急性心肌梗死時準(zhǔn)備的補(bǔ)救性PCI治療的概念及其合理性演示文稿

急性心肌梗死時準(zhǔn)備的補(bǔ)救性PCI治療的概念及其合理性演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有89頁\編輯于星期三優(yōu)選急性心肌梗死時準(zhǔn)備的補(bǔ)救性PCI治療的概念及其合理性現(xiàn)在是2頁\一共有89頁\編輯于星期三急性心肌梗死時準(zhǔn)備的補(bǔ)救性PCI治療的概念及其合理性病理生理學(xué)背景─時間是關(guān)鍵溶栓治療或直接PCI或聯(lián)合治療？入院前溶栓治療的合理性再梗塞的問題仍未解決最佳化的溶栓治療方案現(xiàn)在是3頁\一共有89頁\編輯于星期三急性心肌梗死后左心室功能對死亡率的影響nach:A.Volpietal.,Circulation88(1993)41633死亡率（%）超聲心動描記LVEF（%）死亡率（%）現(xiàn)在是4頁\一共有89頁\編輯于星期三再灌注治療

梗死相關(guān)動脈的再灌注搶救心肌，保護(hù)心肌功能

現(xiàn)在是5頁\一共有89頁\編輯于星期三突發(fā)冠狀動脈梗塞后的心肌壞死0h1h2h3h4h5h6h心肌壞死血管梗塞時間after:J.Schaper1987現(xiàn)在是6頁\一共有89頁\編輯于星期三再灌注治療梗死相關(guān)動脈的再灌注搶救心肌，保護(hù)心肌功能

更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率現(xiàn)在是7頁\一共有89頁\編輯于星期三溶栓治療對死亡率的影響ISIS-2研究結(jié)果after:ISIS-Group,LancetII(1988)349血管病變累計(jì)數(shù)隨機(jī)天數(shù)鏈激酶+ASS鏈激酶ASS鏈激酶現(xiàn)在是8頁\一共有89頁\編輯于星期三再灌注治療梗死相關(guān)動脈的再灌注搶救心肌，保護(hù)心肌功能

更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率再灌注的療效依賴于時間，與是否為藥物治療還是介入治療無關(guān)現(xiàn)在是9頁\一共有89頁\編輯于星期三治療延遲時所降低的死亡率GISSI研究結(jié)果<1<33-66-9時間（小時）47%23%17%11%-20-1001020304050after:GISSIStudyGroup,LancetI(1986)397現(xiàn)在是10頁\一共有89頁\編輯于星期三再灌注治療梗死相關(guān)動脈的再灌注搶救心肌，保護(hù)心肌功能

更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率再灌注的療效依賴于時間，與是否為藥物治療還是介入治療無關(guān)再灌注治療的益處應(yīng)大于風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在是11頁\一共有89頁\編輯于星期三治療延遲時所降低的死亡率GISSI研究結(jié)果<1<33-66-99-12時間（小時）47%23%17%11%-16%-20-1001020304050after:GISSIStudyGroup,LancetI(1986)397現(xiàn)在是12頁\一共有89頁\編輯于星期三時間對于心肌存活性的影響現(xiàn)在是13頁\一共有89頁\編輯于星期三時間對于心肌存活性的影響2個例子：

住院患者突發(fā)心肌梗死；幾乎無延遲

院外突發(fā)心肌梗死；院外延遲（直至入院）大約2小時現(xiàn)在是14頁\一共有89頁\編輯于星期三再灌注治療對心肌的搶救院內(nèi)急性心肌梗死；溶栓治療0h1h2h3h4h5h6h心肌壞死血管梗塞時間溶栓治療開始時間

治療90分鐘后冠脈開通治療延遲30’90’

