多器官功能不全綜合征zwf演示文稿

多器官功能不全綜合征zwf演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有60頁\編輯于星期四優(yōu)選多器官功能不全綜合征zwf現(xiàn)在是2頁\一共有60頁\編輯于星期四一、定義(Definition)

急性疾病過程中（24小時以上）兩個或兩個以上的器官或系統(tǒng)同時或序貫發(fā)生功能障礙。發(fā)病基礎：全身炎癥反應綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）現(xiàn)在是3頁\一共有60頁\編輯于星期四二、病因(etiology)MODS是繼發(fā)病，繼發(fā)于：（一）嚴重損傷：創(chuàng)傷、燒傷、大手術等。（二）嚴重急腹癥：出血壞死性胰腺炎、急性化膿性阻塞性膽管炎等。（三）腹外其它部位嚴重感染：膿毒血癥（四）醫(yī)源性失誤：檢查、輸血補液、用藥等。（五）心臟呼吸驟停復蘇后、休克。（六）各種原因肢體、大面積組織器官缺血再灌注（七）某些疾病病人更易發(fā)生MODS，如心肝腎慢性病?，F(xiàn)在是4頁\一共有60頁\編輯于星期四三、發(fā)病機制(mechanism)（一）防御反應：機體受到嚴重的損害因子侵襲，產(chǎn)生自我保護的反應，穩(wěn)定自身。另外產(chǎn)生大量細胞因子，炎癥介質(zhì)又及其它病理性產(chǎn)物對細胞組織起損害作用，導致系統(tǒng)器官功能衰竭。（二）應激反應：嚴重損傷，大量兒茶酚胺，血管加壓素釋放，組織一過性缺血，缺血再灌注綜合癥，細胞現(xiàn)在是5頁\一共有60頁\編輯于星期四受損，酶變化，氧自由基釋放，血小板活化因子產(chǎn)生等，細胞進一步受損，器官功能衰竭。（三）炎癥反應：嚴重感染全身炎癥反應，中性粒細胞，單核巨噬細胞，大量氧自由基釋放，多量白介素Ⅰ和腫瘤壞死因子，多種機體損害作用?，F(xiàn)在是6頁\一共有60頁\編輯于星期四四、臨床表現(xiàn)分類：（一）速發(fā)型：多為原發(fā)急重癥指原發(fā)急癥發(fā)病24h后有兩個或更多器官系統(tǒng)同時發(fā)生功能障礙。ARDS+ARF，DIC+ARDS+ATN（24h內(nèi)為復蘇失敗不算MODS）。（二）遲發(fā)型：序貫性系統(tǒng)衰竭先發(fā)生一個重要系統(tǒng)或器官功能障礙，經(jīng)過一段穩(wěn)定維持時間后，繼發(fā)更多器官的功能障礙?，F(xiàn)在是7頁\一共有60頁\編輯于星期四五、診斷(diagnosis)

根據(jù)：臨床表現(xiàn)和醫(yī)技檢查綜合分析。1．臨床表現(xiàn)：

⑴心血管——休克，急性心衰、心梗。⑵肺——ARDS⑶腎——ARF，多尿，血肌酐上升。⑷胃腸——應激性潰瘍⑸肝——急性肝衰竭⑹血液——DIC⑺腦——中樞神經(jīng)功能衰竭

(8)DIC現(xiàn)在是8頁\一共有60頁\編輯于星期四2．輔助檢查：⑴血氣分析⑵尿比重和血肌酐測定⑶心電、中心靜脈壓現(xiàn)在是9頁\一共有60頁\編輯于星期四1.熟悉引起MODS常見病和高危因素2.及時做更詳細檢查3.動態(tài)監(jiān)測心臟、呼吸和腎功能4.某一器官出現(xiàn)功能障礙時注意其他器官的變化5.熟悉MODS診斷指標診斷中需要注意以下幾點:現(xiàn)在是10頁\一共有60頁\編輯于星期四六、預防和治療1．對急重癥的處理：診斷和治療要全面。（原發(fā)病）2．重視病人循環(huán)和呼吸病癥處理的時間性。（生命體征）3．防治感染4．改善全身狀態(tài)：營養(yǎng)、水電……5.保護腸粘膜的屏障作用6．及早治療任何一個首先發(fā)生的器官衰竭阻斷鏈鎖反應。現(xiàn)在是11頁\一共有60頁\編輯于星期四急性腎衰竭與急性腎損傷

