心梗后心源性休克容量治療與血管活性藥如何選擇概要

心梗后心源性休克容量治療與血管活性藥如何選擇概要第1頁/共63頁心梗后心源性休克：容量治療與血管活性藥如何選擇？第2頁/共63頁心源性休克定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)心源性休克（CS）主要指由心室泵功能損害而導(dǎo)致的休克綜合征，是心泵衰竭的極期表現(xiàn)。由于心排血功能衰竭，不能維持其最低限度的心輸出量，導(dǎo)致血壓下降，重要臟器和組織供血不足，引起全身性微循環(huán)功能障礙，從而出現(xiàn)一系列缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生理過程。第3頁/共63頁其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括三點(diǎn)：

1.低血壓，SBP＜90mmHg或平均動脈壓＜65mmHg，持續(xù)30分鐘；或需要血管加壓藥才能使血壓＞90mmHg；

2.組織低灌注狀態(tài)，例如意識障礙、皮膚濕冷、蒼白、紫紺、少尿（＜30ml/h）、血清乳酸增高；

3.心輸出量減少和肺淤血，CI≤1.8L/min·m2或≤2.2L/min·m2（有循環(huán)支持）；左室充盈壓或PCWP≥18mmHg。第4頁/共63頁心源性休克定義患者存在低血壓，低心排表現(xiàn)（心動過速，意識狀態(tài)改變，少尿，四肢厥冷），以及肺淤血心指數(shù)<2.2L/min/m2，PCWP>18mmHg必須應(yīng)用血管活性藥物及IABP維持SBP>90mmHg第5頁/共63頁心源性休克的主要病因(1)絕大多數(shù)由急性心肌梗死(AMI)引起①大面積MI(占左室面積40%以上)，由左室衰竭引起占74.5%②乳頭肌斷裂，急性二閉占8.3%③室間隔穿孔占4.6%④單獨(dú)右室梗死占3.4%⑤心臟破裂填塞占1.7%第6頁/共63頁心源性休克的其他病因(2)非MI引起①主A狹窄②急性心肌炎③肺栓塞④重度主狹、二狹⑤肥厚性心肌病流出道梗阻⑥快速心律失常(AF、VT)急性發(fā)作⑦藥物性(非DHP-CCB、β阻滯劑)

第7頁/共63頁心源性休克的流行病學(xué)NRMIregistry1995-2004年775家美國醫(yī)療中心的293，633例STEMI或新發(fā)LBBB患者，有25,311例CS，其中的29%出現(xiàn)在就診時。WorcesterHeartAttackStudy1975-1988年，約7.5%。Gusto-11995年，約7.2%。Babaevetal,JAMA2005,294-448GoldbergRJ,NEJM1991;325:1117HolmesDRJACC1995;26:668第8頁/共63頁心源性休克的發(fā)生率和死亡率薈萃分析CurropinCritCear2006,12:431-436第9頁/共63頁急性心肌梗死伴心源性休克的發(fā)病情況6%~8%的STEMI

發(fā)生心源性休克，

是STEMI第一死亡原因急性心肌梗死伴心源性休克發(fā)病非手術(shù)治療的病死率仍高達(dá)70%~80%有效的溶栓治療使病死率下降到約60%介入治療聯(lián)合血流動力學(xué)支持使病死率下降到50%HamzaHA,FrederickAA,JoelMG,etal.Cardiogenicshockcomplicatingacutecoronarysyndromes:InsightsfromtheGlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents.AmHeartJ,2012;163:963-971.第10頁/共63頁高齡女性糖尿病或腦卒中史三支血管病變左主干心肌梗死前壁心肌梗死再發(fā)心肌梗死急性心肌梗死伴心源性休克的危險因素第11頁/共63頁AMI-心原性休克的病理生理當(dāng)左室心肌發(fā)生大面積壞死時，心肌收縮力顯著降低，心臟泵功能損害，致SV和CO下降收縮功能減退-LV舒張末容積增加-LVEDP增高，引起肺靜脈壓和肺毛細(xì)血管壓升高-導(dǎo)致間質(zhì)性肺水腫或肺泡性肺水腫低血壓和心動過速導(dǎo)致心肌和冠狀動脈灌注不良第12頁/共63頁AMI-心原性休克的病理生理心排量降低致組織器官低灌注和心肌細(xì)胞缺氧，使無氧酵解增加，乳酸堆積致乳酸酸中毒，惡化心肌能量代謝，心肌收縮力進(jìn)一步下降缺血誘導(dǎo)iNOS上調(diào)，NO產(chǎn)物和過氧亞硝酸鹽產(chǎn)生增加，導(dǎo)致心肌收縮功能障礙，及心肌頓抑心肌細(xì)胞凋亡、壞死和炎癥過程可能使心原性休克進(jìn)一步惡化第13頁/共63頁

