出血血栓與止血檢測(cè)

（優(yōu)選）出血血栓與止血檢測(cè)現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四纖溶凝血止血與凝血障礙的檢驗(yàn)

（正常機(jī)體無(wú)出血及血栓形成）

亢進(jìn)減弱減弱亢進(jìn)血栓形成

出血不止動(dòng)態(tài)平衡抗凝血纖溶抑制現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四止血機(jī)制血管損傷

血流緩慢血管收縮

膠原暴露RBC釋放(TF、ADP)黏附(GPI、VWF、膠原)

血小板血栓

聚集

釋放反應(yīng)ⅠADP

釋放

致密顆粒5-羥色胺

Ca釋放反映Ⅱ凝血塊膠原

α顆粒PF4PF5β_TGTF

FBG

(止血血栓)

紅色血栓PLT生長(zhǎng)因子

血塊退縮現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四出血性疾病檢查要點(diǎn)概念：因出血或凝血障礙而產(chǎn)生的疾病，成為出血性疾病。原因：1.血管異常血管壁異常血管炎性病變感染性毒素所致的血管損傷2.血小板異常pt生成、破壞、分布異常、 功能有缺陷3.溶血及纖溶功能異常先天性、后天性4.抗凝因子增多生理性、病理性檢查要點(diǎn)病史＋檢體＋實(shí)驗(yàn)室檢查現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四項(xiàng)目檢測(cè)毛細(xì)血管與血小板相互作用的檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱(chēng)主要意義1、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)血管壁綜合止或束臂試驗(yàn)（CRT)血管內(nèi)皮細(xì)胞血作用血小板2、出血時(shí)間（BT）反映PLT量和功能血管完整性和功能凝血因子嚴(yán)重缺乏藥物干擾

現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四血小板功能檢驗(yàn)

檢驗(yàn)項(xiàng)目主要意義PLT形態(tài)觀察PLT大小、形態(tài)、分布、PLT計(jì)數(shù)反映PLT數(shù)量MPV.PCT.PDW反映PLT質(zhì)量（大小、異質(zhì)性）⑴反映PLT數(shù)量及質(zhì)量(血栓退縮白）血塊退縮試驗(yàn)⑵反映Fg量及活性⑶反映凝血因子(4)反映纖溶功能PLT黏附功能(PAdT)反映PLT與血管壁黏附功能PLT聚集功能(PAgT)反映PLT與PLT之間的聚集功能Β-TG、PF4反映PLT釋放功能PLT抗體臨床多查PLT膜抗體PA.IgG現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四凝血機(jī)制凝血因子包括12個(gè)經(jīng)典的凝血因子（因子I-XIII,除因子VI)以及激肽釋放酶原（PK）、高分子量激肽原(HMWK).除因子IV（Ca2+）外，其他均為蛋白質(zhì)除因子III(TF)外，其他均存在于血漿中現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四凝血因子的作用整個(gè)凝血過(guò)程分為三期凝血活酶形成期凝血酶形成期纖維蛋白形成期現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四凝血功能檢測(cè)血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定(PT)活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定(APTT)血漿纖維蛋白原測(cè)定(Fg)凝血時(shí)間測(cè)定(CT)單因子抗原含量現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四

血漿凝血酶原時(shí)間（PT）為外凝血途徑常用篩選試驗(yàn)。正常參考范圍為11-13秒，超過(guò)對(duì)照值3秒以上為異常

PT延長(zhǎng)先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏癥，DIC，Vitk缺乏癥,肝臟疾病，抗凝劑使用后

PT縮短高凝狀態(tài)，血栓性疾病。

現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四INR值：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率計(jì)算公式：INR=（測(cè)量PT/正常PT）ISI意義：它不但建立了測(cè)量值與正常人的對(duì)照，而且，排除了不同實(shí)驗(yàn)室、不同試劑之間的差異，使它的值更具有臨床統(tǒng)一的意義。在口服抗凝劑的監(jiān)測(cè)中更有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的臨床意義?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）

