心臟瓣膜病人手術(shù)的麻醉

心臟瓣膜病人手術(shù)的麻醉第1頁/共40頁心臟瓣膜病人手術(shù)的麻醉第2頁/共40頁心臟瓣膜病概述二尖瓣狹窄的麻醉處理原則二尖瓣反流主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣反流聯(lián)合瓣膜病第3頁/共40頁概述心臟瓣膜病 是由于炎癥、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)(包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭肌)功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及(或)關(guān)閉不全

第4頁/共40頁病因風(fēng)濕性心臟?。毙燥L(fēng)濕熱所致）單純二尖瓣病變（70%）二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣（25%）單純主動(dòng)脈瓣病變（2％~3%）三尖瓣病變（5%）退行性變，先天性，感染性心內(nèi)膜炎，心肌缺血等原因目前阜外醫(yī)院瓣膜手術(shù)占20%以上第5頁/共40頁心臟對(duì)瓣膜病變的代償目的是維持有效的心排血量（CO）共同起始點(diǎn)瓣膜病變引起心腔內(nèi)容量和壓力負(fù)荷異常心腔增大心室肥大（向心性和偏心性）心房增大心室功能：收縮和舒張代償受限：心律失常（房顫）、心肌缺血、心力衰竭第6頁/共40頁二尖瓣狹窄（mitralstenosis,MS）概念：是指二尖瓣瓣葉增厚，交界粘連、融合，瓣下腱索攣縮所致二尖瓣口開放幅度變小或梗阻，引起左心房血流受阻病因：后天性幾乎均為風(fēng)濕熱的后遺病變病程：至少2~3年，一般10~20年瓣口面積：正常

4~6cm2,輕度1.5~2.0cm2，中度1.0~1.5cm2，重度<1.0cm2臨床表現(xiàn)：呼吸困難，重者不能平臥，肺水腫，右心衰竭等（肺動(dòng)脈壓力相關(guān)）。聽診：心尖部舒張中晚期遞增型隆隆樣雜音第7頁/共40頁MS病理生理隨MS加重，左房壓（LAP）代償增高以維持COLAP增高導(dǎo)致肺靜脈壓和肺毛細(xì)血管壓增高進(jìn)一步導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，三尖瓣關(guān)閉不全及右心衰竭進(jìn)行性左房擴(kuò)大可引起房顫（由于MS時(shí)左房收縮占左室充盈的30%，Af可明顯降低CO）和左房附壁血栓第8頁/共40頁第9頁/共40頁MS輔助檢查心電圖：左心房增大的P波（P波增寬、且呈雙峰型），稱為二尖瓣型P波。晚期多為房顫胸部X線平片：左房增大，肺動(dòng)脈段突，右心室增大，主動(dòng)脈節(jié)小，左室小，“梨型心”超聲心動(dòng)圖：對(duì)診斷具有較高的特異性?？梢悦鞔_二尖瓣口的狹窄程度、各個(gè)心腔大小以及左房內(nèi)是否有血栓形成（TEE），評(píng)估肺動(dòng)脈壓力第10頁/共40頁MS治療內(nèi)科治療：輕、中度MS球囊擴(kuò)張術(shù)：單純MS，瓣口面積<1.5，可聞及明確的開瓣音，超聲證實(shí)瓣膜彈性好，無左房血栓，竇律外科手術(shù)治療：中度MS，有癥狀，伴左房血栓，或心臟中度以上增大，或伴有重度MI者重度MS，有癥狀手術(shù)方式：生物瓣和機(jī)械瓣置換第11頁/共40頁MS麻醉前評(píng)估詢問病史：近期不能平臥病史，心功能超聲心動(dòng)圖：二尖瓣口面積，左心室大小，左室射血分?jǐn)?shù)（EF），肺動(dòng)脈壓力及左房血栓心律和心率術(shù)前用藥：充分鎮(zhèn)靜（咪唑安定），重度MS，如靜息時(shí)心率大于100次/分，除洋地黃類藥外，應(yīng)加服受體阻滯藥，努力避免病人緊張引起心率增快第12頁/共40頁重度MS體外循環(huán)前避免心動(dòng)過速通過二尖瓣口血流受三個(gè)因素影響：二尖瓣口面積跨瓣壓差心室舒張時(shí)間各種原因引起心動(dòng)過速

