擠壓綜合征課件

擠壓綜合征Crushsyndrome山東省立醫(yī)院急救中心山東省立醫(yī)院保健辦蘇崇一

現(xiàn)在是1頁\一共有54頁\編輯于星期四現(xiàn)在是2頁\一共有54頁\編輯于星期四現(xiàn)在是3頁\一共有54頁\編輯于星期四陳堅：中國力量的微小縮影現(xiàn)在是4頁\一共有54頁\編輯于星期四現(xiàn)在是5頁\一共有54頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)診斷急救治療概念病因病理生理擠壓綜合征——內(nèi)容現(xiàn)在是6頁\一共有54頁\編輯于星期四擠壓傷(CrushInjury)

人體任何一個部位受到擠壓，使組織結(jié)構(gòu)的連續(xù)性受到破壞均為擠壓傷，如胸部受到擠壓，產(chǎn)生肋骨骨折和肺挫傷，在產(chǎn)科，當嬰兒出生時頭顱被產(chǎn)鉗夾傷等。擠壓傷現(xiàn)在是7頁\一共有54頁\編輯于星期四

骨筋膜室綜合征(osteofascialcompartmentsyndrome)：

即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征。常見原因為骨筋膜室內(nèi)容物體積驟增和骨筋膜室容積驟減，最常發(fā)生于小腿和前臂。進一步發(fā)展可以導(dǎo)致肌肉和神經(jīng)的壞死,發(fā)生Volkmann攣縮(Volkmanncontracture)

?，F(xiàn)在是8頁\一共有54頁\編輯于星期四擠壓綜合征(CrushSyndrome)

擠壓綜合癥通常系指四肢或軀干肌肉豐富的部位,受外部重物、重力的長時間壓榨，或長期固定體位的自壓，在解除壓迫后,出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿及高血鉀為特點的急性腎功能衰竭(acuterenalfailure,ARF)為主要特征的臨床征候群。擠壓綜合癥——概念現(xiàn)在是9頁\一共有54頁\編輯于星期四擠壓傷和擠壓綜合征是一個過程的不同階段，既有內(nèi)在聯(lián)系，又有本質(zhì)的區(qū)別。擠壓傷－局部損傷，預(yù)后較佳；擠壓綜合癥－合并全身癥狀，死亡率較高。與擠壓傷的關(guān)系現(xiàn)在是10頁\一共有54頁\編輯于星期四與骨筋膜室綜合癥的關(guān)系實質(zhì)上，擠壓綜合征與筋膜室綜合征兩者具有相同的病理基礎(chǔ)和臨床表現(xiàn)。前者系指人體、特別是肌肉豐富的肢體受到長時間的擠壓．致肌肉缺血壞死，而當解壓后出現(xiàn)：肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、高血鉀和急性腎功能衰竭等全身表現(xiàn)：而后者系指某些部位，即處于堅韌的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)受到擠壓，出現(xiàn)因缺血而引起的肢體局部癥狀和體征，常見部位為小腿和前臂；如未及時減壓，亦可發(fā)生與前者相同的全身表現(xiàn)，實際上是擠壓綜合征的一種類型或過程?，F(xiàn)在是11頁\一共有54頁\編輯于星期四擠壓綜合癥病因肢體受重壓(主要因素）肢體創(chuàng)傷肢體血管損傷后缺血身體自壓醫(yī)源性損傷現(xiàn)在是12頁\一共有54頁\編輯于星期四四肢或軀干的肌肉受長時間擠壓，在壓迫解除后，傷肢的動脈主干一般都完好，被擠壓的肌肉依然可以得到血液灌注。但肌肉的毛細血管及微循環(huán)遭到損傷使大量血漿樣液體滲到血管外，甚至有些血管破裂，血液從血管內(nèi)流出，導(dǎo)致肌肉突然腫脹，體積增加，但肢體的骨筋膜室容積不變，骨筋膜室壓力急劇上升

“骨筋膜室綜合征”。病理生理現(xiàn)在是13頁\一共有54頁\編輯于星期四如未能及時對此進行正確處理，則骨筋膜室內(nèi)的壓力繼續(xù)升高，形成肌肉組織的循環(huán)障礙毛細血管壓增加小靜脈回流受阻小動脈灌注壓力降低進一步發(fā)展小動脈閉塞組織液大量滲出進一步造成骨筋膜室內(nèi)的壓力更加升高惡性循環(huán)?，F(xiàn)在是14頁\一共有54頁\編輯于星期四進而發(fā)生肌肉缺血壞死，釋放出大量肌紅蛋白鉀離子酸性產(chǎn)物有毒物質(zhì)這些物質(zhì)使血液中的PH降低

