醫(yī)保工作中存在地困難和問(wèn)題

實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案醫(yī)保工作中存在的困難和問(wèn)題醫(yī)保工作中存在的困難和問(wèn)題近兩年來(lái)，縣醫(yī)保中心在縣委、縣政府的領(lǐng)導(dǎo)下，在各級(jí)各部門的大力配合下，做了大量卓有成效的工作，但由于受現(xiàn)行醫(yī)療體制、政府財(cái)政狀況以及其它各方面因素的影響，也存在一定的困難和問(wèn)題。（一）職工參與統(tǒng)籌面較小，社會(huì)化程度不高按基本醫(yī)療保險(xiǎn)〃全面覆蓋〃的要求，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象將從財(cái)政供給人員、國(guó)有企業(yè)職工、集體企業(yè)職工向城鎮(zhèn)個(gè)體工商業(yè)者、城鎮(zhèn)居民、最后拓展到農(nóng)村群眾，但就目前我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)參與統(tǒng)籌的情況來(lái)看，財(cái)政供給人員全部參與醫(yī)保統(tǒng)籌，上劃單位和國(guó)有企業(yè)人員參保比例為56.8%，縣煙草公司和供電公司直接沒(méi)有參與。全縣沒(méi)有一家集體企業(yè)參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)個(gè)體工商業(yè)者、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村群眾就更不用說(shuō)。由于參與統(tǒng)籌面較窄，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金的抗支付風(fēng)險(xiǎn)能力較弱，社會(huì)共同參與、共同監(jiān)管的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系難以形成，從而進(jìn)一步影響醫(yī)保的社會(huì)化服務(wù)水平和社會(huì)保障作用的充分發(fā)揮。（二）多種原因?qū)е鹿藏?cái)政實(shí)現(xiàn)基本保障支付風(fēng)險(xiǎn)加大文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案一是職工老齡化問(wèn)題進(jìn)一步凸現(xiàn)，參保人員中危重病人逐年增加，職工住院費(fèi)用進(jìn)一步加大，尤其是退休人員住院人數(shù)增多、住院費(fèi)用加大，2005年住院人數(shù)中，退休人員住院人數(shù)超過(guò)住院人員總數(shù)的40%，住院發(fā)生費(fèi)用和報(bào)銷的費(fèi)用則超過(guò)50%；二是醫(yī)院職工部分工資依靠自找，受利益驅(qū)使導(dǎo)致無(wú)病查病、小病大治的情況仍然一定程度存在；三是同類藥品五花八門，政府對(duì)藥品價(jià)格難以實(shí)現(xiàn)宏觀管理；四是對(duì)參保人員監(jiān)督不力，導(dǎo)致利用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行掛靠或冒名住院看病的情況一定程度存在，按照現(xiàn)行醫(yī)保政策的規(guī)定，屬于職工醫(yī)保個(gè)人賬戶只能是參保對(duì)象本人使用，但如果監(jiān)督不力，一張醫(yī)?？ㄈ叶伎梢宰≡嚎床〉脑?，財(cái)政對(duì)醫(yī)保支付的風(fēng)險(xiǎn)狀況顯而易見(jiàn)；五是藥品流通環(huán)節(jié)的利益分割，轉(zhuǎn)化為財(cái)政對(duì)醫(yī)保統(tǒng)籌的支付風(fēng)險(xiǎn)；六是醫(yī)保工作管理各環(huán)節(jié)人、財(cái)、物的投入也轉(zhuǎn)化為財(cái)政的支付風(fēng)險(xiǎn)。正是由于以上幾種原因，職工個(gè)人出了錢，報(bào)銷比例也降低了，但財(cái)政對(duì)醫(yī)療保障的支付卻依然居高不下，按3%配套，財(cái)政每年要拿出720萬(wàn)元，按5%配套則每年要支付近1200萬(wàn)元，而醫(yī)保啟動(dòng)以前每年公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用不到400萬(wàn)元，與醫(yī)保啟動(dòng)前的公費(fèi)醫(yī)療相比，財(cái)政負(fù)擔(dān)有增無(wú)減。（三）醫(yī)保用藥價(jià)格偏高，醫(yī)院藥品價(jià)格和市場(chǎng)藥品價(jià)文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案格混亂，難以保障參保職工的合法利益此次民主評(píng)議，調(diào)研組選擇40種醫(yī)保和非醫(yī)保常規(guī)用藥進(jìn)行了抽樣對(duì)比調(diào)查，具有完全可比性的十一種。通過(guò)對(duì)比，多數(shù)醫(yī)保定點(diǎn)藥店藥品價(jià)格比平價(jià)藥房藥品價(jià)格高30%以上，最高的懸殊20倍，如50粒裝的哈藥總廠生產(chǎn)的阿莫西林膠囊，平價(jià)藥房的價(jià)格僅為每盒4元5角，但到了醫(yī)保藥店價(jià)格則是每盒9元，而到了醫(yī)院則變成了每盒15元7角；免可球蛋白平價(jià)藥房的售價(jià)僅為每支3元5角，但到了醫(yī)院則成了每支21元；輸液用的環(huán)丙沙星針劑在普通藥店售價(jià)每支為1元6角，但到了醫(yī)院則變成了每支16元。一些所謂的新、奇、特藥的藥品價(jià)差則更大，而且同一種藥在不同的醫(yī)保購(gòu)藥點(diǎn)和醫(yī)院價(jià)格不統(tǒng)一，同一定點(diǎn)單位醫(yī)保消費(fèi)與普通消費(fèi)價(jià)格也不統(tǒng)一，導(dǎo)致藥品價(jià)格混亂。