用一塊中號(hào)毛巾，在自來(lái)水龍頭濕、稍擰干，以小滴水為原則，折成四折放于前額。每5分鐘左右更換1次，冷敷時(shí)間可長(zhǎng)可短，應(yīng)視體溫下降情況而定。頭枕冷水袋方法同冰敷法。在操作過(guò)程中冰袋及冷水袋均不應(yīng)放至肩上。頭部冷敷或頭枕冷水袋適宵于有高熱抽風(fēng)史的病兒，其優(yōu)點(diǎn)可防止體溫上升并可保護(hù)腦細(xì)胞。.

(5)酒精擦?。壕凭猎∽饔脧?qiáng)而快，對(duì)嬰幼兒的降溫效果較好，當(dāng)高熱達(dá)395℃以上，家中無(wú)退熱藥的情況下，不妨使用酒精擦浴。

95％酒精：水，比例為l：2，

75％的酒精加水，比例為1：l，普通白酒白酒度數(shù)為65，白酒100ml加水136ml。液體配好后用軟布蘸配好的酒精液，不能擰太干，從肩部外側(cè)到背，再換另一塊布自腋下手臂內(nèi)側(cè)擦到手心，擦完一側(cè)再擦另一側(cè)。擦下肢時(shí)應(yīng)從髂召開(kāi)始經(jīng)大腿內(nèi)側(cè)至足背，再換另一塊布擦，從腹股溝沿大腿內(nèi)側(cè)至足心，然后自股下經(jīng)膝下至足跟，擦完一側(cè)再擦另側(cè)。當(dāng)你擦到頸部、腋下、腹股溝、腳心、掌心等處時(shí)，應(yīng)多擦一些時(shí)問(wèn)，直平該處的皮膚發(fā)紅為IL，凼為在頸部、腋下、腹勝溝這些部位有大血管通過(guò)，這樣可以達(dá)到退熱作用。擦搭時(shí)不能用力過(guò)猛，以免擦傷皮膚，同時(shí)要注意保暖，擦浴時(shí)露出所要擦浴的部位即可，否則容易著涼。擦浴后半小時(shí)測(cè)體溫1次。

.

【案例9】一位母親問(wèn)：“我寶寶3個(gè)月，昨天感覺(jué)有點(diǎn)發(fā)熱，他鬧著不肯測(cè)體溫，估計(jì)溫度可能不到385℃，我怕他發(fā)高燒，就給他吃了3m1美林，不知有沒(méi)有影響。”原則上，半歲以內(nèi)嬰兒發(fā)熱時(shí)不宜用退熱藥米降低體溫，而應(yīng)選用物理降溫，如松開(kāi)包被、洗溫水澡等。較大的兒童使用退熱藥物時(shí)，一般建議超過(guò)385℃后才考慮使用，但既往有過(guò)高熱驚厥的孩子積極退熱，防止再次出現(xiàn)驚厥。.十、老人用藥的注意事項(xiàng)

老年人因各臟器的組織結(jié)構(gòu)和生理功能都有不同程度的遐行陸改變，因而影響了藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過(guò)程，老年人衛(wèi)多體弱多病，老人生病的種類(lèi)很多，吃藥的品種及數(shù)量也多，引起藥物不良反應(yīng)和藥物中毒的可能性也增多。因此，老年人在用藥時(shí)，必須特別慎重。

1．選用最熟悉的藥物品種

2．盡量減少同時(shí)用藥的種類(lèi).多重用藥面臨問(wèn)題及解決方案：

1．抓住疾病主要矛盾醫(yī)師在開(kāi)具新藥物前，應(yīng)首先了解患者疾病情況和用藥史，從而判斷是否有適應(yīng)證支持增用新藥，是否利大于弊。在某些情況下，生活方式、飲食習(xí)慣改變及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等可完全替代藥物治療。對(duì)于罹患多種疾病且需要多種藥物擰制病情的老年患者，短時(shí)間內(nèi)縮短藥物列表并不現(xiàn)，醫(yī)師墟抓住諸多病患中的主要矛盾，對(duì)于次要矛盾的輔助治療藥物或療效不明顯藥物嘗試舍棄。.