為內(nèi)凝血途徑常用的篩選試驗(yàn)。正常參考范圍：28-40秒，超過(guò)對(duì)照值10秒以上為異常

APTT延長(zhǎng)：血友病,部分血管性假性血友病，肝臟疾病,阻塞性黃

疸,，新生兒出血癥，吸收不良綜合征,口服抗凝劑,SLE等。

APTT縮短：DIC高凝期，血栓性疾病等。

現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四增高的意義：①感染毒血癥、肺結(jié)核及長(zhǎng)期的局部炎癥等；②無(wú)菌性炎癥、腎炎、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤等；③其它如放射治療、月經(jīng)期或妊娠期。正常凝血反應(yīng)的最終結(jié)果為纖維蛋白原反應(yīng)生成纖維蛋白，所以，纖維蛋白原的檢測(cè)也十分重要。參考值：2-4g/L纖維蛋白原（Fg）測(cè)定現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四抗凝血機(jī)制細(xì)胞抗凝血作用：體內(nèi)單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)促凝物質(zhì)、凝血因子吞噬、清除。體液抗凝作用1、抗凝血酶作用2、蛋白C系統(tǒng)(蛋白C、蛋白S)3、血漿凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物4、血漿肝素定量現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四抗凝血功能檢測(cè)1.凝血酶時(shí)⑴檢查Fg有無(wú)異常間測(cè)定(TT)⑵檢查循環(huán)血中有無(wú)抗凝物⑶AT-Ⅲ是否增高(肝素樣物質(zhì))2.抗凝血酶ⅢAT-Ⅲ活性增高→出血AT-Ⅲ活性降低→血栓形成3.血漿蛋白細(xì)胞抗原測(cè)定(PC)必須轉(zhuǎn)換成活化的蛋白細(xì)胞(APC)才發(fā)揮抗凝作用減低:見(jiàn)于先天或獲得性PC缺乏癥，后者鑒于DIC、肝病現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四纖維蛋白溶解作用體內(nèi)、體外凝血塊可被溶解，由纖溶系統(tǒng)完成，系統(tǒng)的組成1、組織型纖溶酶原激活物（t-PA）2、尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA）3、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)FXIIa、K和凝血酶作用;纖溶酶原（PLG）轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶(PL)現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四內(nèi)源外源尿激酶溶栓X-Ⅱat-PA鏈激酶纖溶酶原纖溶酶Fg非交聯(lián)交聯(lián)XYDEXYDED二聚體FDP現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四纖維蛋白溶解功能檢測(cè)1.纖溶酶原測(cè)定(PLG)增高表示纖溶活性見(jiàn)于血栓前狀態(tài)和血栓降低表示纖溶活性見(jiàn)于原發(fā)繼發(fā)纖溶和PLG缺乏2.纖溶酶—纖溶酶抑制物復(fù)合體(PIC)能較快地反映纖溶活性(PIC半衰期6h)，體內(nèi)纖溶情況的指標(biāo)3.血漿硫酸魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)(3p試驗(yàn))了解血中FDP.FM.尤其是X片段存在4.D二聚體測(cè)定(D-dimer)鑒別原發(fā)性、繼發(fā)性纖溶癥重要指標(biāo)5.纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志物現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四臨床診斷過(guò)篩試驗(yàn)血管-血小板相互作用的指標(biāo)出血時(shí)間（BT）、束臂試驗(yàn)（CRT）血小板計(jì)數(shù)（PLT、BPC)、血塊收縮試驗(yàn)2、凝血功能指標(biāo)CT、APPT、PT、Fg(定量)

輕癥時(shí)過(guò)篩試驗(yàn)可陰性現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四二、凝血和抗凝血功能篩選指標(biāo)1、凝血時(shí)間測(cè)定（CT）2、活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定（APTT）3、血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定（PT）4、血漿纖維蛋白原測(cè)定(Fg)5、復(fù)鈣交叉試驗(yàn)（CRT)

