智力障礙兒童診斷與康復(fù)

一、智力障礙的診斷1、診斷標(biāo)準(zhǔn)2013年5月美國精神病學(xué)協(xié)會(AmericanPsychiatricAssociation，APA)發(fā)布的精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版(DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders，F(xiàn)ifthEdi-tion，DSM-5，以下簡稱DSM-5)被認(rèn)為是目前關(guān)于智力障礙的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)較前一版本在智力障礙的名稱、定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)上有了一些調(diào)整。新的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：第一頁，共30頁。

智力障礙(智力發(fā)育障礙)是在發(fā)育階段發(fā)生的障礙，包括智力和適應(yīng)功能兩方面的缺陷，表現(xiàn)在概念、社交和實用的領(lǐng)域中。必須符合下列3項診斷標(biāo)準(zhǔn)。A:經(jīng)過臨床評估和個體化、標(biāo)準(zhǔn)化的智力測驗確認(rèn)個體在智力功能方面存在諸如以下方面的缺陷，如推理、問題解決、計劃、抽象思維、判斷、學(xué)業(yè)學(xué)習(xí)和從經(jīng)驗中學(xué)習(xí)。第二頁，共30頁。B:適應(yīng)功能的缺陷導(dǎo)致個人在獨立性和社會責(zé)任方面的發(fā)展水平，以及社會文化方面無法達(dá)到社會認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)。在沒有持續(xù)的支持的情況下，適應(yīng)缺陷導(dǎo)致一個或多個日常生活功能受損，如交流、社會參與和獨立生活，且在多個環(huán)境中出現(xiàn)，如家庭、學(xué)校、工作和社區(qū)。C智力和適應(yīng)缺陷在發(fā)育階段發(fā)生（18歲以前）。世界衛(wèi)生組織即將發(fā)布的國際疾病分類第11版(InternationalClassifi-cationofDiseases11thＲevision，ICD-11)也將使用這一術(shù)語。第三頁，共30頁。國際疾病分類（ICD）是世界衛(wèi)生組織要求各成員國在衛(wèi)生統(tǒng)計中共同采用的對疾病、損傷和中毒進(jìn)行編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類方法，是目前國際上通用的疾病分類方法。對人群和個體健康狀態(tài)的分析，監(jiān)測疾病和其他健康問題的發(fā)生幾率、流行趨勢，為世界各國不同人群的一般健康現(xiàn)狀，提供的統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)。按照世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，將疾病名稱轉(zhuǎn)換成字母和數(shù)字形式的代碼，來實現(xiàn)國際交流、醫(yī)學(xué)科研檢索等功能。WHO的另一個核心分類是《國際功能、殘疾和健康分類》（InternationalClassi?cationofFunctioning,disabilityandhealth,ICF）。而對個人健康狀況的長期影響(如功能、殘疾、活動及社會參與能力、環(huán)境因素等)則被ICF所編碼，從而為在國際背景下描述和比較各國、各地區(qū)人口的健康提供了有價值的工具。第四頁，共30頁。ICD-10對精神發(fā)育遲滯【診斷要點】智能并不是一種單一的屬性，而是對許多不同的、或多或少特異的技能的整體評定。

智力水平的評定應(yīng)基于所有可利用的資料，包括臨床發(fā)現(xiàn)、適應(yīng)性行為，參照個體的文化背景進(jìn)行判斷及心理測驗的結(jié)果。同時IQ測定應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化，對每個人進(jìn)行智力測驗應(yīng)參照當(dāng)?shù)氐奈幕Ｄ！Ｋx的測驗種類應(yīng)當(dāng)與個體的功能水平相適應(yīng)，還應(yīng)考慮一些額外的殘疾狀況如語言表達(dá)問題、聽力缺陷及軀體疾病等因素的影響。同樣經(jīng)過地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化的社會成熟與適應(yīng)量表，應(yīng)在盡可能地同熟悉個體在日常生活中的各項技能的雙親或照顧者交談后完成評定。如果不使用標(biāo)準(zhǔn)化的手段，診斷只能被視為一種臨時性的估計。

第五頁，共30頁。F70輕度精神發(fā)育遲滯診斷要點如果使用適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)化智商測驗智商在50-69之間提示為輕度精神發(fā)育遲滯。語言的理解和使用能力有不同程度的延遲，影響?yīng)毩⑿园l(fā)展的執(zhí)行性語言功能問題可延續(xù)至成年。器質(zhì)性病因僅在很少一部分病人中可辨認(rèn)出來。其它伴發(fā)狀況如孤獨癥、其它發(fā)育障礙、癲癇、品行障礙或軀體殘疾也多少可以見到。如果存在伴發(fā)的這類障礙應(yīng)獨立編碼。包含心智虛弱、輕度智力低下、輕度精神發(fā)育不全、愚魯?shù)诹?，?0頁。中度精神發(fā)育遲滯診斷要點IQ值通常在35-49之間。在這組病人中能力表現(xiàn)的差異很常見，某些人的視覺空間技能比語言技能水平要高，其他人動作很笨拙卻樂于社會交往和簡單交談。語言發(fā)展水平各異：有些患者能進(jìn)行簡單的會話，而另一些人的語言水平僅夠表達(dá)他們的基本需求。一些患者始終不會使用語言，然而卻能理解簡單的指令，而且會利用手勢多少補償其言語缺陷。在中度精神發(fā)育遲滯的患者中大多可發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病因。在少數(shù)病人中存在兒童孤獨癥或其它廣泛發(fā)育障礙，它們對臨床相及所需的處理有很大影響。盡管多數(shù)中度精神發(fā)育遲滯患者可獨自行走，但癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)和軀體障礙仍很常見。有時也可見到其它精神障礙。但因語言發(fā)育水平有限使診斷困難，此時就應(yīng)向其他熟悉患者的人了解情況。這類伴發(fā)障礙都應(yīng)單獨編碼。包含癡愚中度智力低下中度精神發(fā)育不全第七頁，共30頁。