出現(xiàn)這種藥價(jià)差異的原因主要有以下幾個(gè)方面：一是同類藥品生產(chǎn)廠地太多，批號(hào)太多，劑量標(biāo)準(zhǔn)不一，進(jìn)藥渠道不一，導(dǎo)致藥品價(jià)格失控；二是醫(yī)藥不分的醫(yī)療體制，部分醫(yī)生就藥處方而不是就病處方，導(dǎo)致一些所謂新特藥價(jià)格居高不下；三是醫(yī)院職工部分工資依靠自找，藥品價(jià)格剔除流通環(huán)節(jié)價(jià)格因素外，還要進(jìn)入醫(yī)院的運(yùn)行成本，這也是導(dǎo)致藥品價(jià)格上漲和看病貴的主要原因之一；四是藥品流通環(huán)節(jié)缺乏公平、公正、透明的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制；五是藥品種類繁多，物價(jià)局、衛(wèi)文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案生局、藥品監(jiān)督局等部門對(duì)醫(yī)藥監(jiān)督管理職能交叉，導(dǎo)致醫(yī)藥監(jiān)督管理存在盲區(qū)；六是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)把醫(yī)保的基本設(shè)施投入轉(zhuǎn)化為廣大參保對(duì)象的消費(fèi)成本，從而導(dǎo)致在同一個(gè)機(jī)構(gòu)同樣的藥出現(xiàn)醫(yī)保劃價(jià)與個(gè)人自費(fèi)不同的價(jià)格。（四）住院報(bào)銷比例太低，參保人員不堪重負(fù)2005年全年參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工住院人數(shù)為477人，發(fā)生住院費(fèi)用為461萬(wàn)元，但報(bào)銷費(fèi)用僅為226萬(wàn)元，報(bào)銷比例只是48.6%，2006年1月至9月報(bào)銷比例雖有所上升但報(bào)銷比例仍不足57%。某鄉(xiāng)鎮(zhèn)一男教師住院花去3000多元，經(jīng)過(guò)多方周折才報(bào)銷51元，按他的說(shuō)法是反賠了本。某鄉(xiāng)鎮(zhèn)一女教師，跑幾趟才找著領(lǐng)導(dǎo)簽字住院，住院花去1800多元，但只報(bào)銷了幾十元錢。退休人員公費(fèi)醫(yī)療時(shí)報(bào)銷比例多在90%以上，但實(shí)行醫(yī)保后報(bào)銷比例多在60%以下。一退休干部住院花費(fèi)2100多元，只報(bào)銷了770元，報(bào)銷比例不足40%；另一退休干部做喉癌切除術(shù)，花去48000多元，但只報(bào)銷了22000元。導(dǎo)致住院報(bào)銷比例偏低的原因主要有以下幾個(gè)方面：一是由于縣級(jí)財(cái)政緊張，財(cái)政統(tǒng)籌屬于低標(biāo)準(zhǔn)配套，按國(guó)家規(guī)定財(cái)政配套部分為職工工資的5%至8%，但我縣在剛啟動(dòng)醫(yī)保時(shí)，財(cái)政配套僅為3%，由于配套比例低，考慮到支付風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，設(shè)定的報(bào)銷比例總體偏低。文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案二是不管在職人員和退休人員住院，醫(yī)院都要收取一定數(shù)額的〃起付金〃，醫(yī)保條例中這種規(guī)定的初衷，是限制小病大看、小病住院，但對(duì)于真正得病需要住院的人來(lái)說(shuō)，卻是增加了個(gè)人負(fù)擔(dān)的比重。三是主治醫(yī)生對(duì)醫(yī)保用藥目錄不熟悉，非目錄類藥用得較多，導(dǎo)致個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用增加。四是個(gè)別醫(yī)生熱衷于所謂新藥的使用，而多數(shù)新藥都沒(méi)有進(jìn)入醫(yī)保用藥目錄（我縣啟動(dòng)醫(yī)保時(shí)所用的醫(yī)保用藥目錄是1998年版的，很多新藥顯然不在目錄之列），個(gè)人負(fù)擔(dān)部分自然增加。2006年開(kāi)始使用2005年版的醫(yī)保目錄，這一問(wèn)題得到初步緩解，報(bào)銷比例有所上升，但就是這個(gè)新目錄中許多所謂新藥也沒(méi)有列入，有的藥僅改了一下藥名價(jià)格就升幾倍，所以新醫(yī)保用藥目錄也只能在短期內(nèi)適用。五是住院檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)及其它雜費(fèi)項(xiàng)目繁多，這些費(fèi)用中很多是不能報(bào)銷或者報(bào)銷比例很低的，所以個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用也就增加了。六是很多大病患者不熟悉醫(yī)保政策，不知道用基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病統(tǒng)籌保險(xiǎn)、職工醫(yī)療互助三級(jí)賠付的方法來(lái)彌補(bǔ)個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。