有機磷農(nóng)藥中毒終極

有機磷農(nóng)藥中毒急診科劉亞麗現(xiàn)在是1頁\一共有37頁\編輯于星期二病例介紹王東會，男，66歲主訴：被人發(fā)現(xiàn)口服農(nóng)藥13.5小時現(xiàn)病史：患者于13.5小時前被人發(fā)現(xiàn)口服農(nóng)藥（氯氟氰菊酯），約300ml,有惡心嘔吐，送至即墨市第二人民醫(yī)院給予洗胃、補液等對癥處理，仍神志不清，轉(zhuǎn)至即墨市人民醫(yī)院給予進一步洗胃、導瀉、抗膽堿等治療，仍昏迷，轉(zhuǎn)我院治療。測T：37.1℃，P：74次/分，R：21次/分，BP147/73mmHg，雙側(cè)瞳孔等圓等大直徑約4.5mm,對光反射遲鈍。既往史：既往有糖尿病病史，青霉素藥物過敏史主要治療：入院后予3000ml生理鹽水洗胃，20%甘露醇150ml導瀉，治療上予以充分補液、擴容、利尿，加速藥物排泄。有機磷中毒現(xiàn)在是2頁\一共有37頁\編輯于星期二主要內(nèi)容一是不是有機磷農(nóng)藥中毒二三四什么是有機磷農(nóng)藥中毒五是什么原因?qū)е碌娜绾巫o理如何治療有機磷中毒現(xiàn)在是3頁\一共有37頁\編輯于星期二什么是有機磷農(nóng)藥有機磷農(nóng)藥是我國使用廣泛、用量最大的殺蟲劑。按毒性程度分為：劇毒對硫磷、內(nèi)吸磷、甲拌磷、氧化樂果高毒敵敵畏中毒樂果、敵百蟲低毒馬拉硫磷有機磷中毒現(xiàn)在是4頁\一共有37頁\編輯于星期二什么是有機磷農(nóng)藥中毒有機磷農(nóng)藥中毒（OPP）是指接觸或口服有機磷農(nóng)藥后引起的以膽堿酯酶活性下降，出現(xiàn)毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的中毒性疾病。有機磷中毒現(xiàn)在是5頁\一共有37頁\編輯于星期二什么是有機磷農(nóng)藥中毒

毒蕈堿樣癥狀煙堿樣癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有機磷中毒現(xiàn)在是6頁\一共有37頁\編輯于星期二什么是有機磷農(nóng)藥中毒毒蕈堿（M)樣癥狀：腺體分泌增加平滑肌收縮括約肌松弛表現(xiàn)：1.多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部濕啰音2.胸悶，氣短，呼吸困難，瞳孔縮小，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉3.視力模糊，大、小便失禁。有機磷中毒現(xiàn)在是7頁\一共有37頁\編輯于星期二什么是有機磷農(nóng)藥中毒煙堿（N)樣癥狀：交感神經(jīng)興奮腎上腺髓質(zhì)分泌表現(xiàn)：1.皮膚蒼白，心率加快，血壓高，

2.骨骼肌神經(jīng)——肌肉接頭阻斷：肌顫，肌無力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，導致呼吸衰竭有機磷中毒現(xiàn)在是8頁\一共有37頁\編輯于星期二什么是有機磷農(nóng)藥中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕者：頭暈，頭痛，情緒不穩(wěn)重者：抽搐昏迷嚴重者：呼吸、循環(huán)中樞抑制而死亡。有機磷中毒現(xiàn)在是9頁\一共有37頁\編輯于星期二什么是有機磷農(nóng)藥中毒中間綜合征：發(fā)生于中毒后24-96h或2-7d，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征。主要表現(xiàn)以肌無力為突出，涉及頸屈肌，肢體近側(cè)肌，重者累及呼吸肌。臨床表現(xiàn)：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復視，顏面肌咀嚼肌無力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進行性缺氧致意識障礙，昏迷以致死亡。有機磷中毒現(xiàn)在是10頁\一共有37頁\編輯于星期二什么是有機磷農(nóng)藥中毒感覺神經(jīng)遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病：有機磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復后1—2w開始發(fā)病。