心律失常2總結(jié)

心律失常2總結(jié)第1頁/共94頁1.掌握常見心律失常的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特征和治療原則2.熟悉心律失常的分類、心電生理診斷方法和快速性心律失常的藥物治療3.了解心律失常的發(fā)病機(jī)制和射頻消融治療方法講授目的和要求第2頁/共94頁第3頁/共94頁第4頁/共94頁

心律失常Cardiacarrhythmia——心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度及激動順序和次序的異常。第5頁/共94頁心律失常（arrhythmia）分類(classification)

沖動形成異常

竇房結(jié)心律失常竇速，竇緩，竇不齊，竇性停搏被動性逸搏、逸搏心律（房、室、交界性）主動性期前收縮（房性、室性、交界性）異位心律陣發(fā)性心動過速心房撲動與顫動心室撲動與顫動沖動傳導(dǎo)異常

生理性干擾及房室分離病理性S-AB、IAB、AVB、IVB

房室間傳導(dǎo)途徑異常WPWSyndrome 第6頁/共94頁發(fā)生機(jī)制(mechanism)沖動形成異常——

自律性增高:心肌缺血、藥物、電解質(zhì)紊亂、兒茶酚胺增多

觸發(fā)活動:局部兒茶酚胺增多、低血鉀、高血鈣、洋地黃中毒沖動傳導(dǎo)異?！?/p>

折返激動:

條件：①雙通道,閉合環(huán)；②單向傳導(dǎo)阻滯；③緩慢傳導(dǎo)；④再激動第7頁/共94頁房室結(jié)雙徑理象及折返第8頁/共94頁心律失常的診斷病史(history)體格檢查(physicalexamination)心電圖檢查(electrocardiography)

常規(guī)心電圖（normalECG）動態(tài)心電圖（HolterECGmonitoring）食管心電圖（esophagusECG）

運(yùn)動試驗(yàn)信號平均技術(shù)(signal-averagingtechnique)

心室晚電位(lateventricularpotential)臨床心電生理檢查診斷性應(yīng)用治療性應(yīng)用判斷預(yù)后第9頁/共94頁竇性心律失常竇性心動過速（sinustachycardia）心電圖檢查(ECGrecognition)①符合竇性心律的特點(diǎn);②HR超過100（100～180）次/分;③逐漸開始和終止;④刺激迷走神經(jīng)減慢，停止恢復(fù)臨床意義(clinicalfeatures)

生理性：吸煙、活動或激動；病理性：發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、CHF；藥物性：腎上腺素、阿托品

治療(management)一般針對原發(fā)病及誘因治療，必要時受體阻滯劑第10頁/共94頁特征：竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率為101～180次/分第11頁/共94頁

竇性心動過緩（sinusbradycardia）心電圖檢查(ECGrecognition)

①成人竇性心率<60次/分；②常伴竇性心律不齊（不同PP間期差異＞0.12s）臨床意義(clinicalfeatures)

①生理性:青年、運(yùn)動員與睡眠；②病理，顱內(nèi)疾患、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲減、阻黃；③藥物，擬膽堿藥物、胺碘酮、阻滯劑、普羅帕酮、鈣通道阻滯劑、洋地黃；④竇房結(jié)病變，急性下壁心肌梗死治療(treatment)

無癥狀無需治療。出現(xiàn)心排血量不足表現(xiàn):阿托品、麻黃素、異丙腎、起搏器。第12頁/共94頁特征：竇性P波頻率<60次/分.常伴有竇性心律不齊竇性心動過緩（sinusbradycardia）第13頁/共94頁

竇性停搏（sinuspauseorsinusarrest）心電圖表現(xiàn)(ECGrecognition)

正常PP間期顯著延長的間期內(nèi)無P波產(chǎn)生，或P波與QRS波群均不出現(xiàn)，長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系。臨床意義(clinicalfeatures)

