吞咽的解剖-鈕雪康課件

吞咽障礙解剖一、吞咽

（1）不是一個(gè)隨意活動(dòng)，而是一種復(fù)雜的反射活動(dòng),必須有特定的刺激才能引起。（2）吞咽反射（swallowingreflex）是機(jī)體的一個(gè)重要反射活動(dòng)。（3）吞咽動(dòng)作雖可隨意開始，但此動(dòng)作的完成過程是復(fù)雜的反射活動(dòng)?？谇?、咽、喉和食管面部25對(duì)肌肉至少6對(duì)腦神經(jīng)語言和呼吸系統(tǒng)的參與4.神經(jīng)系統(tǒng)(1)中樞：延髓、大腦(2)傳入神經(jīng)：第V、Ⅸ對(duì)腦神經(jīng)（軟腭）、第Ⅸ對(duì)腦神經(jīng)（咽后壁）、第X對(duì)腦神經(jīng)（會(huì)厭）、第X對(duì)腦神經(jīng)及其喉上支（食管）(3)傳出神經(jīng)：第V、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ對(duì)腦神經(jīng)（舌、喉、咽?。?、第X對(duì)腦神經(jīng)（食管）口腔

前壁和側(cè)壁口唇和頰下壁：口腔底上壁：腭向前：借口裂通體外向后：借咽峽通咽腔口腔分部口腔前庭固有口腔咽峽：(腭垂、左右腭舌弓和舌根構(gòu)成)舌舌肌被中隔分為左、右對(duì)稱的兩半。每側(cè)舌肌又可分為舌內(nèi)肌和舌外肌。舌內(nèi)肌的起止均在舌內(nèi)，其纖維的走向可分為縱行肌(舌縮短)、橫行肌(舌變窄)和垂直肌(舌變薄)。舌外肌起自舌外，止于舌內(nèi):頦舌肌、舌骨舌肌和莖突舌肌、腭舌肌頦舌?。浩鹱灶W棘，止于舌中線的兩側(cè)兩側(cè)頦舌肌同時(shí)收縮，將舌拉向前下方(伸舌)一側(cè)收縮使舌尖伸向?qū)?cè)。一側(cè)頦舌肌癱瘓，伸舌時(shí)舌尖偏向患側(cè)頦舌肌上縱肌莖突舌肌面肌

面?。浩鹱燥B骨不同部位，止于面部皮膚

眼輪匝?。涵h(huán)繞眼裂，使眼閉合

口輪匝?。涵h(huán)繞口裂，使口閉合咀嚼肌

咬?。ㄈ嫔窠?jīng)）：起自顴弓，止于下頜角的外面

顳肌（三叉神經(jīng)：起自顳窩骨面，止于下頜骨的冠突

翼內(nèi)、外肌口輪匝?。嫔窠?jīng)）頰?。嫔窠?jīng)）：起止上頜骨及下頜骨的牙槽突，止于口角咽肌咽是肌性器官,由斜行的咽縮肌和縱行的咽提肌構(gòu)成咽縮肌群由上、中、下3層咽縮肌組成,自下而上覆蓋,呈疊瓦狀

環(huán)咽肌咽提肌群為縱行肌束,貼近纖維膜:

莖突咽肌腭咽肌:位于腭舌弓內(nèi)。起自甲狀軟骨板后緣及咽纖維膜,肌纖維向內(nèi)上行,止于腭腱膜上、下面。此肌收縮,可縮小咽峽,同時(shí)牽軟腭向后,分隔鼻咽和口咽,即所謂“腭咽閉合”,對(duì)吞咽和發(fā)音都至關(guān)重要。咽鼓管咽?。貉实纳窠?jīng)

舌咽神經(jīng)

迷走神經(jīng)咽支

來自頸上神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)節(jié)后纖維(咽壁中段咽叢)咽的感覺纖維:舌咽神經(jīng),但咽鼓管以上（鼻咽上部）是由來自三叉神經(jīng)的上頜神經(jīng)蝶腭神經(jīng)節(jié)的咽支所支配。咽肌的運(yùn)動(dòng):舌咽神經(jīng)莖突咽肌副神經(jīng)的顱內(nèi)根迷走神經(jīng)的咽支（1）腭上提腭帆提肌、腭帆張肌（三叉神經(jīng)）、懸雍垂?。宰呱窠?jīng)）（2）咽上舉莖突咽?。ㄉ嘌噬窠?jīng)）、腭咽肌（迷走神經(jīng)）（3）咽收縮咽上、中、下縮肌（迷走神經(jīng)）（4）關(guān)閉咽口腭咽肌、腭舌?。宰呱窠?jīng)）（5）使舌骨上提下頜舌骨肌、二腹肌、頦舌骨肌和舌骨舌?。ㄉ嘞律窠?jīng)）莖突舌骨?。嫔窠?jīng)）（6）使舌骨下降肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和甲狀舌骨肌（舌下神經(jīng)）（7）使咽上提甲狀舌骨?。ㄉ嘞律窠?jīng)）、莖突咽?。ㄉ嘌噬窠?jīng)）、腭咽肌和咽鼓管咽肌（迷走神經(jīng)）（8）關(guān)閉喉口杓橫肌、杓斜肌、杓會(huì)厭肌、環(huán)杓側(cè)?。ê矸瞪窠?jīng)）小結(jié)：咽肌的作用咽縮肌自上而下依次收縮，迫使食團(tuán)向下運(yùn)行咽提肌收縮，上提咽、喉，在喉肌配合下，關(guān)閉喉口腭帆后移，封閉鼻咽峽使食團(tuán)自舌根與會(huì)厭之間，分別流經(jīng)喉口兩側(cè)進(jìn)入梨狀隱窩，而后匯合經(jīng)喉咽進(jìn)入食管1.喉的結(jié)構(gòu)