輕癥時(shí)過(guò)篩試驗(yàn)可陰性現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四三、纖溶活性檢查的篩選試驗(yàn)1、優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)（ELT)2、血漿凝血酶時(shí)間（TT)3、血漿硫酸魚(yú)精蛋白副凝集試驗(yàn)（3P)4、血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測(cè)定（FDP）現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四過(guò)篩試驗(yàn)與初步診斷CRTBTpt計(jì)數(shù)APTTPTFg定量初步診斷陽(yáng)性正?；蚨酁檎ＵＵＱ墚惓Ｑ娱L(zhǎng)正常陽(yáng)性多為延長(zhǎng)減少正常正常正常血小板減少陽(yáng)性延長(zhǎng)正常延長(zhǎng)正常正常VWD陰性正常正常延長(zhǎng)正常正常內(nèi)源性凝血障礙陰性正常正常正常延長(zhǎng)正常外源性凝血障礙陽(yáng)性延長(zhǎng)減少延長(zhǎng)延長(zhǎng)減少DIC或肝功能不良現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四過(guò)篩試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)需進(jìn)一步做的檢查項(xiàng)目過(guò)篩初診

進(jìn)一步檢查Pt減少BM(ITP及有關(guān)檢查)肝腫大pt功能障礙pt功能(黏附、聚集、β-TG、PF4)內(nèi)源性凝血障礙ⅧⅨⅪⅫ循環(huán)抗凝物質(zhì)、抗凝藥物APTT.PT查各因子（先天）均有異常查ⅢⅤⅦⅧⅨⅨⅩ(后天)僅PT延長(zhǎng)Ⅶ因子定量全部過(guò)篩異常DIC肝功能

現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四DIC檢查概念癥狀：出血（血尿、便血、顱內(nèi)出血紫癜）肝腎損傷內(nèi)臟栓塞呼吸困難中樞神經(jīng)癥狀消化系統(tǒng)癥狀DIC分兩種急性DIC慢性DIC現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四DIC的診斷1、存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等。2、有下列二項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)a．嚴(yán)重或多發(fā)性出血。b．不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克。c．廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭。d．抗凝治療有效。：

現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四3、實(shí)驗(yàn)室檢查同時(shí)有下列三項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)異常A.

血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降<100×109/L或呈進(jìn)行性 下降B.

血漿纖維蛋白原含量<1.5g/L（或>4.0g/L，或 呈進(jìn)行性下降C.

3P試驗(yàn)陽(yáng)性，或血漿FDP>20mg/L或血漿D-二聚 體（D-Di）水平較正常增高4倍以上D、PT延長(zhǎng)或縮短3秒以上,APTT延長(zhǎng)或縮短10秒以 上E、AT-III、PC,PLG、FVIII、ET-1等物質(zhì)相應(yīng)變化現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四開(kāi)展出凝血檢測(cè)的內(nèi)容與臨床意義：1．出血性疾病進(jìn)行診斷與分型(血友病，血小板病)2．血栓性疾病的診斷與分型(易栓癥，高凝狀態(tài))3．DIC診斷與分期，療效觀察4．藥物治療監(jiān)測(cè)(抗凝、抗血小板、溶栓治療)5．術(shù)前常規(guī)檢查現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四術(shù)前凝血試驗(yàn)的重要意義目的：確定患者是否有止血功能缺陷(尤其是輕微止血異常)必要性：檢出有出血傾向的患者，尤其是輕型，亞臨床型凝血因子缺乏(先天或后天)。給予替代或?qū)ΠY治療，防止術(shù)中、術(shù)后出血，術(shù)后傷口愈合差結(jié)論：術(shù)前凝血象檢查具有非常重要的臨床意義，是預(yù)防手術(shù)出血，保證手術(shù)安全，消除醫(yī)療隱患的必要步驟現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四術(shù)前常規(guī)檢查（出血危險(xiǎn)過(guò)篩試驗(yàn)）1血小板計(jì)數(shù)（PLT）