迷走神經(jīng)張力增高或頸動脈竇過敏可發(fā)生竇性停搏。此外，AMI、SN變性與纖維化、腦血管意外等；洋地黃、奎尼丁、鉀鹽、等亦可引起竇性停搏。治療(management)

參照竇性心動過緩。第14頁/共94頁特征：在規(guī)律的竇性P-P中，突然有一長間歇無P波(常>2秒)，長的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關(guān)系竇性停搏第15頁/共94頁

竇房傳導(dǎo)阻滯（sinonatrialblock）

概念

竇房結(jié)沖動傳導(dǎo)至心房時發(fā)生延緩或阻滯。見于迷走神經(jīng)張力增高、頸動脈竇過敏、急性AMI、心肌病、洋地黃、高血鉀等。心電圖表現(xiàn)(ECGrecognition)：第一度和第三度SAB體表心電圖難以診斷。第二度SAB分兩型:

莫氏（Mobitz）Ⅰ型—文氏（Wenckebach）阻滯：PP間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一次長PP間期，該長PP間期短于基本PP間期的兩倍，與竇性心律不齊鑒別

莫氏Ⅱ型阻滯：長PP間期為基本PP間期的整倍數(shù)。SAB后出現(xiàn)逸搏或逸搏心律。治療(management)：參照病態(tài)竇房結(jié)綜合征。第16頁/共94頁病態(tài)竇房結(jié)綜合征概念

病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sicksinussyndrome,病竇綜合征）——竇房結(jié)病變功能減退，多種心律失常的綜合表現(xiàn)。病因

①竇房結(jié)(SN)病變；②SN周圍神經(jīng)、心房肌或SN動脈供血；③迷走神經(jīng)張力；④抗心律失常藥物。第17頁/共94頁

臨床表現(xiàn)

①頭暈、黑朦、暈厥是病竇綜合征的主要表現(xiàn)；②有心動過速發(fā)作，可出現(xiàn)心悸、心絞痛等。心電圖特點(diǎn)

①持續(xù)而顯著竇緩（＜50bpm）；②竇性停搏與竇房阻滯；③竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時并存；④心動過緩-過速綜合征（bradycardia-tachycardiasyndrome）；⑤未用抗心律失常藥物情況下，房顫伴室率緩慢、或發(fā)作前后有竇緩和（或）第一度AVB；⑥房室交界區(qū)性逸搏心律。第18頁/共94頁第19頁/共94頁第20頁/共94頁第21頁/共94頁

心電生理和其他檢查心電圖最基本的表現(xiàn)：心動過緩，部分表現(xiàn)為慢-快綜合征動態(tài)心電圖監(jiān)測

固有心率測定

心得安(0.2mg/kg)靜注后10min,阿托品

(0.04mg/kg)靜注，正常人平均值

101±11次/分，≤80次/分異常

阿托品試驗(yàn)靜注阿托品1--2mg后，觀察15min，最高心率＜90

次/min，提示竇房結(jié)功能低下

食管心電圖竇房結(jié)恢復(fù)時間與竇房傳導(dǎo)時間測定治療藥物治療：阿托品，茶堿，沙丁胺醇。起搏治療：安裝永久起搏器是治療心動過緩最有效的方法第22頁/共94頁房性心律失常

第23頁/共94頁房性期前收縮房性期前收縮（atrialprematurebeat）起源于竇房結(jié)以外，心房的任何部位。心電圖檢查①提前P波，形態(tài)與竇性不同②P-R間期≥0.12s③QRS波形態(tài)通常正常④代償間歇多不完全治療①通常無需治療，或祛除誘因；②伴明顯癥狀或房早觸發(fā)PSVT,予以治療，選用鎮(zhèn)靜劑、阻滯劑、洋地黃、鈣拮抗劑。第24頁/共94頁特征：1.于Ⅱ?qū)?lián)可見一提前出現(xiàn)的P'波,P'-R間期>0.12秒2.P'后QRS波群正常3.其后代償間歇不完全房性前期收縮（atrialprematurebeats）第25頁/共94頁房性心動過速房性心動過速（atrialtachycardia，房速)