病理生理第14頁/共63頁AMI伴心源性休克的病理生理變化肺水腫血氧不足低血壓冠脈灌注壓缺血進(jìn)行性心功能不全代償性的血管收縮第15頁/共63頁梗死延展和梗死心肌的擴(kuò)張是AMI伴發(fā)心源性休克的重要原因之一。梗死延展是壞死區(qū)域向梗死邊緣缺血區(qū)域的延展。梗死心肌擴(kuò)張過程中沒有壞死過程的進(jìn)展，而是由于心室收縮期的切應(yīng)力使得壞死心肌的肌束斷裂，導(dǎo)致梗死區(qū)域變薄和擴(kuò)張，進(jìn)而導(dǎo)致左心室功能的惡化。心源性休克時冠狀動脈灌注壓下降影響心室泵血，使得心排出量下降，進(jìn)而進(jìn)一步降低了心臟和其他重要器官的灌注，從而形成惡性循環(huán)。在許多病例中，僅有收縮功能的嚴(yán)重下降并不一定出現(xiàn)休克，相反在伴發(fā)心源性休克患者中左室射血分值(leftventricularejectionfraction，LVEF)可能僅有中度降低［5］，大約50%的心源性休克患者的左室較小或正常，提示心源性休克病理生理機(jī)制的復(fù)雜性。［5］RamanathanK，HarknessSM，NayarAC，etal．Cardiogenicshockinpatientswithpreservedleftventricularsystolicfunction:characteristicsandinsightintomechanisms［J］．JAmCollCardiol，2004，43(5):241A．第16頁/共63頁右室功能不全為主的心源性休克占到AMI伴發(fā)心源性休克的5%［6］。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，右心室功能不全性休克患者的治療側(cè)重于維持適當(dāng)?shù)挠沂页溆瘔阂跃S持心排出量和適當(dāng)?shù)淖笫仪柏?fù)荷。然而，由于此時患者的右室舒張末期壓較高，常＞20mmHg(1mmHg=0．1333kPa［6］，導(dǎo)致室間隔向左室腔移動，這種凸向左室的機(jī)械作用降低了左室充盈，同時這種幾何形態(tài)的改變也降低了左室的收縮功能。因此，右室休克時積極的補(bǔ)液治療并非十分恰當(dāng)，在一定程度上并有一定的誤導(dǎo)性。［6］JacobsAK，LeopoldJA，BatesE，etal．Cardiogenicshockcausedbyrightventricularinfarction:areportfromtheSHOCKregistry［J］．JAmCollCardiol，2003，41(8):1273-1279．第17頁/共63頁18AMI伴心源性休克的臨床表現(xiàn)SBP<90mmHg血壓迅速下降>30mmHgHR>100bpm脈搏細(xì)速心音減弱皮膚濕冷尿量<30mL/hr胸痛呼吸急促心輸出量減少第18頁/共63頁AMI-心原性休克的臨床表現(xiàn)心原性休克發(fā)生時間：與梗死相關(guān)動脈有關(guān)

80%發(fā)生在AMI發(fā)病的24小時內(nèi)晚發(fā)休克（＞24小時）多與缺血復(fù)發(fā)或與并發(fā)機(jī)械并發(fā)癥有關(guān)第19頁/共63頁AMI-心原性休克的臨床表現(xiàn)癥狀和體征胸痛，惡心、嘔吐、心悸氣促、出冷汗、口唇及甲床紫紺血壓低，脈壓差小，收縮壓＜80mmHg，晚期袖帶測不到心率增快，＞100次/分，心音低，可聞奔馬律呼吸淺而快，肺部濕性羅音外周血管收縮：四肢及面部皮膚濕冷、蒼白，花斑樣腎血流量降低：尿量減少（<20ml/h）腦循環(huán)灌注不足：神智改變，輕者煩躁不安或表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，重者意識模糊或昏迷第20頁/共63頁實驗室檢查ECG：相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)ST抬高胸片：肺淤血，間質(zhì)肺水腫，肺泡性肺水腫UCG：LV擴(kuò)大，節(jié)段性室壁運(yùn)動障礙，LVEF值降低血?dú)夥治觯篜aO2和SaO2，代酸、呼酸，血乳酸濃度

