程序化撤離呼吸機(jī)拔除氣管插

呼吸衰竭的概念：在靜息狀態(tài)下PaO2低于60mmHg,伴有或不有PaCO2高于50mmHg的病理過(guò)程。

現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四

通氣性呼吸衰竭

換氣性呼吸衰竭

現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四肺通氣障礙的類(lèi)型與原因

限制性通氣不足：肺擴(kuò)張受限、不存在肺泡損傷和氣道阻塞。(1)呼吸肌活動(dòng)受限(2)胸廓順應(yīng)性↓(3)肺順應(yīng)性↓(4)氣胸、胸腔積液

現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四阻塞性通氣不足：中央性氣道阻塞、外周性氣道阻塞

現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四換氣功能障礙肺泡膜增厚：肺水腫、肺纖維化呼吸面積減少：肺不張現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四機(jī)械通氣的應(yīng)用時(shí)機(jī)

COPD患者急性惡化：二氧化碳嚴(yán)重潴留呼吸頻率超過(guò)30—40次/分或呼吸淺慢，肺性腦病出現(xiàn)吸氧時(shí)PaO2〈50mmHg現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四重癥支氣管哮喘患者呼吸肌疲勞，PaCO2上升。意識(shí)障礙嚴(yán)重低氧血癥，代謝性酸中毒現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四ARDS和肺水腫吸氧濃度接近50%時(shí)，PaO2低于60mmHg煩躁、大汗心率、血壓出現(xiàn)變化現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥肺大泡和肺囊腫氣胸和縱隔氣腫氣管食管瘺咯血現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四正壓呼吸機(jī)的作用正壓通氣：肺泡復(fù)張（ARDS）阻止肺泡內(nèi)滲出（肺水腫）緩解呼吸肌疲勞（COPD）

提高吸氧濃度：肺泡內(nèi)氧含量上升。現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四正壓呼吸機(jī)產(chǎn)生的副作用心排出量減少胸腔內(nèi)正壓大靜脈受到擠壓

回心血量減少

肺泡內(nèi)壓增加擠壓肺血管床肺血管阻力增加

現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四顱內(nèi)壓增加胸腔內(nèi)正壓頸內(nèi)靜脈壓上升顱內(nèi)靜脈血回流障礙顱內(nèi)壓增加

現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四胃腸道脹氣

吞氣現(xiàn)象：氣道內(nèi)壓力過(guò)高，氣體返流入胃腸胃腸道淤血：靜脈血回流障礙，內(nèi)臟淤血，胃腸道蠕動(dòng)功能減退現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四院內(nèi)獲得性肺炎機(jī)理：人工氣道的建立，使上氣道防御屏障消失口咽部寄生菌的吸入。機(jī)械通氣時(shí)間與肺炎的發(fā)生呈正相關(guān)?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四其他副作用肝功能異常腎排泌功能障礙營(yíng)養(yǎng)不良煩躁、呼吸機(jī)對(duì)抗現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四氣壓傷（肺泡過(guò)度充氣）

相對(duì)肺泡過(guò)度充氣：肺內(nèi)病變不均一，局部肺泡過(guò)度充氣。

絕對(duì)肺泡過(guò)度充氣：潮氣量過(guò)高

臨床表現(xiàn)：氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四呼吸機(jī)的三大板塊模式及參數(shù)調(diào)節(jié)報(bào)警設(shè)置參數(shù)顯示現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四呼吸機(jī)的通氣模式控制方式（機(jī)械通氣的初始階段均可）壓力控制，壓力恒定，潮氣量變動(dòng)。容量控制，潮氣量恒定，壓力變動(dòng)?，F(xiàn)在是24頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四輔助通氣方式間歇強(qiáng)制正壓通氣（SIMV）呼吸頻率設(shè)定低于10次/分，兩次控制通氣的間歇，患者自主呼吸。壓力支持通氣（PSV）每次呼吸均由患者的吸氣動(dòng)作觸發(fā)，壓力支持水平15—20cmH2O?，F(xiàn)在是25頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四呼吸機(jī)的相關(guān)參數(shù)

壓力觸發(fā)與流量觸發(fā)壓力觸發(fā)是最早應(yīng)用的機(jī)械通氣觸發(fā)技術(shù)，較為理想的壓力觸發(fā)水平為-1至-2CmH2O。觸發(fā)延遲時(shí)間與呼吸機(jī)的類(lèi)型、壓力觸發(fā)水平密切相關(guān)。觸發(fā)水平越高，延遲時(shí)間越長(zhǎng)。延遲時(shí)間較長(zhǎng)是壓力觸發(fā)的缺陷，較好的呼吸機(jī)約為110—120msec，一些機(jī)型可達(dá)到200msec以上。現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四流量觸發(fā)正在取代壓力觸發(fā)觸發(fā)延遲時(shí)間短，均在100msec以?xún)?nèi)，增加病人的舒適度。減少呼吸功的消耗，尤其是在持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣下優(yōu)勢(shì)更加明顯。現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四常規(guī)機(jī)械通氣參數(shù)吸氣壓力15—20cmH2O，呼吸頻率12—22次/分，潮氣量7—10ml/Kg，吸氧濃度30—50%吸呼比1：2現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四機(jī)械通氣三要素：壓力（P）、阻力（R）與容積（V）R=P/VR≈L?/r4L長(zhǎng)度

?

