全麻病人蘇醒期躁動課件

全麻病人蘇醒期躁動

原因及對策全身麻醉患者在麻醉藥物停用10～30min至手術(shù)完畢后，一般可在短時間內(nèi)喚醒，但也可出現(xiàn)意識不清、嗜睡、定向障礙，甚至躁動不安等腦功能障礙。定義EA是我們臨床工作中經(jīng)常碰到的問題，可能會導(dǎo)致病人出現(xiàn)許多并發(fā)癥，如若處理不當(dāng)，后果嚴(yán)重，甚或危及患者的安全。熟悉全麻病人蘇醒期躁動對病人的危害、發(fā)病原因、機(jī)制、預(yù)防及其處理對臨床工作有一定的指導(dǎo)意義。躁動分級法

1平靜睡眠2清醒，平靜3易怒，異激惹，哭喊4難以安慰，無法控制的哭喊5無法安靜，迷惑，譫妄

評分為4分或5分的大多需要藥物干預(yù)。臨床表現(xiàn)臨床癥狀6.患兒常表現(xiàn)為激惹、不能停止的哭鬧和無法安慰等1.患者表現(xiàn)為嚴(yán)重的焦慮和躁動，興奮，極度煩躁、掙扎5.表現(xiàn)為劇烈的不協(xié)調(diào)“拍擊”樣運(yùn)動4.多動、譫妄，有的病人試圖坐起。2.氣管導(dǎo)管的刺激不能耐受，有嗆咳，企圖拔除氣管導(dǎo)管3.心率增快，血壓升高，呼吸淺慢，血氧飽和度下降引起全麻蘇醒期躁動的因素及其可能機(jī)制術(shù)后不良刺激2術(shù)后催醒用藥4術(shù)后并發(fā)癥33麻醉用藥31和麻醉相關(guān)的其他原因6病人本身的因素8手術(shù)原因37性別和年齡35一、麻醉用藥術(shù)前用藥

