中重度慢阻肺住院患者抗生素治療的選擇 (1)課件

中重度慢阻肺住院患者抗生素治療的選擇COPD嚴(yán)重影響人類健康COPD在非傳染性公眾疾病中排第二位，全球約有6億患病人口COPD每年造成的死亡病例高達(dá)300萬(wàn)（WHO，1997）全球因COPD帶來(lái)的社會(huì)負(fù)擔(dān)將從1990年第12位上升到2020年的第5位，全球死亡原因的第3位我國(guó)流調(diào)顯示，40歲以上人群慢阻肺患病率達(dá)8.2%慢阻肺急性加重是患者死亡的重要因素AECOPD嚴(yán)重度評(píng)估基于病人以往病史、癥狀、體檢、肺功能、血?dú)夂推渌麑?shí)驗(yàn)室檢查肺功能測(cè)定：PEF<100L/分或FEV1<1.0L提示嚴(yán)重加重血?dú)猓篜aO2<50mmHg，PaCO2>70mmHg和PH<7.30提示致命性發(fā)作，需要密切監(jiān)護(hù)和緊急治療。GOLD（2014年）嚴(yán)重程度分級(jí)

AECOPD患者住院指征*需根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源而定癥狀明顯加重，如突然發(fā)生靜息時(shí)呼吸困難重度慢阻肺出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如紫紺、外周性水腫）加重時(shí)初始藥物治療無(wú)效出現(xiàn)嚴(yán)重的合并癥診斷不明高齡患者院外治療無(wú)效或醫(yī)療條件差A(yù)ECOPD患者入住ICU的指征呼吸困難嚴(yán)重，且對(duì)初始急診治療效果不佳意識(shí)障礙（精神錯(cuò)亂、嗜睡、昏迷）盡管輔以氧療和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療，仍出現(xiàn)持續(xù)或進(jìn)行性加重的低氧血癥（PaO2<5.3kPa,40mmHg）和/或嚴(yán)重/進(jìn)行性加重的高碳酸血癥（PaCO2>8.0kPa,60mmHg）和/或嚴(yán)重/進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）。需要有創(chuàng)機(jī)械通氣治療血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定——需用升壓藥細(xì)菌感染在AECOPD中的作用1950和1960年代“BritishHypothesis”細(xì)菌感染是導(dǎo)致AECOPD的主要原因1970和1980年代細(xì)菌感染只不過(guò)是表面現(xiàn)象當(dāng)今細(xì)菌感染是AECOPD的主要原因SethiS.ProcAmThoracSoc2004;1:109–114AECOPD的主要原因Sethietal.NEngl2008;359:2355-236580%感染20%非感染細(xì)菌病原體40-50%病毒感染30-40%非典型致病菌5-10%環(huán)境因素患者因素AECOPD常見(jiàn)病原菌Sethi.NEngl2008;359:2355-236514.2%31.2%14.0%6.4%34.2%肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌金黃色葡萄球菌其他流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌是AECOPD最常見(jiàn)的病原菌AECOPD常見(jiàn)病原菌329patientswith418episodesofAECOPDKoFW,etal.RespirMed.2005;99::454-60KoFW,etal.InternMedJ.2005,35:661-7MarcMiravitlles,ectal.AmericanJournal;2013:1052-1057PPMs：potentiallypathogenicmicroorganisms

細(xì)菌感染導(dǎo)致AECOPD與肺功能的關(guān)系MiravitllesM,etal.Chest1999;116:40–46***%組別定義病原體A組無(wú)需住院輕度COPD流感嗜血桿菌；肺炎鏈球菌；卡他莫拉菌；肺炎支原體；肺炎衣原體；病毒B組需要住院治療II-IV中－極重度COPD中等/嚴(yán)重COPD,無(wú)銅綠假單胞菌的危險(xiǎn)因素A組病原體+耐藥病原菌（PRSP）;腸桿菌科(肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等）C組需要住院治療II-IV中－極重度COPD中等/嚴(yán)重COPD，伴有銅綠假單胞菌的危險(xiǎn)因素B組病原體+銅綠假單胞菌AECOPD需抗生素治療的患者分層和各層可能的致病原重度急性加重的COPD患者（C組）可能為難治性病原菌感染(銅綠假單胞菌)或?qū)股啬退?曾使用抗生素或口服激素治療，病程較長(zhǎng)，每年急性加重超過(guò)4次，F(xiàn)EV1<30%）推薦進(jìn)行痰培養(yǎng)或氣管內(nèi)吸取分泌物（機(jī)械通氣患者）檢測(cè)致病菌及藥敏，有針對(duì)性選用抗生素組別病原微生物抗菌藥物A組

流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等青霉素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺抑制劑（阿莫西林克拉維酸）、大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素，克拉霉素，羅紅霉素）第一代或第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢克洛）、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服B組無(wú)銅綠感染危險(xiǎn)因素流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌大腸桿菌、腸桿菌屬等

β內(nèi)酰胺/酶抑制劑、第二代頭孢菌素（頭孢呋辛）、氟喹諾酮類（左氧氟沙星，莫西沙星、加替沙星）、第三代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟）等C組有銅綠感染危險(xiǎn)因素以上細(xì)菌及銅綠假單胞菌

第三代頭孢菌素（頭孢他啶）、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南等，也可聯(lián)合氨基糖苷類、氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星，左氧氟沙星）

AECOPD抗生素方案病例患者72歲男性，以“反復(fù)咳嗽、咳痰11年，氣促3年，加重1周”

為主訴于2014年3月2日入院。此前門(mén)診查肺功能提示FEV1%45%。2月前因急性加重住院。1周前咳嗽加重，咳黃膿痰，且有日常活動(dòng)后氣促。入院查體：HR110次/分，R25次/分，SpO290%（FiO229%）呼吸稍急促，雙肺可聞及少許濕啰音。病例入院查血常規(guī)：WBC7.3×10^9/L，N70.9%；CRP59.9mg/L；PCT正常；NAP積分162分；ESR89mm/h；肌鈣蛋白I、BNP、肝腎功能、血凝、DIC正常；痰涂片檢出革蘭陽(yáng)性球菌、陰性桿菌；血?dú)夥治觯簆H7.383，PaCO247.7mmHg，PaO263.6mmHg（FiO229%）；病例入院后予甲強(qiáng)龍抗炎、舒普深抗感染，及霧化抗炎、平喘等治療。氣促癥狀有減輕，但咳嗽癥狀改善不明顯，夜間咳嗽劇烈，痰量少。入院第5天，呼吸道病原體抗體檢測(cè)示：肺炎支原體抗體IgM