準(zhǔn)備中的護理和查房課件

急診外科12月護理查房

姓名

床號：

性別：男

診斷：多發(fā)傷脾破裂、肝破裂右尺橈骨遠(yuǎn)端骨折右尺神經(jīng)、正中神經(jīng)損傷不完全腸梗阻

入院時間：2014年11月6日學(xué)習(xí)多發(fā)傷患者的護理的意義戰(zhàn)爭年代多發(fā)傷的發(fā)生率為4.8%~18%，有時甚至高達(dá)70%。和平時期由車禍、爆炸、高處墜落、塌方、自然災(zāi)害等原因所致多發(fā)傷的發(fā)病率仍然令人擔(dān)憂。我國是交通意外高發(fā)國，交通事故的致死率為27.3%，居世界首位。而美國交通事故的致死率僅為1.3%；日本只有0.9%。急診科進(jìn)行搶救工作是拯救嚴(yán)重多發(fā)傷患者生命的關(guān)鍵所在，而積極有效的護理對搶救工作的成功與否直觀重要。云南魯?shù)榈卣鸾刂?月7日，地震共造成615人死亡；目前仍有114人失蹤；另有3143人受傷

概念

多處傷同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷稱為多處傷。如火器傷引起的肝破裂，脾破裂或小腸多處破裂與穿孔。復(fù)合傷兩種以上的致傷因素，同時或相繼作用于人體所造成的損傷。聯(lián)合傷創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷又有腹部傷，又稱胸腹聯(lián)合傷。多發(fā)傷多發(fā)傷是指由一種致傷因素所造成的人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷稱為多發(fā)傷。臨床特點1.傷情變化快、死亡率高多發(fā)傷的三個死亡高峰：第一死亡高峰：出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主動脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。第二死亡高峰：出現(xiàn)在傷后68h之內(nèi)，這一時間稱為搶救的“黃金時間”，死亡原因主要為腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外的血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多發(fā)傷大出血。如迅速及時，搶救措施得當(dāng)，大部分病人可免于死亡。這類病人是搶救的主要對象。第三死亡高峰：出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因為嚴(yán)重感染或器官功能衰竭。無論在院前或院內(nèi)搶救多發(fā)傷病人時，都必須注意預(yù)防第三個死亡高峰。臨床特點2.傷情嚴(yán)重、休克發(fā)生率高多發(fā)傷傷情嚴(yán)重、傷及多處、損傷范圍大、出血多，甚至可直接干擾呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能而威脅生命。嚴(yán)重多發(fā)傷損傷范圍廣，失血量大，故休克發(fā)生率高，休克總發(fā)生率約為50％，胸腔聯(lián)合傷為67％。休克發(fā)生的主要原因為失血性休克，也不排除胸部創(chuàng)傷、心臟壓塞、心肌挫傷、創(chuàng)傷性心肌梗死所致的心源性休克。3.傷情復(fù)雜、容易漏診多發(fā)傷的共同特點是受傷部位多、傷情復(fù)雜、明顯外傷和隱蔽性外傷同時存在、開放傷和閉合傷同時存在、而且大多數(shù)傷員不能訴說傷情，加上各?？漆t(yī)生比較注重本?？频膿p傷情況、忽略他科診斷而造成漏診。若分診醫(yī)師和護士缺乏經(jīng)驗，極易發(fā)生漏診。臨床特點4.傷情復(fù)雜、處理矛盾多多發(fā)傷由于傷及多處，往往都需要手術(shù)治療，但手術(shù)順序上還存在矛盾。如果沒有經(jīng)驗，就不知從何下手。此時醫(yī)務(wù)人員要根據(jù)各個部位傷情、影響生命程度、累及臟器不同和組織深淺來決定手術(shù)部位的先后順序，以免錯過搶救時機。5.抵抗力低、容易感染多發(fā)傷傷員處于應(yīng)激狀況時一般抵抗力都較低，而且傷口大多是開放傷口，有些傷口污染特別嚴(yán)重，因而極其容易感染。6.嚴(yán)重的低氧血癥嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷早期低氧血癥發(fā)生率可高達(dá)90％，尤其是顱腦創(chuàng)傷、胸部創(chuàng)傷伴有休克及昏迷者，氧分壓可低至30—40mmHg的嚴(yán)重水平。所以對早期嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者，應(yīng)注意連續(xù)監(jiān)測血氣分析變化情況，以動態(tài)觀察血液氧合狀況。緊急救護原則1.通氣阻礙通氣障礙其中以上呼吸道堵塞最為常見，可引起傷者出現(xiàn)窒息、青紫和呼吸困難。在現(xiàn)場急救中要首先查清有無呼吸道堵塞。清除堵在口腔、咽喉部的異物或分泌物，必要時行氣管插管或氣管切開，為進(jìn)一步的救治奠定基礎(chǔ)。