喉的軟骨:甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨、會(huì)厭軟骨會(huì)厭軟骨被覆黏膜稱會(huì)厭,為喉口的活瓣。會(huì)厭軟骨舌骨喉口:為喉腔的上口,由會(huì)厭上緣、杓會(huì)厭襞和杓間切跡圍成3.彈性圓錐((環(huán)甲膜)介于甲狀軟骨(前),杓狀軟骨(后)與環(huán)狀軟骨(下)之間基底為圓形(環(huán)狀軟骨弓),上緣為一狹窄縫隙(聲門裂)其上緣的纖維呈水平索狀增粗,終止于杓狀軟骨聲帶突,稱聲韌帶(vocalligament)男性平均長(zhǎng)1.7cm,女性長(zhǎng)1.3cm其向下的纖維在中線增厚,止于環(huán)狀軟骨弓,稱環(huán)甲正中韌帶或圓錐韌帶。喉肌

分兩組：喉與周圍結(jié)構(gòu)相連肌(舌骨上、下肌群及咽下縮肌、莖突咽肌喉的固有肌群:起止于喉軟骨之間,用以調(diào)控喉的發(fā)音固有肌群以甲狀軟骨板為界分喉外肌和喉內(nèi)肌喉外肌只有一對(duì),即環(huán)甲肌,其余都屬于喉內(nèi)肌

喉腔1.舌骨與舌骨上、下肌群環(huán)狀軟骨舌骨下肌群淺層

胸骨舌骨肌肩胛舌骨肌上腹

深層胸骨甲狀肌甲狀舌骨肌與吞咽有關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)（1）皮質(zhì)高級(jí)中樞，啟動(dòng)和調(diào)節(jié)自主吞咽（2）腦干吞咽中樞反射性協(xié)調(diào)吞咽（3）傳入傳出神經(jīng)，包括腦神經(jīng)的感覺傳入和運(yùn)動(dòng)傳出一、皮質(zhì)吞咽中樞部位及功能人類皮質(zhì)吞咽中樞有多個(gè)腦代表區(qū)功能磁共振：扣帶前回、中央回皮質(zhì)、島葉前部和運(yùn)動(dòng)前區(qū)皮質(zhì)目前吞咽皮質(zhì)中樞主要集中在初級(jí)感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)/運(yùn)動(dòng)前區(qū)、扣帶前回、島葉和頂枕區(qū)其中最為穩(wěn)定的是初級(jí)感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)皮質(zhì)吞咽中樞的作用是啟動(dòng)吞咽和控制口腔階段與皮質(zhì)下中樞共同調(diào)節(jié)延髓吞咽中樞的吞咽模式，通過調(diào)節(jié)延髓吞咽中樞的閾下興奮來調(diào)節(jié)其功能大腦皮質(zhì)的機(jī)能定位(1)軀體運(yùn)動(dòng)區(qū)：中央前回和中央旁小葉前部(4、6區(qū))(2)軀體感覺區(qū)中央后回和中央旁小葉后部(3、1、2區(qū)）軀體感覺區(qū)二、腦干吞咽中樞及功能腦干吞咽中樞也叫中樞模式發(fā)生器，位于延髓迷走神經(jīng)背核附近的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中，控制和調(diào)節(jié)吞咽反射，與吞咽腦皮質(zhì)緊密聯(lián)系雙側(cè)對(duì)稱的延髓吞咽中樞有2個(gè)區(qū)域：(1)孤束核及其周圍網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（2）疑核及其周圍網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)舌下神經(jīng)核，副神經(jīng)核，下泌涎核延髓吞咽中樞是一個(gè)功能性神經(jīng)元群，相互之間有機(jī)聯(lián)系腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)

概念:在腦干中，除了邊界明顯的腦神經(jīng)核和非腦神經(jīng)核以及長(zhǎng)距離纖維束以外的區(qū)域，這些區(qū)域由白質(zhì)纖維縱橫交織構(gòu)成彌散的網(wǎng)，網(wǎng)中分散一些大小不等的神經(jīng)元