尿液發(fā)生酸性化使肌紅蛋白沉淀在腎小管而發(fā)生阻塞

易導(dǎo)致急性腎功能衰竭。

現(xiàn)在是15頁\一共有54頁\編輯于星期四肌肉壞死后，對腦垂體、交感神經(jīng)的反射腎上腺素、乳酸等血管活性物質(zhì)釋放，使腎臟微血管產(chǎn)生強烈、持續(xù)的反射性痙攣收縮，導(dǎo)致

腎缺血腎間質(zhì)水腫腎小球濾過率降低腎小管中毒性阻塞

急性腎功能衰竭現(xiàn)在是16頁\一共有54頁\編輯于星期四另外，擠壓傷造成的

血漿丟失

血鉀增高

代謝性酸中毒其它因素導(dǎo)致休克發(fā)生也是構(gòu)成腎缺血

的因素之一。現(xiàn)在是17頁\一共有54頁\編輯于星期四肌肉缺血壞死和腎缺血是擠壓綜合征發(fā)生缺一不可的病理過程，只要傷勢達到足以使此兩個過程達到一定水平上向前發(fā)展，最終導(dǎo)致以肌紅蛋白尿為特征的腎衰竭。而只有肌肉缺血壞死形成肌紅蛋白血癥，無腎缺血，腎功能正常尚有能及時排出肌紅蛋白，也只能稱為“擠壓傷”或骨筋膜室綜合征?，F(xiàn)在是18頁\一共有54頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)全身表現(xiàn)現(xiàn)在是19頁\一共有54頁\編輯于星期四局部表現(xiàn):

主要為創(chuàng)傷后四肢腫脹。一般在外部壓力解除后，即出現(xiàn)受壓部位腫脹，并逐漸加重。此外可見高位皮膚有壓痕，皮膚變硬，張力增強，皮下瘀血，并可于受壓皮膚周圍有水泡形成。現(xiàn)在是20頁\一共有54頁\編輯于星期四局部表現(xiàn):

有的傷肢外觀可無明顯改變，甚至還能自如活動，常被忽視而漏診，并因未限制活動而使傷情發(fā)展。因此，在臨床檢查時，要嚴密觀察傷肢的變化，注意腫脹情況，皮膚張力大小，水泡數(shù)目；要仔細檢查傷肢血液循環(huán)狀態(tài)。值得注意的是，如果肢體遠端脈搏不弱甚至增強，但由于傷肢腫脹造成小血管阻塞，則肌肉組織仍有發(fā)生缺血壞死的危險。要注意檢查肢體的肌肉和神經(jīng)功能，以判斷骨筋膜室內(nèi)受累情況?，F(xiàn)在是21頁\一共有54頁\編輯于星期四※早期表現(xiàn)：疼痛（性質(zhì)：持續(xù)性疼痛、進行性加?。┍粍訝坷搓栃愿杏X異常肢體進行性腫脹，局部皮膚張力顯著增加肌紅蛋白尿肢體遠端循環(huán)障礙筋膜室內(nèi)壓＞30mmHg或者比舒張壓低20~45mmHg現(xiàn)在是22頁\一共有54頁\編輯于星期四由疼痛轉(zhuǎn)為無痛(Painless)蒼白(Pallor)肌肉癱瘓(Paralysis)無脈(Pulselessness)感覺異常(Paresthesia)現(xiàn)在是23頁\一共有54頁\編輯于星期四周身反應(yīng):1、休克與血壓：部分患者早期可不出現(xiàn)休克，或休克期短暫而未發(fā)現(xiàn)。部分患者則因大量血液成分進入組織間隙，或有開放傷口失血較多，在解除外部壓力后數(shù)小時內(nèi)，即出現(xiàn)低血壓甚至休克。若隨著病情的進展，出現(xiàn)明顯高血壓，預(yù)示腎臟病變嚴重?，F(xiàn)在是24頁\一共有54頁\編輯于星期四2、肌紅蛋白尿

