冠狀動(dòng)脈解剖變異的表現(xiàn)

冠狀動(dòng)脈解剖變異的表現(xiàn)第1頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四前言CT的優(yōu)勢(shì)（冠狀動(dòng)脈異常的形態(tài)）各種解剖異常與臨床意義－正確診斷、治療第2頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四分類血流動(dòng)力學(xué)顯著異常－心肌灌注異常，心肌缺血甚至猝死危險(xiǎn)性增高冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈走行于動(dòng)脈間心肌橋冠狀動(dòng)脈瘺無血流動(dòng)力學(xué)顯著異常第3頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四分類起源異常開口高位多開口單一冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈起源或分支起源于對(duì)側(cè)冠狀竇或無冠脈竇

走行異常心肌橋重疊冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤

終端異常瘺冠狀動(dòng)脈間吻合終止于心外結(jié)構(gòu)第4頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四起源異常－開口高位M，45YM，41Y第5頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四起源異常－開口高位

通常無癥狀，可造成冠脈造影困難，特別是右冠開口高于左冠竇時(shí)M,54YM,45Y第6頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四起源異常－多開口多無癥狀，應(yīng)避免手術(shù)誤傷M,53YM,37Y第7頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四起源異常－多開口M，51Y，活動(dòng)后心慌、氣促，診斷主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全2年第8頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四起源變異－單一冠狀動(dòng)脈非常罕見，冠狀動(dòng)脈近段的狹窄或閉塞可導(dǎo)致嚴(yán)重后果M,55Y第9頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四起源異常－單一冠狀動(dòng)脈F,54Y第10頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四起源異常－起源于肺動(dòng)脈最嚴(yán)重先天冠脈異常之一，大多于嬰幼兒期出現(xiàn)癥狀，約90％未治療患者于1歲前死亡，小部分患者可存活至成年最常見類型：左冠起自肺動(dòng)脈，右冠正常起源（Bland-White-Garlandsyndrom）第11頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四Bland-White-GarlandsyndromF,29Y治療前第12頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四Bland-White-Garlandsyndrom術(shù)后，LIMA－LAD第13頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四起源變異－對(duì)側(cè)冠狀竇或無冠脈竇RCAfromLCSLCAfromRCSLCXorLADfromRCSRCAorLCAfromNCSM,45Y第14頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四變異血管與主、肺動(dòng)脈關(guān)系A(chǔ)interarterial(betweenaortaandPA)Bretroaortic,Cprepulmonic,Dseptal(subpulmonic)第15頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四Interarterial可致猝死RCAfromLCS最常見走行LCAfromRCS最常見走行M,44YM,54Y第16頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四Retroaortic良性起源，LCX起源異常最常見形式法四、右心室雙出口、內(nèi)臟轉(zhuǎn)位時(shí)可見LADfromRCS，罕見于無畸形心臟F,45YLCXfromRCS第17頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四Prepulmonic良性M,50Y第18頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四Septal良性M,65Y第19頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四起源于無冠脈竇M,58Y第20頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈部分節(jié)段被心肌纖維覆蓋，在心肌內(nèi)走行一段距離后又淺露于心肌表面，覆蓋在該段冠狀動(dòng)脈上的心肌束稱為心肌橋（MyocardialBridgeMB），位于心肌橋下的冠狀動(dòng)脈稱為壁冠狀動(dòng)脈（MuralCoronaryArteryMCA）心肌橋=心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈復(fù)合體（MB-MCA）楊立趙林芬李穎等，中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86：2858-2862第21頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四并發(fā)癥

缺血急性冠脈綜合征冠狀動(dòng)脈痙攣室間隔破裂心律不齊運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)房室傳導(dǎo)阻滯暫時(shí)性心室功能障礙心臟移植后早期死亡猝死臨床意義

一種良性先天變異

1737年Reyman尸檢時(shí)首次發(fā)現(xiàn)

1960Portmann與Iwig血管造影中首次描述發(fā)生率15%~85%尸檢0.5%~16%血管造影可能的臨床意義：引起心肌退變與冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈硬化、心律不齊相關(guān)導(dǎo)致急性心肌缺血、猝死等第22頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四Normalpatternoftheleftanteriordescendingartery(LAD)asseenonaxialplane(A,B)andmultiplanarreformation(C,D).Theleftanteriordescendingartery(arrow)isembeddedthroughallofitslengthintheepicardialfat.*Interventricularseptum.CCTAcoronarycomputedtomographicangiography.