連續(xù)3次或3次以上的房性期前收縮分類(classification)自律性房速(automaticatrialtachycardia)折返性房速(reentrantatrialtachycardia)紊亂性房速(multifocalatrialtachycardia)第26頁/共94頁房性心動過速（atrialtachycardia）心房內(nèi)折返性心動過速和自律性增高性房性心動過速，可呈陣發(fā)性或持續(xù)性常見于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各種代謝障礙自律性增高性房性心動過速常見于洋地黃中毒心電圖上P波與竇性P波形態(tài)不同，心房率為150～200次/分，可伴有房室傳導(dǎo)阻滯第27頁/共94頁房性心動過速特征：短陣房性心動過速發(fā)作前或發(fā)作結(jié)束后可見竇性P波。提早出現(xiàn)的P波，連續(xù)三次以上。P’-P’不等，部分未不下傳第28頁/共94頁

治療⒈房速合并AVB，心室率不快，不緊急處理。⒉心室率≥140次/分⑴洋地黃中毒引起①立即停洋地黃:心率不快，僅停藥即可②補(bǔ)鉀;③不能補(bǔ)鉀，選利多卡因、苯妥英鈉等。⑵非洋地黃引起①減慢心室率，洋地黃、阻滯劑、鈣拮抗劑；②藥物復(fù)律，ⅠA、ⅠC或Ⅲ類；③射頻消融。第29頁/共94頁心房撲動(atrialflutter)病因

陣發(fā)性AF——無心臟病；持續(xù)性AF——常伴心臟病，

風(fēng)心、冠心、高心、心肌病、心房增大、甲亢等臨床表現(xiàn)

①房撲常不穩(wěn)定,易恢復(fù)竇律或變?yōu)榉款潰谒ㄈl(fā)生率低:因心房收縮功能仍存③按摩頸動脈竇減慢心室率，刺激交感神經(jīng)或降低迷走神經(jīng)張力—增快心率；④頸靜脈快速撲動。第30頁/共94頁心房撲動（atrialflutter）特征：1.P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波）等電線消失，Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1最明顯,頻率250～300次/min2.心室率與房室傳導(dǎo)有關(guān)，可快或慢或正常,房室比例為2:1～4:1，多為150次/min，節(jié)律可齊或不齊,但多節(jié)律整齊；3QRS波正常第31頁/共94頁

治療

①治療原發(fā)病；②直流電復(fù)律：是最有效的方法（＜50J）；③起搏超速抑制：食道調(diào)搏④控制心室率：維拉帕米爾、合心爽、洋地黃⑤藥物轉(zhuǎn)復(fù)：奎尼丁、心律平、胺碘酮⑥射頻消融：用于藥物治療無效的頑固房樸第32頁/共94頁心房顫動(atrialfibrillation)病因

陣發(fā)性房顫——可見于正常人，情緒激動、手術(shù)、運(yùn)動或急性酒精中毒時發(fā)生；持續(xù)性房顫——常見于風(fēng)心病、冠心病、高心病、甲亢、SIE、心力衰竭、肺心病。臨床表現(xiàn)

①癥狀受心室率影響,太快時可心衰或心絞痛②體循環(huán)栓塞:因心房失去收縮力,有附壁血栓③S1強(qiáng)弱不等，心室律極不規(guī)則，脈搏短拙。第33頁/共94頁中國：房顫患病大國SinghBN.EurHeartJ.2008;10:H2-H3.USA>3,000,000patientswithNVAFTripleorquadruplenumberofpatientsfor2050WEUROPE>4,500,000patientswithNVAFCHINA>8,000,000patientswithNVAFJAPAN>1,500,000patientswithNVAFNVAF=非瓣膜性房顫

