心律失常的急診治療及合理用藥

心律失常的急診治療及合理用藥第1頁/共62頁心律失常的急診治療及合理用藥第2頁/共62頁

心臟病可導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常，甚至某些“健康者”可以突發(fā)心律失常。其病譜范圍很寬，治療對策要因人、因病及嚴(yán)重程度而異。對心律失常的治療，藥物和非藥物治療都很重要，近20年來心律失常的非藥物治療取得了很大進(jìn)展，適用非藥物治療者不要選用藥物治療，對非藥物治療不能獲益者，仍應(yīng)采用藥物治療。第3頁/共62頁關(guān)于非藥物治療一、快速心律失常

房撲（AFL）旁道參與的折返性心動過速（AVRT）房室結(jié)雙徑路所致的室上速（AVNRT）心臟正常的室性心動過速（VT））等射頻消融的成功率很高，并發(fā)癥也很小，因此對這些心動過速的治療不再選用藥物，而應(yīng)選用消融治療。第4頁/共62頁二、緩慢性心律失常病竇綜合征（SSS）房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）目前仍缺乏有效的藥物可持久穩(wěn)定地提升患者的心率，有效方法仍是選用人工起搏治療，應(yīng)用各種符合病情、病人狀態(tài)和經(jīng)濟(jì)條件的相應(yīng)功能的起搏器。第5頁/共62頁三、猝死或惡性室性心律失常

植入自動心臟復(fù)律除顫器（ICD）大規(guī)模臨床試驗(AVID-antiarrhythmicversusimplantabledefibrillatortrial)、漢堡心臟驟停研究(cardiacarreststudyinHamburg,CASH）和加拿大理藏式除顫器研究（CanadianimplantabledefibrillatorstudyCIDS），MADIT證明ICD對惡性心律失常的二級預(yù)防作用優(yōu)于藥物（胺碘酮或索他洛爾）。

第6頁/共62頁抗心律失常藥物的兩面性治療心律失常致心律失常（proarrhythmia）治療時要權(quán)衡利弊和慎重選擇。心律失常的急診處理要求快、準(zhǔn)、穩(wěn)，切記時間就是生命。對伴有血流動力學(xué)明顯異常的持續(xù)性室速或室顫應(yīng)分秒必爭地及時電擊復(fù)律，如反復(fù)發(fā)作應(yīng)靜脈使用胺碘酮及相應(yīng)藥物。第7頁/共62頁

心律失常發(fā)生機(jī)制沖動形成障礙自律性增高

房、室交界處及室性早搏，異位房性心動過速、加速性交界性心律、加速性異位室性心律、并行心律、某種類型室性心動過速（RVOT）觸發(fā)的自律性

早期后除極（TdP）、延遲后除極（洋地黃中毒心律失常）沖動傳導(dǎo)障礙心臟傳導(dǎo)阻滯

竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅰ度、Ⅱ度及Ⅲ度）折返房室結(jié)折返性心動過速、利用旁道的房室折返性心動過速、心房顫動、心房撲動、多種形式的室性心動過速、室撲及室顫。第8頁/共62頁

抗心律失常藥物的分類及作用通道或受體

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急診危重心律失常治療

惡性心律失常

①

持續(xù)單形性室速

②多形性室速③特發(fā)性心室顫動和Brugada綜合征。

特發(fā)性室速

寬QRS心動過速的診治快速室率的房顫房室傳導(dǎo)阻滯良性室性心律失常有預(yù)后意義的室性心律失常第10頁/共62頁

惡性心律失常

又稱致命性心律失常。明顯影響血流動力學(xué)而危及患者生命。

臨床類型

①心室率≥230次/分的持續(xù)單形性室速；②心室率逐漸加速的室速或可蛻變?yōu)槭覔?室顫趨勢者或伴嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙（暈厥、左心功能不全和低血壓）；③多形性（包括扭轉(zhuǎn)型TdP）室速，如LQTs伴多形性VT和QT間期正常伴極短聯(lián)律間期的多形性VT；④少見的特發(fā)性心室顫動（IVF）和Brugada綜合征等，臨床表現(xiàn)為阿-斯綜合征發(fā)作。第11頁/共62頁治療對策

