一例多發(fā)傷患者護(hù)理

病史簡(jiǎn)介患者李XX，男，26歲，2016-7-19因“高處墜落致全身多處疼痛出血2小時(shí)”入院。急診行“開放性左跟骨及距骨粉碎性骨折清創(chuàng)縫合術(shù)+左距骨骨折脫位復(fù)位術(shù)”。擬“嚴(yán)重多發(fā)傷，失血性休克”收入我科第一頁(yè)，共27頁(yè)。入科查體，T36.8℃，HR86次/分，BP123/67mmHg，氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，模式SIMV+PS，F(xiàn)IO2：40%,SPO2100%，全麻未醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射存在第二頁(yè)，共27頁(yè)。2016-07-19本院CT平掃示：1.顱內(nèi)未見明顯異常；2.右下肺少許挫傷，右側(cè)少量局限性氣胸可疑；3.右第11/12肋、右鎖骨、肩胛骨、L1椎體及L1-5椎體右側(cè)橫突、骶尾椎、雙側(cè)恥骨、坐骨骨折第三頁(yè)，共27頁(yè)。入科后診斷1.高處墜落傷，多發(fā)傷2.骨盆骨折：骶骨、尾骨多發(fā)骨折，雙側(cè)恥骨及坐骨骨折3.左側(cè)跟骨、距骨開放性粉碎性骨折，開放性左跟骨及距骨粉碎性骨折清創(chuàng)縫合術(shù)+左距骨骨折脫位復(fù)位術(shù)后4.右側(cè)第12肋骨骨折，右肺挫傷，右側(cè)氣胸5.失血性休克第四頁(yè)，共27頁(yè)。多發(fā)傷定義

多發(fā)傷是單一創(chuàng)傷因素造成2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位損傷且至少1個(gè)部位的損傷威脅生命,它不是各部位創(chuàng)傷的簡(jiǎn)單疊加,而是傷情彼此掩蓋、有互相作用的癥候群。第五頁(yè)，共27頁(yè)。鑒別概念致傷因素受傷部位復(fù)合傷兩種一個(gè)或多個(gè)解剖部位多發(fā)傷一種多個(gè)解剖部位多處傷一種同一解剖部位的兩處以上第六頁(yè)，共27頁(yè)。多發(fā)傷致傷因素交通事故傷：各種交通工具。墜落傷：高處墜落。鈍器傷：鈍器打擊等。擠壓傷：重物、塌方等。穿通傷：銳器、槍械等。燒傷：熱力、化學(xué)、電、放射線等燒傷。運(yùn)動(dòng)傷：扭挫傷。第七頁(yè)，共27頁(yè)。多發(fā)傷的特點(diǎn)傷因復(fù)雜傷情重，范圍廣休克多，變化快應(yīng)激反應(yīng)重感染率高M(jìn)ODS發(fā)生率高難處理，易漏診致殘率、死亡率高第八頁(yè)，共27頁(yè)。輔助檢查X線檢查超聲檢查CT及MRI內(nèi)鏡檢查各種穿刺術(shù)第九頁(yè)，共27頁(yè)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

1顱腦創(chuàng)傷2頜面創(chuàng)傷3頸部創(chuàng)傷4胸部創(chuàng)傷5腹部創(chuàng)傷6骨盆部創(chuàng)傷7泌尿系創(chuàng)傷8脊柱創(chuàng)傷肢體創(chuàng)傷10軟組織創(chuàng)傷凡具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上相加即為多發(fā)傷第十頁(yè)，共27頁(yè)。主要治療2016-7-1922:32患者入科后血壓進(jìn)行性下降，在無血管活性藥物情況，下降至最低降至80/60mmHg，HR80次/分左右，CVP5cmH2O，血紅蛋白:51g/L↓;血小板計(jì)數(shù):44×10^9/L↓

予輸入紅細(xì)胞、血小板，5ug/min去甲腎上腺素血壓回升至100-110/65-80mmHg第十一頁(yè)，共27頁(yè)。全身多處骨折，給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，予禁止翻身，骨折處予石膏固定7.21患者通過SBT（自主呼吸試驗(yàn)），予拔除氣管插管，高流量吸氧，F(xiàn)IO2：30%,流量50L/min，SPO2：99-100%7.22停用血管活性藥第十二頁(yè)，共27頁(yè)。護(hù)理問題組織灌注不足疼痛氣體交換受損骨牽引的護(hù)理有皮膚受損的危險(xiǎn)第十三頁(yè)，共27頁(yè)。組織灌注不足相關(guān)因素：與失血性休克相關(guān)護(hù)理目標(biāo)：入科12h內(nèi)糾正休克，維持組織灌注護(hù)理措施：立即予開放靜脈通路遵醫(yī)囑予補(bǔ)液、輸血制品遵醫(yī)囑使用升壓藥護(hù)理評(píng)價(jià)：7.22停用血管活性藥，血壓維持在100-120/50-70mmHg第十四頁(yè)，共27頁(yè)。血管活性藥物使用規(guī)范使用輸液泵持續(xù)送泵血管活性藥使用精密微量泵持續(xù)泵入去甲腎上腺素必須通過中心靜脈輸入調(diào)整血管時(shí)及5min后應(yīng)記錄患者生命體征第十五頁(yè)，共27頁(yè)。輸血的護(hù)理第十六頁(yè)，共27頁(yè)。第十七頁(yè)，共27頁(yè)。疼痛相關(guān)因素：與全身多處骨折有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：緩解疼痛，RASS評(píng)分控制在0--1分護(hù)理措施：予右美0.8ug/kg/h，瑞芬0.08ug/kg/min，嗎啡1mg/h等藥物持續(xù)靜脈泵入，遵醫(yī)囑將RASS評(píng)分控制在0--1分，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量護(hù)理評(píng)價(jià)：患者無明顯煩躁，間斷安靜休息第十八頁(yè)，共27頁(yè)。19第十九頁(yè)，共27頁(yè)。氣體交換受損相關(guān)因素：肺挫傷肋骨骨折護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)，盡早拔管護(hù)理措施：密切監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率、節(jié)律，SPO2，按需吸痰每日評(píng)估，7.21，通過SBT后，予拔除氣管插管，高流量給氧第二十頁(yè)，共27頁(yè)。護(hù)理評(píng)價(jià)：目前SPO2：>99%，自主可少量白粘痰第二十一頁(yè)，共27頁(yè)。高流量氧療作用1.沖刷咽部死腔2.產(chǎn)生持續(xù)氣道正壓3.減少鼻咽部阻力4.復(fù)張肺泡5.良好的濕化作用與患者的耐受情況第二十二頁(yè)，共27頁(yè)。骨牽引的護(hù)理相關(guān)因素：開放性左跟骨及距骨粉碎性骨折清創(chuàng)縫合術(shù)+左距骨骨折脫位復(fù)位術(shù)后護(hù)理措施：保持牽引針眼的清潔與干燥，每8h酒精滴鋼針維持有效牽引，牽引錘保持懸空，離地面10-15cm，牽引繩牽引錘及下肢在一條直線上監(jiān)測(cè)足背動(dòng)脈皮溫及波動(dòng)，有異常及時(shí)匯報(bào)第二十三頁(yè)，共27頁(yè)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者足背動(dòng)脈可觸及，皮溫暖，針眼無感染，紅腫，牽引效果良好第二十四頁(yè)，共27頁(yè)。有皮膚受損的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與全身多處骨折，禁止翻身有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：皮膚不出現(xiàn)新的破損，不出現(xiàn)壓瘡護(hù)理措施：入科后予整體平托骶尾部安