2．充分考慮藥物相互作用及藥物對(duì)疾病的影響

絕大部分藥物說(shuō)明書(shū)及參考資料對(duì)藥物相互作用有詳細(xì)說(shuō)明，對(duì)臨床用藥有重要指導(dǎo)意義。然而，多種藥物共同作用于機(jī)體，相互作用可更加復(fù)雜，尤其是易與其他藥物發(fā)生相互作用的藥物，如典型肝藥酶誘導(dǎo)劑(苯巴比妥、利福平)及抑制劑(西米替丁、環(huán)丙沙星)、華法林。老年人在服用上述藥物時(shí)，應(yīng)盡量減少服用其他種類(lèi)藥物，以防發(fā)生嚴(yán)重不反應(yīng)。對(duì)一些治療窗較窄、危險(xiǎn)系數(shù)較高的藥物，合并用藥時(shí)更應(yīng)謹(jǐn)慎，如心力衰竭患服用地高f和呋塞水，岡呋塞米易導(dǎo)致低血鉀，從大大增加地高辛中毒風(fēng)險(xiǎn)。

.3.避免重復(fù)用藥重復(fù)用藥是老年患者處方中常見(jiàn)問(wèn)題。若醫(yī)師未能全面了解患者用藥史，可能導(dǎo)致重復(fù)用藥。在1項(xiàng)老年門(mén)診患者用藥情況研究中，存在重復(fù)用藥問(wèn)題的處方占不合理處方的4921％。重復(fù)用藥多發(fā)生在心腦血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及礦物質(zhì)維生素等藥物中，如同時(shí)服用硝苯地平+氨氯地平控制血壓，而兩藥均是二氖吡啶類(lèi)鈣通道阻滯刑；同時(shí)服用多潘立酬和奠沙必利提高胃動(dòng)力，其中復(fù)方藥物主要成分與單味藥物相同；同時(shí)服用多種鈣劑樸鈣，同時(shí)服用西藥的磺脲類(lèi)降糖藥和中藥含有格列苯脲的降糖藥。重復(fù)用藥在增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)也引發(fā)了多重用藥潛在危險(xiǎn)。.

鑒于日前市售藥物種類(lèi)繁雜，同種藥物仍由眾多廠家生產(chǎn)，并冠以不同商品名，臨床上應(yīng)注意通過(guò)檢索通用名審核處方，減少重復(fù)用藥。4．多重用藥管理策略醫(yī)師或藥師應(yīng)詢問(wèn)患者曾經(jīng)及目前正在服用的藥物，準(zhǔn)確記錄服藥種類(lèi)、劑量時(shí)間，清晰簡(jiǎn)潔的列表有助于判斷治療疾病的主要藥物、輔助藥物和不必要藥物，以及發(fā)現(xiàn)能導(dǎo)致不良反應(yīng)的藥物的相互作用。.十一、正確看待藥物

用藥不在多，而在于準(zhǔn)。要明確診斷，對(duì)癥下藥；用藥不可濫和亂，要有的放矢。市場(chǎng)上出售的部分新藥，其實(shí)就是一些老藥的成分，只不過(guò)是換了新名和包裝，治療疾病的有效程度，要看是否對(duì)癥用藥及治療方案和藥物使用是否合理。療效好壞并不取決于是否使用了貴重藥、新藥或進(jìn)口藥。不淪國(guó)產(chǎn)藥還是進(jìn)口藥，只要是符合藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的合格產(chǎn)品，都是有效的。.抗生素.抗菌藥物的合理應(yīng)用.抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀A(yù).國(guó)外現(xiàn)狀：使用率：使用強(qiáng)度：

美國(guó)：22%英國(guó)：20%美國(guó)英國(guó)：DDDS<30B.國(guó)內(nèi)2011年前現(xiàn)狀：

一、臨床應(yīng)用抗菌藥物品種多。

部分療效不確切或存在嚴(yán)重安全隱患，在國(guó)際上被反復(fù)警示甚至取消注冊(cè)的藥物仍在我國(guó)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)中使用。

二、抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度高，用量大。

使用率：三級(jí)醫(yī)院：70%使用強(qiáng)度：DDDS>80二級(jí)醫(yī)院：80%一級(jí)醫(yī)院：90%Ⅰ類(lèi)切口：96.9%.三、用藥水平偏低，藥物應(yīng)用結(jié)構(gòu)不合理。