①快速應(yīng)用藥物或非藥物方法終止心律失常發(fā)作，目的達(dá)到建立穩(wěn)定竇性心律和穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)；②繼續(xù)用藥預(yù)防復(fù)發(fā)；③積極治療基礎(chǔ)心臟病；④去除誘發(fā)及觸發(fā)因素。第12頁/共62頁第13頁/共62頁（1）心功能正常，血流動力學(xué)穩(wěn)定

利多卡因首劑沖擊量1mg/kg，然后以1~4mg/min[20~50μg/（kg.min）]的速度靜脈滴注，血濃度維持在0.5~2μg/ml，老年、肝病者減量，不宜常規(guī)作為急性心肌梗死后預(yù)防性應(yīng)用。

胺碘酮器質(zhì)性心臟病或心功能不全者宜首選該藥。首次負(fù)荷量為3mg/kg,最好溶于10ml注射用水（或5%GS）中，10分鐘緩慢靜注，無效隔10分鐘后再靜注1.5~3.0mg/kg,直至總量達(dá)9mg/kg。注意發(fā)生低血壓，需持續(xù)靜脈給藥維持一定的有效血濃度。第14頁/共62頁胺碘酮

靜脈維持量頭6h1.0~1.5mg/min

滴注，6h后病情穩(wěn)定減量為0.5~0.75mg/min滴注，24h總量可達(dá)1200~1800mg，個別病情需要可達(dá)3000mg/d。靜脈用藥可持續(xù)2~5天，盡快在頭1天開始口服用藥，70kg以上，400mg，2~3次/日；70kg以下，200mg，3次/日，連用5~7天。如已起效，可改為維持量200mg/d；

如未起效可改為200mg，2次/日連續(xù)5天，后改為維持量。一般靜脈加口服劑量達(dá)9~10克仍無效，估計轉(zhuǎn)復(fù)或生效的可能性很小。第15頁/共62頁胺碘酮

靜脈用藥對竇性心率和QT間期影響甚微。靜脈用藥無效，口服可能有效。口服制劑對心臟各組織的作用明顯大于靜脈給藥，應(yīng)用胺碘酮后發(fā)生竇緩（50~59次/分）或/和QT間期延長無需停藥，必要時可減量。無低鉀低鎂，應(yīng)用后出現(xiàn)的QT間期延長極少誘發(fā)扭轉(zhuǎn)性室速（Tdp）。第16頁/共62頁普魯卡因胺，

靜脈給藥可作為次選藥物或用于治療頑固性室速。國內(nèi)缺乏藥源。用法：q5min靜脈或小壺注入100mg或20分鐘內(nèi)注入200mg，至有效或總量達(dá)1.0~2.0g。生效后以1~4mg/min靜脈滴注維持，應(yīng)同時監(jiān)測血壓及心電圖?？诜繛?.25~0.5g，每日4次。低血壓及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者禁用。第17頁/共62頁索他洛爾

左旋和右旋的混合物，左旋具有β阻滯和Ⅰkr阻滯。適于心臟結(jié)構(gòu)、心功能正常、年輕患者。

常用量80~160mg/d，<320mg/dTdp發(fā)生率為1.2%~1.8%,>320~640mg時Tdp發(fā)生率增至4.5%~6.8%。低鉀、低鎂、長QT間期及女性更易發(fā)生Tdp，應(yīng)住院監(jiān)測心率、心律，注意心率減慢時QT間期變化，當(dāng)QTc≥0.48s應(yīng)減量或停藥。第18頁/共62頁溴芐胺

現(xiàn)已少用，一般對室顫效果好。用法：5mg/kg，經(jīng)8~10分鐘靜注給予，無效可5分鐘后再給10mg/kg。第19頁/共62頁抗心動過速起搏

藥物干預(yù)無效而血流動力學(xué)穩(wěn)定時可采用抗心動過速起搏，即使用起搏電極導(dǎo)管在心內(nèi)釋放成串的稍快于心動過速頻率的刺激脈沖可以終止折返性VT。缺點：操作不當(dāng)可誘發(fā)VF。同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)

適于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，對折返性室速總是有效。首次可選100焦耳，無效可增至200焦耳，最大可給360焦耳。第20頁/共62頁多形性室速