發(fā)現(xiàn)肌紅蛋白尿是診斷擠壓綜合征的一個重要依據(jù),也是與單純創(chuàng)傷后ARF的重要區(qū)別點?；颊咴趥獬龎毫?4小時內(nèi)，出現(xiàn)棕紅色或褐色尿，或自述“血尿”，就應(yīng)考慮為肌紅蛋白尿?，F(xiàn)在是25頁\一共有54頁\編輯于星期四現(xiàn)在是26頁\一共有54頁\編輯于星期四3、尿量

早期尿量明顯減少（每日少于400ml為少尿），尿比重升高，尿液呈酸性。如沒有并發(fā)高鉀血癥、氮質(zhì)血癥或其他嚴重并發(fā)癥，約一周左右進入多尿期，尿比重下降，最后固定在1.010左右。擠壓部位發(fā)生感染、壞疽，或全身感染時，已進入多尿期的病人可復(fù)轉(zhuǎn)到少尿期，或不出現(xiàn)多尿期?，F(xiàn)在是27頁\一共有54頁\編輯于星期四4高鉀血癥及心臟問題：

擠壓綜合征因有大量肌肉壞死而血中釋出大量的鉀，加上腎功能衰竭排鉀困難，在少尿期，血鉀可以每日2mmol/L的速度上升，甚至24小時升到致命水平。患者?？梢蚋哐浰聡乐匦穆晌蓙y和心肌中毒死亡。高血鉀同時伴有高血磷，高血鎂及低血鈣癥，可以加重對心肌抑制和毒性作用。因此，有時測定血鉀濃度并不甚高(5mmol/L)，也會造成嚴重的心臟功能紊亂

現(xiàn)在是28頁\一共有54頁\編輯于星期四5、酸中毒及氮質(zhì)血癥肌肉缺血壞死以后，有大量磷酸根，硫酸根等酸性物質(zhì)釋出，使體液PH降低，致呈代謝性酸中毒。嚴重創(chuàng)傷后組織代謝分解旺盛，大量中間代謝產(chǎn)物積聚體內(nèi)，非蛋白氮、尿素氮迅速增高，出現(xiàn)急性腎功能不全。因此，臨床上可有神志不清，呼吸深大，煩躁煩渴，惡心等酸中毒、尿毒癥的一系列表現(xiàn)，此時應(yīng)了解血中二氧化碳結(jié)合力，非蛋白氮與尿素氮的變化情況，詳細記錄每日入量和尿量，經(jīng)常測尿比重，若尿比重低于1.015以下時，是診斷的重要指標?，F(xiàn)在是29頁\一共有54頁\編輯于星期四6、高血磷、低血鈣腎功能障礙時磷不能經(jīng)腎臟排除，60~80%的磷轉(zhuǎn)經(jīng)腸道排除。腸道內(nèi)磷和鈣結(jié)合成難溶性磷酸鈣，影響鈣的吸收，出現(xiàn)低鈣血癥。臨床表現(xiàn)為肌肉抽搐。低鈣血癥還可加重高血鉀對心肌的毒性作用。現(xiàn)在是30頁\一共有54頁\編輯于星期四

實驗室檢查生化：測定谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酸磷酸激酶等肌肉缺血壞死所釋出的酶，以了解肌肉壞死程度及其消長規(guī)律；血常規(guī)：檢查血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、紅細胞比容，以估計失血、血漿成分的丟失，貧血和少尿期尿潴留的程度，白細胞計數(shù)以提示有無感染存在;凝血：測定血小板，出凝血時間，可提示機體凝血、纖溶機制的異常；血氣分析等，均有助于進一步的臨床研究?，F(xiàn)在是31頁\一共有54頁\編輯于星期四分級Ⅰ級：肌紅蛋白尿試驗陽性，肌酸磷酸激酶（CPK）增高，而無腎衰等周身反應(yīng)者。若傷時早期不做筋膜切開減張，則可能發(fā)生周身反應(yīng)。Ⅱ級：肌紅蛋白試驗陽性，CPK明顯升高，血肌酐和尿素氮增高；少尿，有明顯血漿滲入組織間，有效血容量丟失，出現(xiàn)低血壓者。