第34頁/共94頁心房顫動與心血管危險(xiǎn)房顫患者死亡率翻倍房顫患者腦卒中發(fā)生增加5-6倍，2/3是腦栓塞房顫患者心功能惡化，心衰發(fā)生增加5-6倍第35頁/共94頁

房顫患者發(fā)生腦卒中的原因2/3以上是由于左房和左心耳血栓脫離導(dǎo)致的腦栓塞第36頁/共94頁房顫的分類持續(xù)時間：1.陣發(fā)性（paroxysmal）（<48h）2.持續(xù)性（persistent）（>48h）3.永久性（permanent）（>6個月）發(fā)生原因：器質(zhì)性心臟病、心臟以外的疾病、特發(fā)性（孤立性）心室率快慢：快速性房顫（心室率>110次/分）第37頁/共94頁心房纖顫（atrialfibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350～600次/分2.心室率極不規(guī)則，多在100-160次/分。R-R間期絕對不等3.QRS波群通常正常，也可發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)第38頁/共94頁心房纖顫（atrialfibrillation）心房纖顫伴室內(nèi)傳導(dǎo)差異第39頁/共94頁房顫的治療糾正病因和誘因復(fù)律及維持竇律（藥物和非藥物）控制心室率預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥第40頁/共94頁房顫的抗凝治療房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率，應(yīng)長期抗凝治療一般主張口服華法令，使凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.0～3.0之間不宜用華法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥第41頁/共94頁陣發(fā)性室上性心動過速

（paroxysmalsupraventriculartachycardia）是一類以折返為發(fā)生機(jī)制的心律失常的總稱根據(jù)折返的部位分為4種，其中后二者占90%以上竇房結(jié)折返性心動過速心房內(nèi)折返性心動過速

房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（AVNRT）房室折返性心動過速（AVRT）第42頁/共94頁房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速

（AVNreentrytachycardia）本型心動過速的發(fā)生機(jī)制是房室結(jié)雙徑路折返多數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病第43頁/共94頁

心電生理檢查

存在AVN雙路徑

①(快)路徑：傳導(dǎo)速度快，不應(yīng)期長；②(慢)路徑：傳導(dǎo)速度慢，不應(yīng)期短。

③最常見慢-快型；④房早誘發(fā)與終止；⑤開始一定伴隨房室結(jié)傳導(dǎo)延遲；⑥心房心室不參與折返環(huán)；

第44頁/共94頁臨床表現(xiàn)

心動過速發(fā)作——突然開始與終止，持續(xù)時間不一；心悸、焦慮不安、暈厥、心絞痛甚至心力衰竭與休克；S1強(qiáng)度恒定，心律絕對規(guī)則。第45頁/共94頁房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速特征：1.P’波不能明視2.快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160～220次/分第46頁/共94頁心動過速時V1假r’IIIIIaVF假s’是AVNRTIIIIIINSVT第47頁/共94頁⒈急性發(fā)作期 ⑴刺激迷走神經(jīng)頸動脈竇按摩；

Valsalva動作；誘導(dǎo)惡心；面部浸入冰水。治療第48頁/共94頁

⑵藥物及其他①腺苷與鈣通道阻滯劑：ATP或維拉帕米爾②洋地黃與受體阻滯劑：西地蘭或心得安③ⅠA、ⅠC與Ⅲ類抗心律失常藥：普魯卡因胺、普羅帕酮、胺碘酮、施太可④其他藥物：膽堿酯酶抑制劑(少用)、升壓藥⑤直流電復(fù)律：100～200J⑥經(jīng)靜脈心房、心室起搏，經(jīng)食管心房起搏：不適宜電復(fù)律者可試用⒉預(yù)防復(fù)發(fā)