血流動力學(xué)常不穩(wěn)定并可蛻變?yōu)槭翌?，亦?yīng)立即給予直流電除顫。如除顫失敗，可再次電除顫。如持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，可靜脈給予胺碘酮150~300mg或溴芐胺5~10mg/kg，然后再除顫。注意電解質(zhì)及代謝紊亂。有三種情況：第21頁/共62頁一、QT間期延長伴多形性VT（亦稱Tdp），可分為兩種亞型：⒈先天QT延長綜合征（LQTs）由編碼離子通道蛋白的基因異常造成，致病基因為KCNQ1、KCNH2和SCN5A。LQT1患者在運動中發(fā)生心臟事件的危險性很高，LQT2患者對響聲刺激敏感，尤其在睡眠或休息時，藥物治療用β受體阻滯劑，無效的1型或2型適用于左心交感神經(jīng)切除術(shù)。而藥物治療無效的3型LQTS適用于安裝AICD。第22頁/共62頁第23頁/共62頁第24頁/共62頁⒉獲得性長間歇依賴型多見于低鉀、低鎂及藥物（如奎尼丁、索他洛爾等）及心動過緩、腦血管病。治療針對病因如停藥，糾正長間歇，提高心率至90次以上。靜脈滴注異丙腎上腺素、硫酸鎂1~2g，然后0.5~1g/h靜脈維持或糾正電解質(zhì)紊亂，必要時電復(fù)律。第25頁/共62頁第26頁/共62頁第27頁/共62頁二、QT間期正常、聯(lián)律間距正常

多見于冠心病伴或不伴急性心肌缺血，冠脈造影過程中，重癥心肌炎時。多由折返機(jī)制引起，應(yīng)用Ⅱ、Ⅲ類抗心律失常藥物可有效。心功能正常者可用美托洛爾5~10mg+5%葡萄糖20ml靜注10分鐘或艾司洛爾500μg/(kg.min)靜推4分鐘，無效用胺碘酮。第28頁/共62頁第29頁/共62頁三、QT間期正常，聯(lián)律間距極短

多見于無器質(zhì)性心臟病者，可能由觸發(fā)活動早期后復(fù)極所致。聯(lián)律間距＜300ms，心室率極快，多超過250次/分，可反復(fù)發(fā)作。第30頁/共62頁第31頁/共62頁第32頁/共62頁治療維拉帕米5~10mg溶于5%葡萄糖靜脈注射可終止發(fā)作，異丙腎上腺素或阿托品可加重病情，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類抗心律失常藥物多無效。維拉帕米反應(yīng)不好者可試用靜脈胺碘酮或與利多卡因聯(lián)合應(yīng)用，心功能好者亦可試用普羅帕酮。反復(fù)發(fā)作者應(yīng)安裝ICD。第33頁/共62頁特發(fā)性室速

特點：①無明顯器質(zhì)性心臟病的患者；②多數(shù)起源于右室流出道或左室心尖部；③發(fā)作時多數(shù)病人血流動力學(xué)穩(wěn)定；

④可因運動或滴注異丙腎上腺素而誘發(fā)；第34頁/共62頁5、起源于右室流出道的VT（RVOT）EKG呈LBBB伴電軸右偏，普羅帕酮70~140mg靜注終止RVOT有效率為80%，或選用胺碘酮可有效。6、左室特發(fā)性室速（ILVT）：維拉帕米終止發(fā)作有效率達(dá)85%以上----維拉帕米敏感性室速，普羅帕酮終止ILVT有效率約35%~50%。發(fā)作時EKG呈RBBB伴電軸左偏或右偏（前者起源于左后分支，后者起源于左前分支）。7、藥物無效者電復(fù)律，射頻消融可根治。第35頁/共62頁第36頁/共62頁第37頁/共62頁特發(fā)性室顫（IVF）與Brugada綜合征

特發(fā)性室顫

是一種自發(fā)性心室顫動，診斷的確立應(yīng)排除可引起VF的多種已知疾病或因素。

臨床表現(xiàn)以心臟驟停為首發(fā)表現(xiàn)，猝死率高，發(fā)作起始多以室性早搏伴極短聯(lián)律間期的多形性室速，并很快蛻變成VF。

應(yīng)用目前的診斷技術(shù)尚不能發(fā)現(xiàn)患者的心臟結(jié)構(gòu)或功能有異常。常無誘發(fā)因素。第38頁/共62頁第39頁/共62頁治療：

