關于圍手術期處理課件

TheperioperativeperiodPerioperativeperiodisthetimespanincludingthepreparationfor,theprocessof,andtherecoveryfromthesurgery.KeyTerms掌握術前準備掌握手術后的一般處理掌握手術后的各種不適處理掌握術后常見并發(fā)癥預防和治療教學要求概念:決定手術治療開始到與本次手術有關的治療基本結束為止Perioperativeperiod:patientsenterward,cure,gohomeDoland’s:從病人因需要手術治療住院時起到出院時止的期限指病人術前1周至術后基本康復的一段時間?黎介壽:確定手術起，至與本次手術有關的治療結束(傷口拆線)包括:術前、術中和術后術前準備術后處理術后并發(fā)癥的處理圍手術期Perioperativeperiod問題:有一頸部包塊患者于8月2日入院，檢查后于3日確診為甲亢確定手術治療，開始口服碘劑準備，21日手術治療，26日拆線，27日膽囊炎發(fā)作，保守治療后緩解，31日出院。請問:該病人的圍手術期為多少天？29天28天25天23天√一.手術的分類(按時限性)：擇期手術:充分準備(手術遲早不影響治療效果)。如良性腫瘤切除術、可復性腹股溝疝修補術等限期手術:一定時間內充分準備(手術遲早可影響治療效果)。如惡性腫瘤根治術第一節(jié)術前準備Preoperativepreparation一.手術的分類(按時限性)：擇期手術:充分準備(手術遲早不影響治療效果)。如良性腫瘤切除術、可復性腹股溝疝修補術等限期手術:一定時間內充分準備(手術遲早可影響治療效果)。如惡性腫瘤根治術急癥手術:最短時間內必要準備后立即手術。如脾破裂，窒息、大血管破裂須爭分奪秒等第一節(jié)術前準備Preoperativepreparation嵌頓疝一.手術的分類(按時限性)：擇期手術:充分準備(手術遲早不影響治療效果)。如良性腫瘤切除術、可復性腹股溝疝修補術等限期手術:一定時間內充分準備(手術遲早可影響治療效果)。如惡性腫瘤根治術急癥手術:最短時間內必要準備后立即手術。如脾破裂，窒息、大血管破裂須爭分奪秒等按手術徹底程度分:根治性手術、姑息性手術按術中與細菌接觸分:無菌手術、污染手術、感染手術按手術程序計劃分:一期手術與分期手術第一節(jié)術前準備Preoperativepreparation鋼筋一直插到胸腔

術前怎樣準備??二.術前一般準備㈠評估病人手術耐受力病人情況一類(耐受力良好)二類(耐受力不良)Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級外科疾病對機體的影響局限，無或極小較少，易糾正較明顯嚴重主要臟器的功能變化基本正常早期，代償期輕度，失代償期嚴重，失代償期全身健康狀況良好較好差極差術前準備的要求勿需準備一般準備準備，糾正失償臟器的功能二.術前一般準備㈡術前一般準備的措施1.心理準備手術應激，病人緊張、恐懼、焦慮對病人講清手術的必要性和效果向家屬交待手術的危險性及可能發(fā)生的并發(fā)癥、術后恢復過程和預后，并在手術同意書上簽字醫(yī)務人員術前討論2.1適應性鍛煉:

吸煙者戒煙2周練習正確的咳嗽、咯痰術前練習床上大、小便術前2-3天訓練特殊的手術體位，如甲狀腺手術頸仰臥位2.生理準備2.2輸血補液:血型檢定和交叉配合試驗（備血）糾正水、電解質代謝、酸堿平衡失調貧血、低蛋白血癥術前糾正2.生理準備嚴格遵循無菌技術預防性應用抗生素感染區(qū)的手術、胃腸道手術、手術時間長或創(chuàng)傷大的手術污染清創(chuàng)時間較長或難以徹底清創(chuàng)者、癌癥手術血管手術、植入人工制品的手術、器官移植手術等一般術前0.5-2h或麻醉時首次給藥術中＞3h或失血＞1500ml給第2劑一般總預防性用藥不超過24h2.3預防感染無菌術、抗生素預防感染兩要素2.5其他準備其他準備術前晚鎮(zhèn)靜以保證睡眠留置尿管:時間長，盆腔手術抗生素及麻藥敏感試驗、麻醉前用藥突然發(fā)熱，月經(jīng)來潮:應延期手術進手術室前排空膀胱，取下義齒，帶入用藥會診、術前小結2.5其他準備備皮:備皮預防切口感染?曾有過研討用肥皂水涂擦皮脂，剃除切口周圍15~20cm范圍內毛發(fā)術前2小時備皮為宜，超過24小時應重新備皮注意:勿剃破皮膚，勿受冷感冒。治療室。用屏風顱腦手術骨關節(jié)手術顏面部手術陰囊陰莖手術小兒手術三.術前特殊準備特殊情況術前準備要點營養(yǎng)不良貧血、低蛋白、低體重影響切口愈合易并發(fā)感染白蛋白＜30g/L或轉鐵蛋白＜0.15g/L應腸內、腸外營養(yǎng)腦血管病危險因素:老年、高血壓、冠心病、糖尿病、吸煙近期有腦卒中史者，擇期手術至少推遲2周，最好6周心血管病血壓＞180/100mmHg可適當降壓，但不一定降至正常心衰控制3~4周，急性心肌梗塞6個月以上可手術，急性心肌炎耐受力差，除急癥外，應推遲注意:①長期利尿藥和低鹽飲食者有低鈉低鉀，須糾正②房顫伴心動過速者靜注西地蘭0.4mg+25%GS20ml③冠心病伴心動過緩者(＜50)皮下注射阿托品0.5~1mg④Goldman指數(shù)量化心源性死亡的危險性特殊情況術前準備要點肺功能障礙檢查肺功:有肺病史、預期肺切除術、食管或縱隔腫瘤危險因素:COPD、吸煙、老年、肥胖、急性呼吸系統(tǒng)感染第1秒鐘最大呼氣量(FEV1)＜2L呼吸困難＜50%需機械通氣禁煙2周，練深呼吸和咳嗽支擴、祛痰、平喘加超聲霧化、體位引流并低流量吸氧急性呼吸系統(tǒng)感染者，擇期手術推遲至治愈后1-2周，急癥手術加抗生素，避免吸入麻醉，麻醉前用藥避免嗎啡抑制呼吸，喘息發(fā)作擇期手術應推遲腎臟疾病ARF危險因素:術前血尿素氮肌酐升高、充血性心衰、老年、術中低血壓、夾閉腹主動脈、膿毒癥、腎毒性藥物維持水電解質酸堿平衡，控制感染(避免腎毒性)，必要時透析應在計劃手術24小時內進行糖尿病糖尿病并發(fā)癥和死亡率增加50%，影響切口愈合僅以飲食控制病情者不需特殊準備停用口服降糖藥或長效胰島素，改用正規(guī)胰島素，可5:1給5%GS，控制血糖在輕度升高狀態(tài)(5.6~11.2mmol/L)

、尿糖+~++酮中毒需急癥手術盡可能糾正酸中毒、血容量不足、低鉀血癥術日晨縮短禁食時間→避免酮體生成，術前使用抗生素特殊情況術前準備要點凝血障礙病史+查體+術前常規(guī)檢查凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)

及血小板計數(shù)術前7天停用阿司匹林、術前2-3天停用非甾體抗炎藥、術前10天停用抗血小板藥噻氯匹定和氯吡格雷血小板＜50×109/L建議輸血小板，大手術或血管手術應保持血小板達75×109/L，神經(jīng)系統(tǒng)手術100×109/L尿毒癥輸冷沉淀物能減少出血甲亢術前檢查頸部X線、心電圖、喉鏡、血鈣血磷、BMR，術前用抗甲狀腺藥物與Lugol液或心得安使P＜90次/分、BMR＜+20%才可施行手術下肢深靜脈血栓(DVT)下肢深靜脈血栓→致死性肺動脈栓塞危險因素:年齡＞40歲、肥胖、有血栓病史、靜脈曲張、吸煙、大手術(盆腔、泌尿外科、骨科下肢和癌腫手術)、長時間全麻和血液學異常者預防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法林特別緊急:除呼吸道梗阻，心跳驟停、腦疝及大出血外，仍應完成必要的準備密觀病情:神志、生命體征、瞳孔、膚色、肢溫禁食水，輸液，配血、備皮、藥敏、術前用藥必要的檢查:血尿常規(guī)、出凝血時間急診不灌腸、不導瀉、不作復雜檢查盡可能與家屬溝通、避免醫(yī)患糾紛四.急診手術前的準備門腔端側分流定于明日8:00AM在全麻下行門腔分流術備皮配血800ml術前禁食水術前置胃管、尿管今晚灌腸一次術前30min肌注阿托品0.5mg、安定5mg抗生素皮試并測壓管帶入手術室門腔側側分流術前醫(yī)囑充分體現(xiàn)術前準備一.術后常規(guī)處理1.術后醫(yī)囑2.監(jiān)護3.靜脈輸液4.管道及引流5.臥位6.活動7.飲食8.拆線第二節(jié)術后處理Postoperativemanagement