如東莨菪堿、巴比妥類藥物。東莨菪堿可致術(shù)后定向障礙及躁動不安，阿托品也可致術(shù)后譫妄。二、術(shù)后不良刺激術(shù)后各種不良刺激是病人全麻蘇醒期躁動的最常見的原因，各種不良刺激引起術(shù)后躁動的發(fā)生比例，疼痛占99.44％、氣管導(dǎo)管的刺激占65.77％，尿管刺激占11.11％，心理應(yīng)激占15.55％，制動不當(dāng)占4.44％，而前三種刺激引起的多數(shù)是輕、中度的躁動，心理應(yīng)激多數(shù)是中度的躁動。三、術(shù)后并發(fā)癥※術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥如腦水腫、顱內(nèi)壓增高，循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥低血壓、心律失常，其它胃脹氣，尿潴留等并發(fā)癥均可以引起病人全麻蘇醒期出現(xiàn)躁動?！昂粑h(huán)系統(tǒng)的不穩(wěn)定：氣道梗阻、低氧血癥、低血容量、酸中毒、高碳酸血癥、低鈉血癥、低血糖、膿毒血癥等，這些均可引起躁動或譫妄?！渌脑颍旱蜏?，膀胱，尿管的刺激等，這些原因需要我們在臨床工作中仔細(xì)觀察排除。四、術(shù)后催醒用藥術(shù)后蘇醒延遲的病人運(yùn)用催醒藥常會增加全麻蘇醒期躁動的發(fā)生率，有研究結(jié)果表明用多沙普侖進(jìn)行催醒會增加蘇醒期躁動發(fā)生率。多沙普侖是非特異性的呼吸興奮藥和全麻催醒藥，可直接興奮延髓呼吸中樞，使呼吸頻率及潮氣量加快加大，同時有興奮交感神經(jīng)的作用但并非某種麻醉藥的特殊拮抗劑。五、性別和年齡兒童和年輕人發(fā)生全麻蘇醒期躁動的比率要高于其它年齡段的病人。術(shù)后躁動的患者發(fā)現(xiàn)男性發(fā)生率為27.81％，明顯多于女性14.39％。六、與麻醉相關(guān)的其他原因1.快速蘇醒吸入性麻醉藥物短期內(nèi)濃度急劇下降，拔管的時機(jī)掌握不合適，病人知曉，患者感覺已經(jīng)恢復(fù)，但是意識尚未完全恢復(fù)，對外界刺激呈高敏狀態(tài)，患者容易出現(xiàn)蘇醒期躁動。快速蘇醒所導(dǎo)致的EA延長了病人停留于麻醉復(fù)蘇室的時間，因此利弊相抵，并無特別優(yōu)勢。但是也有一部分學(xué)者認(rèn)為，快速蘇醒和EA并無太大關(guān)聯(lián)。2.肌松藥的殘留作用。肌松藥殘留可導(dǎo)致嚴(yán)重的焦慮和躁動，有條件時可行肌松監(jiān)測，或者拮抗肌松。3.術(shù)后止痛的不完善。各個病人對麻醉藥物的反應(yīng)不一，不同個體存在對麻醉藥物的敏感性差異，某些生理，病理以及藥理因素會影響腦組織對麻醉藥物的敏感性，常規(guī)的用藥不能滿足所有病人的要求，在麻醉蘇醒期有相當(dāng)多的病人訴傷口疼痛難忍，這也是比較明確的一種引起躁動的原因。八、病人本身的因素1.病人的年齡流行病學(xué)的研究表明，EA發(fā)生率以學(xué)齡前兒童和老年人發(fā)生為多見。2.術(shù)前的焦慮狀態(tài)術(shù)前過度緊張，對手術(shù)及麻醉風(fēng)險過度擔(dān)憂，均可增加EA的發(fā)生。在兒童這方面的研究比較多，術(shù)前焦慮狀態(tài)的評估采用耶魯焦慮分級（mYPAS），研究表明術(shù)前焦慮和術(shù)后EA有一定的正相關(guān)性。八、病人本身的因素3.與生俱來的對麻醉藥物的興奮包括吸入麻醉藥物，術(shù)中一些催眠鎮(zhèn)靜藥物以及阿片類藥物的使用，這可能與病人的遺傳有關(guān)，需要進(jìn)一步探討。4.既往有酒精成癮、阿片類藥物成癮，麻醉蘇醒期會出現(xiàn)類似戒斷綜合癥的表現(xiàn)。有長期服用抗抑郁藥物的病人，EA發(fā)生率較一般病人高。躁動對病人的危害EA不論是對病人本身以及某些需要術(shù)后安靜的手術(shù)都可能造成極大的危害，也對醫(yī)護(hù)人員的人員配置產(chǎn)生了極大的干擾。一些病人躁動非常嚴(yán)重時會有暴力傾向，例如拔除靜脈留置針、氣管導(dǎo)管、引流管、尿管、胃管、肢體的不自主運(yùn)動以及抬高身體有可能會造成窒息、手術(shù)切口裂開、手術(shù)部位出血、傷口縫線斷裂、尿潴留，而醫(yī)護(hù)人員亦需要較多的人力來處理。