抗心律失常藥物不能或難以防范患者猝死的發(fā)生。如診斷確定或經(jīng)復(fù)蘇后存活者應(yīng)盡快安置ICD。第40頁/共62頁Brugada綜合征是一種具有猝死傾向的致命性快速性心律失常，心電圖具有右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴右束支阻滯?；颊叩男呐K結(jié)構(gòu)或功能正常。第41頁/共62頁治療：各種抗心律失常藥物，不能有效防止VF的發(fā)作。β受體阻滯劑可能促發(fā)心律失常發(fā)作。安置ICD為最佳治療選擇。第42頁/共62頁第43頁/共62頁第44頁/共62頁第45頁/共62頁

寬QRS心動過速的診治

是急診常遇到的需緊急鑒別及處理的心律失常。包括：室性心動過速（80%）；室上性心動過速（SVT）并差異性傳導(dǎo)或SVT并束支阻滯（15%）；經(jīng)旁路前傳的房室折返性心動過速（AVRT）（5%）。第46頁/共62頁鑒別

如血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)立即電復(fù)律。血流動力學(xué)穩(wěn)定者參考以下諸條件迅速作出鑒別。第47頁/共62頁第48頁/共62頁第49頁/共62頁第50頁/共62頁1、心肌梗死后的寬QRS心動過速98%為VT；無器質(zhì)性心臟病多為IVT、SVT。2、以往發(fā)作史及如何終止：刺激迷走神經(jīng)可終止—AVNRT、AVRT；刺激迷走神經(jīng)不可終止—VT、AT、AFL。3、房室分離（25~50%）—VT，VT中約20%~30%出現(xiàn)1：1室房傳導(dǎo)。4、用藥史：維拉帕米：有效—多為SVT，部分IVT，惡化—病理性VT；腺苷或ATP：有效—SVT，無效—VT（用腺苷6mg，ATP10mg快速靜脈注射）；利多卡因：有效—VT第51頁/共62頁5、QRS呈多形性者多為室速。6、QRS電軸：正常者—SVT；RBBB型伴電軸左偏—多為VT；LBBB型電軸右偏幾乎僅見于VT。7、胸前導(dǎo)聯(lián)QRS同向性，對室速的特異性為90%，但敏感性僅為20%。第52頁/共62頁治療1、肯定室速者，選用靜脈胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因或索他洛爾，有效后改口服維持藥物，難于防治可安置ICD。2、肯定為室上速伴差異傳導(dǎo)，心功能好者可用維拉帕米或普羅帕酮；心功能不好或心臟擴(kuò)大者仍選用胺碘酮。3、如為經(jīng)旁道前傳的AVRT，選用胺碘酮，心功能好者可選用普羅帕酮。4、無法確定時，主張選用胺碘酮或普魯卡因胺，必要時電復(fù)律。第53頁/共62頁

快速室率的房顫

心房顫動（AF）一般雖不是致命性心律失常，但可加重原有基礎(chǔ)心臟病的臨床癥狀，如心室率加快，使心肌缺血加重發(fā)生心絞痛，甚至發(fā)生心力衰竭，并可使活動耐量下降。更危險的是增加了腦卒中和栓塞的發(fā)生，導(dǎo)致死亡率增高。第54頁/共62頁陣發(fā)性AF

尋找病因及誘因。孤立性AF、高血壓或左室肥厚的非冠心病房顫，首選普羅帕酮、莫雷西嗪，無效可用索他洛爾，盡量不用胺碘酮。冠心病、心肌梗死后、CABG術(shù)后陣發(fā)性AF，首選胺碘酮，尤其年齡大，心功能差者。年輕或心功能好者也可用索他洛爾。慢性充血性心力衰竭者，應(yīng)選用胺碘酮。第55頁/共62頁持續(xù)性AF

持續(xù)時間＜1年，藥物可復(fù)律，至少應(yīng)予1次復(fù)律機(jī)會（藥物或電擊）及藥物維持預(yù)防復(fù)發(fā)。不宜復(fù)律者或未能轉(zhuǎn)復(fù)，應(yīng)減慢心室率及抗凝治療，藥物選擇同陣發(fā)性房顫。第56頁/共62頁永久性房顫

減慢心室率：心室率要求在休息時70次/分左右，輕度活動時不超過90~100次/分。

抗凝：高危栓塞人群（高齡、糖尿病、高血壓、心力衰竭、卒中史、心房大或房內(nèi)血栓）應(yīng)抗凝。華法林可使卒中率降低68%，嚴(yán)