，PaCO2

生化：心肌標(biāo)志物增高，晚期：BUN、Cr、血K、GPT、GOT增高等血常規(guī)：WBC

HB、HCT

（血液濃縮）第21頁/共63頁血流動力學(xué)監(jiān)測

必要時需行血液動力學(xué)監(jiān)測，以評價左心功能變化、指導(dǎo)治療及監(jiān)測療效監(jiān)測指標(biāo)動脈血壓肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）心排血量及心臟指數(shù)（CI）漂浮導(dǎo)管血液動力學(xué)監(jiān)測適應(yīng)癥心原性休克或進(jìn)行性低血壓嚴(yán)重或進(jìn)行性心力衰竭或肺水腫可疑機(jī)械并發(fā)癥（室間隔穿孔、乳頭肌斷裂或心包填塞）低血壓而無肺淤血、擴(kuò)容治療無效第22頁/共63頁血液動力學(xué)監(jiān)測心原性休克的血液動力學(xué)指標(biāo)變化

PCWP＞18-20mmHgCI＜1.8L·

min-1·

m-2SBP＜90mmHg第23頁/共63頁

右室心肌梗死合并心原性休克右室心梗是心源性休克的一個重要原因1.下壁心梗常合并右室心梗2.下壁心梗，低血壓不易糾正，應(yīng)想到右室心梗3.有休克表現(xiàn)，但肺野清，無啰音，伴頸V怒張4.V4RST升高，即可診斷第24頁/共63頁

右室心肌梗死合并心原性休克血流動力學(xué)特點(diǎn)為右室收縮功能不全，致左室充盈壓不足，搏出量降低血流動力學(xué)異常或影像改變

肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）＜15mmHg

心臟指數(shù)（CI）≤2.2L·

min-1·

m-2X線胸片肺野清晰，無肺淤血的影像學(xué)改變第25頁/共63頁右室心肌梗死合并心原性休克臨床表現(xiàn)右心功能不全:頸靜脈怒張，Kussmaul征陽性(深吸氣時頸靜脈怒張）心原性休克表現(xiàn)無呼吸困難，肺內(nèi)無啰音心電圖右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高第26頁/共63頁AMI-心源性休克的治療基本治療原則包括：一般處理抗栓治療補(bǔ)充血容量，使用血管活性藥物糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂盡快施行血運(yùn)重建術(shù)，改善血液動力學(xué)狀態(tài)采用機(jī)械裝置輔助循環(huán)，如主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）等對癥治療和支持療法治療并發(fā)癥、防治重要臟器功能衰竭及DIC、繼發(fā)性感染等第27頁/共63頁右室心肌梗死合并心原性休克處理原則處理原則不同于嚴(yán)重左心室功能障礙引起心原性休克主要治療原則：早期診斷盡早再灌注治療（盡快PCI開通右冠，溶栓不一定有效）維持右心室前負(fù)荷（補(bǔ)液）、降低右室后負(fù)荷，避免使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑（ACEI/ARB和硝酸脂類）維持右室同步化，糾正心律失常血流動力學(xué)監(jiān)測，根據(jù)PCWP調(diào)節(jié)補(bǔ)液量和速度如補(bǔ)液1000-2000ml血壓仍不回升，可適當(dāng)靜脈應(yīng)用正性肌力藥物