重度精神發(fā)育遲滯診斷要點

IQ值通常在20-34之間。這組患者與中度精神發(fā)育遲滯患者在臨床相、存在器質(zhì)性病因及伴發(fā)疾病方面有相似之處。在F71中所提到的能力水平很低，在本組患者中最為常見。本類別中大多數(shù)人都表現(xiàn)出顯著的運動損害或其它相關(guān)的缺陷，這提示存在有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的明顯的臨床損害體征或發(fā)育的異常。包含重度智力低下、重度精神發(fā)育不全

第八頁，共30頁。極重度精神發(fā)育遲滯

IQ值低于20。語言的理解和使用能力有限，最多只能理解最基本的吩咐，提最簡單的要求。可以掌握最基本和最簡單的視覺空間技能如將實物分類與配對。在適當(dāng)?shù)谋O(jiān)督和指導(dǎo)下，患者可參加一小部分家務(wù)和簡單操作。大多數(shù)病例都可找到明確的器質(zhì)性病因。常有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)和其它軀體殘疾影響其運動能力：如癲癇和視力、聽力缺陷。廣泛性發(fā)育障礙的最嚴(yán)重形式，特別是非典型的孤獨癥尤為常見，在那些可活動的患者中更是如此。包含白癡、重度智力低下、重度精神發(fā)育不全【診斷要點】第九頁，共30頁。中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD—3）：起病于18歲以前；智商低于70；社會適應(yīng)困難；1、輕度精神發(fā)育遲滯；（1）智商在50-69之間,心理年齡9-12歲；（2）學(xué)習(xí)成績差(在普通學(xué)校學(xué)習(xí)時常不及格或留級)或工作能力差(只能完成較簡單的手工勞動)（3）能自理生活；（4）無明顯的言語障礙,但對語言的理解和使用有不同；第十頁，共30頁。2、中度精神發(fā)育遲滯；（1）智商在35-49之間,心理年齡6-9歲。（2）不能適應(yīng)普通學(xué)校學(xué)習(xí)，可進(jìn)行個位數(shù)的加、減法計算；可從事簡單勞動，但質(zhì)量低效率差（3）可學(xué)會自理簡單生活，但需要督促，幫助。（4）可掌握簡單生活用語，但詞匯貧乏。第十一頁，共30頁。3、重度精神發(fā)育遲滯1）智商在20-34之間,心理年齡3-6歲.2）表現(xiàn)顯著的運動損害或其他相關(guān)的缺陷，不能學(xué)習(xí)和勞動3）生活不能自理。4）言語功能嚴(yán)重受損，不能進(jìn)行有效的語言交流。4、極重度精神發(fā)育遲滯1）智商在20以下，心理年齡3歲以下。2）社會功能完全喪失，不會逃避危險。3）生活完全不能自理，大小便失禁。4）言語功能喪失。第十二頁，共30頁。邊緣智力智商在70-85，為智力障礙與正常智力的過渡狀態(tài)，可伴有輕度的社會適應(yīng)不良。嚴(yán)格而言，邊緣智力一般不診斷為精神發(fā)育遲滯。智力障礙與其他精神障礙共患病解析智力障礙共患其他精神障礙類疾病概率較普通人群更高，有報道達(dá)50%以上。第十三頁，共30頁。智力障礙并非一個獨立的疾病，是一種綜合征。它沒有單一的病因，也沒有一致的疾病過程，它僅僅表示各種因素造成大腦發(fā)育受阻，個體的智力和適應(yīng)功能低于某個水平的后果。第十四頁，共30頁。2、診斷流程