藥物再灌注時間現(xiàn)在是15頁\一共有89頁\編輯于星期三時間對于心肌存活性的影響2個例子：

住院患者突發(fā)心肌梗死；幾乎無延遲

院外突發(fā)心肌梗死；院外延遲（直至入院）大約2小時現(xiàn)在是16頁\一共有89頁\編輯于星期三入院再灌注治療對心肌的搶救

0%20%40%60%80%100%發(fā)病至入院為2.5小時；溶栓治療0h1h2h3h4h5h6h治療90分鐘后冠脈開通溶栓治療開始時間心肌壞死血管梗塞時間治療延遲30’90’

藥物再灌注時間現(xiàn)在是17頁\一共有89頁\編輯于星期三治療時間延遲對心肌梗死死亡率的影響現(xiàn)在是18頁\一共有89頁\編輯于星期三院前延遲與心肌梗死死亡率間的關(guān)系GUSTO研究結(jié)果0,120,10,080,042468治療延遲─溶栓治療開始時間00,060,02after:L.K.Newbyetal.,JAmCollCardiol1996;27:1646-55?SK&?t-PAt-PA+肝素i.v.

SK30天死亡率現(xiàn)在是19頁\一共有89頁\編輯于星期三急性心肌梗死時準(zhǔn)備的補(bǔ)救性PCI治療的概念及其合理性病理生理學(xué)背景─時間是關(guān)鍵溶栓治療或直接PCI或聯(lián)合治療？入院前溶栓治療的合理性再梗塞的問題仍未解決最佳化的溶栓治療方案現(xiàn)在是20頁\一共有89頁\編輯于星期三1）開通率問題現(xiàn)在是21頁\一共有89頁\編輯于星期三不同再灌注方法的益處

0h1h2h3h4h5h6hTIMIIII級開通率發(fā)病時間直接PCI院內(nèi)溶栓治療0%20%40%60%80%100%現(xiàn)在是22頁\一共有89頁\編輯于星期三2）時間與再灌注之間的關(guān)系

MayoClinic的臨床經(jīng)驗(yàn)或理想的PCI現(xiàn)在是23頁\一共有89頁\編輯于星期三直接PTCA與溶栓治療的比較MayoClinic臨床經(jīng)驗(yàn)中的時間延遲時間與再灌注間的比較Bergeretal:AJC1994;73:231到達(dá)導(dǎo)管室動脈導(dǎo)管插入動脈開通456272090開始輸注90分鐘的輸注完成0102030405060708090100110120PTCArt-PA隨機(jī)化平均時間時間優(yōu)勢現(xiàn)在是24頁\一共有89頁\編輯于星期三3）縮短的時間在臨床中會產(chǎn)生怎樣的結(jié)果現(xiàn)在是25頁\一共有89頁\編輯于星期三入院再灌注治療對心肌的搶救

0%20%40%60%80%100%發(fā)病后2小時入院MayoClinic臨床經(jīng)驗(yàn)0h1h2h3h4h5h6h直接血管成形術(shù)溶栓治療心肌壞死血管梗塞時間溶栓治療：再灌注延遲共110‘直接PCI；

再灌注延遲共70‘心肌搶救增加現(xiàn)在是26頁\一共有89頁\編輯于星期三4a)隨機(jī)性研究中的論據(jù)

高度選擇中心：以Zwolle研究為例現(xiàn)在是27頁\一共有89頁\編輯于星期三Zigistraetal:CorArtDis1994;5:707直接PTCA與溶栓治療的比較Zwolle研究結(jié)果1008060402000612182430心肌梗死后時間（月）p<0.001n=301%無梗塞復(fù)發(fā)的存活率直接PCI溶栓治療現(xiàn)在是28頁\一共有89頁\編輯于星期三

4b)隨機(jī)性研究中的論據(jù)

非選擇中心：以GUSTOIIb血管造影補(bǔ)充研究為例現(xiàn)在是29頁\一共有89頁\編輯于星期三GUSTOIIbInvestigators,NEnglJMed1997;336:1621藥物再灌注與機(jī)械再灌注的比較GUSTOIIb血管造影補(bǔ)充研究結(jié)果1,000,980,960,940,920,90051015202530天數(shù)P=0.37PTCAt-PA94,3%93%無事件發(fā)生的存活率現(xiàn)在是30頁\一共有89頁\編輯于星期三