第28頁/共63頁AMI伴心源性休克的治療原則AMI合并CS，迅速恢復(fù)梗死相關(guān)血管的血流是關(guān)鍵；再灌注治療是治療的最終目的也是最有效的措施；采用綜合性治療措施，包括血管活性藥物、呼吸支持、血流動力學(xué)支持、腎臟替代治療、再灌注治療；血液動力學(xué)支持包括IABP、心室輔助裝置、體外膜氧合器，可部分或完全替代心臟泵血功能；機(jī)械輔助裝置通過對循環(huán)系統(tǒng)的有效支持，能夠糾正失代償期休克患者急轉(zhuǎn)直下的血流動力學(xué)紊亂狀態(tài)，改善組織灌注，提高患者生存率。第29頁/共63頁對于ＣＳ患者，多數(shù)情況下應(yīng)考慮冠狀動脈原因引起，也就是ＡＭＩ導(dǎo)致ＣＳ。對于ＡＭＩ患者應(yīng)該進(jìn)一步檢查可能發(fā)展為休克的臨床征象，尤其是心率大于７５次／分，以及出現(xiàn)心力衰竭的體征。繼發(fā)于ＡＭＩ的ＣＳ患者，無論距離開始胸痛的時間多長，均需要行冠狀動脈造影檢查；對于已經(jīng)確診的心臟驟停后ＣＳ，尤其是電擊復(fù)律成功后的，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行冠脈造影。然后通過血管成形術(shù)或者特殊的冠狀動脈搭橋術(shù)進(jìn)行再灌注治療。繼發(fā)于ＡＭＩ的ＣＳ，或者可能進(jìn)展為ＣＳ的ＡＭＩ，應(yīng)該在具有相應(yīng)心血管專家、具備心臟介入技術(shù)、心臟外科技術(shù)的醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行處理［１］。［１］ＬＥＶＹＢ，ＢＡＳＴＩＥＮＯ，ＫＡＲＩＭＢ，ｅｔａｌ．Ｅｘｐｅｒｔｓｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｄｕｌｔｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃａｒｄｉｏｇｅｎｉｃｓｈｏｃｋ［Ｊ］．ＡｎｎＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅ，２０１５，５（１７）：１－１０．第30頁/共63頁補(bǔ)充血容量AMI后CS存在不同程度的血容量不足，適當(dāng)補(bǔ)充血容量是控制CS的重要環(huán)節(jié)。對表現(xiàn)為肺充血的患者，應(yīng)首先給予正性肌力支持。對于無肺充血表現(xiàn)的患者，擴(kuò)容可作為提高心輸出量的優(yōu)化選擇。應(yīng)根據(jù)CVP及PCWP等監(jiān)測指標(biāo)調(diào)整液體輸注的速度和用量。對于液體的選擇，膠體類如羥乙基淀粉被認(rèn)為在擴(kuò)大血容量方面優(yōu)于晶體類，但有腎損傷甚至死亡的嚴(yán)重副作用。目前晶體類是合理的一線選擇，5%葡萄糖首選，其他可選擇低分子右旋糖酐、血漿等[9]。[9]MenonV.Managementofcardiogenicshockcomplicatingacutemyocardialinfarction[J].EurHeartJCardiovasCare，2015，4（3）：531-537.第31頁/共63頁AMI-心原性休克的治療（三）擴(kuò)容療法：（3）具體方法：

1.

開始20min輸入100ml，

2.觀察CVP升高

2cmH2O、PCWP不超過20mmHg或增加值不超過7mmHg時，可繼續(xù)擴(kuò)容或補(bǔ)液的總量達(dá)500～750ml。第32頁/共63頁（4）效果判斷不足指標(biāo)：①癥狀及體征：仍口渴、外周循環(huán)不良、四肢濕冷、脈細(xì)而速②

血壓80mmHg、脈壓

20mmHg、休克指數(shù)（脈率/血壓）1.0③

尿量

30ml/h、比重1.020④CVP8cmH2O

（三）擴(kuò)容治療第33頁/共63頁（三）擴(kuò)容治療補(bǔ)足指標(biāo)：癥狀及體征：口渴感消除、頸靜脈充盈良好、四肢暖、脈有力而不快，血壓90mmHg、脈壓30mmHg、休克指數(shù)0.8，尿量

