肝臟生理學(xué)與病理生理學(xué)課件

肝臟生理學(xué)與病理生理學(xué)2015-10-19一、肝臟的解剖肝臟是人體內(nèi)最大的腺體,其重量在成人為體重的2%,在小兒為體重的5%。(一)肝臟的葉和段傳統(tǒng)分葉：左葉和右葉;根據(jù)形態(tài)學(xué)特點(diǎn)：左葉、右葉、方葉和尾葉,根據(jù)生理解剖特點(diǎn)：分為8個(gè)具有獨(dú)立功能的肝段。(二)肝臟的血流供應(yīng)肝臟的血流量占心輸出量的25%;100g肝組織的平均血流量約為100~130ml/min;肝動(dòng)脈發(fā)源于腹腔動(dòng)脈,血流量占25~30%,承擔(dān)45~50%的供氧量;門靜脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，血流量占70~75%,承擔(dān)50~55%的供氧量。門靜脈系統(tǒng)的特點(diǎn)：血流量大;含氧量低;含豐富的營養(yǎng)物質(zhì);有豐富的側(cè)枝循環(huán)。內(nèi)源性調(diào)節(jié):肝臟通過不斷清除許多內(nèi)源性物質(zhì)和藥物,保持肝的血流和氧供不變。外源性調(diào)節(jié)：通過神經(jīng)內(nèi)分泌反射,糾正大循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)紊亂,保證肝臟的血流和氧供。二、肝血流量的調(diào)節(jié)②肝血流量的自動(dòng)調(diào)節(jié)門靜脈血的pH、PO2↓→肝動(dòng)脈血流量↑，餐后血滲透壓↑→肝動(dòng)脈和門靜脈血流量↑。2.外源性調(diào)節(jié)當(dāng)發(fā)生全身低血壓時(shí),交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮,外周血管收縮,血液再分布,保證重要器官的血流灌注。交感神經(jīng)興奮,作用于門靜脈和肝動(dòng)脈的α受體,門靜脈和肝動(dòng)脈收縮,肝血流量降低。3.肝血流量的激素調(diào)節(jié)

內(nèi)分泌激素能改變肝血流量,包括兒茶酚胺,胃泌素,胰高血糖素,促胰液素,血管緊張素Ⅱ和垂體后葉素。血管緊張素Ⅱ：明顯收縮肝動(dòng)脈和門靜脈,降低腸系膜血管的血流量。垂體后葉素：強(qiáng)烈收縮內(nèi)臟血管,明顯降低門靜脈血流量,降低腸系膜的血流量。三、肝臟的主要生理功能1.血液貯存：肝臟含血量為總血量的10~15%,可對人體的循環(huán)血量進(jìn)行調(diào)節(jié)。2.調(diào)節(jié)凝血功能：①合成凝血因子;②促進(jìn)Vitk的吸收;③產(chǎn)生促血小板生成因子;④控制纖溶。3.內(nèi)分泌器官①合成胰島素樣的生長因子-Ⅰ(IGF-Ⅰ);②合成促血小板生成素（TPO）;③合成血管緊張素原;④轉(zhuǎn)化或代謝激素。①碳水化合物代謝;②脂肪代謝;③氨基酸代謝。6.重要蛋白質(zhì)的合成：①凝血蛋白;②各種激素;③白蛋白;④急性相蛋白。四、肝功能的評估(一)肝功能的實(shí)驗(yàn)室檢查天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST,以前稱SGOT)和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT,以前稱SGPT);小量增加(＜3倍)：脂肪肝或慢性肝炎,大量增加(3~20倍)：急性肝炎或慢性肝炎加重,最大量增加(＞20倍)：嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死。血清膽紅素測定：