K0NEN，JACC,2007,49(5):587-693.第23頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四ThenormalLAD第24頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四IntramusculaLAD,superficialtype,asseenonaxialplane(A,B)andmultiplanarreformation(C,D).ThemidLAD(arrow)showsatypicaldeviationandstraiteningandisonlypartiallysurroundedbymyocardium.Ofnote,anatherosclerotic

plaqueintheproximalLAD,whereastheintramuscularsegmentisfreeofdisease.

Konen，JACC,2007,49(5):587-693.第25頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四SUPERFICIALTYPE

（表淺型）第26頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四Konen，JACC,2007,49(5):587-693.IntramusculaLAD,ventriculartype,asseenonaxialplane(A,B)andmultiplanarreformation(C,D).ThemidLAD(arrow)showsatypicaldeviationandstraiteningandiscompletelysurroundedbymyocardium.第27頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四VENTRICULARTYPE

(深在型）第28頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四IntramuscularLAD,rightventriculartype(arrow).InthisvariantitisfrequentlydifficulttofollowtheLADonsequentialaxialimages(A,B)becauseitdisappearsbetweentherightventriculartrabeculae,whereasthemultiplanarreformationimageseasilyshowitsintraventricularcourse(C,D).Konen，JACC,2007,49(5):587-693.第29頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四Rightventriculartype

（右室型）

第30頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四Rightventriculartype

（右室型）第31頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四Rightventriculartype第32頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四ThenormalmorphologyofRCA第33頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四MB-MCAONRCA第34頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四MCAondiastolicandsystolicphasediastolicphasesystolicphase

MCA:MuralCoronaryArtery第35頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四MCAondiastolicphaseMCAonsystolicphaseMCAondiastolicandsystolicphase第36頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四B123456A123456Doublephase第37頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四第38頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四男，42歲，4年前急性心肌梗死第39頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四第40頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四MB:MyocardialBridgeMCA:MuralCoronaryArteryLAD:MB-MCA第41頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四女，67歲，勞力性心絞痛3個(gè)月心肌梗死第42頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四第43頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四

男，53歲，胸悶不適3年第44頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四心肌缺血第45頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四第46頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四研究對(duì)象我院因各種原因行冠脈CTA檢查者6729例男性4722例，女性2007例，年齡12~91歲,平均54.28±11.24歲研究對(duì)象與方法

測(cè)定心肌橋心肌橋長(zhǎng)度：壁冠狀動(dòng)脈的入口至出口的長(zhǎng)度心肌橋厚度：在覆蓋壁冠狀動(dòng)脈表面心肌的最厚層面，測(cè)量心肌表面至壁冠狀動(dòng)脈的距離第47頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四鄰近心肌橋的冠狀動(dòng)脈折曲（入口向下折曲，出口向上折曲）光滑無折曲單側(cè)折曲雙側(cè)折曲粥樣硬化的發(fā)生部位

心肌橋的近端心肌橋內(nèi)壁冠狀動(dòng)脈心肌橋遠(yuǎn)端研究方法第48頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四心肌橋發(fā)生率

18.04%(1214/6729),1262處

結(jié)果

心肌橋部位第49頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四結(jié)果心肌橋類型

心肌橋厚度

2.21±1.72mm心肌橋長(zhǎng)度

18.57±9.02mm第50頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四結(jié)果壁冠狀動(dòng)脈入口、出口折曲的發(fā)生率及部位第51頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四結(jié)果冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率第52頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四CTA顯示心肌橋較血管造影有優(yōu)勢(shì)部位

