程序化撤離呼吸機拔除氣管插

呼吸衰竭的概念：在靜息狀態(tài)下PaO2低于60mmHg,伴有或不有PaCO2高于50mmHg的病理過程。

現在是1頁\一共有57頁\編輯于星期四

通氣性呼吸衰竭

換氣性呼吸衰竭

現在是2頁\一共有57頁\編輯于星期四肺通氣障礙的類型與原因

限制性通氣不足：肺擴張受限、不存在肺泡損傷和氣道阻塞。(1)呼吸肌活動受限(2)胸廓順應性↓(3)肺順應性↓(4)氣胸、胸腔積液

現在是3頁\一共有57頁\編輯于星期四阻塞性通氣不足：中央性氣道阻塞、外周性氣道阻塞

現在是4頁\一共有57頁\編輯于星期四換氣功能障礙肺泡膜增厚：肺水腫、肺纖維化呼吸面積減少：肺不張現在是5頁\一共有57頁\編輯于星期四機械通氣的應用時機

COPD患者急性惡化：二氧化碳嚴重潴留呼吸頻率超過30—40次/分或呼吸淺慢，肺性腦病出現吸氧時PaO2〈50mmHg現在是6頁\一共有57頁\編輯于星期四重癥支氣管哮喘患者呼吸肌疲勞，PaCO2上升。意識障礙嚴重低氧血癥，代謝性酸中毒現在是7頁\一共有57頁\編輯于星期四ARDS和肺水腫吸氧濃度接近50%時，PaO2低于60mmHg煩躁、大汗心率、血壓出現變化現在是8頁\一共有57頁\編輯于星期四機械通氣的相對禁忌癥肺大泡和肺囊腫氣胸和縱隔氣腫氣管食管瘺咯血現在是9頁\一共有57頁\編輯于星期四現在是10頁\一共有57頁\編輯于星期四正壓呼吸機的作用正壓通氣：肺泡復張（ARDS）阻止肺泡內滲出（肺水腫）緩解呼吸肌疲勞（COPD）

提高吸氧濃度：肺泡內氧含量上升?，F在是11頁\一共有57頁\編輯于星期四現在是12頁\一共有57頁\編輯于星期四現在是13頁\一共有57頁\編輯于星期四正壓呼吸機產生的副作用心排出量減少胸腔內正壓大靜脈受到擠壓

回心血量減少

肺泡內壓增加擠壓肺血管床肺血管阻力增加

現在是14頁\一共有57頁\編輯于星期四顱內壓增加胸腔內正壓頸內靜脈壓上升顱內靜脈血回流障礙顱內壓增加

現在是15頁\一共有57頁\編輯于星期四胃腸道脹氣

吞氣現象：氣道內壓力過高，氣體返流入胃腸胃腸道淤血：靜脈血回流障礙，內臟淤血，胃腸道蠕動功能減退現在是16頁\一共有57頁\編輯于星期四院內獲得性肺炎機理：人工氣道的建立，使上氣道防御屏障消失口咽部寄生菌的吸入。機械通氣時間與肺炎的發(fā)生呈正相關?，F在是17頁\一共有57頁\編輯于星期四其他副作用肝功能異常腎排泌功能障礙營養(yǎng)不良煩躁、呼吸機對抗現在是18頁\一共有57頁\編輯于星期四氣壓傷（肺泡過度充氣）

相對肺泡過度充氣：肺內病變不均一，局部肺泡過度充氣。

絕對肺泡過度充氣：潮氣量過高

臨床表現：氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫現在是19頁\一共有57頁\編輯于星期四呼吸機的三大板塊模式及參數調節(jié)報警設置參數顯示現在是20頁\一共有57頁\編輯于星期四現在是21頁\一共有57頁\編輯于星期四現在是22頁\一共有57頁\編輯于星期四現在是23頁\一共有57頁\編輯于星期四呼吸機的通氣模式控制方式（機械通氣的初始階段均可）壓力控制，壓力恒定，潮氣量變動。容量控制，潮氣量恒定，壓力變動?，F在是24頁\一共有57頁\編輯于星期四輔助通氣方式間歇強制正壓通氣（SIMV）呼吸頻率設定低于10次/分，兩次控制通氣的間歇，患者自主呼吸。壓力支持通氣（PSV）每次呼吸均由患者的吸氣動作觸發(fā)，壓力支持水平15—20cmH2O?，F在是25頁\一共有57頁\編輯于星期四呼吸機的相關參數

壓力觸發(fā)與流量觸發(fā)壓力觸發(fā)是最早應用的機械通氣觸發(fā)技術，較為理想的壓力觸發(fā)水平為-1至-2CmH2O。觸發(fā)延遲時間與呼吸機的類型、壓力觸發(fā)水平密切相關。觸發(fā)水平越高，延遲時間越長。延遲時間較長是壓力觸發(fā)的缺陷，較好的呼吸機約為110—120msec，一些機型可達到200msec以上?，F在是26頁\一共有57頁\編輯于星期四流量觸發(fā)正在取代壓力觸發(fā)觸發(fā)延遲時間短，均在100msec以內，增加病人的舒適度。減少呼吸功的消耗，尤其是在持續(xù)氣道內正壓通氣下優(yōu)勢更加明顯。現在是27頁\一共有57頁\編輯于星期四常規(guī)機械通氣參數吸氣壓力15—20cmH2O，呼吸頻率12—22次/分，潮氣量7—10ml/Kg，吸氧濃度30—50%吸呼比1：2現在是28頁\一共有57頁\編輯于星期四機械通氣三要素：壓力（P）、阻力（R）與容積（V）R=P/VR≈L?/r4L長度

?

