李建興海綿腎結(jié)石PCNL

MSK病理生理腎乳頭管和集合管發(fā)育異常乳頭管入腎小盞處括約肌肥厚乳頭管和集合管迂曲擴(kuò)張繼發(fā)感染、形成結(jié)石GambaroG,KidneyInternational.2006;69,663–670.ThomsenHS,Eur.Radiol.1997;7,1267–1275.現(xiàn)在是1頁\一共有24頁\編輯于星期四

MSK自然進(jìn)程MSK是一種慢性進(jìn)展性疾病，按照嚴(yán)重程度分為4級：1級.病變在單側(cè)腎臟，單個(gè)腎乳頭受累；ForsterJA,UrolInt.2007;78(3):264-9.2級.病變在雙側(cè)腎臟，每側(cè)只有單個(gè)腎乳頭受累；3級.病變在單側(cè)腎臟，超過一個(gè)腎乳頭受累；4級.病變在雙側(cè)腎臟，每側(cè)超過一個(gè)腎乳頭受累；現(xiàn)在是2頁\一共有24頁\編輯于星期四50-65%合并腎結(jié)石血尿：最常見的癥狀，約占85%，反復(fù)發(fā)作腎絞痛：常見癥狀，約占50%，常多次發(fā)作30-50%尿路感染反復(fù)發(fā)作，波及整個(gè)尿路，可蔓延到囊腔周圍腎臟組織而影響腎功能遠(yuǎn)端腎小管酸中毒，低鉀血癥MSK臨床特點(diǎn)GambaroG,KidneyInternational.2006;69,663–670.現(xiàn)在是3頁\一共有24頁\編輯于星期四MSK治療目的治療目的：

減輕癥狀，改善引流，保護(hù)腎功能，防止并發(fā)癥適應(yīng)癥選擇：1.既往有反復(fù)排石史；2.游離的腎盞、腎盂結(jié)石形成梗阻；3.合并結(jié)石造成反復(fù)的尿路感染；EisenbergerF,ESWLandfutureofstonemanagement.WorldJUrol.1993;11:2.DeliveliotisC,Managementoflithiasisinmedullaryspongekidneys.UrolInt.1996;57(3):185.WalshPC,Campbell’sUrology(8th)W.B.SaundersCompany,2002,1974.現(xiàn)在是4頁\一共有24頁\編輯于星期四

MSK治療策略1.針對成石的風(fēng)險(xiǎn)因素：如高鈣尿癥，低檸檬酸尿癥等2.針對并發(fā)癥：游離的腎盞、腎盂結(jié)石，感染等；MSK分級越高，排石、住院和需要干預(yù)治療（SWL,PCN以及開放手術(shù)）的次數(shù)越多ForsterJA,UrolInt.2007;78(3):264-9.現(xiàn)在是5頁\一共有24頁\編輯于星期四沒有先例，但現(xiàn)代腔內(nèi)泌尿外科已經(jīng)具備治療MSK所需求的減輕癥狀，改善引流，保護(hù)腎功能的技術(shù)

輸尿管軟鏡鈥激光切開粘膜清石。

KERBLK.etal.UROLOGY56:508viii–508ix,2000.多點(diǎn)腎乳頭活檢是安全的。

KUORL,etal.THEJOURNALOFUROLOGY170:2186–2189,200PCNL現(xiàn)在是6頁\一共有24頁\編輯于星期四

目的腔內(nèi)治療的可行性腔內(nèi)治療的安全性腔內(nèi)治療的時(shí)機(jī)現(xiàn)在是7頁\一共有24頁\編輯于星期四n31性別（男:女）8:23年齡（歲）35.7（6-54）病史（年）8.7（3-28）累及腎臟（雙:單）28:3ESWL史9積水19尿培養(yǎng)（+）27結(jié)石體積（cm3）14.36（2.06-36.79）血肌酐（umol/L）88.83（49-324）總GFR87.06（46-192）腎小管酸中毒8臨床資料現(xiàn)在是8頁\一共有24頁\編輯于星期四方法超聲定位標(biāo)準(zhǔn)通道與微通道結(jié)合硬鏡與軟鏡結(jié)合氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石鈥激光集合管切開現(xiàn)在是9頁\一共有24頁\編輯于星期四超聲定位現(xiàn)在是10頁\一共有24頁\編輯于星期四清除游離結(jié)石現(xiàn)在是11頁\一共有24頁\編輯于星期四清除集合管內(nèi)結(jié)石現(xiàn)在是12頁\一共有24頁\編輯于星期四自然排石后改變清除結(jié)石后一周改變排石后集合管形態(tài)對比現(xiàn)在是13頁\一共有24頁\編輯于星期四集合管壁鈣化與切開現(xiàn)在是14頁\一共有24頁\編輯于星期四n31手術(shù)腎次49手術(shù)時(shí)間（min.）56.9（32-96）一期多通道45（91.8%）清除結(jié)石體積（cm3）5.26（0.5-27）術(shù)后Hb的變化-6.2%術(shù)后血Cr的變化+8.37umol/L需要干預(yù)的失血輸血血管介入腎切除200毗鄰臟器損傷0感染SIRs感染性休克60結(jié)果－１現(xiàn)在是15頁\一共有24頁\編輯于星期四N=22術(shù)前術(shù)后腎絞痛/6month2.70.8泌尿系感染/6month3.33.0血肌酐umol/L101.799.4排石次數(shù)/6month1.71.5需要干預(yù)/6month1.60血鉀mmol/L3.654.12結(jié)果－２現(xiàn)在是16頁\一共有24頁\編輯于星期四問題與風(fēng)險(xiǎn)不能去除病因，需輔助藥物治療；不可能完全清除結(jié)石PNL手術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)無積水腎內(nèi)結(jié)構(gòu)異常多通道現(xiàn)在是17頁\一共有24頁\編輯于星期四PCNL治療優(yōu)勢最大限度的去除游離結(jié)石——減輕癥狀；打開可視范圍內(nèi)結(jié)石集聚的囊狀擴(kuò)張的集合管——去除囊內(nèi)結(jié)石、改善引流；解除解剖因素造成的部分原發(fā)梗阻和結(jié)石造成的繼發(fā)梗阻——保護(hù)腎功能，防止并發(fā)癥；WalshPC,Campbell’sUrology(8th)W.B.SaundersCompany,2002,1974.現(xiàn)在是18頁\一共有24頁\編輯于星期四CASE-1

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F,43Y現(xiàn)在是19頁\一共有24頁\編輯于星期四CASE-2

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F,29Y現(xiàn)在是20頁\一共有24頁\編輯于星期四CASE-3

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F,30Y現(xiàn)在是21頁\一共有24頁\編輯于星期四CASE-4

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F,54Y現(xiàn)在是22頁\一共有24頁\編輯于星期四我們目前掌握的PNL指征游離結(jié)石較大或造成梗阻需要PNL治療集合管內(nèi)結(jié)石較大