如果不能及時解除堵塞，任何搶救都無濟于事。緊急救護原則2.循環(huán)阻礙（1）低血容量：多發(fā)傷出血是十分常見的，無論內(nèi)出血還是外出血都可導(dǎo)致低血容量性休克。如果救治措施不得力，將進(jìn)入一種不可逆狀態(tài)，死亡在所難免。（2）心力衰竭和心搏停止：多發(fā)傷的突然打擊可以導(dǎo)致心臟驟停，也可以由其他許多綜合因素而引起心力衰竭，如果此種情況能及時處理，絕大部分可迅速逆轉(zhuǎn)。（3）張力性氣胸：因胸腔氣體對心、肺的明顯壓迫，可嚴(yán)重干擾呼吸和循環(huán)功能，迅速致死。（4）開放性氣胸：開放性氣胸使縱隔來回擺動，嚴(yán)重干擾心肺功能而致死。（5）連枷胸：由于多發(fā)性多段肋骨骨折，局部胸壁失去支架作用，與呼吸運動相對形成一種反常運動，嚴(yán)重影響心肺功能而致死。（6）心包填塞：心包填塞明顯影響靜脈回流，心排血量也因此而嚴(yán)重不足，最終導(dǎo)致死亡。緊急救護原則3.出血不止無論是內(nèi)出血還是外出血，如果出血不止且出血量大時，也是致死原因，必須采取措施緊急止血，并實施加壓包扎或繃帶包扎，以防止引起出血性休克?，F(xiàn)場急救時，如果經(jīng)大量補充血容量后血壓仍不能糾正者，要考慮出血未止的可能，應(yīng)追究其原因：（1）檢查傷口，外出血是否停止。（2）是否存在胸腔出血，如胸壁血管破裂。（3）是否存在腹部內(nèi)出血，如肝、脾破裂。（4）是否存在腹膜后出血，如腎損傷、骨盆骨折等。（5）四肢骨折如果損傷大血管，則出血量大，局部形成大血腫，而且血腫還會不斷擴大。胸腔閉式引流1.目的：引流胸腔內(nèi)積氣、積血和積液；重建負(fù)壓，保持縱膈的正常位置；促進(jìn)肺膨脹。2.適應(yīng)癥：外傷或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸或心胸外科手術(shù)后引流。3.置管位置：（1）積氣：由于積氣多向上聚集，宜在前胸膜腔上部引流，因此常選鎖骨中線第二肋間置管引流（2）低位積液：一般于腋中線和腋后線之間第6~8肋間插管引流。（3）膿胸：常選用膿液積聚的最低位置置管。4.引流裝置：傳統(tǒng)的有單瓶、雙瓶和三瓶三種。我科使用的是一次性單瓶胸膜腔引流瓶。胸腔閉式引流的護理1.保持管道密閉：（1）隨時檢查引流裝置是否密閉、引流管有無脫落（2）保持水封評長玻璃管3~4cm并直立。（3）搬運患者或更換引流瓶時，應(yīng)雙重夾閉引流管，防止空氣進(jìn)入。2.嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，防止逆行感染：（1）保持引流裝置無菌。（2）保持胸壁引流口處輔料清潔、干燥，一旦滲濕應(yīng)及時更換。（3）引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60~100cm，防止瓶內(nèi)液體逆流入胸膜腔。（4）每日更換引流瓶，更換時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。3.保持引流通暢：（1）體位：囑患者多取半臥位，或經(jīng)常更換體位，依靠重力引流。（2）定時擠壓胸腔引流管，防止其阻塞，扭曲和受壓。（3）鼓勵病人咳嗽和深呼吸，以便胸腔內(nèi)積液排除促進(jìn)肺擴張。4.觀察和記錄：（1）嚴(yán)密觀察玻璃管中水柱隨呼吸上下波動的情況，有無波動是提示引流管是否通暢的重要標(biāo)志。（2）觀察并記錄引流液的色質(zhì)量。5.拔管：（1）拔管指征：置管引流48~72小時后，引流瓶中無氣體溢出且顏色變淺、24小時引流液少于50ml、膿液小于10ml、胸部X線攝片顯示肺膨脹良好無漏氣、病人無呼吸苦難或氣促時，即可終止引流考慮拔管。（2）拔管后觀察：拔管后24小時內(nèi)應(yīng)密切觀察病人是否有胸悶、呼吸困難、發(fā)紺、切口漏氣、滲液、出血和皮下氣腫等，若發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。腹部創(chuàng)傷患者的護理1.維持體液平衡（1）擴充血容量：快速建立2~3條有效的靜脈通路；遵醫(yī)囑輸入大量液體或血液制品；做交叉配血實驗；盡快輸血或輸入清蛋白。（2）記錄出入量：準(zhǔn)確記錄24小時出入量。（3）定時監(jiān)測中心靜脈炎，并結(jié)合血壓的變化，調(diào)整輸液的速度和量。（4）觀察脫水癥狀有無改善：觀察并記錄病人神志、皮膚黏膜的彈性及顏色；尿量等。（5）消除病因：及時做好急癥手術(shù)前準(zhǔn)備。（6）采取合適體位：中凹臥位。2.有效緩解疼痛（1）體位：絕對臥床休息，禁止隨意搬動傷員，協(xié)助患者取舒適臥位。（2）禁食和禁灌腸，胃腸減壓。（3）鎮(zhèn)靜止痛（4）觀察患者腹痛的性質(zhì)、部位、程度、時間、規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素，疼痛與生命體征變化的關(guān)系。3.減輕恐懼心理（1）耐心解釋病情（2）介紹治療過程（3）理解同情病人（4）現(xiàn)身說法4.并發(fā)癥的預(yù)防和護理：

