中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：水腫Edema

1功能減退正常(kidney)腎的生理功能與腎系病證概述腎藏精生長發(fā)育生殖生命活動先天之本精關(guān)不固精氣不足遺精/早泄陽痿/不育腎主水正常

調(diào)節(jié)水液平衡蒸騰氣化失司功能障礙水腫/癃閉氣化失司水道不利淋證2腎(kidney)與其他臟腑的關(guān)系腎水肺金肝木心火脾土水不涵木眩暈?zāi)X髓失充火不燠土心腎不交腎不納氣五更泄瀉哮喘心悸不寐健忘癡呆水腫Edema4內(nèi)容提要/目的要求了解-------水腫的概念熟悉-------水腫的發(fā)病因素及-------肺、脾、腎在水腫病機(jī)中的作用明確-------水腫病的辨證綱領(lǐng)與治療大法掌握-------水腫病的辨證診治了解-------水腫病危重證候的預(yù)后轉(zhuǎn)歸5[Introduction]------水腫的概念EdemaisadisorderofwaterretentioninsidetheBodyandcharacterizedbydropsyin------體內(nèi)水液潴留，泛溢肌膚------病理改變頭面face眼瞼eyelids四肢fourlimbs

------臨床特征腰背abdomenandback全身alloverthebody浮腫6照片1：陽水(yang-water)照片2：陰水

(yin-water)照片3：陰水(yin-water)9照片4：陽水(yang-water)10照片5：陽水(yang-water)11照片6：陰水(yin-water)12[Introduction]------歷史沿革1《內(nèi)經(jīng)》---最早的記載

病名：水

分類：風(fēng)水、石水、涌水

癥狀描述：“目窠上微腫，如新臥起狀……”

病因：“勇而勞甚，則腎汗出，逢于風(fēng)……”

病機(jī)：“諸濕腫滿，皆屬于脾”

“故其本在腎，其末在肺，”

治則治法：“平治于權(quán)衡，去宛陳莝┅┅開鬼門，潔凈府”13[Introduction]------歷史沿革2張仲景《金匱要略》--發(fā)汗、利尿兩大治則的確立

病名：水氣

分類：按病因脈證分為五類：按五臟的證侯將之分為:

治則治法：發(fā)汗、利尿14[Introduction]------歷史沿革3孫思邈《備急千金要方》----首倡忌鹽。嚴(yán)用和《濟(jì)生方》----提出陰水、陽水分類法。

倡導(dǎo)溫脾暖腎，首創(chuàng)補(bǔ)法治水腫創(chuàng)制實(shí)脾飲、濟(jì)生腎氣丸

15[Introduction]------西醫(yī)對水腫的認(rèn)識與分類

水腫是多種疾病的一個癥狀。水腫不一定是腎臟出了問題

一覺醒來，發(fā)現(xiàn)眼皮浮腫，臉看起來圓圓的；或者每到下午，就覺得雙腳腫脹，用手指壓壓足背或腳踝，還會有凹痕；有的人則是搭乘長途飛機(jī)后，腳脹得難受，平日穿起來寬松的鞋子也繃得緊緊的，怎么回事？發(fā)現(xiàn)水腫后，一般人總會聯(lián)想是腎臟出了問題。事實(shí)上，引起水腫的原因很多，可能只是短期且局部性問題，也可能是心臟、肝臟、腎臟等器官病變造成，必須依靠醫(yī)生進(jìn)行判斷。