Acuterenalfailure,AFRandAcutekidneyinjuryAKI

定義：短時間(幾小時至幾天)內(nèi)發(fā)生腎功能減退，從而導致水電解質(zhì)和酸堿失衡及血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚為主要特征的一種臨床綜合征。醫(yī)學界近年來將ARF歸于AKI。突出臨表：尿少。RIFLE和AKIN分期標準。

現(xiàn)在是12頁\一共有60頁\編輯于星期四

一、病因和分類（一）腎前性：血容量↓（脫水、出血、休克）→心排出量↓→腎血流量↓→尿量↓（急性腎小管壞死）現(xiàn)在是13頁\一共有60頁\編輯于星期四（二）腎性：腎缺血（輸血錯誤、藥物）、中毒→腎小管性病變→衰竭現(xiàn)在是14頁\一共有60頁\編輯于星期四（三）腎后性：雙腎、輸尿管尿流受阻→急性腎衰（結石、腫瘤壓迫等）

現(xiàn)在是15頁\一共有60頁\編輯于星期四（二）發(fā)病機制現(xiàn)在是16頁\一共有60頁\編輯于星期四主要病因：1．腎血流動力學改變2．腎小管功能障礙3.腎缺血-再灌注損傷4.非少尿型急性腎衰竭現(xiàn)在是17頁\一共有60頁\編輯于星期四（一）少尿或無尿期：1．腎缺血→腎小球濾過率降低，（血壓，收縮壓↓60mmHg，8.0kpa濾過停止）2．腎再灌注后氧自由基引起腎損害：3．腎細胞損傷后代謝障礙性鈣內(nèi)流：4．腎小管機械性梗阻：溶血、擠壓后→Hb，肌紅Pr→色素管型或溶血、擠壓后→彌散性血管內(nèi)凝血→腎小管阻塞?，F(xiàn)在是18頁\一共有60頁\編輯于星期四（二）多尿期：

1．腎小管再生上皮的再吸收和濃縮功能不健全。

2．少尿期體內(nèi)積存大量尿素→滲透利尿作用

3．水、電解質(zhì)潴留過多?，F(xiàn)在是19頁\一共有60頁\編輯于星期四三、臨床表現(xiàn)

(clinicalfeatures)（一）少尿或無尿期：1、尿量減少：Ⅰ時間：7-14天（平均5-6天，最長一個月），越長越重。Ⅱ尿常規(guī)：比重低，；Pr、Rbc，管型。2、進行性氮質(zhì)血癥：臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐、頭疼、煩躁、意識模糊甚至昏迷?，F(xiàn)在是20頁\一共有60頁\編輯于星期四3．水、電、酸堿平衡失調(diào)（三高三低兩中毒）⑴水中毒⑵高鉀血癥⑶高鎂血癥⑷高磷血癥和低鈣血癥⑸低鈉血癥⑹低氯血癥⑺酸中毒現(xiàn)在是21頁\一共有60頁\編輯于星期四3．全身并發(fā)癥：⑴心血管系統(tǒng)：高血壓等⑵消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹脹、消化道出血⑶神經(jīng)系統(tǒng)：疲倦、精神差、意識模糊、煩躁等出血傾向：現(xiàn)在是22頁\一共有60頁\編輯于星期四

（二）多尿期時間：14天左右第一周：早期多尿期，⑴少尿期某一24h內(nèi)尿量增加800ml為多尿期開始；⑵尿毒癥并未改善時有加劇。第二周：后期多尿，尿素氮開始下降，病情好轉(zhuǎn)，正式進入多尿期?，F(xiàn)在是23頁\一共有60頁\編輯于星期四尿量增加的形式：1．突然增加：常在少尿期4-7日尿量突增至

1500ml。2．逐步增加：常在少尿期7-14日尿量每日增

200-500ml。3．緩慢增加：常在尿量逐步增到500-700ml→停滯→予后不良?，F(xiàn)在是24頁\一共有60頁\編輯于星期四Ⅱ主癥：腎功未完全恢復

