全科醫(yī)師康復(fù)診療模式

全科醫(yī)師康復(fù)診療模式全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)之

全科醫(yī)師康復(fù)診療模式蘇東升2021/3/22康復(fù)（rehabilitation）是一個(gè)過(guò)程。通過(guò)綜合、協(xié)調(diào)地應(yīng)用各種措施，消除或減輕病、傷、殘者身心、社會(huì)功能障礙，達(dá)到或保持生理、感官、智力精神和(或)社會(huì)功能上的最佳水平，從而使其借助某種手段，改變其生活，增強(qiáng)自理能力，使病、傷、殘者能重返社會(huì)，提高生存質(zhì)量。

2021/3/23康復(fù)醫(yī)學(xué)（rehabilitationmedicine）是以康復(fù)為目的，以急慢性病損和老年病所致功能障礙者和殘疾人為診治對(duì)象的具有明確特征、范疇、知識(shí)結(jié)構(gòu)和專門診療技術(shù)的醫(yī)學(xué)新領(lǐng)域。。與預(yù)防、保健、臨床共同組成全面醫(yī)學(xué)（comprehensivemedicine）.2021/3/24殘疾人、損傷、急、慢性病患者；老年人或先天性發(fā)育異常而造成的功能障礙者；身體或心理功能不能正常發(fā)揮者。2021/3/25對(duì)應(yīng)殘疾的殘損、活動(dòng)受限、參與局限三個(gè)水平，康復(fù)醫(yī)學(xué)的三個(gè)基本原則是：功能鍛煉整體康復(fù)重返社會(huì)和提高生活質(zhì)量2021/3/262021/3/27康復(fù)預(yù)防康復(fù)評(píng)定康復(fù)治療2021/3/28研究重點(diǎn)在于：殘疾的流行病學(xué)致殘?jiān)蛳鄳?yīng)的預(yù)防措施2021/3/29康復(fù)的三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防預(yù)防導(dǎo)致殘疾的損傷、疾病、發(fā)育缺陷等發(fā)生二級(jí)預(yù)防早期發(fā)現(xiàn)、治療已經(jīng)發(fā)生的傷病三級(jí)預(yù)防輕度殘疾發(fā)生后，積極進(jìn)行康復(fù)治療以限制其發(fā)展，避免成為永久性殘疾康復(fù)醫(yī)學(xué)措施應(yīng)在疾病急性期早期介入2021/3/210社區(qū)康復(fù)的含義社區(qū)康復(fù)是指以社區(qū)為基地開(kāi)展殘疾人康復(fù)工作。它是一種的康復(fù)方式和制度，與過(guò)去一向?qū)嵭械摹搬t(yī)院康復(fù)”完全不同。社區(qū)康復(fù)服務(wù)是綜合性醫(yī)院早期康復(fù)治療的延續(xù)，它是傷病后及殘疾者在社區(qū)內(nèi)繼續(xù)得到康復(fù)服務(wù)的保障2021/3/211社區(qū)康復(fù)（課本的概念）：社區(qū)康復(fù)指是由社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)，主要依靠社區(qū)本身的人力資源，由衛(wèi)生、民政、社團(tuán)（如殘疾人組織及康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)體）、教育、勞動(dòng)就業(yè)等部門人員，以及志愿人員、殘疾人及其家屬參加的社區(qū)康復(fù)系統(tǒng)，在社區(qū)內(nèi)進(jìn)行殘疾的普查、預(yù)防、醫(yī)療康復(fù)、教育康復(fù)、職業(yè)康復(fù)和社會(huì)康復(fù)的工作，是分散在社區(qū)的殘疾人得到全面的基本的康復(fù)服務(wù)。2021/3/212社區(qū)康復(fù)社區(qū)層面的康復(fù)——基層康復(fù)依靠本社區(qū)的資源使用簡(jiǎn)化的適宜的技術(shù)，在社區(qū)和家庭條件下可以發(fā)揮作用。以康復(fù)中心為后盾，幫助解決復(fù)雜的康復(fù)醫(yī)療、咨詢、培訓(xùn)等問(wèn)題。進(jìn)行多方面的康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)回歸社會(huì)。

2021/3/213康復(fù)的基本過(guò)程康復(fù)過(guò)程疾病痊愈功能障礙功能恢復(fù)2021/3/214病人接診臨床觀察及檢查初期評(píng)定:制定康復(fù)計(jì)劃治療中期評(píng)定進(jìn)一步治療后期評(píng)定出院安排充分體現(xiàn)“三級(jí)評(píng)定”的重要性。

2021/3/215分級(jí)康復(fù)服務(wù)體系的建立與模式2021/3/216調(diào)整康復(fù)醫(yī)療資源，明確各層級(jí)功能定位