低血壓形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重者急性肺水腫，影響預(yù)后減慢心率唯一有效手段MS病人對(duì)受體阻滯藥比較敏感，宜小劑量開始第13頁/共40頁術(shù)中監(jiān)測(cè)ECGSPO2有創(chuàng)動(dòng)脈壓中心靜脈置管溫度血?dú)釧CTTEEPAC第14頁/共40頁麻醉藥選擇麻醉性鎮(zhèn)痛藥：芬太尼，舒芬太尼丙泊酚咪唑安定依托咪酯肌松藥：哌庫溴銨，維庫溴銨吸入麻醉藥：異氟烷，七氟烷第15頁/共40頁MS麻醉管理要點(diǎn)麻醉誘導(dǎo)至體外循環(huán)前：不宜降低外周血管阻力需要維持較高的前負(fù)荷（與心率匹配）避免心動(dòng)過速（必要時(shí)靜脈給予受體阻滯藥）MS病人循環(huán)減慢，誘導(dǎo)時(shí)避免藥物過量麻醉藥：以麻醉性鎮(zhèn)痛藥（芬太尼）為主體外循環(huán)后：麻醉宜深，維持較快的心率，嚴(yán)格避免心率突然減慢和血壓劇烈波動(dòng)，常需要正性肌力藥和硝酸甘油泵入第16頁/共40頁MS瓣膜置換術(shù)后早期并發(fā)癥左心室破裂重度MS，瓣環(huán)嚴(yán)重鈣化，高齡女性，體重小，左房血栓術(shù)后早期，避免誘發(fā)因素（如循環(huán)不穩(wěn)定，心動(dòng)過緩等），心外膜起搏人工瓣膜功能障礙低心排出血瓣周漏與抗凝相關(guān)的出血和栓塞感染性心內(nèi)膜炎第17頁/共40頁二尖瓣關(guān)閉不全（mitralincompetence，MI）概念：由于二尖瓣在解剖結(jié)構(gòu)和（或）功能上的異常而造成左心室內(nèi)血液部分反流到左心房病因：二尖瓣脫垂、退行性變，風(fēng)濕熱，心肌缺血以及感染性心內(nèi)膜炎癥狀：勞累后呼吸困難，嚴(yán)重者端坐呼吸體征：心尖區(qū)收縮期高頻吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)第18頁/共40頁MI病理生理慢性MI，左房和左室容積增加允許容納返流的容量，早期LAP不高。最終左心室功能障礙。主要是風(fēng)濕性病變，可持續(xù)20~40年無癥狀MI病人通常左心室EF偏高，如果EF<0.5或更低時(shí)，說明病情嚴(yán)重急性MI，（非風(fēng)濕性病變，乳頭肌功能不全）左心室擴(kuò)張，左房壓和肺動(dòng)脈壓急劇增高，易致左心衰；機(jī)體的代償：心肌收縮力增加，LVEDP增高及心動(dòng)過速（增加心肌氧耗），外周血管收縮（減少有效CO）進(jìn)一步使病情惡化第19頁/共40頁第20頁/共40頁MI輔助檢查心電圖：無特征性，房顫，左心室肥厚胸部X線平片：心影普遍增大，左房室為主超聲心動(dòng)圖：能提供MI的基本資料，如關(guān)閉不全的的程度，基本病因?qū)W，二尖瓣結(jié)構(gòu)的形態(tài)，左心室功能。如需瓣膜成形手術(shù)，TEE可進(jìn)一步明確瓣膜病變心導(dǎo)管和造影：50歲以上病人或有心肌缺血癥狀者第21頁/共40頁MI治療左室不大（<45mm），功能正常（EF>0.60），不伴有肺動(dòng)脈高壓者，可暫不手術(shù)，定期隨診左室功能障礙（輕～中度），EF0.3~0.5,LVESD45~55mm,應(yīng)該盡早手術(shù)治療重度MI，如病變適宜做成行手術(shù)，應(yīng)盡早手術(shù)左室功能嚴(yán)重不全，EF<0.3，LVESD>55mm。經(jīng)內(nèi)科治療無明顯改善，這類病人已基本失去手術(shù)機(jī)會(huì)。可做內(nèi)科保守治療或心肺移植外科手術(shù)：包括瓣膜置換術(shù)（5年死亡率1.8%）和瓣膜成形術(shù)（0.8%）第22頁/共40頁MI麻醉前評(píng)估左室功能病史評(píng)估心功能超聲心動(dòng)圖：二尖瓣結(jié)構(gòu)的形態(tài)，關(guān)閉不全的的程度，基本病因?qū)W，左心室功能和大小。麻醉前用藥：避免用藥過量導(dǎo)致高碳酸血癥和增加外周血管阻力，避免引發(fā)心動(dòng)過緩如可疑MI是由心肌缺血，乳頭肌功能障礙所致，可加用硝酸酯類藥物第23頁/共40頁MI麻醉管理要點(diǎn)體外循環(huán)前不宜增加前負(fù)荷維持偏快的心率，避免心動(dòng)過緩避免抑制心肌收縮力，必要時(shí)應(yīng)用正性肌力藥嚴(yán)格避免增加后負(fù)荷，對(duì)嚴(yán)重左室功能不全病人應(yīng)用擴(kuò)血管藥物，硝普鈉，硝酸甘油避免增加肺血管阻力麻醉性鎮(zhèn)痛藥＋丙泊酚體外循環(huán)后常需要正性肌力藥輔助第24頁/共40頁主動(dòng)脈瓣狹窄（aorticstenosis,AS）概念：各種原因所致主動(dòng)脈瓣葉結(jié)構(gòu)和形態(tài)改變，交界粘連，收縮時(shí)主動(dòng)脈瓣葉運(yùn)動(dòng)異常，開放面積減小，血流在主動(dòng)脈瓣葉水平受阻AVA：正常(3~4cm2)