1．水電失衡

2．氮質(zhì)血癥

3．低血鉀

4．體質(zhì)下降，易感染（貧血、消瘦、無力……）現(xiàn)在是25頁\一共有60頁\編輯于星期四三、恢復期3-6月現(xiàn)在是26頁\一共有60頁\編輯于星期四四、診斷與鑒別診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查：（一）病史及體格檢查：從病史和查體分析腎性：中毒、損害——休克、燒傷腎前性：血容量下降、心衰……

腎后性：腫瘤、結石現(xiàn)在是27頁\一共有60頁\編輯于星期四（二）尿液檢查：1．量：每小時尿量（重癥插管）2．常規(guī)：⑴比重：⑵PH：酸性，PH5.5-7⑶鏡下：Rbc、管型（腎衰管型→寬大,棕色）⑷Pr現(xiàn)在是28頁\一共有60頁\編輯于星期四（三）血液檢查：1．血常規(guī)檢查2．血尿素氮、肌酐升高（每日升高3.8-9.4mmol/L→急性腎衰進行性）3.電解質(zhì)測定：血清K、Na、Cl、Ca……4．CO2結合力測定現(xiàn)在是29頁\一共有60頁\編輯于星期四（四）AKI早期診斷標記物血肌酐和尿量常用指標。目前早期診斷標志物:（五）腎穿刺活檢現(xiàn)在是30頁\一共有60頁\編輯于星期四五、治療(Treatment)治療原則：1、加強液體管理、維持液體平衡。2、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，調(diào)節(jié)電解質(zhì)酸堿平衡。3、控制感染4、腎替代治療5、早起發(fā)現(xiàn)導致AKI的危險因素現(xiàn)在是31頁\一共有60頁\編輯于星期四（一）少尿期治療：1．液體管理2．糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。4．營養(yǎng)支持。5．控制感染6．腎臟替代治療：血透、腹透、連續(xù)腎替代現(xiàn)在是32頁\一共有60頁\編輯于星期四透析療法適應癥：⑴血尿素氮>36mmol/L⑵血肌酐>442μmol/L⑶血鉀>6.5mmol/L⑷水中毒不能糾正⑸酸中毒不能用補堿糾正現(xiàn)在是33頁\一共有60頁\編輯于星期四種類：⑴腹膜透析：利用腹膜的生理功能達到消除體內(nèi)毒素，調(diào)節(jié)水電平衡。8000-10000透析液為一透析療程?，F(xiàn)在是34頁\一共有60頁\編輯于星期四⑵血液透析：人工腎——透析器、透析液清除蛋白代謝物，糾正水電酸堿平衡，根據(jù)溶質(zhì)通過膜的擴散滲透原理。現(xiàn)在是35頁\一共有60頁\編輯于星期四（3）連續(xù)性腎替代治療（CRRT）現(xiàn)在是36頁\一共有60頁\編輯于星期四（二）多尿期的治療1．繼續(xù)上述搶救治療2．抗感染3．防脫水：適當補液（補排出1/3-1/2）4．適當補電解質(zhì)：根據(jù)血離子測定5．加強營養(yǎng)現(xiàn)在是37頁\一共有60頁\編輯于星期四六、預防(prevention)（一）維持腎臟灌注壓（二）保避免使用腎毒性藥物（三）控制感染（四）清除腎毒性物質(zhì)（五）預防造影劑腎損傷現(xiàn)在是38頁\一共有60頁\編輯于星期四七、預后死亡：50%恢復：15%穩(wěn)定在一定水平、不影響健康：25%不能恢復：5%現(xiàn)在是39頁\一共有60頁\編輯于星期四急性呼吸窘迫綜合征

acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS

現(xiàn)在是40頁\一共有60頁\編輯于星期四一、概念：因肺實質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷導致的急性缺氧性呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)為進行性呼吸困難和頑固性低氧血癥。是急性呼吸衰竭的一個類型，在多種病癥過程中發(fā)生的，進行性呼吸困難，紫紺，粉紅色痰、動脈血氧分壓8kpa（60mmHg）以下等一系列缺氧表現(xiàn)。大量吸氧及提高氧分壓呼吸不能改善，伴心率加快，細弱?，F(xiàn)在是41頁\一共有60頁\編輯于星期四兩個階段：ALI和ARDSALI診斷標準：

a.急性發(fā)作性呼吸衰竭,b.氧和指數(shù)（PaO2/FiO2）≤40kPa（300mmHg），

c.胸片雙肺彌漫浸潤，

d.無心源性肺水腫,e.存在誘發(fā)ARDS因素,ARDS診斷標準：

a.ALI基礎上,b.氧和指數(shù)≤26.7kPa(200mmHg)現(xiàn)在是42頁\一共有60頁\編輯于星期四二、病因(etiology)