疾病急性期:早期介入；人才培養(yǎng)疾病恢復(fù)期：提供專業(yè)指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)疾病穩(wěn)定期：?？苹?、專業(yè)化治療康復(fù)醫(yī)院/二級(jí)綜合醫(yī)院大型綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2021/3/217康復(fù)評(píng)定（functionalassessment），是在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)，對(duì)功能狀態(tài)的一種定性和定量的判定，是為制定康復(fù)目標(biāo)和計(jì)劃而收集、分析檢查結(jié)果資料的過(guò)程。2021/3/218判定殘疾的程度以制定康復(fù)方案根據(jù)治療前后的評(píng)定結(jié)果判定療效研究殘疾的原因，通過(guò)大樣本的康復(fù)評(píng)定結(jié)果分析，測(cè)算康復(fù)透入取得的效益，為只能部門決策提供依據(jù)。2021/3/219評(píng)定內(nèi)容運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定日常生活活動(dòng)能力評(píng)定肌電圖電診斷疼痛評(píng)定心肺功能評(píng)定心理測(cè)驗(yàn)職業(yè)評(píng)定徒手肌力檢查法關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)定步態(tài)分析偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定2021/3/220定性與定量的統(tǒng)一方法標(biāo)準(zhǔn)化、定量化需要多次進(jìn)行各專業(yè)分別實(shí)施單項(xiàng)評(píng)定與綜合評(píng)定結(jié)合，重視專項(xiàng)評(píng)定2021/3/221患者日?？祻?fù)治療管理流程2021/3/222治療手段物理治療康復(fù)護(hù)理言語(yǔ)治療心理治療假肢矯形器裝配作業(yè)治療文娛療法職業(yè)咨詢運(yùn)動(dòng)療法傳統(tǒng)康復(fù)技術(shù)日?；顒?dòng)工作游戲輔助器具輪椅假肢矯形器輪椅訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練步態(tài)訓(xùn)練ROM訓(xùn)練醫(yī)療體操易化技術(shù)肌力增強(qiáng)訓(xùn)練主動(dòng)主動(dòng)輔助被動(dòng)等長(zhǎng)等張等速磁療光療水療冷療電療熱療聲療2021/3/223三大疾病與社區(qū)康復(fù)1.高血壓高血壓是指在靜息狀態(tài)下動(dòng)脈收縮壓和/或舒張壓增高(>=140/90mmHg),可伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官功能性或器質(zhì)性改變的全身性疾病。主要危害：高血壓中風(fēng)、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、高血壓心臟病。2021/3/2242021/3/2252021/3/226三大疾病與社區(qū)康復(fù)2.糖尿病糖尿病是一種慢性全身性代謝性疾病，主要是由于體內(nèi)胰島素分泌缺乏或者由于身體對(duì)胰島素需求增多而造成胰島素相對(duì)不足，從而導(dǎo)致以糖代謝紊亂為主的糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂的一種綜合征。主要危害：“三多一少”、血管病變、神經(jīng)病變——神經(jīng)性皮炎、脈管炎、糖尿病足。2021/3/2272021/3/2282021/3/229三大疾病與社區(qū)康復(fù)3.腦卒中腦卒中（Stroke）是腦中風(fēng)的學(xué)名，是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病。又叫腦血管意外。是指在腦血管疾病的病人，因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄，閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環(huán)障礙，臨床上表現(xiàn)為一過(guò)性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征．腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。主要表現(xiàn)：突然發(fā)生口眼歪斜、半身不遂、舌強(qiáng)言蹇、智力障礙為主要特征?！c瘓2021/3/230腦卒中的危險(xiǎn)因素高血壓——最主要的危險(xiǎn)因素糖尿病心臟病高脂血癥其他危險(xiǎn)因素：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、吸煙與酗酒、血粘度增加、肥胖、年齡因素（50）……2021/3/231高血壓與糖尿病的康復(fù)1.診斷明確，必須堅(jiān)持藥物治療。2.定期監(jiān)測(cè)。血壓、血糖、血脂、血粘度、肝腎功能。3.積極治療并發(fā)癥。（心腦血管疾病、神經(jīng)病變、腎?。?.醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，控制總熱量、控制總鹽量。5.運(yùn)動(dòng)療法。2021/3/232腦卒中的康復(fù)治療腦卒中（中風(fēng)）的后果卒中發(fā)病后預(yù)后多不良，在發(fā)病之后第一年死亡或者殘疾的機(jī)會(huì)是三分之一，在10年之內(nèi)會(huì)有四分之三的人死亡或留下永久殘疾。腦卒中對(duì)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、個(gè)人、家庭造成了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在中國(guó)每15秒就有一個(gè)腦卒中新發(fā)病例，每21秒就有一人死于腦卒中?！杜沓峭韴?bào).小卒中，大后果》2021/3/233一級(jí)康復(fù)14天以內(nèi)開(kāi)始急診或神經(jīng)內(nèi)科功能評(píng)估交流、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、感覺(jué)、情緒ADL和IADL環(huán)境支持度：家庭、看護(hù)和社區(qū)早期康復(fù)肢體擺放關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)床邊坐位保持和平衡訓(xùn)練2021/3/234一級(jí)康復(fù)流程2021/3/235二級(jí)康復(fù)康復(fù)中心或綜合醫(yī)院康復(fù)科全身查體和功能評(píng)價(jià)訓(xùn)練內(nèi)容坐位平衡轉(zhuǎn)移站立步行ADL……2021/3/236二級(jí)康復(fù)流程2021/3/237三級(jí)康復(fù)出院回歸社區(qū)生活根據(jù)出院治療計(jì)劃訓(xùn)練2021/3/238三級(jí)康復(fù)流程2021/3/239偏癱的社區(qū)康復(fù)盡早進(jìn)行：偏癱康復(fù)時(shí)機(jī)的選擇10——100——1000原則腦梗死患者病后2-3天，腦出血1周左右。