位置:延髓、腦橋和中腦的背蓋部

結(jié)構(gòu)特點(diǎn):細(xì)胞分散，大小及形態(tài)不一，纖維多方向行走，聯(lián)系復(fù)雜

分區(qū):根據(jù)細(xì)胞構(gòu)筑、纖維聯(lián)系及機(jī)能，分成正中區(qū)或旁正中區(qū)、內(nèi)側(cè)區(qū)及外側(cè)區(qū)三部三、腦神經(jīng)與吞咽功能迷走神經(jīng)背核支配大多數(shù)軟腭肌、咽肌和環(huán)咽肌，參與軟腭上提，聲帶閉合和會(huì)厭反折下咽部喉上神經(jīng)支配區(qū)感受器接受的壓力刺激可能是誘發(fā)吞咽的關(guān)鍵因素三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核支配口群肌面神經(jīng)核支配唇和表情肌舌下神經(jīng)支配頦舌肌，莖突舌骨肌和舌骨舌肌來自頸上神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)也參與咽叢支配咽肌和環(huán)咽肌

二、吞咽過程①食物由于頰肌和舌的作用被移到舌背部份，然后舌背前部緊貼硬腭，食團(tuán)被推向軟腭后方而至咽部，這過程是隨意的。②當(dāng)食團(tuán)經(jīng)軟腭入咽時(shí)，刺激了軟腭部的感受器，引起一系列肌肉反射性收縮，結(jié)果鼻咽通路以及咽與氣管的通路被封閉，呼吸暫停，食管上口張開，于是食團(tuán)從咽被擠入食管。這過程進(jìn)行得很快，通常僅需0.1S。③食團(tuán)進(jìn)入食管后，引起食管蠕動(dòng)，將食團(tuán)經(jīng)賁門推送入胃。吞咽分期正常吞咽從功能上可分為5個(gè)階段：認(rèn)知期、準(zhǔn)備期、口腔期、咽期、食管期根據(jù)食團(tuán)在吞咽時(shí)所經(jīng)過的解剖部位，將吞咽全過程分為口腔期、咽期和食管期第一期（口腔期）指食團(tuán)從口腔進(jìn)入咽部。在來自大腦皮層的沖動(dòng)的影響下隨意開始的首先在舌后面形成食團(tuán)，然后舌尖上舉，接觸硬腭，再由下頜舌骨肌收縮，將食團(tuán)推向軟腭后方而至咽部。第二期(咽期):

食團(tuán)從咽進(jìn)入食管上端由于咽與口腔、鼻腔、喉腔、食道相通，須關(guān)閉咽與鼻腔、喉腔通道，食物才經(jīng)咽入食管。吞咽時(shí)由于食團(tuán)刺激了軟腭的感受器，引起一系列肌肉的反射性收縮:封閉鼻咽通路,不讓食物進(jìn)入鼻腔同時(shí)聲帶內(nèi)收，會(huì)厭軟骨向后彎曲，喉頭上舉升高并向前緊貼會(huì)厭軟骨，聲門關(guān)閉，封閉咽與氣管的通路，使呼吸暫時(shí)停止，可防止食物進(jìn)入氣管食管上口張開，食團(tuán)就從咽被擠入食管食團(tuán)由咽部運(yùn)送至食管,這是一種反射活動(dòng)。食團(tuán)刺激咽部感受器，產(chǎn)生沖動(dòng)傳到腦干吞咽中樞，通過一系列快速反射動(dòng)作:咽與氣管的通路封閉、呼吸暫停、喉頭前移、食管上口張開，食團(tuán)從咽快速進(jìn)入食管。這一期進(jìn)行得極快，通常約需0.1s第三期(食管期):

由食管下行至胃食團(tuán)進(jìn)入食管后，繼而引起食管蠕動(dòng)，即食團(tuán)前端的食管壁肌肉舒張，食團(tuán)后端管壁肌肉收縮。這種肌肉的順序收縮，將食團(tuán)推向前進(jìn)。當(dāng)食團(tuán)到達(dá)食管下端時(shí)，賁門舒張，食團(tuán)便進(jìn)入胃中蠕動(dòng)（peristalsis）是消化道平滑肌共有的一種運(yùn)動(dòng)形式，這是由食管肌肉的順序收縮（即蠕動(dòng)）而實(shí)現(xiàn)的。是一種向前推進(jìn)的波形運(yùn)動(dòng)。在食團(tuán)下端為一舒張波，上端為一收縮波。于是食團(tuán)很自然地被向前推送。吞咽是一種典型的、復(fù)雜的反射動(dòng)作，它有一連串的按順序發(fā)生的環(huán)節(jié)，每一環(huán)節(jié)由一系列的活動(dòng)過程組成，前一環(huán)節(jié)的活動(dòng)又可引起后一環(huán)節(jié)的活動(dòng)。