氣體流速P=RVV=P/R現在是29頁\一共有57頁\編輯于星期四撤離呼吸機、拔除氣管插管是呼吸機治療成功的標志

意外拔管的患者中，40%不需要再次插管提示，臨床醫(yī)生可能過低估計了患者的呼吸功能，延長了氣管插管的時間?，F在是30頁\一共有57頁\編輯于星期四機械通氣的撤離撤機前的準備治療呼吸衰竭的原發(fā)病糾正電解質和酸堿失衡各臟器功能正常良好的營養(yǎng)狀況患者的心理準備現在是31頁\一共有57頁\編輯于星期四Indicationsforweaningandextubation:Thepatientisabletoventilate

Thepatientisabletooxygenate

Thepatientisabletoprotecthis/herairway

現在是32頁\一共有57頁\編輯于星期四撤機前的評估呼吸頻率低于25次/分潮氣量高于5ml/Kg吸氣壓力超過15cmH2OPaO2達60mmHg以上，PaCO2正常吸氧濃度低于40%PEEP低于4cmH2O現在是33頁\一共有57頁\編輯于星期四呼吸機撤離方式

快速撤離

75%患者不伴慢性肺病、神經肌肉病變

循序漸進撤離25%多伴慢性肺病

現在是34頁\一共有57頁\編輯于星期四傳統(tǒng)的脫機拔管方法：病情穩(wěn)定、原發(fā)病控制

降低呼吸機條件

嘗試脫離呼吸機、自主呼吸

拔除氣管插管現在是35頁\一共有57頁\編輯于星期四現在是36頁\一共有57頁\編輯于星期四現在是37頁\一共有57頁\編輯于星期四程序化脫離呼吸機

以呼吸生理及臨床參數為依據，制訂脫離呼吸機的方法及步驟。現在是38頁\一共有57頁\編輯于星期四第一步：判斷能否進入脫機拔管階段氧合狀況：

FiO2≤40%，PaO2/FiO2>200，PaO2>60mmHg

通氣狀況：PaCO2<50mmHg或不高出基礎值8mmHg現在是39頁\一共有57頁\編輯于星期四第二步預測患者的脫機能力最大吸氣壓≥15cmH2O

呼吸頻率（f）<35/min

淺快呼吸指數（f/Vt）≤105現在是40頁\一共有57頁\編輯于星期四最大吸氣壓的測定壓力計測量壓力觸發(fā)靈敏度：調節(jié)≥15cmH2O

觀察能否觸發(fā)呼吸機意義：呼吸肌的力量現在是41頁\一共有57頁\編輯于星期四淺快呼吸指數（f/Vt）Vt=潮氣量（L）

測定：壓力支持通氣方式下進行，壓力支持調至0，觀察2分鐘，記錄f和Vt

意義：呼吸肌的力量，注重耐力?，F在是42頁\一共有57頁\編輯于星期四第三步自主呼吸試驗（SpontaneousBreathingTrial,SBT）

兩種方式：一是脫離呼吸機通過T型管自主呼吸，二是通過呼吸機的壓力支持模式呼吸。

現在是43頁\一共有57頁\編輯于星期四T型管自主呼吸：吸氧流量5~8L/min壓力支持模式自主呼吸：

支持壓力選擇為7cmH2O現在是44頁\一共有57頁\編輯于星期四現在是45頁\一共有57頁\編輯于星期四支持壓力在3-14cmH2O時均可達到輔助呼吸肌做功的目的，而且能夠改善呼吸肌的氧耗；在脫機階段低水平的支持壓力即可克服呼吸機管路的阻力和死腔，大多認為10cmH2O以內的支持壓就可達到這個目的現在是46頁\一共有57頁\編輯于星期四SBT的時間常規(guī)定為2小時

SBT的時間可以縮短至30分鐘

現在是47頁\一共有57頁\編輯于星期四現在是48頁\一共有57頁\編輯于星期四PSV組SBT時間分布（n=28）

現在是49頁\一共有57頁\編輯于星期四兩組患者的相關參數（x±s）程序化組非程序化組p值（n=28）（n=18）拔管時間（分鐘）37.32±21.36201.11±167.440.0000PO2

107.68±27.88116.84±38.620.39PCO2

37.37±5.3939.41±5.270.26PH7.42±0.047.44±0.040.23Alb32.49±6.7132.06±7.110.84HCT0.27±0.040.31±0.070.06

現在是50頁\一共有57頁\編輯于星期四現在是51頁\一共有57頁\編輯于星期四現在是52頁\一共有57頁\編輯于星期四現在是53頁\一共有57頁\編輯于星期四撤離呼吸機、拔除氣管插管失敗的原因氣道阻力增加

支氣管哮喘、上氣道阻塞、阻塞性睡眠呼吸暫停