Ⅲ級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPK明顯增高，少尿或尿閉，休克，代謝性酸中毒以及高血鉀者。現(xiàn)在是32頁\一共有54頁\編輯于星期四Ⅰ級到Ⅲ級的共同點，即均有肌紅蛋白尿，這對早期發(fā)現(xiàn)和診斷擠壓綜合征十分重要。Ⅰ級沒有腎衰，嚴格說，不能稱為擠壓綜合征。因此，有人把Ⅰ級叫做骨筋膜室綜合征，并將其擠壓綜合征視為一個系列的疾病?，F(xiàn)在是33頁\一共有54頁\編輯于星期四現(xiàn)場判斷：如在地震、戰(zhàn)爭以及塌方事故現(xiàn)場，因有大批患者，不允許詳細查體的條件下，醫(yī)療救護人員對有肢體受壓史的患者，應(yīng)考慮到有擠壓綜合征的可能性，對現(xiàn)場不能處理或傷情較重者，做好標記，轉(zhuǎn)送后方。做好檢傷分類：在中轉(zhuǎn)醫(yī)療點，后方醫(yī)院以及中心醫(yī)院急診室，一定要做好檢傷分類。對有肢體受壓史者，應(yīng)進行初步檢查，可疑患者做出標記，按重傷患者對待，收住院詳細檢查。現(xiàn)在是34頁\一共有54頁\編輯于星期四注意事項：①詳細采集病史：記載致傷原因和方式，肢體受壓和腫脹時間、傷后有無“紅棕色”、“深褐色”或“茶色”尿的歷史，傷后尿量情況，相應(yīng)的全身癥狀等。②體檢和傷肢檢查：測定血壓、脈搏，對判斷有無失血、體液丟失以及休克至為重要，應(yīng)對傷肢做好仔細檢查。③尿液檢查：包括常規(guī)、比重及尿潛血的檢驗。

現(xiàn)在是35頁\一共有54頁\編輯于星期四急救與治療現(xiàn)在是36頁\一共有54頁\編輯于星期四急救與治療

現(xiàn)場急救與早期處理（1）在地震或戰(zhàn)時出現(xiàn)大批患者的情況下，搶救人員應(yīng)迅速進入現(xiàn)場，抓緊一切時間、積極搶救患者，力爭早期解除重物的外部壓力，減少本綜合征發(fā)生的機會。（2）傷肢應(yīng)制動：尤其對尚能行動的患者，要說明活動的危險性，盡量減少傷肢活動。（3）傷肢應(yīng)暴露在涼爽的空氣中。（4）傷肢不應(yīng)抬高，按摩或熱敷。（5）如擠壓的傷肢有開放傷及活動出血者，應(yīng)止血，但避免應(yīng)用“加壓繃帶”，更不應(yīng)該用止血帶（有大血管斷裂時例外）?，F(xiàn)在是37頁\一共有54頁\編輯于星期四（6）糾正血容量丟失，防止休克（7）傷肢早期切開減張：改善肢體循環(huán)，減輕腫脹。防止或減少有害物質(zhì)吸收入血。解除筋膜腔內(nèi)神經(jīng)、肌肉、肌腱、血管壓迫，避免變性壞死，利于后期的功能恢復(fù)。（8）截肢不應(yīng)該作為早期處理的措施?，F(xiàn)在是38頁\一共有54頁\編輯于星期四截肢的指征：①肢體受嚴重的長時間的擠壓傷后，患肢無血運或有嚴重血運障礙，估計即使能保留肢體也確無功能者；②由于患肢的毒素吸收所致的全身中毒癥狀，經(jīng)過減張等處置并不能緩解，且有逐漸加重的趨勢，將截肢作為一個挽救生命的措施；③傷肢合并有特異性感染（如氣性壞疽）?，F(xiàn)在是39頁\一共有54頁\編輯于星期四現(xiàn)在是40頁\一共有54頁\編輯于星期四現(xiàn)在是41頁\一共有54頁\編輯于星期四筋膜室切開減壓的原則：癥狀明顯，診斷確立，即應(yīng)盡早切開。切口位于肌肉豐富的部位，沿肢體縱軸切開，避開主要神經(jīng)血管。受累筋膜室都要切開，清除壞死肌肉，充分引流。不暴露肌腱。切口滅菌換藥，隨時清除壞死組織。現(xiàn)在是42頁\一共有54頁\編輯于星期四筋膜室早期切開減壓的指征：疼痛被動牽拉痛陽性感覺異常肢體進行性腫脹，局部皮膚張力顯著增加。肌紅蛋白尿肢體遠端循環(huán)障礙筋膜室內(nèi)壓＞30mmHg或者比舒張壓低20~45mmHg現(xiàn)在是43頁\一共有54頁\編輯于星期四小腿筋膜切開術(shù)現(xiàn)在是44頁\一共有54頁\編輯于星期四現(xiàn)在是