GUSTOIIStudiengruppe,NEnglJMed1997;336:162110096928884800306090120150180天數(shù)PTCAt-PA85.9%83.9%藥物再灌注與機(jī)械再灌注的比較GUSTOIIb血管造影補(bǔ)充研究結(jié)果無事件發(fā)生的存活率現(xiàn)在是31頁\一共有89頁\編輯于星期三5a)臨床實(shí)際PCI與理想PCI之間的比較直接PCI的再灌注延遲現(xiàn)在是32頁\一共有89頁\編輯于星期三25分鐘的時間優(yōu)勢32分鐘的時間優(yōu)勢76-78分鐘的時間損失與理想PCI相比有51-53分鐘的時間損失25-28分鐘的時間損失與理想PCI相比有57-60分鐘的時間損失到達(dá)急診室開始治療達(dá)到開通再灌注延遲理想方法與實(shí)際狀況間的比較現(xiàn)在是33頁\一共有89頁\編輯于星期三5b)臨床實(shí)際PCI與理想PCI之間的比較臨床意義現(xiàn)在是34頁\一共有89頁\編輯于星期三入院再灌注治療對心肌的搶救

0%20%40%60%80%100%發(fā)病后2.5小時入院STENT-PAMI經(jīng)驗(yàn)0h1h2h3h4h5h6h直接血管成形術(shù)溶栓治療心肌壞死血管梗塞時間溶栓治療：再灌注延遲共110‘

直接PCI；

再灌注延遲共135‘

心肌搶救增加3%現(xiàn)在是35頁\一共有89頁\編輯于星期三5c)臨床實(shí)際PCI直接PCI再灌注的完全性（PACT試驗(yàn)的研究結(jié)果）現(xiàn)在是36頁\一共有89頁\編輯于星期三PTCA的機(jī)械開通結(jié)果（中心試驗(yàn)室）

204060

80100安慰劑tPA95093797716168783TIMI0,1TIMI2,3TIMI0,1TIMI0,1TIMI3TIMI3TIMI2TIMI1.2%現(xiàn)在是37頁\一共有89頁\編輯于星期三6）再灌注時間現(xiàn)在是38頁\一共有89頁\編輯于星期三不同再灌注方法的益處0h1h2h3h4h5h6hTIMIIII級開通率發(fā)病時間直接PCI院內(nèi)溶栓治療0%20%40%60%80%100%直接PCI的開通優(yōu)勢現(xiàn)在是39頁\一共有89頁\編輯于星期三溶栓治療的開通：時間作用after:M.L.Simoonsetal.,Lancetl(1988)197開通率（%）時間間隔（分鐘）現(xiàn)在是40頁\一共有89頁\編輯于星期三不同再灌注方法的益處0h1h2h3h4h5h6hTIMIIII級開通率發(fā)病時間直接PCI院內(nèi)溶栓治療0%20%40%60%80%100%溶栓治療的開通優(yōu)勢直接PCI的開通優(yōu)勢現(xiàn)在是41頁\一共有89頁\編輯于星期三與臨床實(shí)踐有何關(guān)系？現(xiàn)在是42頁\一共有89頁\編輯于星期三MayoClinic臨床經(jīng)驗(yàn)Bergeretal:AJC1994;73:231直接PCI與溶栓治療的比較0再灌注時間隨機(jī)化再灌注患者10203040506070809010011012013014015016017025th中位數(shù)75th現(xiàn)在是43頁\一共有89頁\編輯于星期三MayoClinic臨床經(jīng)驗(yàn)直接PCI與溶栓治療的比較20再灌注率5080110200隨機(jī)化時間（分鐘）再灌注率%開始rt-PA治療PCI(n=48)rt-PA(n=83)SK(n=119)Bergeretal:AJC1994;73:231現(xiàn)在是44頁\一共有89頁\編輯于星期三7）院前溶栓治療與直接PCI的比較CAPTIM研究現(xiàn)在是45頁\一共有89頁\編輯于星期三CAPTIM試驗(yàn)結(jié)果