許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)在抗菌藥物應(yīng)用選擇上求新、求貴、求廣。5年來(lái)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，喹諾酮類(lèi)、三代頭孢菌素和二代頭孢菌素一直占據(jù)我國(guó)抗菌藥物使用總量的前三位。另外，我國(guó)I類(lèi)清潔切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的比例一直在97%以上，而在西方發(fā)達(dá)國(guó)家比例低于30%四、不同地區(qū)間存在較大差異。

同樣是二甲綜合醫(yī)院，抗菌藥物使用品種數(shù)最大差距達(dá)6倍以上,Ⅰ類(lèi)清潔切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用率最大差10倍以上。五、細(xì)菌耐藥形勢(shì)面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn).抗菌藥物的濫用危害有以下幾點(diǎn)

（1）誘發(fā)細(xì)菌耐藥

（2）導(dǎo)致大量ADR（3）損害人體器官（4）導(dǎo)致二重感染（5）浪費(fèi)醫(yī)藥資源（6）造成社會(huì)危害.我國(guó)細(xì)菌耐藥趨勢(shì)2010年全國(guó)細(xì)菌耐藥網(wǎng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)顯示1、革蘭氏陰性菌中大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類(lèi)耐藥率>60%，對(duì)三代頭孢耐藥率>50%2、革蘭氏陽(yáng)性菌中MRSA占58.5%，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、克林霉素等耐藥率>50%.抗菌藥物臨床療效降低抗菌藥物抗菌活性臨床療效青霉素20%磺胺類(lèi)不足（過(guò)去的）20%紅霉素類(lèi)20%頭孢菌素類(lèi)降低20--80%；三代頭孢降低40%以上喹諾酮類(lèi)療效為上市初30%---40%（喹諾酮類(lèi)臨床應(yīng)用極為廣泛，耐藥現(xiàn)狀非常突出。在世界范圍罕見(jiàn)。）.國(guó)家重拳出擊出臺(tái)相關(guān)政策《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》1999年5月1日實(shí)施《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2004年8月頒布衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2004）285號(hào)《處方管理辦法》2007年5月1日實(shí)施衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）38號(hào)衛(wèi)生部開(kāi)展抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)?。?011--2013年）2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）2012年4月24日發(fā)布8月1日?qǐng)?zhí)行。.外科手術(shù)預(yù)防用藥外科手術(shù)預(yù)防用藥的目的預(yù)防手術(shù)后切口感染清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染手術(shù)后可能發(fā)生的全身感染.一、以嚴(yán)格控制Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)

一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)加強(qiáng)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5－2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。.不同切口感染率Ⅰ類(lèi)切口：1%Ⅱ類(lèi)切口：7%Ⅲ類(lèi)切口：20%Ⅳ類(lèi)切口：40%★切口分類(lèi)是決定是否需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)衛(wèi)生部等檢查必查的Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)甲狀腺手術(shù)乳腺手術(shù)疝修補(bǔ)術(shù)（包括疝補(bǔ)片）.（一）手術(shù)預(yù)防用藥原則1.青霉素類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)多且嚴(yán)重，不主張預(yù)防用藥2.頭孢類(lèi)抗菌藥物第一代為首選，頭孢二代（頭孢呋辛-平衡型）對(duì)G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)效殺菌活性，適用清潔-污染手術(shù)的預(yù)防但不推薦3、4代頭胞用于預(yù)防用藥3.頭孢類(lèi)抗菌藥物為首選，頭孢二代（頭孢呋辛-平衡型）對(duì)G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)效殺菌活性，適用清潔-污染手術(shù)的預(yù)防但不推薦3、4代頭胞用于預(yù)防用藥理由:

◆對(duì)葡萄球菌不及1代頭胞

◆缺乏選擇型抗菌譜（不主要針對(duì)外科感染細(xì)菌）

◆廣泛使用產(chǎn)生耐藥性

◆價(jià)格昂貴3.氨基苷類(lèi)有耳腎毒性不主張預(yù)防用藥4.一般不用喹諾酮類(lèi)藥物，僅可用于泌尿系手術(shù)5.大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)屬抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥6.糖肽類(lèi)一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素7.碳青烯類(lèi)不適用于手術(shù)預(yù)防用藥.常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周?chē)芡饪剖中g(shù)第一、二代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素.手術(shù)名稱抗菌藥物選擇肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松.二、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。氟喹諾酮類(lèi)藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類(lèi)藥物。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類(lèi)藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問(wèn)題。.三、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度