肢體功能康復(fù)的最佳時(shí)間是在發(fā)病后3個(gè)月以內(nèi)，發(fā)病后6個(gè)月都是有效期。病程1年以上，康復(fù)療效差及患者肢體功能恢復(fù)的速度降低。2021/3/240腦卒中的康復(fù)治療腦卒中常見(jiàn)功能障礙運(yùn)動(dòng)障礙-表現(xiàn)為偏癱感覺(jué)障礙-表現(xiàn)為痛、溫覺(jué)及本體感覺(jué)障礙言語(yǔ)障礙-失語(yǔ)癥和構(gòu)音障礙認(rèn)知障礙-失用、失認(rèn)等知覺(jué)障礙腦卒中常見(jiàn)并發(fā)癥肩痛肩-手綜合征異位骨化壓瘡深靜脈血栓形成2021/3/241腦卒中后偏癱功能障礙及康復(fù)治療:肌力<3級(jí)：主要以加強(qiáng)肌力訓(xùn)練，通常以等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練為主。肌張力0級(jí)，可給予被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，中低頻電刺激、針灸等對(duì)癥治療，若2周張力改善不明顯，需轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院康復(fù)科進(jìn)行相關(guān)治療。肌張力>3級(jí)，給予牽伸技術(shù)、被動(dòng)活動(dòng)、神經(jīng)肌肉促進(jìn)。若改善不明顯則建議轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院康復(fù)科進(jìn)行神經(jīng)阻滯（肉毒桿菌毒素A注射）；口服藥（肌松劑如巴氯芬）相關(guān)治療。平衡功能障礙：加強(qiáng)本體感覺(jué)刺激，強(qiáng)化軀干關(guān)鍵肌及骨盆控制訓(xùn)練，若改善不明顯，建議轉(zhuǎn)診入上級(jí)醫(yī)院康復(fù)科進(jìn)行活動(dòng)平板訓(xùn)練、減重步行訓(xùn)練、采用經(jīng)皮電刺激等相關(guān)康復(fù)。言語(yǔ)功能障礙：進(jìn)行言語(yǔ)及吞咽訓(xùn)練，制定相關(guān)訓(xùn)練計(jì)劃。需由專業(yè)的言語(yǔ)訓(xùn)練師進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。認(rèn)知功能障礙：進(jìn)行認(rèn)知功能的篩查，主要以任務(wù)為導(dǎo)向性的日常生活認(rèn)知功能的訓(xùn)練。2021/3/242常見(jiàn)并發(fā)癥康復(fù)治療肩部疼痛：可予局部物理因子治療，如熱療、功能性電刺激、生物反饋、神經(jīng)肌肉電刺激等物理治療，對(duì)有固定痛點(diǎn)且疼痛明顯時(shí)可予局部注射進(jìn)行神經(jīng)阻滯治療。肩-手綜合征：可予主-被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，向心性加壓纏繞、冷熱水交替治療、類固醇類治療。褥瘡：定時(shí)變換體位、使用減壓裝置（氣墊床）、改善全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、加強(qiáng)皮膚護(hù)理。深靜脈血栓的預(yù)防：藥物治療、分級(jí)壓力襪、下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。骨質(zhì)疏松：加強(qiáng)主-被動(dòng)活動(dòng)，站立床、直立架的應(yīng)用、藥物治療。泌尿系、肺部感染：加強(qiáng)抗感染治療，針對(duì)性的進(jìn)行相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練。2021/3/243偏癱的社區(qū)康復(fù)學(xué)習(xí)、鍛煉、再鍛煉、再學(xué)習(xí)：康復(fù)機(jī)制要求患者積極配合治療，以主動(dòng)活動(dòng)為主，被動(dòng)活動(dòng)為輔。提倡重復(fù)訓(xùn)練，強(qiáng)化正確規(guī)范的動(dòng)作。強(qiáng)調(diào)一對(duì)一的治療方式，加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)督與指導(dǎo)，要注意動(dòng)作完成的質(zhì)量。全面康復(fù)：除運(yùn)動(dòng)康復(fù)外,尚應(yīng)注意言語(yǔ)、認(rèn)知、心理、職業(yè)與社會(huì)康復(fù)等。2021/3/244運(yùn)動(dòng)療法床邊：正確體位翻身練習(xí)床邊被動(dòng)運(yùn)動(dòng)橋式輔助--主動(dòng)運(yùn)動(dòng)促進(jìn)肌肉收縮排痰床頭抬高坐位訓(xùn)練2021/3/2452021/3/246運(yùn)動(dòng)療法坐位：臥坐訓(xùn)練坐位平衡坐位體操床到輪椅（或椅）的轉(zhuǎn)移坐站練習(xí)如有條件可早期給予患者傾斜床站立，幫助患者重獲垂直感，重獲對(duì)抗重力肌的控制，重獲血壓的自身調(diào)節(jié)，改善立位平衡和克服直立性低血壓。一般情況下要求腦梗死患者在3-4天后達(dá)到床邊坐位，2周內(nèi)可訓(xùn)練站立，輔助力量視病情而定；腦出血患者應(yīng)盡量在2周內(nèi)達(dá)到床邊坐位，4周內(nèi)達(dá)到站立。2021/3/2472021/3/2482021/3/249物理治療物理治療主要指物理因子療法。物理因子療法是使用電、光、聲、磁、水、蠟、力等物理因子治療，對(duì)減輕炎癥、緩解疼痛、改善肌肉癱瘓、抑制痙攣、防止瘢痕的增生以及促進(jìn)局部血液循環(huán)障礙等均有較好效果2021/3/250常見(jiàn)的物理治療方法：電療法：鎮(zhèn)痛、改善局部血液循環(huán)、興奮神經(jīng)肌肉、消散炎癥、調(diào)節(jié)神經(jīng)等作用。包括：直流電療法（低頻）、感應(yīng)電療法、經(jīng)皮電刺激療法、神經(jīng)肌肉電刺激療法、功能性電刺激療法、中頻電療法、干擾電療法、短波及超短波療法光療法：溫散、改善循環(huán)、鎮(zhèn)痛、消炎消腫等作用。包括：紅外線療法、紫外線療法、激光療法超聲波療法：改善循環(huán)，增強(qiáng)組織修復(fù)再生能力、減輕疼痛等作用磁療法：具有止痛、鎮(zhèn)靜、消炎消腫、促進(jìn)創(chuàng)面及骨折愈合、軟化瘢痕等作用。蠟療法：具有溫?zé)?、機(jī)械及潤(rùn)滑作用。軟化瘢痕。生物反饋療法：降低或者增強(qiáng)肌肉的緊張度。