延遲時間分析直接PCI59781306077150End

ofTt215220190中位數(shù)延遲時間（分鐘）院前溶栓治療現(xiàn)在是46頁\一共有89頁\編輯于星期三結(jié)果

死亡，心肌梗死或腦卒中1.00-0.95-0.90-Logrank:p=0.27051015202530天數(shù)院前溶栓治療0.50-0.75-直接PCI現(xiàn)在是47頁\一共有89頁\編輯于星期三主要終點(diǎn)(%) 8.2 6.2 0.29死亡(%) 3.8 4.8 0.60再梗塞（%） 3.7 1.7 0.13致殘性腦卒中（%） 1.0 0.0 0.12結(jié)果

主要終點(diǎn)P值院前溶栓治療

n=419直接PCI

n=421RR=0.7695%CI=0.46-1.24現(xiàn)在是48頁\一共有89頁\編輯于星期三8）準(zhǔn)備的補(bǔ)救性PCI:PACT試驗(yàn)的概念現(xiàn)在是49頁\一共有89頁\編輯于星期三-300306090到達(dá)急診室開始用藥早期后期86%80%60%020406080100各種治療方案的假定TIMI3級血流率開通率（%）準(zhǔn)備的補(bǔ)救性PCI直接PCIStd.LysisJACC2000;36:1489-96SPEED:準(zhǔn)備的補(bǔ)救性PCI現(xiàn)在是50頁\一共有89頁\編輯于星期三急性心肌梗死≤6小時阿司匹林，肝素安慰劑rt-PA50mg立即血管造影術(shù)TIMI3再次給用研究藥物TIMI0,1,2立即PTCA5-7天時左心室血管造影隨訪PACTlasminogen-activatorngioplastyompatibilityrial現(xiàn)在是51頁\一共有89頁\編輯于星期三FacilitatedPCI準(zhǔn)備的補(bǔ)救性PCIPACTPACT試驗(yàn)試驗(yàn)34.314.860.532.8020406080100TIMI3TIMI2-3（%）開通率安慰劑n=304rt-PAn=302p<0.001p<0.001介入治療前TIMI血流（中位數(shù)時間51分鐘）現(xiàn)在是52頁\一共有89頁\編輯于星期三到TIMI3級血流開通率的時間5193100500060120180240分鐘累計(jì)頻率（%）NoPCIPCI42分鐘p<0,0001PACT試驗(yàn)after:A.M.Rossetal.,JAmCollCardiol1999;34:1954現(xiàn)在是53頁\一共有89頁\編輯于星期三到達(dá)導(dǎo)管室時TIMI3級PTCA后TIMI3級從未達(dá)到TIMI3級625855P<0.001P<0.001P<0.001-1.7-2.3-2.5121822SD/索帶病理索帶數(shù)總體（EF）局部開通組的恢復(fù)期左心室功能現(xiàn)在是54頁\一共有89頁\編輯于星期三開通率與死亡率的關(guān)系死亡率（%）01234567891030天1年2,12,83,15,34,77,9第1次血管造影術(shù)達(dá)到TIMI3級PCI后達(dá)到TIMI3級從未達(dá)到TIMI3級PACT(纖溶酶原激活劑與血管成形術(shù)相容性研究）after:A.M.Rossetal.,JAmCollCardiol1999;34:1954現(xiàn)在是55頁\一共有89頁\編輯于星期三各種治療方案中無死亡，心肌梗死復(fù)發(fā)，緊急TVR發(fā)生的結(jié)果302010080859095100患者（%）天數(shù)非早期PCI

(n=162)準(zhǔn)備的補(bǔ)救性PCI(n=323)p=0.00194.4%84.0%JACC2000;36:1489-96SPEED:準(zhǔn)備的補(bǔ)救性PCI現(xiàn)在是56頁\一共有89頁\編輯于星期三急性心肌梗死時準(zhǔn)備的補(bǔ)救性PCI治療的概念及其合理性病理生理學(xué)背景─時間是關(guān)鍵溶栓治療或直接PCI或聯(lián)合治療？入院前溶栓治療的合理性再梗塞的問題仍未解決最佳化的溶栓治療方案現(xiàn)在是57頁\一共有89頁\編輯于星期三入院前溶栓治療的益處