⑴藥物預(yù)防：洋地黃、鈣拮抗劑、B受體阻滯劑、心律平⑵射頻消融術(shù)：反復(fù)發(fā)作或藥物無效者首選第49頁/共94頁房室折返性心動過速

（AVreentrytachycardia）發(fā)生機(jī)制為房室旁路折返房室旁路分顯性旁路（能前向傳、逆?zhèn)鞴δ?，在心電圖可顯示心室預(yù)激波）；隱匿性旁路（旁道僅能逆向傳導(dǎo)）第50頁/共94頁房室旁路折返示意圖第51頁/共94頁預(yù)激綜合征心電圖存在預(yù)激以及有快速心律失常發(fā)作--預(yù)激綜合征（Wolff-Parkinson-Whitesyndrome，WPWS）WPW綜合征患者中房室折返性心動過速是最常見類型，其中又分兩種類型通過房室結(jié)前傳，經(jīng)旁道逆?zhèn)鞣Q為正向型;反之為逆向型臨床表現(xiàn)：

無癥狀，發(fā)作時伴陣發(fā)心悸、頭暈、乏力第52頁/共94頁預(yù)激綜合征示意圖第53頁/共94頁

心電圖表現(xiàn)

①竇性心律P-R間期＜0.12s；

②QRS波群＞0.12s，QRS波群起始部粗鈍（波），終末正常;

③ST-T呈繼發(fā)性改變第54頁/共94頁第55頁/共94頁第56頁/共94頁預(yù)激綜合征的分類WPW綜合征(Kent束)(A型B型)Mahaim(馬海姆)纖維James氏束第57頁/共94頁WPW預(yù)激綜合征A型預(yù)激B型預(yù)激

P-R間期0.12sQRS波群增寬0.12s波（QRS起始粗鈍）

ST-T繼發(fā)改變，與主波相反第58頁/共94頁治療①無心動過速發(fā)作、或偶發(fā)但癥狀輕微：無需治療②藥物治療：迷走神經(jīng)刺激無效，首選腺苷或維拉帕米IV(AVN),也可用心律平、施太可或胺碘酮，不宜用洋地黃③同步直流電復(fù)律：100～200J緊急時用④射頻消融：是預(yù)防發(fā)作的有效方法第59頁/共94頁第60頁/共94頁第61頁/共94頁室性心律失常

第62頁/共94頁

室性期前收縮（prematureventricularbeats）

病因

①正常人；②心肌炎、缺血、缺氧、麻醉、機(jī)械刺激；③洋地黃、奎尼丁、三環(huán)類抗抑郁藥；④電解質(zhì)紊亂、精神不安、咖啡臨床表現(xiàn)心悸、不適，甚至?xí)炟?、心絞痛、低血壓。聽診間歇。第63頁/共94頁室性期前收縮

（ventricularprematurebeats）特征：1.提前出現(xiàn)的增寬變形的QRS波群,其前無提前的P波2.呈二、三聯(lián)律第64頁/共94頁

心電圖特點(diǎn)

①提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波，其前無相關(guān)P波；②QRS時間＞0.12s；③T波與QRS波主波方向相反；④配對間期恒定，代償間歇完全；⑤二,三聯(lián)律、成對、多形或多源、RonT現(xiàn)象、并行心律第65頁/共94頁室性期前收縮的處理（1）無器質(zhì)性心臟病室性期前收縮的治療

一般無需治療。癥狀明顯者以消除癥狀為主，包括戒除吸煙、酒、咖啡、濃茶等刺激，改善缺氧，糾正電解質(zhì)紊亂因素，治療以β受體阻滯劑為主第66頁/共94頁室性期前收縮的處理（2）需要緊急處理的室性期前收縮：急性心肌缺血或急性心肌梗死發(fā)病頭24小時內(nèi)