大多位于前降支中段可見到同一支血管連續(xù)的心肌橋或在不同支血管上的心肌橋

討論1212第53頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四心肌橋近端的粥樣硬化較壁冠狀動(dòng)脈、心肌橋遠(yuǎn)端的粥樣硬化多見血流動(dòng)力學(xué)改變管壁張力改變可介導(dǎo)內(nèi)皮損傷和斑塊破裂，繼而導(dǎo)致近端血栓形成心肌對(duì)于壁冠狀動(dòng)脈的保護(hù)作用（將MCA與心包內(nèi)脂肪隔開）

討論Zeina等研究發(fā)現(xiàn)近端冠脈無狹窄者心肌橋厚度為1.8±0.7mm，而管腔有狹窄者心肌厚度為2.3±0.4mm，因此推薦以心肌橋厚度≧2.3mm定義為深在型第54頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四局限心肌橋厚度小于0.4mm展望測(cè)定壁冠狀動(dòng)脈的狹窄程度（雙期）心肌橋的存在與臨床癥狀的關(guān)系（本身or粥樣硬化）討論第55頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四男，77歲1123ABCase123第56頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四女，65歲123123ABCase2第57頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四結(jié)論

MDCT是無創(chuàng)的可三維顯示心肌橋的影像技術(shù)，具有獨(dú)到的診斷能力，不僅可以顯示冠狀動(dòng)脈管腔、管壁，而且可準(zhǔn)確顯示心肌橋的位置、長(zhǎng)度、厚度，以及并發(fā)的粥樣硬化心肌橋的存在有助于其近端冠脈粥樣硬化的進(jìn)展，在評(píng)價(jià)冠心病時(shí)是一種解剖學(xué)上的危險(xiǎn)因素第58頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四重疊冠狀動(dòng)脈LAD短小，走行于前室間隔內(nèi)，而未達(dá)心尖，重疊LAD可起自LAD或RCA，走行于前室間隔遠(yuǎn)段，達(dá)心尖搭橋術(shù)前選擇與對(duì)角支鑒別（彎箭）第59頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張直徑>正常血管1.5倍，病變長(zhǎng)度>血管長(zhǎng)度的50％第60頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四動(dòng)脈瘤直徑>正常血管1.5倍，病變長(zhǎng)度<血管長(zhǎng)度的50％第61頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四粥樣硬化導(dǎo)致CAE、CAA血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致內(nèi)膜損傷、張力增高右冠易受累，可累及多支第62頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四川崎病導(dǎo)致CAE、CAA急性皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征急性自限性多系統(tǒng)全身動(dòng)脈炎病因不明，可能與自身免疫有關(guān)F,28Y,胸痛第63頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四代償性冠脈擴(kuò)張－炎癥F，42Y，大動(dòng)脈炎，胸痛第64頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四代償性冠脈擴(kuò)張－起源異常F，25Y，胸痛，LAD起源于PA第65頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四代償性冠脈擴(kuò)張－瘺M，55Y，胸痛，LAD、RCA與肺動(dòng)脈瘺第66頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四其他因素導(dǎo)致CAE、CAA外傷醫(yī)源性(大號(hào)球囊、壓力過高、冠脈夾層、藥物等)濫用可卡因，可致急性心肌梗死第67頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四終端異常－瘺毛細(xì)血管前冠狀動(dòng)脈與心腔，或冠狀竇，或上腔靜脈，或鄰近的肺動(dòng)脈或肺靜脈的直接連接起源于右冠者約50％，起源于左冠者約42％，左右冠同時(shí)發(fā)生者約5％臨床表現(xiàn)主要依賴左向右分流的嚴(yán)重程度，大部分成年患者無癥狀第68頁，共76頁，2023年，2月20日，