（五）醫(yī)保啟動(dòng)較晚，整體推進(jìn)步伐緩慢鎮(zhèn)雄縣是全國(guó)最后一家啟動(dòng)醫(yī)保的縣，由于啟動(dòng)較晚，啟動(dòng)的基礎(chǔ)條件薄弱，工作中以下問(wèn)題在所難免：一是雖然搭建了機(jī)構(gòu)，但人員依靠臨時(shí)抽調(diào)組合，醫(yī)保是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案工作，新抽調(diào)人員一時(shí)難以適應(yīng)醫(yī)保工作的要求；二是我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)點(diǎn)多面廣戰(zhàn)線長(zhǎng)，醫(yī)保中心工作人員相對(duì)較少，監(jiān)控環(huán)節(jié)力量比較薄弱，在管理和服務(wù)方面都存在一定的盲區(qū)；三是醫(yī)保基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)滯后，醫(yī)保信息網(wǎng)底建設(shè)緩慢，二十八個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中正常啟動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的只有三個(gè)；四是醫(yī)保定點(diǎn)單位業(yè)務(wù)水平參差不齊，服務(wù)水平有待進(jìn)一步提高；五是由于財(cái)政配套比例較低，只能是低標(biāo)準(zhǔn)啟動(dòng)，可能是考慮到財(cái)政的支付風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，條例的制定相對(duì)保守，報(bào)銷比例偏低，導(dǎo)致〃兩低一高〃現(xiàn)象存在，即：財(cái)政配套基數(shù)低、個(gè)人住院報(bào)銷比例低、財(cái)政配套用于醫(yī)保的統(tǒng)籌基金滾存基數(shù)高（配套一年基本上可運(yùn)行三年），由于〃兩低一高〃現(xiàn)象的存在，公共財(cái)政對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌未能較好地發(fā)揮應(yīng)有的社會(huì)保障作用；六是財(cái)政配套資金尤其是個(gè)人自籌基金到帳相對(duì)遲緩，有的單位甚至直接不交。個(gè)人自籌基金到帳遲緩一方面是因?yàn)獒t(yī)保中心工作人員較少，工作量太大，另一方面是參與醫(yī)保單位職工自籌部分扣繳形式不一，在征繳形式上，有的單位如鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和學(xué)校采取的是年終一次性扣繳，縣直參保對(duì)象由財(cái)政代扣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)又是由地稅部門代扣。由于征繳形式不一，在一定程度上確實(shí)影響了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正常運(yùn)作。（六）現(xiàn)行醫(yī)保中一些限定條件，影響醫(yī)保工作的健康運(yùn)行文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案一是醫(yī)保用藥目錄和一些其它可報(bào)銷項(xiàng)目制定周期太長(zhǎng)，2005年前一直沿用的是1998年制定的標(biāo)準(zhǔn)，直到2006年才開(kāi)始啟用新的醫(yī)保用藥目錄，現(xiàn)在醫(yī)藥科技的發(fā)展日新月異，而報(bào)銷目錄一定就是多年，顯然不符合科學(xué)的醫(yī)療發(fā)展觀，導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展步伐跟不上醫(yī)藥、醫(yī)技的發(fā)展步伐；二是全國(guó)的醫(yī)保都設(shè)置一定程度上的住院〃起付金〃，這種費(fèi)用的設(shè)置基本上按照城鎮(zhèn)居民當(dāng)年人均可支配收入的10%設(shè)置，這種設(shè)置對(duì)限制小病住院確實(shí)起到了一定的作用，但這種設(shè)置受利益的驅(qū)使，給醫(yī)院小病大看提供了可乘之機(jī)，因?yàn)樽≡号c否不在職工個(gè)人的意見(jiàn)，而取決于醫(yī)院醫(yī)生的建議，這樣一來(lái)，一些醫(yī)院為了讓參保職工到醫(yī)院花費(fèi)到〃起付金〃標(biāo)準(zhǔn)以上，不需要住院的也要求參保對(duì)象住院，所以一個(gè)小感冒看上幾千元的例子屢見(jiàn)不鮮；三是國(guó)家對(duì)甲、乙類藥品劃分不盡合理。一些醫(yī)生最常用的常規(guī)退熱、消炎藥，卻被劃為乙類藥品；一些列為甲類的抗生素，醫(yī)生聽(tīng)都沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)；醫(yī)生比較熟悉的一些抗生素卻被劃為乙類。價(jià)格便宜的國(guó)產(chǎn)麻醉藥也分出了甲、乙類，同一廠家生產(chǎn)的同類藥品，口服型和針劑被劃為不同的報(bào)銷類別，不利于醫(yī)生因人施藥，及時(shí)治療；四是不同梯次的報(bào)銷比例不同，鼓勵(lì)病人向高梯次邁進(jìn)，有些病人病都看好了，為了增加報(bào)銷比例抓藥也抓到上一個(gè)高比例的報(bào)銷梯次。五是對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院限定文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案住院金額為不超過(guò)3000元，因?yàn)檫@個(gè)限定一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就可以處理的病人只得轉(zhuǎn)往縣級(jí)以上醫(yī)院治療，一些慢性疾病得不到有效的治療。