胃癌根治術(shù)后殘胃復(fù)發(fā)的外科治療

胃癌根治術(shù)后

殘胃復(fù)發(fā)的外科治療復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腹部外科師英強(qiáng)董銳增精選課件胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)是胃癌患者術(shù)后死亡的主要原因

22％-50％的患者死于復(fù)發(fā)

WorldJGastroenterol.2005;11:7014-7017.精選課件術(shù)后復(fù)發(fā)類型局部復(fù)發(fā)

＊

殘胃

＊吻合口

＊

上腹部腹膜后淋巴結(jié)腹膜復(fù)發(fā)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)

GastricCancer,2008;11:10-14.

精選課件殘胃復(fù)發(fā)殘胃復(fù)發(fā)：

＊

10年以內(nèi)殘胃再發(fā)癌第二原發(fā)癌：

＊

10年以上殘胃再發(fā)癌殘胃復(fù)發(fā)占術(shù)后復(fù)發(fā)的15%-25%

Semin

Radiat

Oncol,2002;12:150-161.

Surg

Oncol,2007;96:503-506.精選課件殘胃復(fù)發(fā)的原因腫瘤細(xì)胞殘留同時(shí)或異時(shí)的第二原發(fā)癌

＊和殘胃復(fù)發(fā)很難區(qū)分腔內(nèi)脫落腫瘤細(xì)胞種植

EurJSurg

Oncol,2002;28:455-461精選課件復(fù)發(fā)時(shí)間3年之內(nèi)：2/3以上5年之后：不到10％

GastricCancer,2006;9:74-81.精選課件殘胃復(fù)發(fā)的診斷早期診斷比較困難腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)：聯(lián)合檢測(cè)可提高敏感性胃鏡：準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)殘胃內(nèi)復(fù)發(fā)，取活檢CT等：局部侵犯、腹膜復(fù)發(fā)、臟器轉(zhuǎn)移等精選課件殘胃復(fù)發(fā)的治療手術(shù)治療為主綜合治療外科治療的作用：

＊根治性切除提高生存

＊姑息治療緩解癥狀精選課件術(shù)前可切除性評(píng)估復(fù)發(fā)時(shí)間：距首次手術(shù)越長(zhǎng)，切除率越高復(fù)發(fā)位置：吻合口復(fù)發(fā)切除率低吻合方式：畢I式切除率低腹膜復(fù)發(fā)：常無(wú)根治切除機(jī)會(huì)影像學(xué)檢查：CT，MRI等精選課件術(shù)前準(zhǔn)備改善一般情況，糾正貧血、低蛋白血癥腸道準(zhǔn)備，以備聯(lián)合臟器切除詳細(xì)的體格檢查

＊強(qiáng)調(diào)腹部體檢、直腸指檢CT、B超、GI等

＊局部侵犯、腹膜復(fù)發(fā)、臟器轉(zhuǎn)移精選課件手術(shù)根治切除率與并發(fā)癥根治切除率并發(fā)癥率手術(shù)死亡率醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院王濱等（1986-2002）49例36.7%14.210.2%浙江省腫瘤醫(yī)院杜義安等（1990-2003）60例61.7％－1.7%南通腫瘤醫(yī)院蔣松琪等（1974-1998）48例58.3%28.56.2%中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002;22:217-218中華胃腸外科雜志,2005;8:331-333.中國(guó)腫瘤臨床，2003;30:497-500.精選課件聯(lián)合臟器切除（一）常見(jiàn)聯(lián)合臟器切除為：

＊胰體尾＊脾臟＊橫結(jié)腸

＊肝臟精選課件聯(lián)合臟器切除（二）王濱等

＊

18例根治切除，4例聯(lián)合臟器切除杜義安等

＊

37例根治切除，24例聯(lián)合臟器切除

精選課件吻合口瘺胰漏腸梗阻肺部感染并發(fā)癥類型精選課件手術(shù)治療預(yù)后根治切除明顯優(yōu)于不能根治

＊

5年生存率30％左右Song等：

＊根治平均生存期52.2月

＊姑息平均生存期13.1月

＊探查8.7個(gè)月

AmJSurg,2008;196:19-22.

