心血管疾病一級預(yù)防山東中醫(yī)藥大學(xué)二附屬醫(yī)院心臟中心王營

心血管疾病一級預(yù)防山東中醫(yī)藥大學(xué)二附屬醫(yī)院心臟中心王營第1頁/共40頁心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識解讀第2頁/共40頁心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識解讀心血管疾病一級預(yù)防概念

心血管疾病一級預(yù)防，指疾病尚未發(fā)生或疾病處于亞臨床階段時采取預(yù)防措施，控制或減少心血管疾病危險因素，預(yù)防心血管事件，減少群體發(fā)病率。

在致殘致死的心血管疾病中，75％以上是動脈粥樣硬化性疾病（以冠心病和卒中為主）。第3頁/共40頁心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識解讀Contents我國心血管疾病和心血管危險因素流行病學(xué)現(xiàn)狀1心血管病危險評估方法2心血管疾病一級預(yù)防主要措施3心血管疾病一級預(yù)防的特殊人群4第4頁/共40頁心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識解讀我國心血管疾病和心血管危險因素流行病學(xué)現(xiàn)狀美國一級預(yù)防獲益——從上世紀(jì)70年代到2000年冠心病死亡率下降了50％，其中危險因素控制的貢獻(xiàn)率最大：項目下降程度對死亡率下降的貢獻(xiàn)（％）膽固醇水平0.34mml/L24收縮壓5.1mmHg20吸煙量11.7％12vs.二級預(yù)防和康復(fù)的貢獻(xiàn)率——11％；三級預(yù)防——9％；血運(yùn)重建——5％。第5頁/共40頁我國心血管疾病和心血管危險因素流行病學(xué)現(xiàn)狀目前我國新發(fā)卒中200萬人/年，死亡100多萬人/年；現(xiàn)患卒中700萬人新發(fā)心肌梗死50萬人/年，現(xiàn)患心肌梗死200萬人——《2007年中國心血管病年報》心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識解讀第6頁/共40頁我國心血管疾病和心血管危險因素流行病學(xué)現(xiàn)狀心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識解讀——我國不同地區(qū)14組人群（共17330人）進(jìn)行的平均隨訪6.4年的前瞻性隊列研究第7頁/共40頁我國心血管疾病和心血管危險因素流行病學(xué)現(xiàn)狀高血壓吸煙被動吸煙血脂異常糖尿病肥胖超重1.6億3.5億5.4億1.6億4000萬6000萬2億心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識解讀——2002《中國城鄉(xiāng)居民健康營養(yǎng)調(diào)查》8種已知的可控的心血管危險因素預(yù)測個體未來發(fā)生心肌梗死危險的把握度為90％，包括：高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病、高血壓、肥胖體型、缺乏運(yùn)動、飲食缺少蔬菜水果和精神緊張。——2004年全球52個國家參與的interheart研究第8頁/共40頁心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識解讀Contents我國心血管疾病和心血管危險因素流行病學(xué)現(xiàn)狀1心血管病危險評估方法2心血管疾病一級預(yù)防主要措施3心血管疾病一級預(yù)防的特殊人群4第9頁/共40頁心血管病危險評估方法心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識解讀一個工具心血管發(fā)病風(fēng)險評估模型三個指標(biāo)ABIC-IMTPWV第10頁/共40頁心血管病危險評估方法——評估表心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識解讀缺血性心血管病（ICVD）10年發(fā)病危險度評估表第11頁/共40頁心血管病危險評估方法——評估表心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識解讀缺血性心血管?。↖CVD）10年發(fā)病危險度評估表第12頁/共40頁心血管病危險評估方法——評估表