,輕度(>1.5cm2)

,中度(1.0~1.5cm2),重度(<1.0cm2,跨瓣壓差>50mmHg)癥狀：胸痛，暈厥（3~4年），充血性心衰（1~2年），猝死：當(dāng)AVA<0.7cm2

，跨瓣壓差>50mmHg，5年存活率僅為18%聽診：主動(dòng)脈區(qū)III級(jí)以上收縮期雜音第25頁/共40頁AS病理生理當(dāng)AVA<1.0cm2時(shí)，逐漸出現(xiàn)胸痛、暈厥和充血性心衰癥狀左室射血阻力增大，左室壁增厚，順應(yīng)性降低，LVEDP增高，心內(nèi)膜下缺血由于AS使冠脈和體循環(huán)灌注減少，加重心肌缺血，出現(xiàn)暈厥失代償期：左室后負(fù)荷、室壁張力增加，左室收縮功能下降，左室擴(kuò)張，CO下降，進(jìn)入終末期心衰階段第26頁/共40頁第27頁/共40頁AS輔助檢查心電圖：左心室肥厚、勞損胸部X線片：左心室增大，升主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張超聲心動(dòng)圖：可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣葉增厚、變形、鈣化、活動(dòng)受限。主動(dòng)脈血流速度增快，跨瓣壓差增大。主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張，室間隔和左室后壁增厚。部分室間隔嚴(yán)重增厚者可導(dǎo)致左室流出道狹窄，甚至出現(xiàn)SAM征冠脈造影第28頁/共40頁AS治療無癥狀的輕、中度AS每年復(fù)查一次手術(shù)治療有癥狀，重度AS，或跨瓣壓差大于50mmHgAS合并冠心病或其它需要心臟手術(shù)的疾病無癥狀，重度AS，左室收縮功能受損無癥狀，重度AS，活動(dòng)后低血壓手術(shù)方式：主動(dòng)脈瓣替換主動(dòng)脈瓣交界切開Ross手術(shù)第29頁/共40頁AS麻醉前評(píng)估病史：心絞痛，暈厥，黑蒙，端坐呼吸，運(yùn)動(dòng)量超聲心動(dòng)圖：左室壁厚度，左室EF，SAM征心律：重度AS病人，由于左室順應(yīng)性降低和舒張末壓增高，心室被動(dòng)充盈減少，心房收縮可提供高達(dá)40%的心室充盈量。竇性心律對(duì)維持CO至關(guān)重要麻醉前用藥：力爭讓病人安靜，避免心動(dòng)過速（小劑量受體阻滯藥），避免顯著降低后負(fù)荷的藥物第30頁/共40頁AS麻醉管理要點(diǎn)重度AS病人，左室射血的后負(fù)荷主要來自狹窄的主動(dòng)脈瓣，SVR降低無助減少左室射血阻力，而血壓下降導(dǎo)致心肌缺血嚴(yán)防低血壓（尤其是誘導(dǎo)期），維持較高前負(fù)荷，避免降低后負(fù)荷維持正常或偏慢的竇性心律，積極處理快速性室上性心律失常血壓下降時(shí)，除增加前負(fù)荷外，可應(yīng)用受體興奮劑。