已經(jīng)參與的醫(yī)院反映醫(yī)保經(jīng)營(yíng)情況還不夠運(yùn)行成本，沒(méi)有參加的醫(yī)院總體持觀望態(tài)度"使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院沒(méi)有參與醫(yī)保的積極性。（七）具體操作有諸多不便一是報(bào)帳、轉(zhuǎn)院手續(xù)煩瑣。住院必須經(jīng)過(guò)單位領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，在城區(qū)的還相對(duì)方便，但對(duì)鄉(xiāng)下的教師和醫(yī)生要到縣城找局領(lǐng)導(dǎo)簽字后住院確實(shí)很難。報(bào)帳要經(jīng)過(guò)初審、復(fù)審、審批三關(guān)，對(duì)因無(wú)法確診的患者要求轉(zhuǎn)院的，還要求本人提出申請(qǐng)后經(jīng)主治醫(yī)生、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)?？啤⑨t(yī)保中心批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)出。二是結(jié)帳程序不便于快捷操作。現(xiàn)有的醫(yī)保出院費(fèi)結(jié)算程序讓操作人員無(wú)法做到快捷方便。據(jù)調(diào)查，每個(gè)病人結(jié)帳最快的要40分鐘，復(fù)雜的要半天時(shí)間。三是對(duì)參加醫(yī)保的病人硬性規(guī)定診療地點(diǎn)，不利于患者及時(shí)治療。比如一個(gè)可以享受醫(yī)保的參保對(duì)象，工作和居住地是鄉(xiāng)鎮(zhèn)，因?yàn)樵撪l(xiāng)鎮(zhèn)沒(méi)有啟動(dòng)醫(yī)保，該職工突然得了急性病，如果非要到醫(yī)保指定醫(yī)院才能住院，顯然偏離實(shí)際。（八）醫(yī)保指定醫(yī)療單位工作難度加大，多數(shù)醫(yī)院對(duì)啟動(dòng)文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案基本醫(yī)療保險(xiǎn)積極性不高表面上看，醫(yī)保啟動(dòng)最大受益者是醫(yī)院，但醫(yī)療改革給患者提供了看病時(shí)〃貨比三家〃的條件，對(duì)醫(yī)療單位（醫(yī)院）來(lái)說(shuō)，則面臨很大的挑戰(zhàn)。特別是在醫(yī)保配套服務(wù)方面，給醫(yī)療單位增加了一定的負(fù)擔(dān)與難度。一是經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加。一個(gè)普通的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，實(shí)行醫(yī)保至少專門增設(shè)一個(gè)科室，新增一定數(shù)量的工作人員，除新增人員經(jīng)費(fèi)外，每月還要增加與醫(yī)保中心的電腦聯(lián)網(wǎng)費(fèi)近150元。二是工作量增加。實(shí)行醫(yī)保后，從醫(yī)生到一般工作人員在加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的同時(shí)，還需加強(qiáng)醫(yī)保知識(shí)的學(xué)習(xí)。藥品、特檢、特治、一次性醫(yī)用材料、腹腔鏡手術(shù)費(fèi)、服務(wù)設(shè)施等有1000多個(gè)品種或項(xiàng)目都需要不同人員掌握，最多的一個(gè)項(xiàng)目需分類三次。這些都在一定程度上增加了醫(yī)療單位的工作量。三是擴(kuò)大醫(yī)保就診網(wǎng)點(diǎn)難度較大。一萬(wàn)多元一臺(tái)的讀卡機(jī)以及每月上百元的網(wǎng)絡(luò)使用費(fèi)在很大程度上制約了就診網(wǎng)點(diǎn)的鋪開(kāi)，而且醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)管理在農(nóng)行、電信、市醫(yī)保中心之間出現(xiàn)推諉扯皮，導(dǎo)致網(wǎng)絡(luò)服務(wù)不正常，調(diào)研組調(diào)研三個(gè)啟動(dòng)醫(yī)保服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，三個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)曾因網(wǎng)絡(luò)問(wèn)題終止了醫(yī)保服務(wù)一個(gè)月左右。正是基于這些原因，我縣大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院未啟動(dòng)醫(yī)保服務(wù)，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)買了機(jī)器、簽了協(xié)議也沒(méi)有啟動(dòng)。文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案就我縣啟動(dòng)醫(yī)保服務(wù)的三個(gè)縣級(jí)醫(yī)院來(lái)看，南方醫(yī)院剛啟動(dòng)，基本上沒(méi)有發(fā)生醫(yī)保經(jīng)營(yíng)額?？h醫(yī)院在醫(yī)保啟動(dòng)投入方面注入資金80萬(wàn)元，醫(yī)保經(jīng)營(yíng)額只占經(jīng)營(yíng)總額的6.6%。中醫(yī)院投入醫(yī)保啟動(dòng)金4.5萬(wàn)元，醫(yī)保經(jīng)營(yíng)額只占整個(gè)經(jīng)營(yíng)額的2%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)保收入更少。