建議：40歲以上個體應(yīng)至少每5年進(jìn)行1次危險評估。有2個以上危險因素——年齡（男性大于45歲、女性大于55歲）、早發(fā)冠心病家族史、高膽固醇或低HDL-C血癥、吸煙、糖尿病、高血壓、肥胖的個體，應(yīng)每年進(jìn)行1次危險評估。心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識解讀第13頁/共40頁心血管病危險評估方法——ABIABI——脛后動脈或足背動脈的收縮壓與肱動脈收縮壓的比值，小于0.90為異常。其陽性預(yù)測值為90％，總準(zhǔn)確率為98％，目前被用于動脈粥樣硬化疾病高危人群的常規(guī)篩查項目之一。心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識解讀ABI值≤0.40.4～0.90.9～1.3>1.3意義血流嚴(yán)重減少血流減少正常下肢動脈僵硬度增加第14頁/共40頁心血管病危險評估方法——C-IMTC-IMT：采用高頻B型超聲探頭測定的頸動脈腔－內(nèi)膜界面與中膜－外膜界面之間的距離。取頸總動脈分叉處近端遠(yuǎn)側(cè)壁1.0～1.5cm無斑塊處測量。以C-IMT≥0.9mm確定為內(nèi)中膜增厚（2003年歐洲高血壓治療指南）。C-IMT為心腦血管事件危險性的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。C-IMT每增加0.1mm，MI的危險性增加11％。心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識解讀第15頁/共40頁心血管病危險評估方法——PWVPWV：反應(yīng)動脈僵硬度的早期敏感指標(biāo)，是動脈硬化性心血管事件的獨(dú)立危險因素。多采用測定頸動脈－股動脈PWV（cfPWV）和肱－踝動脈PWV（baPWV）。心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識解讀項目正常值增大的意義頸動脈－股動脈PWV（cfPWV）＜900mm/s主動脈硬度增高肱－踝動脈PWV（baPWV）＜1400mm/s大動脈和外周動脈的硬度增加第16頁/共40頁心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識解讀Contents我國心血管疾病和心血管危險因素流行病學(xué)現(xiàn)狀1心血管病危險評估方法2心血管疾病一級預(yù)防主要措施3心血管疾病一級預(yù)防的特殊人群4第17頁/共40頁心血管疾病一級預(yù)防主要措施心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識解讀生活方式干預(yù)血脂異常干預(yù)血糖監(jiān)測與控制血壓監(jiān)測與控制動脈硬化性血栓事件一級預(yù)防第18頁/共40頁心血管疾病一級預(yù)防主要措施——生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)——平衡膳食合理飲食的目標(biāo)低鹽：減少鈉鹽攝入（＜5g/d）、增加鉀鹽攝入（≥4.7g/d）。富含水果和蔬菜：攝入蔬菜300～500g/d，水果200～400g/d，谷類250～400g/d。低脂：飽和脂肪酸的攝入量低于總熱量的7％，膽固醇攝入＜300mg/d，食用油＜25g/d。飲水量至少1200ml/d。心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識解讀第19頁/共40頁心血管疾病一級預(yù)防主要措施——生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)——戒煙戒煙是避免心血管病死亡最經(jīng)濟(jì)、最有效的干預(yù)措施。無戒煙干預(yù)的吸煙者每年戒煙率平均只有3％，應(yīng)用戒煙藥物可使戒煙成功率提高2～4倍。醫(yī)生的行為干預(yù)對戒煙有明確作用：3min以內(nèi)的戒煙咨詢使戒煙成功率增加1.3倍；3～10min增加1.6倍；＞10min增加2.3倍。WHO推薦的一類戒煙藥物包括：尼古丁替代治療、鹽酸安非他酮和伐尼克蘭（暢沛）。心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識解讀第20頁/共40頁心血管疾病一級預(yù)防主要措施——生活方式干預(yù)