30ml/h、比重1.020，CVP8～12cmH2O，PCWP18～20mmHg。

24小時內(nèi)液體總量應(yīng)控制在1500～2000ml第34頁/共63頁血管活性藥物如何選擇？《2015法國FICS成人心源性休克的管理》推薦：1.通過正性肌力藥物和（或）血管活性藥物治療可使平均動脈壓（MAP）至少達(dá)到65mmHg，或既往有高血壓病史的患者允許更高。2.心源性休克應(yīng)使用去甲腎上腺素來維持有效灌注壓。（強(qiáng)烈推薦）3.腎上腺素可被用作多巴酚丁胺和去甲腎上腺素聯(lián)合治療的替代治療，但它可增加心律失常、心動過速和高乳酸血癥的風(fēng)險。（弱推薦）4.多巴酚丁胺應(yīng)被用于心源性休克時低心排血量的治療。（強(qiáng)烈推薦）5.磷酸二酯酶抑制劑或左西孟旦不作為一線用藥。（強(qiáng)烈推薦）第35頁/共63頁血管活性藥物在血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心輸出量減低的ＣＳ患者中起到穩(wěn)定病情的作用［７］。雖然９０％ＣＳ患者使用兒茶酚胺類藥物，但是隨機(jī)對照研究的證據(jù)有限。在一項隨機(jī)對照研究中，相對于去甲腎上腺素，應(yīng)用多巴胺發(fā)生心律失常的比例增加，病死率沒有降低。而去甲腎上腺素的病死率相對較低。因此，對于血壓偏低的患者，去甲腎上腺素應(yīng)該作為縮血管藥物的一線選擇［１］。另外，一些研究認(rèn)為兒茶酚胺類藥物增加住院期間死亡風(fēng)險，因為這些藥物增加心肌耗氧量，并且由于縮血管作用而影響微循環(huán)和組織灌注，所以不宜長期大劑量使用。出于安全性的考慮，目前指南強(qiáng)烈推薦僅僅在非常必要時使用兒茶酚胺類藥物，并且使用盡可能低的劑量。如果不可避免地需要通過β１－腎上腺能受體刺激改善心臟收縮功能，可以考慮選擇多巴胺。ＣＳ時，避免使用β受體阻滯劑［８］。作為縮血管藥物，臨床實踐中多巴酚丁胺可以和去甲腎上腺素同時使用，以改善心肌收縮力［１］。［１］ＬＥＶＹＢ，ＢＡＳＴＩＥＮＯ，ＫＡＲＩＭＢ，ｅｔａｌ．Ｅｘｐｅｒｔｓｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｄｕｌｔｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃａｒｄｉｏｇｅｎｉｃｓｈｏｃｋ［Ｊ］．ＡｎｎＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅ，２０１５，５（１７）：１－１０．［７］ＡＭＡＤＯＪ，ＧＡＧＯＰ，ＳＡＮＴＯＳＷ，ｅｔａｌ．Ｃａｒｄｉｏｇｅｎｉｃｓｈｏｃｋ：Ｉｎｏｔｒｏｐｅｓａｎｄｖａｓｏｐｒｅｓｓｏｒｓ［Ｊ］．ＲｅｖＰｏｒｔＣａｒｄｉｏｌ，２０１６，３５（１２）：６８１－６９５．［８］ＲＥＤＤＹＫ，ＫＨＡＬＩＱＡ，ＨＥＮＮＩＮＧＲＪ．Ｒｅｃｅｎｔａｄｖａｎｃｅｓｉｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ［Ｊ］．ＷｏｒｌｄＪＣａｒｄｉｏｌ，２０１５，７（５）：２４３－２７６．第36頁/共63頁CS患者藥物治療的基石是正性肌力藥物和血管加壓藥物的使用。如果收縮壓＜90mmHg，則可考慮使用多巴胺進(jìn)行升壓治療，使用多巴胺時需根據(jù)血壓水平從合適劑量開始，逐漸滴定直到維持患者正常范圍內(nèi)的收縮壓。如果需要長時間大劑量使用多巴胺，則應(yīng)考慮使用去甲腎上腺素替代。去甲腎上腺素是α受體介導(dǎo)的強(qiáng)有力的動靜脈收縮劑，有輕微的β受體激動劑效果，同時較少產(chǎn)生變時和致心律失常效果。去甲腎上腺素也應(yīng)該從低劑量開始(1～4μg/min)，同時避免溢出，否則有可能導(dǎo)致組織蛻皮及局部壞死。當(dāng)患者的血壓恢復(fù)到90mmHg，則可考慮使用多巴酚丁胺，其可有效的增加心排血量，同時不會造成血壓的大幅度波動。第37頁/共63頁發(fā)表在新英格蘭雜志上的一項研究結(jié)果表明［15］，對于休克患者而言，使用多巴胺會比去甲腎上腺素發(fā)生更多的不良反應(yīng)，特別是心房顫動等心律失常，而且在CS的患者亞組發(fā)現(xiàn)多巴胺的使用會增加病死率。其確切原因尚不可知，推斷為多巴胺使患者心率升高，增加了缺血性事件的發(fā)生率［15］。因此，從目前的研究來看，CS患者更適合使用去甲腎上腺素，在血壓維持正常水平之后則可以使用多巴酚丁胺，因為它具有較好的增強(qiáng)心肌收縮力的效果。[15]deBackerD，BistonP，DevriendtJ，etal．Comparisonofdopamineandnorepinephrineinthetreatmentofshock［J］．