與醫(yī)院相比，醫(yī)保購(gòu)藥點(diǎn)在醫(yī)保方面的經(jīng)營(yíng)占總經(jīng)營(yíng)額的比例也不大，定點(diǎn)藥店對(duì)醫(yī)保服務(wù)的積極性不高。（九）基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳的力度、深度和廣度不夠醫(yī)保工作條例只發(fā)到單位，調(diào)研和走訪的過(guò)程中，基本上所有單位都沒(méi)有組織對(duì)醫(yī)保工作條例進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)和宣傳，參保人員對(duì)醫(yī)保工作條例的知曉率很低，通過(guò)發(fā)放的調(diào)查問(wèn)卷顯示，基本了解醫(yī)保政策的人不足30%，甚至有的連單位領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)保工作也不熟悉，醫(yī)保工作已經(jīng)啟動(dòng)了近兩年，但到如今仍有十多個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和部門未到醫(yī)保中心核定參保人數(shù)，有的單位發(fā)生了人事變動(dòng)也不向醫(yī)保中心申報(bào)，給醫(yī)保工作的正常開(kāi)展造成了一定困難。由于對(duì)醫(yī)保知識(shí)宣傳力度和廣度不夠，使許多參保人員不了解在新制度下如何看病就醫(yī)，不知道如何維護(hù)自己的基本權(quán)利。如：有的參保病人不知道個(gè)人帳戶怎樣使用、不了解什么是〃起付金〃，以及分文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案段自付等知識(shí)，由于不熟悉醫(yī)保運(yùn)行程序甚至經(jīng)常造成醫(yī)保中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與病人之間的不理解和摩擦，在一定程度上影響了醫(yī)療保險(xiǎn)改革工作的開(kāi)展。（十）相關(guān)制度改革銜接配套程度不夠醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革與衛(wèi)生體制和藥品流通體制的改革，是相互促進(jìn)、相輔相成的系統(tǒng)工程，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革有賴于衛(wèi)生體制和藥品流通體制的配套改革。目前，衛(wèi)生體制和藥品流通體制改革的滯后，給醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革帶來(lái)不同程度的困難。（十一）行業(yè)工作作風(fēng)需要進(jìn)一步改進(jìn)，服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量有待進(jìn)一步提高行業(yè)作風(fēng)的好壞，體現(xiàn)一項(xiàng)工作開(kāi)展的成敗。當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中普遍反映的問(wèn)題，除了政策因素、體制因素、財(cái)力不濟(jì)等原因之外，行業(yè)工作作風(fēng)一定程度上也影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的健康推進(jìn)。一是個(gè)別醫(yī)保中心工作人員服務(wù)意識(shí)還待于進(jìn)一步增強(qiáng)，客觀上講，醫(yī)保中心人員較少，工作量大，工作中難以面面俱到，但個(gè)別工作人員面對(duì)參保對(duì)象的咨詢，缺乏耐心細(xì)致的宣傳引導(dǎo)和思想工作，從而導(dǎo)致參文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案保對(duì)象和醫(yī)保中心之間思想上的摩擦和工作上的隔閡；二是參保對(duì)象在住院過(guò)程中，處方中的可報(bào)銷部分和不可報(bào)銷部分透明度不高，參保對(duì)象的醫(yī)療保障權(quán)益得不到應(yīng)有的保障;三是受利益的驅(qū)使，個(gè)別醫(yī)生在看病時(shí)的醫(yī)療建議和醫(yī)療檢查偏離患者住院看病的實(shí)際，如大量非醫(yī)保目錄新藥的使用、動(dòng)輒全身檢查和一些特殊理療、特殊護(hù)理等導(dǎo)致參保對(duì)象個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用的增加；四是主治醫(yī)生、醫(yī)保登記窗口、藥房之間溝通協(xié)調(diào)較差，給患者帶來(lái)不便；五是極個(gè)別定點(diǎn)藥店利用刷卡之便，截取參保對(duì)象個(gè)人帳戶上的專用基金，部分參保對(duì)象反映個(gè)人基金帳上的金額無(wú)故減少，還有藥品包裝量不足，甚至還有藥房工作人員擅自提高藥價(jià)等；六是在刷卡購(gòu)藥中，定點(diǎn)藥店之間存在不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)，存在以目錄外藥換目錄內(nèi)藥，以卡刷化妝品、日用品、炊具等，甚至據(jù)反映有以卡刷現(xiàn)金的，醫(yī)保個(gè)人帳戶沒(méi)有發(fā)揮醫(yī)療保障作用。