體育鍛煉的保護(hù)作用主要通過降低血壓、控制血糖和體重以及改善心血管功能實(shí)現(xiàn)。推薦每周至少5天、每天進(jìn)行30分鐘以上中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動（包括快步走、慢跑、游泳、爬山、各種球類運(yùn)動等），即相當(dāng)于快走6000步以上的身體活動。心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識解讀生活方式干預(yù)——規(guī)律運(yùn)動第21頁/共40頁心血管疾病一級預(yù)防主要措施——生活方式干預(yù)研究發(fā)現(xiàn)BMI在22.5～25.0kg/㎡病死率最低，BMI＞25.0kg/㎡后，每增加5kg/㎡，總病死率增加30％。建議BMI維持在18.5～23.9kg/㎡，腰圍控制在男≤90cm、女≤85cm。心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識解讀生活方式干預(yù)——控制體重第22頁/共40頁心血管疾病一級預(yù)防主要措施——生活方式干預(yù)我國“初發(fā)心肌梗死研究”顯示心理壓力水平和6個月內(nèi)負(fù)性生活事件對AMI人群歸因危險度分別為36.03％和14.83％。Interheart研究顯示心理社會因素可預(yù)測28.8％的AMI風(fēng)險。心內(nèi)科門診調(diào)查顯示到心內(nèi)科門診就診的患者中，有心理障礙的比例高達(dá)40.4％。目前推薦應(yīng)用貝克焦慮抑郁量表和漢密爾頓焦慮抑郁量表或綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表進(jìn)行篩查。心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識解讀生活方式干預(yù)——心理平衡第23頁/共40頁心血管疾病一級預(yù)防主要措施——血脂異常干預(yù)多個大規(guī)模臨床研究一致顯示：在不同人群，包括膽固醇水平明顯升高或無明顯升高的心血管病高危人群，應(yīng)用他汀類藥物降脂治療可顯著降低各種心血管事件約30％，降低卒中也約為30％。膽固醇治療協(xié)作組（CTT）薈萃分析提示：LDL-C每降低1mmol/L，冠心病死亡率、心血管死亡率與總死亡率分別減少19％、17％和12％。薈萃分析還提示：當(dāng)LDL-C水平為1.5mmol/L（57mg/dl）時，一級預(yù)防終點(diǎn)事件率接近于零；當(dāng)LDL-C水平為0.5mmol/L（30mg/dl）時，二級預(yù)防終點(diǎn)事件率接近于零。心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識解讀第24頁/共40頁用于血脂異常危險評估的心血管危險因素包括：高血壓、吸煙、低HDL-C血癥、肥胖（BMI大于28kg/㎡）、早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級男性親屬發(fā)?。?5歲，女性＜65歲）、年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）。LDL-C是降脂治療的首要目標(biāo)，只有當(dāng)TG≥5.65mmol/L(500mg/dl)時首先選擇貝特類藥物降低TG。心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識解讀心血管疾病一級預(yù)防主要措施——血脂異常干預(yù)第25頁/共40頁心血管疾病一級預(yù)防主要措施——血脂異常干預(yù)根據(jù)危險分層決定血脂達(dá)標(biāo)值心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識解讀危險度含義治療目標(biāo)值TCLDL-C低危無高血壓且其他危險因素＜3個＜6.22mmol/L(240mg/dl)＜4.14mmol/L(160mg/dl)中危高血壓或其他危險因素≥3個＜5.18mmol/L(200mg/dl)＜3.37mmol/L(130mg/dl)高危指糖尿病或合并其他心血管危險因素＜4.14mmol/L(160mg/dl)＜2.60mmol/L(100mg/dl)第26頁/共40頁心血管疾病一級預(yù)防主要措施——血糖監(jiān)測與控制研究表明阿卡波糖和二甲雙胍可延緩或預(yù)防糖耐量異常進(jìn)展為糖尿病。建議健康人40歲開始每年查空腹血糖。建議年齡≥45歲，特別是伴超重者進(jìn)行OGTT檢測。糖尿病的治療參閱糖尿病治療指南。心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識解讀第27頁/共40頁心血管疾病一級預(yù)防主要措施——血壓監(jiān)測與控制建議所有高血壓患者血壓控制在140/90mmHg以下，糖尿病、卒中、心肌梗死、以及腎功能不全和蛋白尿患者至少降至130/80mmHg以下?！?008ESC缺血性卒中/短暫腦缺血發(fā)作（TIA）指南》中建議卒中患者一級預(yù)防最佳血壓水平為120/80mmHg。心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識解讀第28頁/共40頁心血管疾病一級預(yù)防主要措施——降壓聯(lián)合降脂治療降壓聯(lián)合降膽固醇治療是具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的策略，具體方案如下心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識解讀高血壓合并臨床情況生活方式改變是否聯(lián)合降脂LDL-C目標(biāo)值冠心病或冠心病等危癥√均應(yīng)聯(lián)合他汀強(qiáng)化治療（不論LDL-C水平）80mg/dl(2.1mmol/L)或更低≥1項靶器官損害，或合并≥3個血壓升高以外的心血管危險因素√均應(yīng)聯(lián)合他汀治療（不論LDL-C水平）100mg/dl(2.6mmol/L)或更低，或較基線降低30～40％血壓升高以外1～2個心血管危險因素√建議聯(lián)合他汀治療130mg/dl(3.4mmol/L)或更低，或較基線降低20～30％第29頁/共40頁心血管疾病一級預(yù)防主要措施——動脈硬化性血栓事件一級預(yù)防