根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；（二）限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物；（三）特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：

1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；

2.需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；

3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；

4.價(jià)格昂貴的抗菌藥物。.X醫(yī)院臨床使用抗菌藥物分級(jí)管理目錄藥物分類(lèi)非限制使用藥物限制使用藥物特殊使用藥物青霉素類(lèi)阿莫西林、苯唑青霉素青霉素鈉、阿莫西林鈉/克拉維酸鉀阿莫西林/氟氯西林美洛西林鈉頭孢菌素類(lèi)頭孢羥氨芐、頭孢替唑鈉、頭孢唑啉鈉（包含五水頭孢唑啉鈉）、頭孢呋辛鈉、頭孢克洛頭孢噻肟鈉、頭孢硫脒頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、頭孢他啶、頭孢泊肟、頭孢孟多酯頭霉素類(lèi)頭孢西丁氨基糖苷類(lèi)阿米卡星、慶大霉素.磺胺類(lèi)復(fù)方磺胺甲噁唑

其他類(lèi)磷霉素

硝基咪唑類(lèi)甲硝唑、替硝唑喹諾酮類(lèi)諾氟沙星、左氧氟沙星林可胺類(lèi)林可霉素、克林霉素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)紅霉素、羅紅霉素、琥乙紅霉素、阿奇霉素（口服）阿奇霉素（注射）、克拉霉素抗真菌類(lèi)制霉菌素、氟康唑（口服）氟康唑（注射）.編碼類(lèi)別藥品名稱規(guī)格品種數(shù)1阿莫西林顆粒0.125g*12包12阿莫西林膠嚢0.25g*24粒3美洛西林鈉1.5g24美洛西林鈉2.5g5青霉素類(lèi)苯唑青霉素針0.5g36

6個(gè)品種10個(gè)規(guī)格青霉素針80萬(wàn)47青霉素針400萬(wàn)8阿莫西林/克拉維酸鉀針59阿莫西林/克拉維酸鉀片187mg*12片阿莫西林/氟氯西林鈉針1.0g610頭孢羥氨芐顆粒0.125g*12袋711一代頭孢菌素類(lèi)頭孢羥氨芐膠囊0.125g*10粒12

3個(gè)品種6個(gè)規(guī)格頭孢硫脒針0.5g813頭孢硫脒針2.0g14

頭孢唑啉鈉針(含五水)0.5g915頭孢唑啉鈉針(含五水)1.0g16頭孢霉素類(lèi)1品2規(guī)頭孢西丁鈉針0.5g1017頭孢西丁鈉針1.0gX院抗菌藥物目錄（35個(gè)品種）.18頭孢替唑鈉針1.0g1119頭孢替唑鈉針0.5g20頭孢孟多酯鈉0.5g1221二代頭孢菌素類(lèi)頭孢孟多酯鈉1.0g22

4個(gè)品種7個(gè)規(guī)格頭孢呋辛鈉針1.5g1323頭孢呋辛鈉針2.0g24復(fù)方頭孢克洛干混懸劑250mg:8mg*6袋1425頭孢哌酮舒巴坦鈉針1.0g1526頭孢哌酮舒巴坦鈉針3.0g27頭孢噻肟鈉針2.0g1628三、四代頭孢菌素類(lèi)頭孢噻肟鈉針1.0g29

4個(gè)品種8個(gè)規(guī)格頭孢他啶粉針2.0g1730頭孢他啶粉針1.0g31頭孢泊肟酯片0.1g*12片1832頭孢泊肟酯干混懸劑50mg*6袋33克林霉素粉針600mg1934林可霉素克林霉素粉針300mg35

2個(gè)品種4個(gè)規(guī)格克林霉素(口服制劑)36林可霉素2ml:0.6g2038其它類(lèi)磷霉素鈉粉針2.0g21.39阿奇霉素粉針0.25g2240阿奇霉素粉針0.5g41阿奇霉素分散片0.25g*6片42阿奇霉素顆粒0.1g*6袋43大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)及其他類(lèi)克拉霉素分散片0.25g*6片2344