2凝血酶原時(shí)間（PT）

3活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）

4纖維蛋白原水平（Fg）

5凝血酶時(shí)間（TT）現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四抗凝治療監(jiān)測(cè)溶栓治療指溶栓藥物使之形成的血栓或阻塞于血管中的栓子溶解，從而使血管再通，恢復(fù)血液循環(huán)的一種治療方法。這些藥物用過(guò)量，會(huì)造成出血。用量不足達(dá)不到預(yù)期的效果，因此在藥物應(yīng)用過(guò)程中，必須進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四口服抗凝劑治療（OAT）的監(jiān)測(cè)

PT實(shí)驗(yàn)是最常用的檢測(cè)，用于監(jiān)測(cè)由口服抗凝藥物（香豆素/華法令之類(lèi)）引起的維生素K依賴(lài)性因子II、VII和X功能性水平變化。血漿凝血酶原時(shí)間比率（PTR）現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四通過(guò)INR值反映PT結(jié)果

INR值是PT比率的國(guó)際敏感指數(shù)（ISI）次方。它代表的是，當(dāng)存在有國(guó)際參考值時(shí)的PT比率。

每一個(gè)批號(hào)的PT試劑都有其特定的ISI值，在不同儀器上操作其值也可能不同。因此，ISI值對(duì)試劑和儀器來(lái)說(shuō)都是特異的。

INR=(病人PT/正常對(duì)照PT)ISI

現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四

由于應(yīng)用劑量過(guò)大或個(gè)體差異性，對(duì)口服抗凝劑的耐受性不一，故常發(fā)生出血并發(fā)癥，發(fā)生率為7.1~20.5%。OAT時(shí)INR的允許范圍-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------臨床適應(yīng)癥WHO日本中國(guó)-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------術(shù)前預(yù)防深靜脈血栓（DVT）形成2.0-2.51.5-2.51.5-2.5-------------------------------------------------------------------------------------------------------------口服抗凝劑治療（OAT）的監(jiān)測(cè)現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四肝素治療的監(jiān)測(cè)

臨床應(yīng)用普通肝素其出血發(fā)生率可達(dá)0~33%，平均為7%~10%；血小板減少發(fā)生率為0~5%。

小劑量肝素(5000~10000U/24h)可不作實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，中、大劑量時(shí)須作實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)

APTT較正常對(duì)照組延長(zhǎng)1.5~2.5倍可取得最佳抗凝效果而出血風(fēng)險(xiǎn)最小現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四

普通肝素監(jiān)測(cè)試驗(yàn)

1

APTT：適用于肝素監(jiān)測(cè)，但對(duì)不僅僅是肝素引起的凝血異常同樣敏感，如：肝素、OAT重疊治療或溶栓治療。2

肝素水平：特異的抗Xa因子試驗(yàn)，是具備國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化的特異性試驗(yàn)。3

血小板計(jì)數(shù)：用來(lái)判斷任何肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）4

ATIII：為防止肝素抵抗，需要檢查有否抗凝血酶缺乏?，F(xiàn)在是38頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四1、纖維蛋白原(Fg)2、凝血酶時(shí)間（TT）3、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDPs）溶栓藥物無(wú)論是SK、UK或t-PA等，輸入體內(nèi)均可使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，后者裂解纖維蛋白和（或）纖維蛋白原，產(chǎn)生大量FDPs，故血漿Fg含量降低，TT延長(zhǎng)和FDPs升高。

溶栓治療的監(jiān)測(cè)現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四Seifride（1993年）等認(rèn)為，持續(xù)應(yīng)用溶栓藥，致機(jī)體處于高纖溶狀態(tài)。血漿Fg>1.5g/L,TT<正常對(duì)照的1.5倍,FDPs<300mg/L,提示纖溶活性不足.當(dāng)血漿Fg<1.5g/L,TT>正常對(duì)照的2.5倍,FDPs>400mg/L,其臨床出血并發(fā)癥增加3倍.目前多數(shù)作者認(rèn)為,維持血漿Fg在1.2~1.5g/L,TT在正常的1.5~2.5倍,FDPs在300~400mg/L最為適宜?，F(xiàn)在是40頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期四溶栓治療