阿司匹林在心血管疾病一級預(yù)防中的地位目前存在爭議6項大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗薈萃分析表明：阿司匹林用于心血管病一級預(yù)防使主要心血管病事件減少15％，MI相對風(fēng)險降低30％，出血并發(fā)癥的相對危險增加69％男性主要獲益是降低MI危險，女性主要獲益是降低缺血性卒中危險未來10年心血管事件風(fēng)險＞8％的個體服用阿司匹林獲益大于風(fēng)險；而對于＜6％者一級預(yù)防風(fēng)險大于獲益心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識解讀第30頁/共40頁心血管疾病一級預(yù)防主要措施——動脈硬化性血栓事件一級預(yù)防建議所有患者服用阿司匹林前均應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡獲益－出血風(fēng)險比30歲以下人群缺乏用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防的證據(jù)，故不推薦使用80歲以上老人獲益增加，但胃腸道出血風(fēng)險也相應(yīng)增高，故應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡獲益風(fēng)險比并與患者充分溝通后決定是否應(yīng)用胃腸道出血高?；颊叻冒⑺酒チ謺r應(yīng)聯(lián)合使用PPI；潰瘍患者，潰瘍治愈且清除幽門螺旋桿菌后應(yīng)用阿司匹林對阿司匹林過敏或有禁忌者，應(yīng)用氯吡格雷75mg/d替代心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識解讀第31頁/共40頁心血管疾病一級預(yù)防主要措施——動脈硬化性血栓事件一級預(yù)防

建議服用阿司匹林75～100mg/d作為以下人群的心血管疾病一級預(yù)防措施40歲以上的DM患者，或30歲以上伴有1項其他心血管病危險因素患者高血壓且血壓控制到150/90mmHg以下，同時有下列情況之一者：年齡大于50歲；有靶器官損害；糖尿病未來10年心腦血管事件危險大于10％者合并下述3項及以上危險因素的患者：血脂異常、吸煙、肥胖、大于50歲、早發(fā)心血管病家族史心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識解讀第32頁/共40頁心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識解讀Contents我國心血管疾病和心血管危險因素流行病學(xué)現(xiàn)狀1心血管病危險評估方法2心血管疾病一級預(yù)防主要措施3心血管疾病一級預(yù)防的特殊人群4第33頁/共40頁心血管疾病一級預(yù)防的特殊人群——糖尿病建議所有糖尿病患者在強(qiáng)化生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用降糖藥物和（或）胰島素，控制空腹血糖4.4～6.1mmol/L，非空腹血糖4.4～8.0mmol/L，HbA1C≤6.5%。合并高血壓患者，血壓控制在130/80mmHg以下，首選ACEI或ARB。應(yīng)用他汀類藥物強(qiáng)化調(diào)脂治療，使TC小于160mg/dl，LDL-C小于100mg/dl。治療初每3個月檢測一次HbA1C，達(dá)到治療目標(biāo)后每6月檢測1次。鼓勵血糖自我監(jiān)測，每周2～4次心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識解讀第34頁/共40頁心血管疾病一級預(yù)防的特殊人群——無癥狀外周動脈狹窄建議應(yīng)用ABI篩查下肢動脈病變；應(yīng)用頸動脈B超篩查頸動脈斑塊改變生活方式如無禁忌，所有頸動脈狹窄患者推薦應(yīng)用小劑量阿司匹林如無禁忌，所有頸動脈狹窄患者推薦應(yīng)用他汀類藥物，

使TC小于160mg/dl，LDL-C小于100mg/dl控制血壓小于140/90mmHg控制血糖，使HbA1C≤6.5%無癥狀頸動脈狹窄超過75％，且病變不斷進(jìn)展，如手術(shù)風(fēng)險小于3％，可預(yù)防性頸動脈內(nèi)膜剝脫；不能耐受手術(shù)者，可選擇頸動脈支架。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評估獲益與風(fēng)險心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識解讀第35頁/共40頁心血管疾病一級預(yù)防的特殊人群——腎功能損害和腎臟疾病T2DM、高血壓患者一旦確診即應(yīng)檢測MA，如非同日2次檢查結(jié)果陽性可確診，每年復(fù)查1次MA和血肌酐有MA的糖尿病患者應(yīng)：強(qiáng)化生活方式干預(yù)；嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓（Hb