病例介紹

現(xiàn)病史：患者于7天前車禍外傷，當(dāng)時即感右前臂疼痛，不敢活動，腹部疼痛，送至我院急診科，行頭顱、胸腹CT示：肝破裂、脾破裂；X線片示：右尺橈骨遠(yuǎn)端骨折。行急診脾切除術(shù)。請骨科會診后，給予手法復(fù)位，石膏托制動，效果欠佳，轉(zhuǎn)入骨科接受進(jìn)一步治療。自述發(fā)病以來，偶有頭暈，無惡心嘔吐，無胸痛、呼吸困難，有發(fā)熱，無寒戰(zhàn)。11月4日患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等疑似腸梗阻癥狀，急查腹部平片請普外科會診后診斷為不完全腸梗阻。與我科醫(yī)生溝通后轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。查體：體溫：37.6℃脈搏：104次/分呼吸：19次/分血壓：84/52mmHg患者生命體征相對平穩(wěn)，創(chuàng)面已全部閉合，骨折行石膏托制動。右前臂腫脹畸形，局部皮膚無破潰，左下腹部留置引流管通暢；右前臂壓痛（+），腹平、軟，腹部壓痛（+），反跳痛（+），未觸及腸蠕動，傷口無紅腫，愈合好。肺部聞及濕羅音。輔助檢查腹部CT示：胸腔積液，腹腔內(nèi)見氣液平面，不完全腸梗阻報告日期：2014年11月8日輔