5個(gè)品種9個(gè)規(guī)格克拉霉素緩釋片0.5g*7#45羅紅霉素片0.15g*10片2446紅霉素針25萬(wàn)u2547琥乙紅霉素顆粒100mg*10袋2648制霉菌素片25萬(wàn)iu2749抗真菌類(lèi)氟康唑膠囊50mg*12片28502個(gè)品種3個(gè)規(guī)格氟康唑注射液100ml:200mg51慶大霉素片4萬(wàn)u*100片2952氨基甙類(lèi)慶大霉素針2ml:8萬(wàn)u53

2個(gè)品種4個(gè)規(guī)格慶大霉素顆粒5g*20袋/54阿米卡星注射液2ml:0.2g3055磺胺類(lèi)復(fù)方磺胺甲噁唑片0.2g*100片31.56氟哌酸膠囊100mg*10粒3257喹諾酮類(lèi)諾氟沙星注射液100ml:200mg58

2個(gè)品種4個(gè)規(guī)格左氧氟沙星針0.5g:250ml3359左氧氟沙星粉針0.3g/支60硝基咪唑類(lèi)替硝唑注射液200ml*0.8g3461

2個(gè)品種3個(gè)規(guī)格甲硝唑針100ml:500mg3562甲硝唑片0.2g*100片說(shuō)明：抗菌素藥物總數(shù)35個(gè)品種62個(gè)規(guī)格，其中注射劑41個(gè)規(guī)格口服制劑21個(gè)規(guī)格。

.案例×患者男性年齡15歲診斷：左疝修補(bǔ)術(shù)無(wú)基礎(chǔ)疾病，體格檢查正常入院用藥：左氧氟沙星250mliv5%葡萄糖注射液250ml頭孢硫脒4.0g術(shù)后：左氧氟沙星250mliv5%葡萄糖注射液250ml頭孢硫脒4.0g4天后出院.衛(wèi)生部抗菌藥物專項(xiàng)整治工作規(guī)定（2011年）住院患者<60%抗菌藥物使用率門(mén)診患者<20%

Ⅰ類(lèi)切口<30%抗菌藥物臨床應(yīng)用病原菌送檢率>30%抗菌藥物使用強(qiáng)度<40DDD.衛(wèi)生部抗菌藥物專項(xiàng)整治工作規(guī)定2012年

住院患者<60%急診患者<40%抗菌藥物使用率門(mén)診患者<20%

Ⅰ類(lèi)切口<30%抗菌藥物臨床應(yīng)用病原菌送檢率>30%限制使用級(jí)抗菌藥物治療的送檢率>50%；特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的送檢率>80%抗菌藥物使用強(qiáng)度<40DDD各醫(yī)院根據(jù)各科室的不同特點(diǎn)制定相應(yīng)的:1.抗菌藥物控制指標(biāo)（見(jiàn)附表）2.簽定責(zé)任書(shū).住院抗菌藥物使用率和微生物檢驗(yàn)樣本送檢指標(biāo)