NEnglJMed，2010，362:779-789．第38頁/共63頁對于血流動力學(xué)嚴(yán)重不穩(wěn)定的AMI合并CS，目前仍然沒有確鑿證據(jù)推薦某一種具體藥物。在適當(dāng)補(bǔ)液的基礎(chǔ)上，常合并使用以下正性肌力藥物和血管活性藥物。3.1正性肌力藥物多巴胺和多巴酚丁胺：具有α和β受體興奮作用，增強(qiáng)心肌收縮和增加搏出量，心排血量增加，降低外周血管阻力，能降低心室充盈壓，促進(jìn)房室結(jié)傳導(dǎo)。前者適用于心排出量低、左室充盈壓低、體循環(huán)阻力正?；虻拖碌幕颊?，特別是合并低血壓者后者適用于心排出量低、左室充盈壓高、體循環(huán)阻力和動脈壓在正常范圍內(nèi)的患者[16]。BackerDD，ChochardD，AldecoaC，etal.Comparisonofdopamineandnorepinephrineinthetreatmentofshock[J].NEnglJMed，2010，54（5）：214-215.第39頁/共63頁由于不同劑量的血流動力學(xué)效果不同，多巴胺應(yīng)用過程中劑量控制非常嚴(yán)格。(4～5)μg·kg-1·min-1劑量具有血管擴(kuò)張作用，并增加腎小球濾過率。然而，大型試驗并未顯現(xiàn)以前所倡導(dǎo)的腎臟保護(hù)作用［12］。在(5～10)μg·kg-1·min-1劑量時，多巴胺增強(qiáng)心肌收縮力，而在10μg·kg-1·min-1以上時，主要是血管收縮作用。長期使用多巴胺誘發(fā)心動過速，并導(dǎo)致病死率升高。在歐洲，多巴胺的應(yīng)用受到限制，選用的血管收縮劑是去甲腎上腺素。［12］FriedrichJ，AdhikariN，HerridgeM，etal．Meta-analysis:low-dosedopamineincreasesurineoutputbutdoesnotpreventrenaldysfunctionordeath［J］．AnnInternMed，2005，142(7):510-524．第40頁/共63頁多巴酚丁胺是一種強(qiáng)β1受體激動劑，具有變時和變力作用。起始劑量范圍是(2～3)μg·kg-1·min-1，在(2．5～10)μg·kg-1·min-1劑量范圍內(nèi)，存在劑量-效應(yīng)線性關(guān)系。當(dāng)＞20μg·kg-1·min-1時不但未顯示進(jìn)一步的治療益處，而且可以觸發(fā)諸如心動過速等。如果患者已經(jīng)應(yīng)用β受體阻滯劑治療，則多巴酚丁胺有時需要更高的劑量。連續(xù)長時間應(yīng)用時(48h)，機(jī)體對多巴酚丁胺的敏感性和反應(yīng)性將快速下降。值得注意的是，多巴酚丁胺的β2受體激動作用可以引起外周擴(kuò)張作用和體循環(huán)血管阻力(systemicvascularresistance，SVR)下降，所以多巴酚丁胺不推薦作為心源性休克患者的常規(guī)治療。第41頁/共63頁氨力農(nóng)和米力農(nóng)：雙異吡啶類磷酸二酯酶抑制劑，具有顯著的正性肌力和血管擴(kuò)張作用，能增加心排血量，降低心臟前、后負(fù)荷，降低左心室充盈壓，改善左心室功能。西地蘭：洋地黃類強(qiáng)心劑，可加重梗死區(qū)心肌運(yùn)動失調(diào)及擴(kuò)大梗死范圍，誘發(fā)室性心律失常，適用于伴有房顫、陣發(fā)性室上性心動過速的心衰患者，需注意中毒反應(yīng)。第42頁/共63頁3.2血管擴(kuò)張性藥物硝酸甘油：擴(kuò)張動脈、靜脈，使外周血管阻力下降，減輕心臟的前后負(fù)荷，從而減輕心臟的負(fù)擔(dān)，適用于有肺充血而無心排血量減少的患者。硝普鈉：擴(kuò)張動脈、靜脈，使周圍血管阻力減低，因而有降血壓作用，使心臟前、后負(fù)荷均減低，心排血量改善，適用于既有肺充血又有外周阻力增高的患者。酚妥拉明：通過阻斷α1受體和直接舒張血管，使肺動脈壓和外周血管阻力降低。興奮心臟，使心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快，心排出量增加，適用于低心排出量、外周灌注不足而無肺充血的患者。莨菪堿：抑制副交感神經(jīng)，使心率加快，血管擴(kuò)張，適用于外周血管痙攣明顯且伴有心動過緩的患者。第43頁/共63頁3.3血管收縮性藥物間羥胺：主要激動α受體，升壓持久，有中等度加強(qiáng)心臟收縮的作用，可增加腦及冠狀動脈的血流量，需先糾正血容量不足。去甲腎上腺素：主要激動α受體，具有很強(qiáng)的血管收縮作用，使全身小動脈與小靜脈都收縮（但冠狀血管擴(kuò)張），外周阻力增高，血壓上升。