1.頻發(fā)室性期前收縮（每分鐘超過5次）

2.多源室性期前收縮

3.成對或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮

4.室性期前收縮落在前一個心搏的T波上（RonT）第67頁/共94頁室性期前收縮的處理（3）慢性器質(zhì)性心臟病治療基礎(chǔ)疾病

β-受體阻滯劑胺碘酮急性心肌缺血改善缺血狀況首選利多卡因無效則改用β-受體阻滯劑或其它抗心律失常藥物第68頁/共94頁室性心動過速

（ventriculartachycardia）自發(fā)的連續(xù)三個室性期前收縮稱為室速分非持續(xù)室速（發(fā)作時間<30秒）和持續(xù)性室速室速屬惡性心律失常，常引起血液動力學(xué)障礙或致死，需處理第69頁/共94頁室速病因各種器質(zhì)性心臟病，最常見于冠心病、心肌病電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、QT間期延長綜合征少數(shù)為特發(fā)性室速，見于無器質(zhì)性心臟病患者第70頁/共94頁室速心電圖特征連續(xù)三個以上的室早QRS寬大畸形，常超過0.12秒心室率為100～250次/分，節(jié)律規(guī)則P波與QRS無關(guān)系（室房分離）心室奪獲與室性融合波（確診室速的重要依據(jù)）第71頁/共94頁

寬QRS波型心動過速鑒別表—————————————————————————

室性心動過速室上性心動過速

—————————————————————————器質(zhì)性心臟常有常無血流動力學(xué)影響常嚴(yán)重常不明顯QRS波形態(tài)V1（R型）或雙相RBBB

或V1～V6主波方向一致或預(yù)激圖電軸左偏房室分離常有無心室奪獲可有無室性融合波可有無對刺激迷走神經(jīng)反應(yīng)無效可終止或無效——————————————————————————第72頁/共94頁室性心動過速

（ventriculartachycardia）特征：1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～200次/分）QRS波群時間≥0.12秒2.如見到與QRS波群無關(guān)的P波、或心室奪獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲第73頁/共94頁室性心動過速的治療補(bǔ)鉀，補(bǔ)MgSO4利多卡因、胺碘酮、異搏定、--B電復(fù)律手術(shù)RFCAICD第74頁/共94頁尖端扭轉(zhuǎn)型室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速(torsadesdepointes,Tdp)

病因①電解質(zhì)紊亂②Q-T間期延長③彌漫性心肌病變④先天性（左交感神經(jīng)興奮性↑）心電圖

QRS波形態(tài)多變，圍繞基線上下扭轉(zhuǎn)頻率160～280次/min

舒張晚期室性期前收縮誘發(fā)（長-短周期序列后）短陣發(fā)作第75頁/共94頁

治療鉀鹽、鎂鹽異丙基腎上腺素利多卡因先天性Q-T間期延長——苯妥因鈉

β阻滯劑胸交感神經(jīng)切斷術(shù)第76頁/共94頁室撲室顫

（ventricularflutterandventricularfibrillation）為致命性心律失常臨床表現(xiàn)為突然意識喪失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，無血壓、脈搏，無心音病因同室速除顫，ICD置入第77頁/共94頁心電圖特點(diǎn)

室撲呈正弦波圖形，波幅大而規(guī)則，頻率150～300次/分。室顫的波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，正常QRS-T波群消失。第78頁/共94頁室撲

圖示一例擴(kuò)張型心肌病患者發(fā)作室撲的心電圖，ORS波寬大畸形第79頁/共94頁房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricularblock,AVB）指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室?？稍诜渴医Y(jié)、希氏束、束支、分支及普肯野纖維。病因AMI、嚴(yán)重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性風(fēng)濕熱、先天性心臟病、心臟手術(shù)、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂第80頁/共94頁房室傳導(dǎo)阻滯（A-Vblock）按嚴(yán)重程度分：Ⅰ度AVB：房室傳導(dǎo)延緩但無脫落；Ⅱ度AVB:有部分心房激動不能傳入心室；第二度Ⅰ型、Ⅱ型Ⅲ度AVB:又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，所有心房激動均不以傳入心室第81頁/共94頁心電圖特點(diǎn)(electrocardiogram)①P-R間期＞0.20s；②