1.血清總膽紅素,2.非結(jié)合型(間接)膽紅素,3.結(jié)合型(直接)膽紅素。高膽紅素血癥的原因

非結(jié)合型

結(jié)合型膽紅素產(chǎn)生過多─溶血,酶系統(tǒng)不成熟─早產(chǎn)兒、新生兒黃疸,遺傳缺陷─Gilber’s綜合征,藥物性。肝細(xì)胞性─肝炎，肝硬化、藥物性肝損傷,肝內(nèi)淤膽─藥物性、妊娠,良性術(shù)后黃疸,膿毒血癥,梗阻性黃疸─肝內(nèi)和肝外梗阻。五、麻醉藥物對肝臟功能的影響（一）吸入麻醉藥1、氟烷性肝炎（1）、麻醉后三周內(nèi)出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、黃疸；（2）、術(shù)前無肝病史；（3）、排除其他肝毒性原因（肝膿腫、術(shù)中低血壓、病毒性肝炎、巨細(xì)胞病毒等）；（4）、ELISA檢測到血清中抗三氟乙酰乙酸（TFA）抗體2、單獨(dú)吸入恩氟烷、異氟烷等不易引起肝毒性。3、七氟烷的代謝產(chǎn)物六氟異丙醇，且生成率極低，與葡萄糖醛酸結(jié)合后失活；七氟烷的代謝產(chǎn)物沒有三氟乙酰乙酸（TFA）生成，因此幾乎沒有肝毒性。（二）靜脈麻醉藥與麻醉性鎮(zhèn)痛藥所有的阿片類藥物（opioids）均引起阿狄（oddi）括約肌痙攣而增加膽道內(nèi)壓：芬太尼>嗎啡>哌替啶>布托啡諾。單次劑量的芬太尼及丙泊酚在肝病患者和正常肝功患者之間的藥代動(dòng)力學(xué)無差異，僅清除半衰期略有差異。提示在進(jìn)行性肝病患者重復(fù)多次使用該類藥物后，藥物清除率減慢，有增加藥理作用之慮（三）局麻藥肝病病人局麻藥代謝減慢，劑量應(yīng)減量，注意藥物的蓄積作用，防止局麻藥中毒的發(fā)生（四）肌松藥去極化肌松藥如琥珀膽堿由血漿膽堿酯酶水解，在肝功能損害病人膽堿酯酶合成減少，藥效延長。非去極化肌松藥如泮庫溴銨、維庫溴銨在肝功能受損時(shí)，細(xì)胞外液量增多，表觀分布容積增大，首次給藥后往往出現(xiàn)藥效不足，需要增加首次劑量才顯肌松效果，但應(yīng)減少追加量，延長間隔時(shí)間。六、圍術(shù)期非藥物因素引起的肝功損害(一)膿毒血癥和內(nèi)臟缺血膿毒血癥可引起內(nèi)臟血管收縮,內(nèi)臟血流量降低50%,肝動(dòng)脈血流量表現(xiàn)一雙向反應(yīng)：首先是突然而短暫的降低,繼而是明顯持續(xù)增加,和全身血流動(dòng)力學(xué)無關(guān)。肝臟缺血缺氧損害肝功,增加危重病人的死亡率。(二)低血壓、低氧血癥對肝臟的損害肝臟對術(shù)中任何原因的低血壓和缺氧異常敏感,20~30%的肝動(dòng)脈血流承擔(dān)60~80%的肝臟供氧;術(shù)中低氧對肝功能的損害和麻醉技術(shù)無關(guān);僅有被動(dòng)充血,即使有肝臟損害程度也輕;長時(shí)間低血壓可導(dǎo)致缺血性肝炎。(三)同外科有關(guān)的肝損傷小手術(shù)并不導(dǎo)致術(shù)后肝功能失調(diào),即使是帶有邊緣性肝功的病人;大的外科手術(shù),尤其是腹內(nèi)手術(shù),常引起肝功能失調(diào)、損害甚至肝功能衰竭;肝功能損害程度取決于：1.手術(shù)類型和大小;2.病人原有肝功能狀況;3.采用的麻醉方法。七、肝功能障礙病人的麻醉處理(一)術(shù)前評估病史：黃疸、胃腸出血、麻醉和手術(shù)史;查體：應(yīng)重視病人的一般情況,體力狀況,判斷腹水和肝性腦病的嚴(yán)重程度;實(shí)驗(yàn)室檢查：應(yīng)包凝血功能測定。肝臟功能Child-Paugh分級如果是PBC（原發(fā)性膽汁性肝硬化）或PSC（原發(fā)性硬化性膽管炎）：總膽紅素（umol/L）：17－68為1分，68－170為1分，>170為1分；分級：

A級：5－6分

B級：7－9分

C級：>10分(包括10分）(二)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備的目的：盡可能矯正術(shù)前存在的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查異常。加強(qiáng)營養(yǎng),糾正低蛋白血癥;糾正貧血,改善凝血功能;治療腹水;血小板減少的處理;糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂;術(shù)前用藥：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量減少，不主張用嗎啡或苯巴比妥鈉。阿托品或東莨菪堿常用量不影響肝臟血流。(三)麻醉方式：均適用1、椎管內(nèi)阻滯：肝硬化患者有出血傾向，脾亢PLT低者更需注意；肝病患者對局麻藥分解減慢，低蛋白血者，中毒幾率增加；2、全身麻醉：注意呼吸支持，純氧吸入。(四)全麻誘導(dǎo)嚴(yán)重肝功障礙,有大量腹水的病人,應(yīng)按飽胃對待,做快速誘導(dǎo);誘導(dǎo)應(yīng)小量多次給藥,減少循環(huán)波動(dòng);(四)術(shù)中肝臟功能的保護(hù)1、術(shù)中可能損害肝臟功能的因素：

①缺氧;②嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng);③藥物毒性;④輸血;⑤感染。2、術(shù)中導(dǎo)致肝臟氧供不足的原因低氧性缺氧：①FIO2過低;②通氣不足;③HCT過低。循環(huán)