與心肌細(xì)胞膜上相應(yīng)受體結(jié)合后，使心率增快，心肌收縮力增強(qiáng)，心輸出量增多。需保持或補(bǔ)足血容量。第44頁/共63頁去甲腎上腺素可以快速糾正顯著的低血壓狀態(tài)(收縮壓＜70mmHg)和對多巴胺無反應(yīng)的心源性休克，是心源性休克時血管收縮劑的第一選擇。由于其高效性，美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會(AmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociation，ACC/AHA)指南建議去甲腎上腺素用于嚴(yán)重的低血壓。靜脈輸注時在(0．1～1)μg·kg-1·min-1劑量范圍內(nèi)，能夠有效提升平均動脈壓。而在劑量＞1μg·kg-1·min-1時，其導(dǎo)致炎癥、心律不齊、心臟毒副作用變得突出和明顯。在酸中毒沒有糾正時，去甲腎上腺素的效果顯著下降。第45頁/共63頁盡管這些兒茶酚胺類藥物能夠維持CS患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定，但并不能長久改善癥狀甚至?xí)s短生存期［16］。這可能與兒茶酚胺類藥物增加心肌氧耗、提高cAMP濃度、使細(xì)胞內(nèi)鈣增高，導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡以及增加了致死性心律失常的發(fā)生等因素有關(guān)。同時，腎上腺素能受體的激活也降低免疫系統(tǒng)功能［15］。因此，在維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況應(yīng)盡可能少的使用兒茶酚胺類藥物。16］ThackrayS，EasthaughJ，F(xiàn)reemantleN，etal．Theeffectivenessandrelativeeffectivenessofintravenousinotropicdrugsactingthroughtheadrenergicpathwayinpatientswithheartfailure—ameta-regressionanalysis［J］．EurJHeartFail，2002，4:515-529．第46頁/共63頁近年來，研究發(fā)現(xiàn)兒茶酚胺可能增加急性心力衰竭患者的病死率。大劑量的兒茶酚胺引發(fā)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而減低心功能，且能引發(fā)心律失常和進(jìn)一步的心肌損害。盡管多巴胺和多巴酚丁胺通常能夠改善血流動力學(xué)，但卻不能顯著提升生存率，因此心源性休克時血管活性藥物的應(yīng)用必須謹(jǐn)慎。第47頁/共63頁4.其他左西孟坦：鈣離子增敏劑，直接與肌鈣蛋白相結(jié)合，使鈣離子誘導(dǎo)的心肌收縮所必需的心肌纖維蛋白的空間構(gòu)型得以穩(wěn)定，從而使心肌收縮力增加，而心率、心肌耗氧無明顯變化，具有強(qiáng)力的擴(kuò)血管作用，主要使外周靜脈擴(kuò)張、心臟前負(fù)荷降低，適用于傳統(tǒng)治療（利尿劑、洋地黃類）效果不佳并且需要增加心肌收縮力的CS患者。第48頁/共63頁左西孟旦通過與肌鈣蛋白C結(jié)合，穩(wěn)定Ca2+-肌鈣蛋白C復(fù)合物，增強(qiáng)心肌收縮力。2003年，Delle等［13］首次報道其在心源性休克患者中的成功應(yīng)用。研究表明，在對去甲腎上腺素、多巴酚丁胺反應(yīng)不佳的患者中，加用左西孟旦能夠在幾小時內(nèi)顯著改善血流動力學(xué)［14］，甚至較IABP的作用更為迅速［15］，并能顯著改善右心衰竭的血流動力學(xué)［16］。初始量起始(10mg/kg，10min)，然后24h持續(xù)靜脈給藥［(0．05～0．2)mg·kg-1·min-1］，依血壓調(diào)整。由于鉀通道介導(dǎo)的外周血管擴(kuò)張作用，左西孟旦能夠引起后負(fù)荷下降，這種低血壓效應(yīng)如不加關(guān)注可能引起器官灌注下降。［14］RussM，ProndzinskyR，ChristophA，etal．Hemodynamicimprovementfollowinglevosimendantreatmentinpatientswithacutemyocardialinfarctionandcardiogenicshock［J］．CritCareMed，2007，35(12):2732-2739．［15］ChristophA，ProndzinskyR，RussM，etal．