助

檢

查

胸部CT示：胸腔積液，腹腔內(nèi)見氣液平面，不完全腸梗阻。報告日期：2014年11月8號護理評估一般情況：患者為男性，15，漢族，未婚，不吸煙，不飲酒，睡眠好，小便正常，便秘現(xiàn)病史：患者于7天前車禍外傷，當(dāng)時即感右前臂疼痛，不敢活動，腹部疼痛，送至我院急診科，行頭顱、胸腹CT示：肝破裂、脾破裂；X線片示：右尺橈骨遠(yuǎn)端骨折。行急診脾切除術(shù)。請骨科會診后，給予手法復(fù)位，石膏托制動，效果欠佳，轉(zhuǎn)入骨科接受進(jìn)一步治療。自述發(fā)病以來，偶有頭暈，無惡心嘔吐，無胸痛、呼吸困難，有發(fā)熱，無寒戰(zhàn)。11月4日患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等疑似腸梗阻癥狀，急查腹部平片請普外科會診后診斷為不完全腸梗阻。與我科醫(yī)生溝通后轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。既往史：無。過敏史：無。查體：患者生命體征相對平穩(wěn)，創(chuàng)面已全部閉合，骨折行石膏托制動。右前臂腫脹畸形，局部皮膚無破潰，左下腹部留置引流管通暢；右前臂壓痛（+），腹平、軟，腹部壓痛（+），反跳痛（+），未觸及腸蠕動，傷口無紅腫，愈合好。肺部聞及濕羅音。心理狀況：患者表示擔(dān)心疾病預(yù)后，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重。體溫：37.6℃脈搏：104次/分呼吸：19次/分血壓：84/52mmHg護理問題、措施、評價護理問題：疼痛與創(chuàng)傷有關(guān)（2014.11.6）預(yù)期目標(biāo)：患者疼痛緩解。護理措施：1.指導(dǎo)患者取屈膝平臥位以減輕疼痛。2.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑。3.積極治療原發(fā)病。4.囑患者禁食水，以免加重疼痛癥狀。5.為患者行胃腸減壓，減輕腹腔壓力，緩解疼痛。6.教會患者轉(zhuǎn)移注意力，如聽音樂，看電影等。效果評價：患者自述疼痛緩解。（2014.11.7）

1護理問題、措施、評價護理問題：皮膚完整性受損

與臥床、局部皮膚水腫有關(guān)（2014.11.14）預(yù)期目標(biāo)：患者皮膚完整未發(fā)生壓瘡。護理措施：1.定時協(xié)助患者翻身，按摩受壓處皮膚。2.溫水擦洗保持皮膚清潔、干燥，出汗多時，及時更換衣被。3.協(xié)助患者翻身，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，防止壓瘡的發(fā)生。4.說明皮膚破損的誘發(fā)因素及預(yù)防其發(fā)生的重要意義。5.大小便污染后要隨時更換，防止汗、尿、糞浸漬。6.定期觀察石膏固定的右臂，如發(fā)現(xiàn)患者手臂麻木，變紅紫，發(fā)熱等情況應(yīng)適當(dāng)放松石膏，以免發(fā)生血運障礙或壓瘡。效果評價：未發(fā)生壓瘡。（2014.11.14）

3護理問題、措施、評價護理問題：焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)（2014.11.6）預(yù)期目標(biāo)：患者焦慮程度減輕或緩解，情緒穩(wěn)定。護理措施：1.熱情接待病人，介紹床位醫(yī)生，責(zé)任護士，病區(qū)環(huán)境及醫(yī)院的各項規(guī)章制度，

介紹同病室的病友相識，同種疾病治愈的患者與其交流。2.做好心理護理，給患者進(jìn)行解釋、安慰和鼓勵，建立充分信賴的護患關(guān)系。3.耐心解釋病情：關(guān)心安慰患者，加強與患者間的交流與溝通，及時向患者解釋病情變化和可能出現(xiàn)的癥狀和體征，使患者能正確認(rèn)識疾病的發(fā)展過程。4.介紹治療過程：介紹輔助檢查的目的，使患者各項檢查的相關(guān)指導(dǎo)，使患者能夠配合治療。5.理解同情患者：在病人面前不談?wù)摬∏榈膰?yán)重性，鼓勵患者說出自己心中的感受，并耐心傾聽，，對患者的恐懼和擔(dān)心表示深切的理解和同情，并及時予以幫助。效果評價：患者焦慮得以緩解。（2014.11.14）4護理問題、措施、評價護理問題：知識缺乏與患者沒有了解相關(guān)知識的渠道有關(guān)（2014.11.6）預(yù)期目標(biāo)：患者了解相關(guān)知識及各種管路的重要性。護理措施：1.講解安置各引流管、胃管的意義。2.講解禁食、禁飲的時間及目的。3.教會病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活動，注意休息，避免受涼。4.為患者介紹本科室同類疾病治愈的患者，有助于患者之間探討病情，并增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。5.對患者進(jìn)行健康宣教，講解相關(guān)知識。效果評價：患者了解自身疾病，愿意接受、配合治療，并有戰(zhàn)勝疾病的信心。（2014.11.14）6護理問題、措施、評價護理問題：舒適狀態(tài)的改變與手術(shù)后留置引流管及切口疼痛有關(guān)。（2014.11.6）預(yù)期目標(biāo)：患者能夠適應(yīng)各種管路，并不感到不適。護理措施：1.介紹相關(guān)管路的作用，及意義。2.介紹攜帶管路的方法。3.介紹減輕患者疼痛的體位。4.為患者提供舒適的環(huán)境。5.必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥。6.協(xié)助患者取舒適的體位，定期開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮，環(huán)境安靜。7.保持床單位清潔干燥，舒適，進(jìn)行護理操作時動作應(yīng)輕柔。8.遵醫(yī)囑予止痛治療并教會病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活動的方法以減輕疼痛。效果評價：患者自述能適應(yīng)各種管路，并未感到不適。（2014.11.13）