躁動對病人的危害在病人躁動時，交感神經(jīng)興奮，病人的循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷增加，導(dǎo)致血壓升高，心率增快，心律失常等各種心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，對一些心功能較差或合并有其他心腦血管疾病的病人是極其不利的。在一些術(shù)后要求病人安靜的手術(shù)，例如脊柱外科的手術(shù)、腦外科的手術(shù)、耳鼻喉科的一些手術(shù)，一旦病人躁動而未得到及時處理或處理不得當(dāng)，將對手術(shù)效果造成極大的影響。此外，跌落地上有可能引起骨折，扭傷等。因此如何根據(jù)高危因素來評判躁動的發(fā)生，進(jìn)而預(yù)防躁動的發(fā)生，發(fā)生時能根據(jù)各個病人進(jìn)行恰當(dāng)?shù)奶幚?，是我們?yīng)該關(guān)注的一個問題。術(shù)中預(yù)防2保持呼吸道通暢，維持呼吸、循環(huán)、水電解質(zhì)及各個系統(tǒng)的穩(wěn)定以及平衡4術(shù)前預(yù)防31全麻蘇醒期躁動的預(yù)防良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛33（一）術(shù)前心理干預(yù)：術(shù)前的訪視工作需要耐心細(xì)致，除了評估患者的麻醉風(fēng)險及耐受能力以外，應(yīng)該和病人進(jìn)行良好溝通，盡量消除其對麻醉和手術(shù)的不解以及恐懼。對于小兒患者，則應(yīng)該和其家長進(jìn)行溝通，囑其對患兒進(jìn)行耐心的解釋。一、術(shù)前預(yù)防（二）術(shù)前用藥術(shù)前訪視時根據(jù)各個病人情況給出合理的術(shù)前醫(yī)囑。在一些精神緊張難以配合的患者、老年病人以及小兒慎用苯二氮唑類鎮(zhèn)靜催眠藥物和抗膽堿能藥物（減少東莨菪堿的使用，一般盡量使用阿托品替代）。此外有報道術(shù)前使用咪唑安定可以減少EA，做到個體化用藥，盡量避免由于術(shù)前用藥不當(dāng)所致的EA。二、術(shù)中預(yù)防全麻藥物的配伍應(yīng)用誘導(dǎo)及術(shù)中維持用藥。如果病人為EA發(fā)生的高危人群，那么誘導(dǎo)所用靜脈藥物應(yīng)該盡量避免使用依托咪酯，硫噴妥鈉等。在國外吸入性麻醉藥物除了全麻維持使用外在小兒誘導(dǎo)的使用是非常廣泛的，而在國內(nèi)盡管誘導(dǎo)使用較少，但是由于吸入麻醉藥物的發(fā)展快，優(yōu)點(diǎn)明確，使用也非常廣泛。因此我們在使用吸入全麻藥物的同時應(yīng)該考慮如何能夠減少其所導(dǎo)致的EA，研究認(rèn)為術(shù)中復(fù)合使用異丙酚或許是一個有效的方法。二、術(shù)中預(yù)防有研究表明硬膜外麻醉復(fù)合全麻可預(yù)防全麻術(shù)后躁動的發(fā)生，研究者認(rèn)為硬膜外復(fù)合全麻有血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少全麻用藥，縮短蘇醒時間，而且易于開展術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)，有利于減輕病人術(shù)后的疼痛，而術(shù)后疼痛往往是病人術(shù)后躁動發(fā)生的原因，因此可以降低全麻術(shù)后躁動的發(fā)生率。四、保持呼吸道通暢，維持循環(huán)、呼吸、水電解質(zhì)及各個系統(tǒng)的穩(wěn)定以及平衡在一些手術(shù)時間較長，病人情況較差，或者手術(shù)所致創(chuàng)傷較大的情況下，應(yīng)該圍手術(shù)期注意監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)，血?dú)?，水電解質(zhì)，防止因?yàn)榈脱跹Y，高碳酸血癥以及其他的水電解質(zhì)紊亂所致躁動、譫妄。全麻蘇醒期躁動的處理全麻蘇醒期躁動處理目前仍然是臨床上的難題。對發(fā)生躁動的病人主要根據(jù)發(fā)生躁動的原因，對癥處理，在沒有發(fā)現(xiàn)躁動原因的時候首先注意的是加強(qiáng)護(hù)理，防止意外事件的發(fā)生。氣管導(dǎo)管的刺激、尿潴留的不良刺激也要給予處理，患者術(shù)后符合拔管的標(biāo)準(zhǔn)時可拔除氣管導(dǎo)管，減少其對病人的刺激。在消除病因后躁動仍持續(xù)，在呼吸循環(huán)不穩(wěn)定的情況下慎用鎮(zhèn)靜催眠藥物，對于呼吸循環(huán)不穩(wěn)定得到糾正后的病人和無呼吸循環(huán)紊亂、低氧血癥的病人，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥。全麻蘇醒期躁動出現(xiàn)后的處理

首先要排除心腦血管意外、癲癇等腦部器質(zhì)性病變，排除肌松藥的殘留作用及術(shù)后鎮(zhèn)痛不完善，然后再根據(jù)躁動的情況來處理。①保證供氧以及呼吸道的通暢，嚴(yán)密監(jiān)測呼吸循環(huán)系統(tǒng)；②鎮(zhèn)靜藥物的使用：在成人較常使用的藥物有以下幾種，安定2.5~5mgIV，，氟哌啶醇成人0.5~5mgIV，但此藥爭議較大，因?yàn)橛胁糠植∪耸褂煤罂梢猿霈F(xiàn)椎體外系癥狀。EA出現(xiàn)后的處理：