Earlyandsustainedhaemodynamicimprovementwithlevosimendancomparedtointra-aorticballooncounterpulsation(IABP)incardiogenicshockcomplicatingacutemyocardialinfarction［J］．AcuteCardCare，2008，10(1):49-57．［16］RussM，ProndzinskyR，CarterJ，etal．Rightventricularfunctioninmyocardialinfarctioncomplicatedbycardiogenicshock:improvementwithlevosimendan［J］．CritCareMed，2009，37(12):3017-3023．第49頁/共63頁左西孟旦通過增加肌絲敏感性的鈣攝入，增強(qiáng)心肌收縮作用和發(fā)揮血管擴(kuò)張?zhí)匦浴５湔嬲龖?yīng)用于ＣＳ的實踐經(jīng)驗是非常有限的，并缺乏隨機(jī)試驗證據(jù)。因為其擴(kuò)張血管，進(jìn)而引起血壓下降，臨床應(yīng)該謹(jǐn)慎應(yīng)用［７］。［７］ＡＭＡＤＯＪ，ＧＡＧＯＰ，ＳＡＮＴＯＳＷ，ｅｔａｌ．Ｃａｒｄｉｏｇｅｎｉｃｓｈｏｃｋ：Ｉｎｏｔｒｏｐｅｓａｎｄｖａｓｏｐｒｅｓｓｏｒｓ［Ｊ］．ＲｅｖＰｏｒｔＣａｒｄｉｏｌ，２０１６，３５（１２）：６８１－６９５．第50頁/共63頁磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑(phosphodiesteraseⅢinhibitor，PDE-Ⅲi)能夠抑制環(huán)磷酸腺苷(cAMP)的降解，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)的鈣蓄積、增強(qiáng)心肌收縮力、擴(kuò)張血管。代表藥物是米力農(nóng)［(0．375～0．75)mg·kg-1·min-1］和依諾昔酮［(1．25～7．5)mg·kg-1·min-1］。PDE-Ⅲi可與多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用。尤其是β受體阻滯劑治療的患者對這種聯(lián)合應(yīng)用反應(yīng)良好。PDE-Ⅲi應(yīng)當(dāng)避免長期應(yīng)用，因為PDE-Ⅲi治療與惡性心律失常和病死率升高相關(guān)，還可以由于肺內(nèi)分流的形成導(dǎo)致氧合惡化。在嚴(yán)重的低血壓狀態(tài)下，PDE-Ⅲi應(yīng)當(dāng)避免首劑應(yīng)用。第51頁/共63頁ＰＤＥ抑制劑通過增加環(huán)磷酸腺苷水平發(fā)揮正性肌力作用。相對于多巴胺，曾應(yīng)用過β受體阻滯劑的患者可以從應(yīng)用ＰＤＥ抑制劑中獲益。但是，應(yīng)用ＰＤＥ抑制劑有增加惡性心律失常的風(fēng)險。目前指南建議左西孟旦或者ＰＤＥ抑制劑可以考慮逆轉(zhuǎn)β受體阻滯劑的影響，適合由于應(yīng)用β受體阻滯劑引起的低灌注，為ⅡｂＣ推薦［１，９］。［１］ＬＥＶＹＢ，ＢＡＳＴＩＥＮＯ，ＫＡＲＩＭＢ，ｅｔａｌ．Ｅｘｐｅｒｔｓｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｄｕｌｔｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃａｒｄｉｏｇｅｎｉｃｓｈｏｃｋ［Ｊ］．ＡｎｎＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅ，２０１５，５（１７）：１－１０．［９］ＷＯＬＦＧＡＮＧＶＳＣ，ＭＡＴＴＨＩＡＳＰ，ＧＥＯＲＧＥ，ｅｔａｌ．Ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｉｎｏｔｒｏｐｅｓｉｎｌｏｗ－ｏｕｔｐｕｔｔｅｒｍｉｎａｌｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ？［Ｊ］．ＣｌｉｎＲｅｓＣａｒｄｉｏｌ，２０１６，１０５（６）：４７１－４８１．第52頁/共63頁AMI-心原性休克的治療（四）正性肌力藥物的應(yīng)用多數(shù)患者需要，通過增強(qiáng)心肌收縮力和提高周圍血管阻力支持循環(huán)，維持一定的血壓，保證重要臟器的灌注包括：⒈擬交感神經(jīng)藥多巴胺間羥胺去甲腎上腺素異丙腎上腺素多巴酚丁胺

第53頁/共63頁（四）正性肌力藥物的應(yīng)用⑴多巴胺（Dopamine）：

AMI-心原性休克的治療

目前應(yīng)用最廣泛的升壓藥，具有α和β腎上腺素能受體興奮作用，小劑量可興奮多巴胺受體從小劑量開始，逐漸增加劑量，保持SBP90