生命體征30min一次監(jiān)測CVP、肺動脈壓、顱內壓觀察神志、末梢循環(huán)、每小時尿量體液平衡:記出入量術后重癥監(jiān)護室ICU多功能監(jiān)護儀正確連接各種管道妥善固定保證通暢觀察、記錄:出血、瘺適時拔管全麻未醒:去枕平臥6~8小時，頭偏一側腰麻術后:去枕平臥12小時，以減少頭痛硬膜外麻:平臥4~6小時，不必去枕頸、胸、腹部手術:半臥位。有利于呼吸和循環(huán)。有利于降低腹壁切口張力。有利于炎性滲液集聚盆腔，預防膈下膿腫顱腦手術:15-30°頭高腳低斜坡臥位頸、胸手術:高半坐臥位，腹部手術:低半坐臥位脊柱或臀部手術:仰臥或府臥位休克:頭和軀干抬高20-30°下肢抬高15-20°四肢術后抬高患肢，肥胖側臥位，部分腎臟手術后要求平臥5.術后臥位

6.術后的早期活動

臥床活動:深呼吸、有效咳痰、翻身、四肢屈伸離床活動:第二天逐漸坐起，摻扶下離床走動，盡早下床為什么要早期活動？減少肺部并發(fā)癥；防止深靜脈血栓促進腸蠕動恢復；減少尿潴留發(fā)生不宜過早下床活動:骨科特殊固定制動、休克、心衰、嚴重感染顱腦手術、開胸術、肝修補術、腹外疝修補及腎臟手術后拆線時間:頭面頸4-5天下腹部、會陰6-7天胸部、上腹、背臀部7-9天四肢、腰背部切口10-12天減張縫線不少于14天可分次拆線，或拆線后繼續(xù)腹帶包扎1-2天切口一旦發(fā)生感染，拆線應提前8.切口處理與拆線

愈合等級愈合特點表示法甲級愈合切口愈合良好，無不良反應甲乙級愈合切口愈合有炎癥反應，如紅腫硬結、血腫積液但未化膿，脂肪液化乙丙級愈合切口化膿感染及切口裂開丙愈合記錄切口疼痛:麻醉消失開始，24h最劇烈，2-3天后緩解切口疼痛持續(xù)或加重時，應警惕切口感染解釋原因、分散病人注意力口服止痛或肌注杜冷丁、嗎啡、芬太尼硬膜外留管接鎮(zhèn)痛泵二.術后不適的處理吸收熱局部滲液及血腫吸收發(fā)熱，稱外科熱持續(xù)2~3天處理物理降溫退熱藥物查找原因低體溫麻藥阻斷調節(jié)，開腹開胸熱量散失，輸注庫血輸注冷液加溫、溫鹽水灌洗體腔，術后保暖術后發(fā)熱手術于10am原因麻醉反應最常見水電解質紊亂急性胃擴張、腸梗阻處理保持病室環(huán)境穩(wěn)定病人情緒藥物止吐胃腸減壓惡心、嘔吐原因胃腸蠕動受抑制，腸腔積氣腹膜炎、腸硬阻及低鉀處理持續(xù)而有效的胃腸減壓肛管排氣高滲低壓灌腸翻身、盡早下床活動藥物、針灸、熱敷、按摩手術解除梗阻術后腹脹多為暫時性主要原因:神經(jīng)中樞或膈神經(jīng)受刺激頑固呃逆注意膈下感染、吻合口殘端瘺處理:針刺內關及足三里等穴壓迫眶上緣、吸入CO2抽吸胃內積氣積液安眠鎮(zhèn)靜、解痙藥極個別封閉膈神經(jīng)術后呃逆原因麻醉后排尿反射被抑制不習慣于臥床排尿會陰、盆腔手術，切口疼痛引起膀胱括約肌痙攣處理誘導排尿:按摩、熱敷，聽流水聲幫助病人坐于床沿或站立位排尿鎮(zhèn)靜止痛或氨甲酰膽堿刺激膀胱逼尿肌收縮無菌導尿:一次＜1000ml，凡導尿＞500ml應留置尿管排尿困難、尿潴留preventionofpostoperativecomplications一般性并發(fā)癥