161.局部的水腫：不對稱性水腫常因靜脈曲張、蜂窩組織炎、肢體靜脈栓塞等引起；而長途飛行后的下肢腫脹，則由久坐不動，靜脈回流變差所造成。2.腎臟：常為晨起眼瞼及顏面水腫，尿液有泡沫存在。因?yàn)榇罅康鞍踪|(zhì)從尿液排泄出去，血液中蛋白質(zhì)濃度太低。還有一種是嚴(yán)重的腎功能衰退，水分和鹽分沒辦法排出，也會引起水腫。3.肝臟：主要是肝硬化、血清白蛋白太低所致。若是肝硬化造成的下肢水腫，常會合并腹水、黃疸等癥狀出現(xiàn)。4.心臟：心臟衰竭造成靜脈回流受阻導(dǎo)致的水腫，以下肢為甚，伴隨活動后心慌、氣喘、呼吸困難，甚至夜間不能平臥。175.內(nèi)分泌：甲狀腺功能低下的患者可出現(xiàn)顏面及下肢的水腫，但這種水腫用手指按壓不會有凹痕。有些女性隨著月經(jīng)周期出現(xiàn)周期性水腫，或者服用避孕藥、注射排卵藥物后都有可能引起水腫。6.藥物：某些降血壓藥物、消炎止痛劑有可能引起水腫，或者一些減肥藥物中含有利尿劑，若停用時會導(dǎo)致水腫，體重增加。7.不明原因或體質(zhì)性的水腫：女性居多，特點(diǎn)是早上好好的，一到下午或晚上下肢腫脹，上下午的體重可以相差一公斤以上，但檢驗(yàn)結(jié)果和身體檢查都正常。在排除以上幾種原因后，才能考慮為體質(zhì)性水腫。18病因病機(jī)(EtiologyandPathology)人體是如何進(jìn)行正常水液代謝的呢？？19一起復(fù)習(xí)《素問》的論述《素問·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”《素問·逆調(diào)論》：“腎者水臟，主津液?！?0水液代謝示意圖水胃轉(zhuǎn)輸脾受納肺通調(diào)全身三焦腎濁清膀胱腠理尿液汗液21病因(Etiology)風(fēng)邪襲表瘡毒內(nèi)犯外感水濕飲食不節(jié)稟賦不足，久病勞倦22EtiologyandPathology風(fēng)邪襲表

瘡毒內(nèi)犯

風(fēng)寒熱

肺衛(wèi)肺失通調(diào)水道不通風(fēng)遏水阻風(fēng)水相搏水腫癰瘍瘡毒火毒內(nèi)攻肺失通調(diào)脾失轉(zhuǎn)輸水液運(yùn)化輸布失常23EtiologyandPathology外感水濕久居濕地冒雨涉水久裹濕衣水濕內(nèi)侵脾陽被遏水無所制水濕停聚水腫24EtiologyandPathology飲食不節(jié)過食肥甘嗜食辛辣濕熱中阻生活饑饉營養(yǎng)不足脾失健運(yùn)水濕壅滯水腫25EtiologyandPathology稟賦不足，久病勞倦

稟賦不足腎氣虧虛膀胱開合不利氣化失常水泛肌膚水腫勞倦過度縱欲無節(jié)生育過多久病產(chǎn)后損傷脾腎水液輸布失常26病機(jī)(Pathology)基本病理變化

肺失通調(diào)脾失轉(zhuǎn)輸

腎失開闔三焦氣化不利Edemaislocatedinthelung,spleen,andkindey,particularlythekindey.病理因素:

wind,water-dampness,toxic-sore,stagnantblood.(風(fēng)邪、水濕、瘡毒、瘀血)27肺脾腎三臟與水腫的關(guān)系《景岳全書》

凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。28不同類型水腫間的聯(lián)系水腫的病理性質(zhì)有陰、陽之分，可相互轉(zhuǎn)化或夾雜

陽水陰水遷延反復(fù)／失治誤治復(fù)感外邪／飲食不節(jié)29水腫不同證型間的聯(lián)系風(fēng)水相搏風(fēng)去濕留水濕浸漬濕從寒化傷及脾陽濕從熱化濕熱壅盛脾陽不振肝腎陰虛傷陰脾虛及腎陰陽兩虛腎陽虛衰陽損及陰陰損及陽30水腫的預(yù)后轉(zhuǎn)歸陽水易消，陰水難治