0h1h2h3h4h5h6h開通率發(fā)病時間院內(nèi)溶栓治療院前溶栓治療0%20%40%60%80%100%入院現(xiàn)在是58頁\一共有89頁\編輯于星期三

EMIPStudiengruppe,NEnglJMed1993;329:383入院前溶栓治療來自于5項(xiàng)研究的綜合分析EMIP 5469 APSAC 55MITI 360 t-PA 33GREAT 311 APSAC 130Schofer 78 UK 43Castaigne 100 APSAC 60所有研究 6318 RR17% p=0.0300.51.01.52.0差異率±95%CI治療開始時間院前治療較好院前治療較差N溶栓治療分鐘現(xiàn)在是59頁\一共有89頁\編輯于星期三死亡率與時間的關(guān)系EMIP研究

EMIPGroup,NEnglJMed329(1993)383院內(nèi)院前時間（分鐘）0-3030-6060-90>907.75.49.77.910.08.012.36.50510150-3030-6060-90>90死亡率（%）**p=0.04現(xiàn)在是60頁\一共有89頁\編輯于星期三急性心肌梗死時準(zhǔn)備的補(bǔ)救性PCI治療的概念及其合理性病理生理學(xué)背景─時間是關(guān)鍵溶栓治療或直接PCI或聯(lián)合治療？入院前溶栓治療的合理性再梗塞的問題仍未解決最佳化的溶栓治療方案現(xiàn)在是61頁\一共有89頁\編輯于星期三TAMI1-4研究結(jié)果開通率與死亡率的關(guān)系EMOhman,Circulation82(1990)78190分鐘時開通7天后仍然開通

死亡率（%）90分鐘時開通7天后再梗塞無開通n=642n=91n=644.7%10.0%17.2%現(xiàn)在是62頁\一共有89頁\編輯于星期三再梗塞的病理生理學(xué)背景現(xiàn)在是63頁\一共有89頁\編輯于星期三ANCRLVUF/PTECFlowRLOLAB血栓性阻塞──急性心肌梗死快速溶栓治療──部分開通Brown,G.B.etal.,1986B現(xiàn)在是64頁\一共有89頁\編輯于星期三再梗塞(%)024-36小時3周Gulbaetal.,Z.Kardiol.1990有肉眼可見的血栓無肉眼可見的血栓p<0.05p<0.0126.3%43.8%12.5%現(xiàn)在是65頁\一共有89頁\編輯于星期三

預(yù)防再次血栓形成a)抗血栓形成治療現(xiàn)在是66頁\一共有89頁\編輯于星期三2天Bleich3天ECSG-618小時H.A.R.T.90分鐘TAMI807060504030200開通率（%）79%82%71%83%75%44%52%早期再梗塞問題未經(jīng)肝素治療肝素治療現(xiàn)在是67頁\一共有89頁\編輯于星期三預(yù)防再次血栓形成b)介入治療：PACT試驗(yàn)的研究結(jié)果現(xiàn)在是68頁\一共有89頁\編輯于星期三noPTCA已開通的梗死動脈行即刻血管成形術(shù)：TIMI3級血流noPTCAnoPTCAnoPTCAPTCAPTCAPTCAPTCAPTCAnoPTCA6.9011.9222.8430000心肌梗死復(fù)發(fā)心肌缺血復(fù)發(fā)緊急血運(yùn)重建30天死亡率聯(lián)合臨床終點(diǎn)P<0.0001現(xiàn)在是69頁\一共有89頁\編輯于星期三急性心肌梗死時準(zhǔn)備的補(bǔ)救性PCI治療的概念及其合理性病理生理學(xué)背景─時間是關(guān)鍵溶栓治療或直接PCI或聯(lián)合治療？入院前溶栓治療的合理性再梗塞的問題仍未解決最佳化的溶栓治療方案現(xiàn)在是70頁\一共有89頁\編輯于星期三GUSTO研究結(jié)果90分鐘時開通率開通率(%)SK+肝素

s.c.SK+肝素i.v.t-PA(n=293)(n=283)(n=292)29%25%54%32%28%60%54%27%81%TIMI2TIMI3+肝素

i.v.