它不增加左室射血阻力，卻能防止血壓下降引發(fā)的心肌缺血和猝死麻醉性鎮(zhèn)痛藥為主CPB前避免應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，CPB后亦慎用第31頁/共40頁AS開放循環(huán)后心臟復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)重度AS病人CPB前室顫極難復(fù)蘇開放循環(huán)后，常發(fā)生復(fù)蘇困難頑固性室顫原因：心肌肥厚，保護(hù)不好，應(yīng)激性過高，低血壓等處理：利多卡因往往無效，首先保證足夠的灌注壓，常需激動(dòng)劑。受體阻滯藥，胺碘酮，心律平。再次阻斷心肌，給心臟灌注溫氧和血停跳液，2～3分鐘后開放循環(huán)切忌反復(fù)無效除顫損傷心肌第32頁/共40頁主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（aorticincompetence,AI)概念：心臟舒張期主動(dòng)脈內(nèi)的血液經(jīng)病變主動(dòng)脈瓣反流至左心室病因：瓣膜受累（先天性，退行性，風(fēng)濕性，和感染性）和主動(dòng)脈受累（馬凡綜合癥，夾層動(dòng)脈瘤，非特異性擴(kuò)張）癥狀：慢性AI代償期可無癥狀，勞累后呼吸困難，嚴(yán)重者端坐呼吸，暈厥，心絞痛體征：聽診可在胸骨左緣第3、4肋間有舒張期潑水樣雜音，呈高調(diào)、遞減型，心尖部傳導(dǎo)第33頁/共40頁AI病理生理急性AI：左室容量負(fù)荷增大，機(jī)體代償是增加交感張力、心動(dòng)過速和收縮力增強(qiáng)。當(dāng)這些代償機(jī)制不足以維持有效CO，左室功能急劇惡化，常需緊急外科手術(shù)慢性AI：只要反流分?jǐn)?shù)少于SV的40％，無癥狀。AI引起左室收縮和舒張容量超負(fù)荷，導(dǎo)致左室擴(kuò)大和肥厚。最終LVEDP>20mmHg，左心功能不全。終末期，舒張壓降低、室壁張力擴(kuò)大及左室肥厚，可發(fā)生心絞痛第34頁/共40頁AI輔助檢查心電圖：左心室肥厚伴勞損，左束支阻滯胸部X線平片：心影向左擴(kuò)大，呈“靴形”心超聲心動(dòng)圖：敏感和準(zhǔn)確診斷AI。判定AI原因和瓣膜形態(tài)，提供反流程度半定量評(píng)估，評(píng)價(jià)左室的內(nèi)徑、體積、收縮功能和主動(dòng)脈根部大小第35頁/共40頁AI治療無癥狀病人，左室EF>0.5LVEDD<70mm,定期復(fù)查，血管擴(kuò)張藥LVEDD70～75mm，如運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)異常，應(yīng)手術(shù)LVEDD>75mm,明確手術(shù)指征無癥狀病人，左室EF0.25～0.49明確手術(shù)指征有癥狀，心功能（NYHA）III級(jí)以上手術(shù)手術(shù)方式：主