（十二）部門之間協(xié)調(diào)作用發(fā)揮不夠一是醫(yī)保起步較晚，部門之間職能還沒(méi)有完全理順，按職能醫(yī)保基金由地方稅務(wù)局征繳，財(cái)政負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保資金的使用監(jiān)管，醫(yī)保中心只是服務(wù)機(jī)構(gòu)，但現(xiàn)在的情況是多數(shù)工作都由醫(yī)保中心一肩挑，由于醫(yī)保中心人員本身就很少，既要監(jiān)管又要服務(wù)，導(dǎo)致兩方面工作都出現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)；二是藥品監(jiān)督文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案局、物價(jià)局、監(jiān)察局、審計(jì)局等部門對(duì)藥品流通環(huán)節(jié)監(jiān)督管理力度不夠，導(dǎo)致藥品流通環(huán)節(jié)秩序混亂；三是參保部門對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)理解、支持不夠，積極性不高，多數(shù)部門處于被動(dòng)參與，一些福利較好的單位如電力公司、煙草公司等則直接不愿參與，給基本醫(yī)療保險(xiǎn)的整體推進(jìn)造成一定的難度;四是大病統(tǒng)籌、職工醫(yī)療互助等基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配套項(xiàng)目啟動(dòng)步伐遲緩，不利于基本醫(yī)療保險(xiǎn)資源的有效整合；五是社會(huì)各界對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普遍持負(fù)面態(tài)度，通過(guò)發(fā)放征求意見(jiàn)表反映的情況，不滿意率達(dá)到48%以上，沒(méi)有形成有利于基本醫(yī)療保險(xiǎn)全面鋪開(kāi)的外部環(huán)境。（十三）醫(yī)保個(gè)人帳戶透明度不高，個(gè)人帳戶作用未能較好發(fā)揮一是將基金配套到參保對(duì)象個(gè)人帳戶沒(méi)有相對(duì)固定的時(shí)間，職工對(duì)個(gè)人帳戶上的基金流動(dòng)過(guò)程難以了解，該到帳的錢到還是沒(méi)到，是單位的問(wèn)題還是醫(yī)保中心的問(wèn)題，都不知道。二是信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)相對(duì)滯后，參保對(duì)象個(gè)人帳戶的資金狀況看不見(jiàn)收支的過(guò)程，一方面參保對(duì)象對(duì)個(gè)人帳戶上的資金情況持懷疑態(tài)度，同時(shí)也給一些中間環(huán)節(jié)以可乘之機(jī)。三是多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)沒(méi)有醫(yī)?！▋啥āC(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)參保對(duì)象要到縣城才能刷卡消費(fèi)，省、市兩級(jí)〃兩定〃機(jī)構(gòu)又沒(méi)有完全實(shí)現(xiàn)文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案聯(lián)網(wǎng)，在省、市定居的退休職工則更不方便，不得不借出差之機(jī)或者托人一次性消費(fèi)，醫(yī)?；鹞大w現(xiàn)其醫(yī)療保障作用。四是刷卡購(gòu)藥價(jià)格高出現(xiàn)金購(gòu)藥價(jià)格15%以上，不少參保對(duì)象對(duì)卡的使用持觀望態(tài)度。（十四）醫(yī)?；A(chǔ)設(shè)施薄弱，難以保證醫(yī)保工作的正常開(kāi)展一是醫(yī)保中心雖為正科級(jí)單位，但仍掛靠縣人事和勞動(dòng)社會(huì)保障局，沒(méi)有相對(duì)獨(dú)立的工作保障如交通等基礎(chǔ)設(shè)施，而醫(yī)保工作又是一項(xiàng)點(diǎn)多面廣戰(zhàn)線長(zhǎng)的工作，尤其是對(duì)上級(jí)聯(lián)網(wǎng)和縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)施有效的監(jiān)督、服務(wù)職能等工作開(kāi)展相對(duì)不便；二是信息網(wǎng)底建設(shè)脆弱，目前只有三個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)開(kāi)展醫(yī)保服務(wù)，而且也是時(shí)斷時(shí)續(xù)，縣內(nèi)醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)沒(méi)有建立，醫(yī)保工作開(kāi)展相對(duì)比較緩慢，市醫(yī)保中心對(duì)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)是要錢、要權(quán)，但在服務(wù)環(huán)節(jié)上則是互相推諉扯皮，服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量難以向高水平層次邁進(jìn)；三是中心工作人員較少，實(shí)現(xiàn)全方位的管理和服務(wù)難度較大，昭通市醫(yī)保中心服務(wù)參保對(duì)象為14000人，工作人員為22人，而鎮(zhèn)雄縣醫(yī)保中心服務(wù)參保對(duì)象為18000人醫(yī)保中心工作人員僅有8人。而且鎮(zhèn)雄更多的醫(yī)保參保對(duì)象在農(nóng)村，僅憑現(xiàn)有的工作人員，在擴(kuò)大覆蓋、強(qiáng)化監(jiān)督、完善服務(wù)方面顯得力不從文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案心對(duì)醫(yī)保工作的建議醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)龐大的系統(tǒng)工程，關(guān)系到廣大職工群眾的切身利益，涉及到社會(huì)的方方面面，需要我們?cè)趯?shí)踐中不斷探索和完善。