（一）呼吸道本身病癥：

1．肺內(nèi)損傷：挫傷、燒傷、溺水、胃內(nèi)容物（毒物）誤吸、高濃度氧吸入。

2．肺感染（二）肺外嚴重損傷：燒傷、骨折、顱腦外傷、大手術。

現(xiàn)在是43頁\一共有60頁\編輯于星期四（三）肺外嚴重感染：膿毒敗血癥、膽管炎。（四）肺外其它病變：急性肝腎功衰竭、壞死性胰腺炎、體外循環(huán)后心衰。（五）休克、DIC現(xiàn)在是44頁\一共有60頁\編輯于星期四三、病理生理改變（一）早期：毒素和各種因子作用→肺泡及血管內(nèi)皮受損→通透性↑→間質(zhì)水腫，肺泡水腫（嚴重）→肺不張，肺充血（繼發(fā)感染）。（二）晚期：肺實質(zhì)膠原增多，彌漫性肺間質(zhì)纖維變性，同時出現(xiàn)肺氣腫（不可逆）?，F(xiàn)在是45頁\一共有60頁\編輯于星期四四、臨床表現(xiàn)

(clinicalfeatures)（一）初期：1．呼吸加快，>30次/分，窘迫感。

2．吸氧不能緩解

3．理學檢查（-）：X片、聽診（二）進展期：1．明顯呼吸困難、紫紺

2．聽診：羅音

3．X片：廣泛片狀陰影

4．意識障礙：煩燥、譫妄、昏迷

5．Wbc↑（三）未期：昏迷、心律失?！劳霈F(xiàn)在是46頁\一共有60頁\編輯于星期四五、診斷(diagnosis)

（一）病史：病因基礎（二）臨床表現(xiàn)（三）血氣分析：PaO2↓<8.0kpa（60mmHg）；

PaO2↑>5.3kpa（40mmHg）。（四）呼吸功能監(jiān)測：現(xiàn)在是47頁\一共有60頁\編輯于星期四ARDS時增加：1．QS/QT：肺分流率5%2．VD/VT：死腔-潮氣量之比0.33．A-aDO2/FiO2：肺泡動脈血氧梯度/吸入氧濃度，或5-10mmHg。ARDS時降低：4．吸氣力：-8至-10kpa，-80至-100cmH2O5．有效動態(tài)順應性：EDC，100ml/100pa6．功能性殘氣量：FRC，30-40ml/kg現(xiàn)在是48頁\一共有60頁\編輯于星期四六、治療(treatment)（一）原發(fā)病治療：抗感染，糾正灌流不足（二）循環(huán)支持治療：糾正低血容量（三）呼吸治療：原則：改善肺泡換氣功能，糾正低氧血癥。方法：定容、定壓人工呼吸（面罩、呼吸機）Ⅰ初期：面罩持續(xù)氣道正壓通氣（PAP）保持呼氣相壓（5-10cmH2O）。胃內(nèi)容逆流，二氧化碳儲留。Ⅱ進展期：⑴氣管導管呼吸終未正壓通氣（PEEP）或間歇強制通氣（IMV）?，F(xiàn)在是49頁\一共有60頁\編輯于星期四⑵呼吸機:開始純氧FiO2=1.0→PaO28.6kpa

（68mmHg）→≤0.4。氣胸、顱壓升高、心輸出↓、氧中毒?，F(xiàn)在是50頁\一共有60頁\編輯于星期四（四）其它治療：

1．激素

2．體位

3．營養(yǎng)支持

4．肺血管擴張劑現(xiàn)在是51頁\一共有60頁\編輯于星期四急性胃腸功能障礙

acutegastriintestinaldysfuntion,AGD

繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、休克和其他全身病變的一種胃腸道急性病理改變，以胃腸道粘膜損害以及運動和屏障功能為主要特點。包括：應激性潰瘍、急性無結石膽囊炎、腸道菌群移位腸蠕動緩慢或消失等

現(xiàn)在是52頁\一