*號(hào)要求100%送檢

編號(hào)科室住院使用率（≤60%）用一線抗菌藥送檢率用二線抗菌藥送檢率用三線抗菌藥送檢率平均每月送檢例數(shù)1ICU≤60.0

≥30%≥50%100%*2兒科≤70.0≥30%≥50%100%*3婦產(chǎn)科≤50.0≥30%≥50%100%4感染科≤60.0≥30%≥50%100%*5康復(fù)科0.00%0%0%6內(nèi)一科≤60.0≥30%≥50%100%7內(nèi)二科≤60.0≥30%≥50%100%8內(nèi)三科≤60.0≥30%≥50%100%9內(nèi)四科≤50.0≥30%≥50%100%10普外科≤50.0≥30%≥50%100%11骨一科≤50.0≥30%≥50%100%12骨二科≤50.0≥30%≥50%100%13腦外科≤50.0≥30%≥50%100%14泌尿外科≤60.0≥30%≥50%100%*15五官科≤60.0≥30%≥50%100%合計(jì)60.0≥30%≥50%100%要求≤60≥30%≥50%100%.門(mén)診抗菌藥物使用率控制指標(biāo)編號(hào)科室及醫(yī)師抗菌藥使用率（注射與口服）1門(mén)急診科：門(mén)診醫(yī)師≤40.02門(mén)急診科：兒科醫(yī)師≤50.03門(mén)急診科：內(nèi)一、二科醫(yī)師≤30.0門(mén)急診科合計(jì)≤40.01門(mén)診婦產(chǎn)科≤10.02門(mén)診口腔科≤20.03門(mén)診內(nèi)科(專家)≤10.04門(mén)診外科≤20.05門(mén)診骨科≤10.06門(mén)診五官科≤30.07門(mén)診中醫(yī)科≤5.08門(mén)診康復(fù)科≤09門(mén)診皮膚科≤10.0普通科室合計(jì)≤20.0.圍手術(shù)期抗菌藥的使用項(xiàng)目衛(wèi)生部有關(guān)要求獎(jiǎng)懲措施手術(shù)類(lèi)型良性腫瘤切除術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、骨折術(shù)后的內(nèi)固定物取出術(shù)等。子宮摘除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、闌尾切除術(shù)根據(jù)衛(wèi)生部2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案、二綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）圍手術(shù)期預(yù)防感染要求考評(píng)擇期手術(shù)。切口Ⅰ類(lèi)切口甲級(jí)愈合Ⅱ切口甲級(jí)愈合出院帶抗菌藥，每份病歷扣50元。抗菌藥使用符合率*《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）》見(jiàn)附件抗菌藥選用不符，每份病歷扣50元?？咕幨褂寐省?0%--獎(jiǎng)懲措施見(jiàn)門(mén)診。預(yù)防用抗菌藥時(shí)限*≤24小時(shí)（Ⅰ類(lèi)切口30%不用）≤72小時(shí)無(wú)感染指證超過(guò)規(guī)定使用時(shí)限，每次手術(shù)扣50元。.抗菌藥物不合理應(yīng)用：不良反應(yīng)增多細(xì)菌耐藥性增長(zhǎng)治療失敗疾病治愈.抗菌藥物、致病原與機(jī)體相互關(guān)系吸收吞分布不噬代謝良感免排泄反染疫應(yīng)耐藥

抗菌作用

機(jī)體抗菌藥物致病原.抗菌藥物的分類(lèi)

1.β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素8.喹諾酮類(lèi)抗菌藥

2.氨基糖苷類(lèi)抗生素9.多粘菌素類(lèi)3.四環(huán)素類(lèi)型10.磺胺類(lèi)4.大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素11.硝基咪唑類(lèi)5.氯霉素類(lèi)12.硝基呋喃類(lèi)6.林可霉素和克林霉素13.其他7.糖多肽類(lèi)抗生素.

窄譜

素青霉素G、青霉素

廣譜

氨芐西林羧芐西林替卡西林

阿洛西林

美洛西林哌拉西林青霉素類(lèi)耐霉

氯唑西林

雙氯西林甲氧西林

奈夫西林

苯唑西林氟氯西林

復(fù)合物

氨芐西林/舒巴坦

哌拉西林/他唑巴坦阿莫西林/克拉維酸

一代

頭孢唑林頭孢噻吩

頭孢拉定

頭孢氨芐頭孢羥氨芐

二代

頭孢孟多頭孢尼西頭孢替唑

β-內(nèi)酰胺類(lèi)頭孢菌素類(lèi)頭孢呋辛頭孢克洛

三代

頭孢哌酮頭孢哌酮鈉/舒巴坦

頭孢噻肟頭孢他定

頭孢唑肟頭孢曲松,頭孢泊肟

四代

頭孢匹羅頭孢吡肟

青霉烯類(lèi)

亞胺培南美羅培南法羅培南非典型單環(huán)內(nèi)酰胺類(lèi)氨曲南β-內(nèi)酰胺類(lèi)頭霉素類(lèi)

頭孢西丁頭孢替坦頭孢美唑

氧頭孢烯類(lèi)

拉氧頭孢β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物分類(lèi)

.代表藥物抗菌譜不良反應(yīng)一代萘啶酸、吡咯酸。對(duì)大腸桿菌、痢疾桿菌、變形桿菌等1.胃腸道反應(yīng)：惡心嘔吐、食欲不振、腹痛腹瀉等2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性：頭痛、眩暈、失眠、幻覺(jué)、記憶減退，極個(gè)別表現(xiàn)為手足麻木、手指顫抖等，有精神病和癲癇史者忌用。

3.軟骨損害：直接毒害軟骨細(xì)胞的發(fā)育，影響兒童和胎兒的骨骼發(fā)育4.變態(tài)反應(yīng)

5.光敏反應(yīng)