圖為智力殘疾兒童診斷流程圖醫(yī)學(xué)評估第十五頁，共30頁。心理評估心理評估智商測定社會適應(yīng)行為測定篩查性、診斷性、處方性評估正式性、非正式性（標(biāo)準(zhǔn)化的測驗）篩查性工具診斷性工具第十六頁，共30頁。篩查性量表DDST(丹佛發(fā)育篩查量表）適用于0至6歲小兒，我國于80年代初開始應(yīng)用并將DDST進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化處理且繪制了小兒智力發(fā)育篩查量表（DDST-R）50項智能篩查量表（4-7歲）繪人試驗(4-12歲）圖片詞匯測驗（PPVT)（4-8歲）0—6歲兒童智能發(fā)育篩查測驗兒童智力篩查量表(7-15歲）常用的智力測驗工具第十七頁，共30頁。診斷性量表（1）蓋塞爾發(fā)育量表（用于0-3歲兒童）（2）貝利嬰幼兒發(fā)育量表（2-30個月嬰幼兒）濮陽培訓(xùn)課件\貝利嬰幼兒發(fā)展量表.doc（3）韋氏學(xué)齡前與學(xué)齡初期智力量表（3-7歲3個月；5-15歲）（4）0-6歲兒童神經(jīng)心理發(fā)育量表濮陽培訓(xùn)課件\評估量表\修訂完整_(兒研所)嬰幼兒發(fā)育診斷量表[1].doc（5）CDCC嬰幼兒智能發(fā)育量表（0-3歲）濮陽培訓(xùn)課件\評估量表\學(xué)前兒童50項智力測查.doc第十八頁，共30頁。（1）兒童適應(yīng)行為評定量表（3-12歲）姚樹橋（2）嬰兒－初中學(xué)生社會生活能力量表（6個月-15歲）（3）兒童社會適應(yīng)行為評定量表（3-7歲）汪文鋆行為評定量表第十九頁，共30頁。鑒別診斷1.精神發(fā)育暫時延緩正常兒童的心身發(fā)育并非是穩(wěn)態(tài)的直線發(fā)展，而在某些階段發(fā)展較快，某些階段發(fā)育較慢。正常兒童中亦有部分兒童語言能力、運動功能發(fā)育較緩慢，但一旦開始發(fā)育，一般理解及適應(yīng)環(huán)境能力正常，便可趕上正常兒童，在各方面都不顯落后。慢性軀體疾病、營養(yǎng)不良、教育環(huán)境差，造成兒童反應(yīng)遲鈍、詞匯貧乏等智力發(fā)育延緩的癥狀，易被誤認(rèn)為智力障礙。若這些外在的不利因素消除，生活、學(xué)習(xí)條件改善或身體康復(fù)后，其智力可迅速恢復(fù)。第二十頁，共30頁。2.兒童孤獨癥大多數(shù)孤獨癥患兒伴有智力障礙，嚴(yán)重的智力障礙病例兩者鑒別困難。孤獨癥突出的臨床表現(xiàn)社會交往障礙、言語和非言語交流障礙、興趣狹窄和刻板重復(fù)的行為方式，對非生命物體的過分依戀，或伴有感知覺異常。智力障礙患者社會化程度較好，愿與人交往，甚至主動與他人交往，言語發(fā)育水平不足但無質(zhì)的損害，能進(jìn)行角色游戲，無刻板的行為方式。3.兒童精神分裂癥起病于兒童期的精神分裂癥患者可出現(xiàn)智力的損害、言語功能的損害、淡漠、對周圍環(huán)境接觸及適應(yīng)不良。但大多并無真正的智力低下，其突出表現(xiàn)是思維障礙、幻覺、妄想、情感淡漠、緊張性恐懼情緒、意志減退、行為障礙等，并且為進(jìn)行性過程。第二十一頁，共30頁。4.兒童注意缺陷多動障礙此病可表現(xiàn)為因注意力不集中，導(dǎo)致學(xué)習(xí)成績差、不守紀(jì)律、適應(yīng)社會能力偏低，類似智力障礙，但臨床以注意障礙、多動、沖動為主要臨床表現(xiàn)，智力檢查多在正常范圍，其學(xué)習(xí)成績明顯低于智力水平。第二十二頁，共30頁。治療原則：早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷；查明原因，早期干預(yù)；全方位、綜合性治療；綜合治療：康復(fù)訓(xùn)練為主，藥物治療為輔；醫(yī)院、學(xué)校、社區(qū)、社團組織共同參與。

二、智力障礙兒童的治療與康復(fù)第二十三頁，共30頁。（一）病因治療1、病因治療先天性甲狀腺功能減低癥：補充甲狀腺素。先天性卵巢發(fā)育不全：4-6歲服用生長激素，若較晚服用，加用雄激素（8歲以后）。骨骺閉合后，開始周期性使用雌激素（15歲以后），促進(jìn)第二性征發(fā)育。2.部分遺傳代謝性智力障礙的飲食治療3、手術(shù)治療第二十四頁，共30頁。（二）藥物治療1.營養(yǎng)神經(jīng)的藥物氨基酸-低分子肽（腦活素）、胞磷膽堿、吡拉西坦（腦活素）、復(fù)方丹參注射液、丹參酮IIA、腦神經(jīng)生長因子、細(xì)胞色素C、三磷酸胞苷及中醫(yī)中藥2.其他藥物攻擊性強、沖動：抗精神病藥好動、注意力障礙：中樞神經(jīng)興奮藥合并癲癇：抗癲癇藥物。3.中醫(yī)中藥第二十五頁，共30頁。三、康復(fù)訓(xùn)練科學(xué)、