7護理問題、措施、評價護理問題：潛在并發(fā)癥：靜脈栓塞（2014.11.6）預(yù)期目標(biāo)：患者不發(fā)生靜脈栓塞護理措施：1.評估引起感染的危險因素。2.密切監(jiān)測生命體征變化,嚴(yán)密觀察早期靜脈栓塞征象，如局部皮溫升高，疼痛，呼吸困難、心絞痛等發(fā)現(xiàn)問題及時通知醫(yī)生處理。3.定時更換被服禁食期間，向患者及家屬解釋禁食的目的及意義，保持口腔

清潔，每日給予口腔護理兩次。4.使用氣壓泵，防止下肢靜脈血栓。效果評價：患者未發(fā)生口腔感染和靜脈栓塞。（2014.11.14）

9護理問題、措施、評價護理問題：潛在并發(fā)癥感染：與手術(shù)創(chuàng)傷，留置各種管道有關(guān)（2014.11.6）預(yù)期目標(biāo)：患者不發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥護理措施：胃腸減壓的護理1.告知病人及家屬留置胃腸減壓管對疾病恢復(fù)的重要作用，妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫出，尤其是外科手術(shù)后胃腸減壓。指導(dǎo)患者胃腸減壓管需護士在接到醫(yī)囑后由護士拔出。切不可擅自拔管。2.嚴(yán)密觀察胃液顏色、量及性狀并準(zhǔn)確記錄，術(shù)后24-48小時引流出少量血液，

應(yīng)視為正常，如引出大量血液應(yīng)立即報告醫(yī)生處理。3.保持引流通暢，每天沖洗1次，發(fā)現(xiàn)引流不暢時應(yīng)擠壓引流管或用少量生理鹽水沖洗并回抽，

檢查胃管有無堵塞，隨時查看引流器有無漏氣，減壓是否有效等4.引流裝置每日應(yīng)更換一次5.每日做2次口腔護理，觀察口腔情況，如有口腔疾病的發(fā)生及時通知醫(yī)生。護理評價：患者未發(fā)生相關(guān)感染。（2014.11.10）

10護理問題、措施、評價護理問題：潛在并發(fā)癥感染：與手術(shù)創(chuàng)傷，留置各種管道有關(guān)（2014.11.6）預(yù)期目標(biāo)：患者不發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥護理措施：腹腔引流管的護理1.告知病人及家屬留置腹腔引流管對疾病恢復(fù)的重要作用，切忌自行拔除。2.觀察引流液的顏色、性狀及量。3.保持引流通暢，定時擠壓引流管。4.每日定時更換引流袋，定時換藥。5.引流袋不能高于出口。護理評價：患者未發(fā)生相關(guān)感染。（2014.11.16）10護理問題、措施、評價護理問題：潛在并發(fā)癥感染：與手術(shù)創(chuàng)傷，留置各種管道有關(guān)（2014.11.12）預(yù)期目標(biāo)：患者不發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥護理措施：胸腔閉式引流的護理1.每日更換引流瓶1次（根據(jù)引流液情況而定），并觀察負(fù)壓的大小和波動，了解肺膨

脹的情況。如引流瓶內(nèi)有大量泡沫存在影響氣體的引流時，可在引流瓶內(nèi)加入數(shù)滴95%的