6.結(jié)晶尿、血尿7.肝功能損害二代吡哌酸腸桿菌屬、銅綠假單胞菌、沙雷桿菌三代氟哌酸、氧氟沙星、氟羅沙星、革蘭氏陽(yáng)性菌，對(duì)革蘭氏陰性菌療效更佳四代莫西沙星、加替沙星對(duì)G、厭氧菌、肺炎衣原體，肺炎支原體、軍團(tuán)菌、結(jié)核桿菌的作用增強(qiáng)氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物分類(lèi)..病原菌

第一代

第二代

第三代第四代頭孢氨卡頭孢唑啉頭孢克羅頭孢呋新頭孢西丁頭孢他啶頭孢噻肟頭孢吡肟金葡菌＋＋＋＋＋＋＋＋

＋

＋＋＋＋＋化膿鏈球菌＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋

＋＋＋＋＋肺炎鏈球菌＋＋＋＋＋＋＋

＋

＋＋＋＋＋糞腸球菌————————大腸埃希菌＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋克雷佰菌屬＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋腸桿菌屬—————＋＋＋＋＋粘質(zhì)沙雷氏菌————

＋＋＋＋＋＋＋流感嗜血桿菌

＋

＋

＋

＋

＋＋＋＋＋＋＋淋球菌———＋＋＋＋—＋＋不動(dòng)桿菌屬—————＋—＋銅綠假單胞菌—————＋＋—＋＋＋嗜麥芽窄食單胞菌—————＋—＋類(lèi)桿菌————＋＋—＋—各代頭孢菌素抗菌活性比較.頭孢他啶頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮半衰期（hr）1.7821.7蛋白結(jié)合率（%）10.179535-4590腸腸桿菌科＋＋＋＋＋～＋＋＋＋＋＋＋＋抗銅綠假單胞菌＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋抗G+菌＋＋＋＋＋＋厭氧菌—＋＋＋排泄腎肝、膽體內(nèi)代謝和腎肝、膽、組織濃度高部位骨、腹腔、皮膚、CSF皮膚、CSF、肝、膽、腹水骨、CSF肝、膽、子宮、副鼻竇對(duì)β-類(lèi)酰胺酶穩(wěn)定性耐耐耐不耐第三代頭孢菌素比較.根據(jù)藥敏結(jié)果選藥盡早留取標(biāo)本，查明感染病原

獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案

廣譜：改用窄譜、敏感的藥.抗菌藥物品種的合理選擇抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則1、首先應(yīng)明確患者的臨床指征。確定引起感染的病原體（最好能進(jìn)行細(xì)菌學(xué)診斷和體外藥敏試驗(yàn)）2、抗菌藥物確定。（抗菌藥物的抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、不良反應(yīng)及經(jīng)濟(jì)性等）3、耐藥性監(jiān)測(cè).根據(jù)藥物抗菌特點(diǎn)選藥

抗菌藥物作用特點(diǎn)抗菌譜抗菌活性體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)吸收分布代謝排泄.經(jīng)驗(yàn)用藥（≠隨意用藥）發(fā)病情況細(xì)菌耐藥狀態(tài)選藥病原菌發(fā)病場(chǎng)所原發(fā)病灶基礎(chǔ)疾病.根據(jù)PK/PD特點(diǎn)選藥抗菌藥物濃度依賴型時(shí)間依賴型.“濃度依賴型”抗生素：范圍：氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)抗生素定義：當(dāng)血藥濃度超過(guò)MIC甚至達(dá)到8～10×MIC時(shí)，可以達(dá)到最大的殺菌效應(yīng)特點(diǎn)：⑴有首次接觸效應(yīng)(firstexposureeffect)⑵有較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)，因此這類(lèi)藥物臨床療效的關(guān)鍵是提高藥物濃度，所以給藥的關(guān)鍵是劑量，給藥的時(shí)間間隔也逐漸轉(zhuǎn)向一天一次療法。因?yàn)樗幬锒拘耘c峰值濃度相關(guān)，故一天一次給藥時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，以保證其安全性氨基糖苷類(lèi)抗生素為濃度依賴性抗生素，一日給藥一次，不僅療效與一日2～3次靜點(diǎn)療效相同，而且耳腎毒性也有所減輕，這是因?yàn)槟I臟的皮質(zhì)和內(nèi)耳的淋巴液中的藥物積聚量較小有關(guān)。.

時(shí)間依賴型”抗生素