2021/3/251中醫(yī)治療針刺療法灸法拔罐溫?zé)岑煼ㄊ址ㄍ颇镁兄诨颊咧w功能的恢復(fù)，對(duì)于疼痛有意想不到的效果。2021/3/252作業(yè)訓(xùn)練經(jīng)過(guò)選擇的、有目的的活動(dòng)。完成一項(xiàng)作業(yè)活動(dòng)，常需協(xié)調(diào)地、綜合地發(fā)揮軀體功能。利用各種輔助器械，工具，以補(bǔ)償功能的不足。幫助恢復(fù)或取得正常的、健康的、有意義的生活方式和生活能力。2021/3/2532021/3/2542021/3/255社區(qū)康復(fù)的主要形式：主要在于如何使患者更加自如的使用患側(cè),如何更好地在日常生活中應(yīng)用通過(guò)訓(xùn)練掌握的技能,提高各種ADL能力，在保證運(yùn)動(dòng)質(zhì)量的基礎(chǔ)上提高速度，最大限度提高生存質(zhì)量。2021/3/256主要以日常生活訓(xùn)練為主:手指的精細(xì)動(dòng)作加強(qiáng)訓(xùn)練，如：幫助纏毛線、一起打撲克、玩電子游戲等。側(cè)方行走訓(xùn)練，先