氣體流速P=RVV=P/R現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四撤離呼吸機(jī)、拔除氣管插管是呼吸機(jī)治療成功的標(biāo)志

意外拔管的患者中，40%不需要再次插管提示，臨床醫(yī)生可能過(guò)低估計(jì)了患者的呼吸功能，延長(zhǎng)了氣管插管的時(shí)間?，F(xiàn)在是30頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四機(jī)械通氣的撤離撤機(jī)前的準(zhǔn)備治療呼吸衰竭的原發(fā)病糾正電解質(zhì)和酸堿失衡各臟器功能正常良好的營(yíng)養(yǎng)狀況患者的心理準(zhǔn)備現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四Indicationsforweaningandextubation:Thepatientisabletoventilate

Thepatientisabletooxygenate

Thepatientisabletoprotecthis/herairway

現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四撤機(jī)前的評(píng)估呼吸頻率低于25次/分潮氣量高于5ml/Kg吸氣壓力超過(guò)15cmH2OPaO2達(dá)60mmHg以上，PaCO2正常吸氧濃度低于40%PEEP低于4cmH2O現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四呼吸機(jī)撤離方式

快速撤離

75%患者不伴慢性肺病、神經(jīng)肌肉病變

循序漸進(jìn)撤離25%多伴慢性肺病

現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四傳統(tǒng)的脫機(jī)拔管方法：病情穩(wěn)定、原發(fā)病控制

降低呼吸機(jī)條件

嘗試脫離呼吸機(jī)、自主呼吸

拔除氣管插管現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四程序化脫離呼吸機(jī)

以呼吸生理及臨床參數(shù)為依據(jù)，制訂脫離呼吸機(jī)的方法及步驟?，F(xiàn)在是38頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四第一步：判斷能否進(jìn)入脫機(jī)拔管階段氧合狀況：

FiO2≤40%，PaO2/FiO2>200，PaO2>60mmHg

通氣狀況：PaCO2<50mmHg或不高出基礎(chǔ)值8mmHg現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四第二步預(yù)測(cè)患者的脫機(jī)能力最大吸氣壓≥15cmH2O

呼吸頻率（f）<35/min

淺快呼吸指數(shù)（f/Vt）≤105現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四最大吸氣壓的測(cè)定壓力計(jì)測(cè)量壓力觸發(fā)靈敏度：調(diào)節(jié)≥15cmH2O

觀察能否觸發(fā)呼吸機(jī)意義：呼吸肌的力量現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四淺快呼吸指數(shù)（f/Vt）Vt=潮氣量（L）

測(cè)定：壓力支持通氣方式下進(jìn)行，壓力支持調(diào)至0，觀察2分鐘，記錄f和Vt

意義：呼吸肌的力量，注重耐力。現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四第三步自主呼吸試驗(yàn)（SpontaneousBreathingTrial,SBT）

兩種方式：一是脫離呼吸機(jī)通過(guò)T型管自主呼吸，二是通過(guò)呼吸機(jī)的壓力支持模式呼吸。

現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四T型管自主呼吸：吸氧流量5~8L/min壓力支持模式自主呼吸：

支持壓力選擇為7cmH2O現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四支持壓力在3-14cmH2O時(shí)均可達(dá)到輔助呼吸肌做功的目的，而且能夠改善呼吸肌的氧耗；在脫機(jī)階段低水平的支持壓力即可克服呼吸機(jī)管路的阻力和死腔，大多認(rèn)為10cmH2O以?xún)?nèi)的支持壓就可達(dá)到這個(gè)目的現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四SBT的時(shí)間常規(guī)定為2小時(shí)

SBT的時(shí)間可以縮短至30分鐘

現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四PSV組SBT時(shí)間分布（n=28）

現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四兩組患者的相關(guān)參數(shù)（x±s）程序化組非程序化組p值（n=28）（n=18）拔管時(shí)間（分鐘）37.32±21.36201.11±167.440.0000PO2

107.68±27.88116.84±38.620.39PCO2

37.37±5.3939.41±5.270.26PH7.42±0.047.44±0.040.23Alb32.49±6.7132.06±7.110.84HCT0.27±0.040.31±0.070.06

現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期四撤離呼吸機(jī)、拔除氣管插管失敗的原因氣道阻力增加

支氣管哮喘、上氣道阻塞、阻塞性睡眠呼吸暫停