趾端發(fā)麻、疼痛腳不能著地手不能觸物延緩性麻痹足、腕下垂2W運動神經(jīng)運動神經(jīng)有機磷中毒現(xiàn)在是11頁\一共有37頁\編輯于星期二什么是有機磷農(nóng)藥中毒中毒后反跳：某些有機磷農(nóng)藥（如：樂果和馬拉硫磷）口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。原因：1.殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機磷農(nóng)藥重新吸收2.解毒停藥過早有機磷中毒現(xiàn)在是12頁\一共有37頁\編輯于星期二什么原因?qū)е掠袡C磷農(nóng)藥中毒肝臟內(nèi)濃度最高主要經(jīng)過消化道，呼吸道，皮膚粘膜三條途徑進入體內(nèi)24小時經(jīng)腎臟排出48小時完全排出體外進入代謝排泄有機磷中毒現(xiàn)在是13頁\一共有37頁\編輯于星期二什么原因?qū)е掠袡C磷農(nóng)藥中毒抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿在突觸間隙蓄積。有機磷中毒現(xiàn)在是14頁\一共有37頁\編輯于星期二如何導致有機磷農(nóng)藥中毒膽堿酯酶生理狀態(tài)水解反應磷?；憠A酯酶乙酰膽堿乙酸膽堿乙酰膽堿病理狀態(tài)不能水解有機磷有機磷中毒現(xiàn)在是15頁\一共有37頁\編輯于星期二是不是有機磷農(nóng)藥中毒診斷病史：接觸史或口服史M樣癥狀N樣癥狀中樞神經(jīng)癥狀膽堿酯酶活性測定毒物檢測尿代謝產(chǎn)物檢測臨床表現(xiàn)實驗診斷肌束震顫為特異性，四肢內(nèi)側(cè)、頸部和胸部較易觀察。有機磷中毒現(xiàn)在是16頁\一共有37頁\編輯于星期二是不是有機磷農(nóng)藥中毒重度中毒頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，出汗，胸悶，視力模糊，無力等，瞳孔可能縮小。中度中毒輕度中毒除上述以外，肌束震顫，瞳孔縮小，輕度的呼吸困難，大汗，流涎，腹痛，腹瀉，步態(tài)蹣跚，神志清楚或模糊，血壓可以升高。除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔針尖大小，肺水腫，全身肌束震顫，大小便失禁，呼吸衰竭。70~50%50~30%<30%有機磷中毒現(xiàn)在是17頁\一共有37頁\編輯于星期二是不是有機磷農(nóng)藥中毒鑒別要點有機磷農(nóng)藥毒急性腸炎中暑接觸史有機磷農(nóng)藥接觸史暴飲暴食、不潔食史高溫接觸史體溫多正?；蚱蜕愿呋蛟龈?8℃干熱皮膚多汗正常輕癥者多汗瞳孔小正常正?；蛐×飨延袩o無肌顫有無無嘔吐明顯明顯不明顯腹瀉有明顯無腹痛明顯明顯無膽堿酯酶活性抑制正常正常有機磷中毒現(xiàn)在是18頁\一共有37頁\編輯于星期二是不是有機磷農(nóng)藥中毒由于有機磷中毒的典型癥狀之一是肺水腫，這樣就容易與心源性肺水腫（心力衰竭）混淆，臨床上需要做出鑒別。病史可以作為有力的鑒別點，心源性肺水腫患者多有較重的心臟病史而OPP者則有毒物接觸史。有機磷中毒現(xiàn)在是19頁\一共有37頁\編輯于星期二如何治療阻斷有機磷的吸收阻斷經(jīng)皮、呼吸道途徑：脫離污染環(huán)境，脫去污染衣物，以肥皂水或清水沖洗體表，甲床縫隙，毛發(fā)。阻斷消化道途徑：經(jīng)口服中毒者應選用胃管反復洗胃，持續(xù)引流，由于有機磷中毒存在胃—血—胃及肝腸循環(huán)，應小量反復徹底洗胃，直至洗出液澄清，無味為止，洗胃液總量10L左右，洗胃后，可予持續(xù)胃腸減壓，通過負壓吸引胃內(nèi)容物，減少毒物吸收。對重癥病人可保留胃管12～24h，必要時再次沖洗。對插管失敗或反復塞管者，果斷采取切開洗胃。洗胃液：選用清水，2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲忌用）,1:5000高錳酸鉀溶液，對硫磷,馬拉硫磷禁用氧化劑有機磷中毒現(xiàn)在是20頁\一共有37頁\編輯于星期二如何治療抗膽堿藥：阿托品長托寧解毒治療膽堿酯酶活化劑：氯解磷定碘解磷定有機磷中毒現(xiàn)在是21頁\一共有37頁\編輯于星期二膽堿酯酶復能劑：對恢復膽堿酯酶活性，對抗肌顫肌無力，肌麻痹有效，應早期應用，在形成“老化酶”之前使用。合并重復盡早足量治療：膽堿酯酶復能劑原則……有機磷中毒現(xiàn)在是22頁\一共有37頁\編輯于星期二如何治療阿托品：要求4-6小時達到阿托品化（口干，皮膚干燥，心率在100次/分左右，體溫略高37.3-37.5℃，瞳孔擴大，顏面潮紅，肺部啰音消失），須維持阿托品化1-3d。