為此，根據(jù)走訪座談及調(diào)研情況，結(jié)合國(guó)內(nèi)國(guó)際的一些醫(yī)保實(shí)踐，提出以下建議。（一）完善政策體系，加快醫(yī)改進(jìn)程1、建立由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保單位、參保人代表等組成的聽(tīng)證會(huì)制度"使醫(yī)保政策的制定與實(shí)施更加透明，更符合社會(huì)發(fā)展的實(shí)際和最廣大人民群眾的根本利益。2、以有效降低參保對(duì)象個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用、方便參保對(duì)象、便于基本醫(yī)療保險(xiǎn)操作為切入點(diǎn)，抓緊搞好現(xiàn)行醫(yī)保條例的修訂工作"使條例更具有針對(duì)性和可操作性。3、加快醫(yī)療、藥品改革步伐"吏醫(yī)保、醫(yī)療、藥品三套改革同步推進(jìn)、互相促進(jìn)。國(guó)家已經(jīng)由衛(wèi)生部門牽頭形成了十一個(gè)部委參加的醫(yī)療體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組，新的醫(yī)改方案有望于明年出臺(tái)，同時(shí)，云南省將在五十二個(gè)縣開(kāi)展農(nóng)村新型合作醫(yī)療試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，于2007年新增財(cái)政預(yù)算3億元文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案全面啟動(dòng)農(nóng)村新型合作醫(yī)療工作，我縣應(yīng)超前思考，做好改革的前期準(zhǔn)備工作。4、認(rèn)真學(xué)習(xí)其它地方的基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐，適時(shí)調(diào)整醫(yī)保實(shí)施細(xì)則，逐步建立科學(xué)、合理的基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行體系，使醫(yī)療保險(xiǎn)工作走上制度化、規(guī)范化軌道。5、完善藥品采購(gòu)制度，遏制藥品流通環(huán)節(jié)的不正之風(fēng)。6、建立健全醫(yī)保、醫(yī)療、藥品監(jiān)管體系和長(zhǎng)效機(jī)制，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的健康運(yùn)行。（二）堅(jiān)持〃廣覆蓋〃原則，擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面7、切實(shí)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的宣傳力度，努力做到應(yīng)保盡保，變消極參保為積極參保，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)化程度。8、明確擴(kuò)面責(zé)任，由政府出面與醫(yī)保工作人員簽訂擴(kuò)面任務(wù)書(shū)、責(zé)任狀等辦法，采取強(qiáng)有力的手段推動(dòng)擴(kuò)面工作。9、將擴(kuò)面的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向非公有制企業(yè)及其從業(yè)人員，吸文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案引個(gè)體勞動(dòng)者主動(dòng)參保。10、認(rèn)真研究解決并軌職工、國(guó)有、集體企業(yè)下崗職工的醫(yī)保接續(xù)問(wèn)題，做到不斷保、不停保。（三）以實(shí)現(xiàn)基本保障為目標(biāo)，加大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌管理力度11、提高財(cái)政統(tǒng)籌的配套比例，切實(shí)解決個(gè)人帳戶基金太少，住院報(bào)銷比例太低的問(wèn)題。12、建立社會(huì)捐贈(zèng)機(jī)制，利用社會(huì)慈善捐贈(zèng)和企業(yè)贊助等辦法來(lái)擴(kuò)大醫(yī)?；鸬姆e累。13、建立醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制，確保醫(yī)?；鸬陌踩褂?。醫(yī)保經(jīng)辦單位和相關(guān)部門要充分認(rèn)識(shí)醫(yī)保工作的重要性，通力合作，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗绽U、使用的監(jiān)管。在各項(xiàng)基金以收定支的原則下，分別建立醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、個(gè)人帳戶、大病互助基金帳戶。各項(xiàng)基金收支分別記帳，并按政策規(guī)定劃定各項(xiàng)基金的支付范圍，分別核算，?？顚Ｓ?，不相互擠占，保證基金安全有效運(yùn)行。對(duì)醫(yī)保基金的收繳和使用要力求做到底數(shù)清、責(zé)任明，杜絕擠占、挪用現(xiàn)象。文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案14、建立和完善特殊病種和困難群體醫(yī)療保證金制度，緩解特殊病種病人無(wú)力墊付醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際困難。