手術后共同的并發(fā)癥術后出血、感染，DVT各特定手術的并發(fā)癥

胃切除后的傾倒綜合征肺葉切除術后的支氣管胸膜瘺第三節(jié)術后并發(fā)癥的防治原因：術后24小時(原發(fā)性出血)、術后7-10天(繼發(fā)性出血)術中止血不徹底、不完善，如血管結扎線松脫痙攣小血管端舒張、凝血機制障礙手術野感染和消化液外滲侵及血管繼發(fā)出血表現(xiàn)：防治：一.術后出血表淺者表現(xiàn)為血腫，不引起嚴重后果，如疝修補術后的陰囊血腫甲狀腺術后血腫，呼吸困難甚至窒息體腔內出血，引流＞100ml；短期內休克+穿刺+B超,尿少術后1-2周，切口血塊或大量嘔血、便血、尿血和咯血，是繼發(fā)性腸內吻合口出血手術止血要徹底，術畢用鹽水沖洗，仔細結扎每個出血點，較大血管出血應縫扎或雙重結扎術后積極預防感染，減少繼發(fā)性出血處理，立即輸血補液，再次手術止血再次止血后仍應嚴密觀察，防止再度出血病因:切口內異物局部組織血供、血腫全身抵抗力減弱表現(xiàn):手術后3-4天，切口疼痛加重體溫升高，切口紅腫熱痛，有分泌物白細胞升高防治:切口血清腫二.切口感染嚴格無菌操作；精細操作，徹底止血，消滅死腔；糾正貧血、低蛋白，提高抵抗力拆線或切開引流，勤換敷料，理療，二期縫合剪去已壞死的筋膜、肌肉膿液細菌培養(yǎng)及藥敏+抗菌藥手術切斷淋巴管，如乳房、腹股溝手術，增加感染表淺空針抽吸、加壓包扎，必要時手術結扎淋巴管皮內縫合超減張精細縫合病因:多見于腹部及肢體關節(jié)處營養(yǎng)不良切口縫合技術有缺陷腹內壓升高表現(xiàn):術后1周用力后切口疼痛有淡紅色滲液完全/部分裂開防治:三.切口裂開加強營養(yǎng)，及時處理腹脹、咳嗽提高縫合技術:良好麻醉肌松下縫合，距切緣2-3cm，針距1cm，引流物勿通過切口逐層縫合腹壁后全層減張縫合、加壓包扎傷口，延長拆線時間，繼續(xù)腹帶包扎安慰病人，切不可回納，無菌敷料覆蓋良好麻醉下重新逐層縫合+減張縫合全層裂開腸麻痹應胃腸減壓，部分裂開簡單縫合、引流或蝶形膠布，易切口疝病因：胸、腹部大手術，老年人，長期吸煙有急、慢性呼吸道感染分泌物積聚肺泡支氣管，堵塞支氣管→肺不張、肺炎表現(xiàn)：術后48小時發(fā)熱、呼吸心率快肺部叩診、聽診異常胸片、血氣、血常規(guī)異常防治：肺栓塞四.肺不張與肺炎禁煙2周，練習深呼吸，治療原發(fā)感染全麻拔管前吸痰、鼓勵咳嗽排痰清除粘痰是關鍵，翻身拍背、指壓氣管等協(xié)助咳痰，霧化吸入支擴、溶黏蛋白藥支氣管鏡吸痰、氣管切開吸痰，抗菌素肺血栓栓塞、脂肪、羊水、空氣、腫瘤、細菌栓塞易患因素:老年、DVT、創(chuàng)傷、心肺疾病、肥胖等突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血，血氧飽和度下降重癥監(jiān)護、絕對臥床、鎮(zhèn)靜止痛、呼吸循環(huán)支持、溶栓抗凝腹膜炎和腹腔膿腫發(fā)熱、腹痛、腹部觸痛及白細胞增加剖腹探查、B超或CT超聲定位穿刺置管引流或切開引流真菌感染念珠菌，長期廣譜抗生素真菌血培養(yǎng)，視網(wǎng)膜假絲酵母菌眼肉炎兩性霉素B