同時配伍膽堿酯酶活化劑，直至毒蕈堿癥狀消失鹽酸戊乙奎醚（長托寧）：新型的抗膽堿藥，宜及早應用，對抗M、N和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有機磷中毒現(xiàn)在是23頁\一共有37頁\編輯于星期二如何治療活化劑的應用是促進膽堿酯酶恢復活力的有力措施，應盡早應用，一般48小時后效果較差包括氯解磷定、碘解磷定、復方氯解磷定注射液。有機磷中毒現(xiàn)在是24頁\一共有37頁\編輯于星期二如何治療注意：中毒早期不宜輸入大量葡萄糖、CoA、ATP，因它們能使乙酰膽堿合成增加而影響膽堿酯酶活力。維生素C注射液不利于毒物分解，破壞而影響膽堿酯酶活力上升，早期也不宜用。50%硫酸鎂，利膽藥口服后可刺激十二指腸黏膜，反射性引起膽囊收縮，膽囊內(nèi)潴留有機磷農(nóng)藥隨膽汁排出，引起2次中毒。有機磷中毒現(xiàn)在是25頁\一共有37頁\編輯于星期二如何治療中間型綜合征以機械通氣為主重新給予沖擊量活化劑，直至停用呼吸機活化劑禁止與堿性藥物配伍及時準確嚴格掌握阿托品化的指標：注意觀察分析晝夜觀象，避免因夜間交感神經(jīng)興奮性降低、迷走神經(jīng)興奮性升高、使心率變慢、腺體分泌增加，瞳孔縮小，加重或混淆了有機磷農(nóng)藥中毒患者的毒蕈堿樣作用，因個體差異和日間阿托品蓄積量不同有機磷中毒現(xiàn)在是26頁\一共有37頁\編輯于星期二如何治療遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病的治療：營養(yǎng)神經(jīng)為主有機磷中毒現(xiàn)在是27頁\一共有37頁\編輯于星期二如何治療支持治療保持呼吸道通暢防止肺水腫、腦水腫和呼吸衰竭預防感染有呼吸麻痹征象時及時給予氣管插管，間斷或持續(xù)應用呼吸機輔助呼吸。

有機磷中毒現(xiàn)在是28頁\一共有37頁\編輯于星期二如何護理病情觀察預防感染心理護理神志瞳孔阿托品化會陰護理反跳猝死有機磷中毒現(xiàn)在是29頁\一共有37頁\編輯于星期二如何護理生命體征每5～15min測一次、體溫、脈搏、呼吸、血壓并做好記錄肌力：易發(fā)生中間型綜合征的重度農(nóng)藥中毒的患者，注意病人的肌力最早出現(xiàn)的是面部及頸部肌群的無力，表現(xiàn)為眼瞼上抬無力、表情淡漠、無笑容，甚至咀嚼肌無力、平臥時頭不能抬起、坐位時病人頭偏向一側(cè)，繼之出現(xiàn)四肢近端肌群的無力、病人上肢不能抬起，雙下肢行走無力。如有上述任何一組的肌無力，應密切注意病人的呼吸情況、口唇等變化，時刻準備應付出現(xiàn)的呼吸肌無力，備好氣管插管的用品及呼吸機，一旦出現(xiàn)呼吸肌無力，立即插管、間斷或持續(xù)應用呼吸機輔助呼吸，并給予重癥監(jiān)護，定期氣管內(nèi)滴入痰液稀釋劑，及時吸痰，以防痰液阻塞氣管。有機磷中毒現(xiàn)在是30頁\一共有37頁\編輯于星期二如何護理觀察神志及瞳孔的變化：瞳孔變化是有機磷中毒的特征之一有機磷中毒現(xiàn)在是31頁\一共有37頁\編輯于星期二如何護理使用阿托品應嚴格控制輸液滴數(shù)，保證輸液通暢。阿托品化及中毒的區(qū)別37.3-37.5℃體溫由小變大瞳孔顏面潮紅，干燥皮膚神經(jīng)系統(tǒng)區(qū)別阿托品化高熱>40℃極度散大紫紅，干燥阿托品中毒意識清楚或模糊澹妄，躁動，幻覺，抽搐，昏迷心率≤120次/分，脈搏快而有力心動過速有機磷中毒現(xiàn)在是32頁\一共有37頁\編輯于星期二如何護理密切觀察防止“反跳”與猝死發(fā)生：反跳和猝死一般發(fā)生在中毒后2-7天，注意觀察反跳的先兆癥狀如：胸悶，流涎，出汗，言語不清，吞咽困難等。應立即通知醫(yī)生，立即補充阿托品，迅速達到阿托品化。有機磷中毒現(xiàn)在是33頁\一共有37頁\編輯于星期二如何護理加強會陰護理：有機磷中毒多有大小便失禁應用阿托品時易引起膀胱括約肌松弛、排尿困難給予留置導尿，每日予膀胱沖洗，定期夾閉尿管有機磷中毒現(xiàn)在是34頁\一共有37頁\編輯于星期二如何護理預防感染嚴格無菌操作，重癥病人用藥品種較多，注射次數(shù)頻繁，故必須嚴格無菌操作，定時更換注射部位，并做好消毒處理工作保持室內(nèi)適宜濕度、用1∶50084消毒液濕拖地面，并且每日定時用紫外線室內(nèi)照射消毒。協(xié)助病人翻身、拍背、排痰，使其呼吸道通暢，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。做好病人二便的處理及口腔護理。有機磷中毒現(xiàn)在是35頁\一共有37頁\編輯于