（四）管好〃兩定〃機(jī)構(gòu)，切實(shí)降低參保對(duì)象個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用15、在同一轄區(qū)內(nèi)統(tǒng)一〃兩定〃機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格，嚴(yán)厲打擊刷卡消費(fèi)中的不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為，營(yíng)造公平、透明的醫(yī)保環(huán)境。16、建立對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店的考核機(jī)制，如民意調(diào)查末位淘汰制、投訴調(diào)查暫停營(yíng)業(yè)制等監(jiān)管機(jī)制，促使各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高服務(wù)質(zhì)量。17、穩(wěn)步推進(jìn)專家審核、問(wèn)診制度，規(guī)范醫(yī)患雙方就醫(yī)就診行為，減少不合理醫(yī)藥醫(yī)療費(fèi)用。18、實(shí)行義務(wù)社會(huì)監(jiān)督員制度，對(duì)醫(yī)、患、保三方實(shí)施全方位實(shí)時(shí)監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題隨時(shí)通報(bào)力艮時(shí)整改，嚴(yán)厲查處。19、完善大病統(tǒng)籌、職工醫(yī)療互助制度，切實(shí)降低患者文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案?jìng)€(gè)人承擔(dān)費(fèi)用，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)保障作用。20、大病統(tǒng)籌和職工醫(yī)療互助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行歸口管理，取消門坎費(fèi)，改定額管理為總額管理，確定個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用的最高比例或不同病種的最大基數(shù)（此為江蘇無(wú)錫市醫(yī)保模式），緩解參保對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人承受壓力。（五）加強(qiáng)醫(yī)保隊(duì)伍和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，改進(jìn)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量21、調(diào)整充實(shí)醫(yī)保中心工作力量，確保醫(yī)保工作的正常開(kāi)展。22、加強(qiáng)醫(yī)保中心工作人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店醫(yī)保服務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，努力提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。23、加強(qiáng)醫(yī)保信息網(wǎng)底建設(shè)，強(qiáng)化對(duì)〃兩定〃機(jī)構(gòu)的監(jiān)控，方便鄉(xiāng)鎮(zhèn)轄區(qū)參保對(duì)象的看病住院。24、完善醫(yī)保個(gè)案追究制度，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保行業(yè)的不正之風(fēng)。25、強(qiáng)化醫(yī)保軟件建設(shè)，規(guī)范和簡(jiǎn)化審批報(bào)銷流程，縮文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案短報(bào)銷周期，解決患者報(bào)銷難的問(wèn)題。26、拓展醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，建議逐步吸納社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為醫(yī)保門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這樣既緩解了醫(yī)院壓力，節(jié)省了醫(yī)療開(kāi)支，又方便了參?；颊呔徒歪t(yī)。27、加強(qiáng)醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，加快醫(yī)保電子政務(wù)建設(shè)步伐，完善醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，為參保對(duì)象提供知情服務(wù)和透明服務(wù)。28、著力改善醫(yī)保中心交通、辦公等基礎(chǔ)設(shè)施條件，強(qiáng)化醫(yī)保中心的服務(wù)能力建設(shè)。（六）全面統(tǒng)籌兼顧，努力使基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作向縱深推進(jìn)29、進(jìn)一步明確和強(qiáng)化醫(yī)保中心、衛(wèi)生局、藥品監(jiān)督管理局、發(fā)展改革局、財(cái)政局、地方稅務(wù)局等基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)部門以及醫(yī)保參與統(tǒng)籌單位的職能和責(zé)