GUSTO-AngiographicInvestigators,NEnglJMed329(1993)1615現(xiàn)在是71頁\一共有89頁\編輯于星期三t-PA血漿濃度模擬t-PA血漿濃度（ng/ml)（小時）現(xiàn)在是72頁\一共有89頁\編輯于星期三020406080100穩(wěn)態(tài)持續(xù)期對TIMI3級血流開通率的影響Antmannetal.JACC1998,31Suppl.191ATIMI3開通率(%)rt-PA劑量(mg)1003550652’30’60’穩(wěn)態(tài)持續(xù)期rt-PARt-PA+全劑量阿昔單抗50Gemmill30’Neuhaus60’GulbaTIMI14A試驗(yàn)結(jié)果現(xiàn)在是73頁\一共有89頁\編輯于星期三溶栓活性溶栓活性溶栓藥物劑量現(xiàn)在是74頁\一共有89頁\編輯于星期三溶栓活性溶栓活性血栓增長溶栓藥物劑量凝血酶活性現(xiàn)在是75頁\一共有89頁\編輯于星期三溶栓活性血栓溶解血栓增長溶栓藥物劑量凝血+GPIIb/IIIa拮抗劑凝血現(xiàn)在是76頁\一共有89頁\編輯于星期三020406080100穩(wěn)態(tài)持續(xù)期對TIMI3級血流開通率的影響Antmannetal.JACC1998,31Suppl.191ATIMI3開通率(%)rt-PA劑量(mg)1003550652’30’60’穩(wěn)態(tài)持續(xù)期rt-PARt-PA+全劑量阿昔單抗5030’Neuhaus60’GulbaTIMI14A試驗(yàn)結(jié)果現(xiàn)在是77頁\一共有89頁\編輯于星期三t-PA血漿濃度模擬t-PA血漿濃度（ng/ml)（小時）現(xiàn)在是78頁\一共有89頁\編輯于星期三020406080100穩(wěn)態(tài)持續(xù)期對TIMI3級血流開通率的影響Antmannetal.JACC1998,31Suppl.191ATIMI3開通率(%)rt-PA劑量(mg)1003550652’30’60’穩(wěn)態(tài)持續(xù)期rt-PARt-PA+全劑量阿昔單抗5030’Neuhaus60’GulbaTIMI14A試驗(yàn)結(jié)果現(xiàn)在是79頁\一共有89頁\編輯于星期三3）新的溶栓藥物現(xiàn)在是80頁\一共有89頁\編輯于星期三TNK-t-PA:變化位點(diǎn)T→

NKHRR→

AAAAN

QT蘇氨酸103→天冬酰胺(N)N天冬酰胺117→谷氨酰胺K賴氨酸296組氨酸精氨酸精氨酸299→丙氨酸→現(xiàn)在是81頁\一共有89頁\編輯于星期三TIMI10A不同劑量TNKt-PA的血漿濃度30mgTNK40mgTNK50mgTNK100mgt-PA/90min10410310210060120180240300360時間（分鐘）血漿濃度（ng/ml)N.Modi,ThrombHaemostas1998;79:134現(xiàn)在是82頁\一共有89頁\編輯于星期三TNK:90分鐘給藥法的開通率nach:C.P.Cannonetal.,Circulation1998;98:2805TIMI10B開通率（%）TNK30mgTNK40mgTNK50mgt-PAn=3021487631154.362.865.862.722.516.322.419.076.8%79.1%88.2%81.7%TIMI3TIMI2現(xiàn)在是83頁\一共有89頁\編輯于星期三0-11TNK:30天死亡率ASSENT-2F.vandeWerfetal.,Lancet1999;354