中華胃腸外科雜志，2003;6:357-359.精選課件上海腫瘤醫(yī)院109例胃癌根治術(shù)后殘胃復(fù)發(fā)外科治療資料

精選課件一般資料（一）1996-2007年外科治療殘胃復(fù)發(fā)109例同期外科胃癌手術(shù)4338例（2.5%）年齡25-89歲，中位年齡54歲男性73例，女性36例精選課件一般資料（二）

吻合方式：

＊畢I式吻合53例

＊畢II式29例

＊食管胃吻合27例復(fù)發(fā)位置：

＊吻合口82例

＊非吻合口27例

精選課件一般資料（三）

合并腹盆腔播散25例無(wú)癥狀定期復(fù)查發(fā)現(xiàn)34例

臨床癥狀后檢查發(fā)現(xiàn)75例精選課件一般資料（四）

復(fù)發(fā)距首次手術(shù)3-119個(gè)月（中位31個(gè)月）

＊

2年內(nèi)40％

＊

3年內(nèi)60％

＊

5年內(nèi)86％

＊

5年后14％精選課件手術(shù)情況（一）根治切除54例（49.5％）姑息性手術(shù)

＊?dú)埼盖谐?例

＊單純探查30例

＊捷徑術(shù)12例

＊空腸造瘺9例精選課件手術(shù)情況（二）切口選擇：

＊

30例采用胸腹聯(lián)合切口聯(lián)合臟器切除：15例

＊胰腺體尾5

＊脾臟7

＊橫結(jié)腸7

＊肝臟3

＊膽囊1

精選課件不可根治切除原因（一）局部侵犯腹膜廣泛復(fù)發(fā)

精選課件不可根治切除原因（二）畢I式吻合：

＊胰頭、肝十二指腸韌帶、第一肝門、橫結(jié)腸畢II式吻合：

＊肝左葉、胰腺體尾、腸系膜上血管、橫結(jié)腸食管胃吻合：

＊膈肌、肝左葉、腹主動(dòng)脈精選課件根治切除主要并發(fā)癥無(wú)圍手術(shù)期死亡急性腎衰1例肺部感染合并急性左心衰1例橫結(jié)腸瘺1例不全腸梗阻2例膈下感染1例

精選課件輸血情況根治術(shù)術(shù)中輸血：28例

＊輸血量：600-2200ml

＊平均：1000ml精選課件影響根治切除率單因素分析結(jié)果與根治切除率無(wú)關(guān)因素＊性別＊年齡＊復(fù)發(fā)時(shí)間＊原發(fā)腫瘤TNM分期精選課件影響根治切除率單因素分析結(jié)果

相關(guān)因素根治切除例數(shù)（%）P值吻合方式：畢I式吻合18(34.0)畢II式20(69.0)食管胃吻合16(59.3)0.005復(fù)發(fā)位置：吻合口36(43.9)殘胃18(66.7)0.045腹膜復(fù)發(fā)：有0(0.0)無(wú)54(64.3)0.000臨床癥狀：無(wú)癥狀隨訪發(fā)現(xiàn)25(73.5)有癥狀檢查發(fā)現(xiàn)29(38.7)0.001精選課件術(shù)后生存情況總體：

＊

5年生存率12.9%

＊平均生存期28.9個(gè)月根治切除：

＊

5年生存率29.2％

＊平均生存期48.1個(gè)月精選課件影響生存單因素分析結(jié)果與生存期無(wú)關(guān)因素＊性別＊年齡＊腫瘤位置＊復(fù)發(fā)時(shí)間＊首次手術(shù)吻合方式精選課件影響生存單因素分析結(jié)果相關(guān)因素平均生存期（SD）P值手術(shù)性質(zhì)根治48.1(5.23)姑息11.7(0.75)0.000臨床癥狀無(wú)癥狀隨訪發(fā)現(xiàn)39.7(5.05)有癥狀檢查發(fā)現(xiàn)22.4(2.88)0.001病理類型：中分化腺癌41.8(7.18)低分化，印戒或粘液細(xì)胞癌23.7(2.57)0.025腹膜復(fù)發(fā)：有9.2(0.75)無(wú)34.9(3.75)0.000精選課件影響生存多因素分析獨(dú)立預(yù)后因素：

＊根治切除

＊腹膜復(fù)發(fā)精選課件根治切除與非根治術(shù)術(shù)后生存曲線

精選課件有無(wú)腹膜復(fù)發(fā)術(shù)后生存曲線

精選課件經(jīng)驗(yàn)總結(jié)根治性切除有望使病人獲得長(zhǎng)期生存，因此術(shù)前評(píng)估能手術(shù)者應(yīng)積極手術(shù)手術(shù)范圍大，常需聯(lián)合臟器切除，術(shù)前應(yīng)有思想準(zhǔn)備經(jīng)過(guò)充分術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)是安全的殘胃復(fù)發(fā)多在術(shù)后5年內(nèi)，術(shù)后5年內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)隨訪檢查，早期發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的復(fù)發(fā)者精選課件殘胃復(fù)發(fā)的術(shù)前準(zhǔn)備1.要有明確的胃鏡及病理診斷2.了解原手術(shù)病史及手術(shù)記錄3.評(píng)估全身狀態(tài)是否能承受手術(shù)4.行CT及MRI、鋇餐檢查5.排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移精選課件殘胃復(fù)發(fā)癌的