脾腎衰微，水氣上犯水氣凌心射肺水腫腎陽衰微，氣化不行，濁毒內(nèi)閉關(guān)格

日久脾失健運(yùn)，腎失開闔，膀胱氣化不利癃閉陽損及陰，陰虛陽亢眩暈

31Diagnosis診斷要點(diǎn)１.起病情況：眼瞼或下肢開始，繼及四肢全身

２.水腫的輕重程度及伴隨癥狀

３.病史：乳蛾、心悸、瘡毒、紫癜、消渴、陰陽毒、久病體虛……32Differential

Diagnosis病證鑒別

水腫與鼓脹

陽水與陰水33水腫鼓脹癥狀頭面或下肢先腫，波及全身，可有腹脹大，但無腹壁青筋暴露單腹脹大，腹壁青筋暴露，四肢瘦削，后期可見輕度肢體浮腫面色恍白蒼黃病位肺、脾、腎肝、脾、腎病因病機(jī)肺、脾、腎三臟氣化失調(diào)，水濕泛溢肌膚肝、脾、腎功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水濕聚于腹中34陽水陰水病因風(fēng)邪、瘡毒、水濕飲食勞倦，臟腑虛損起病急緩特點(diǎn)由面目開始，自上而下在到全身，腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷即起由足踝開始，自下而上在到全身，腫處皮膚松弛，按之凹陷難復(fù)，甚則按之如泥病性表、實(shí)里、虛或虛實(shí)夾雜病位肺、脾脾、腎病程短長35相關(guān)檢查－－１常規(guī)檢查血常規(guī)：三系細(xì)胞、分類、血紅蛋白尿常規(guī)：蛋白、細(xì)胞、管型、比重腎功能：BUN、Scr、BUA、CO2CP

肝功能：GPT、GOT、TP、A/G

心電圖、肝腎Ｂ超36針對性檢查

心性水腫：心臟彩超、胸片

粘液性水腫：T3、T4、TSH、FT3、FT4

腎性水腫：２４小時尿蛋白定量、尿蛋白電泳、補(bǔ)體、免疫球蛋白、血脂、ＥＮＡ抗體譜、抗ANA、抗dsDNA、腎穿刺活檢相關(guān)檢查－－２37辨證論治辨證要點(diǎn)治療原則證治分類38MainpointsforDifferentiationofSyndrome辨陰陽辨病變臟腑對虛實(shí)夾雜，多臟共病者，詳審標(biāo)本虛實(shí)之主次39Therapeuticprinciple《素問·湯液醪醴論》提出：“開鬼門”、“潔凈府”、“去菀陳莝”張仲景：腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗 腰以下腫，當(dāng)利小便基本治療原則：發(fā)汗、利尿、瀉下逐水40陰陽分治陽水表現(xiàn)為表、熱、實(shí)證，以祛邪為主，可發(fā)汗、利小便或攻逐陰水表現(xiàn)為里、虛、寒證，以扶正為主；治以健脾、溫腎

常規(guī)治法療效不顯著，或有血瘀征象者，可結(jié)合應(yīng)用活血化瘀法。41基本原則發(fā)汗利尿?yàn)a下逐水上半身腫甚發(fā)汗（開鬼門）下半身腫甚利小便（潔凈府）水液郁積腫滿實(shí)證逐水（去菀陳莝）陰陽分治陽水以祛邪為主發(fā)汗，利水或攻逐，配合清熱解毒、理氣化濕等。陰水以扶正為主健脾溫腎，配合利水、養(yǎng)陰、活血、祛瘀等。42重視氣血治水先治氣血不利則為水行氣，降氣，益氣活血化瘀行水43證治分類陽水風(fēng)水相搏濕毒浸淫水濕浸漬濕熱壅盛陰水

脾陽虛衰腎陽衰微瘀水互結(jié)

44陽水—風(fēng)水相搏（證機(jī)概要）風(fēng)邪襲表，肺氣閉塞，通調(diào)失職，風(fēng)遏水阻。45yang-water—wind-watercombat

水腫：眼瞼、頭面先腫，后及四肢與全身，來勢迅速，小便不利。

表證：惡寒、發(fā)熱，肢節(jié)酸楚，小便不利

風(fēng)熱--咽喉腫痛，舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)。

風(fēng)寒—惡寒、咳喘，苔薄白，脈或浮滑浮緊。46yang-water—wind-watercombat治法(Therapy)：疏風(fēng)清熱、宣肺行水 方藥(Prescription)：越婢加術(shù)湯加減

越婢湯:麻黃、生石膏、甘草、生姜、大棗（麻杏石甘湯去杏仁，加姜、棗）

越婢加術(shù)湯：越婢湯+白術(shù)47越婢加術(shù)湯方解《金匱要略》麻黃：宣散肺氣，去在表之水氣石膏：解肌清熱術(shù)草姜棗：健脾化濕，有崇土制水之意全方合用：宣肺清熱，祛風(fēng)利水48陽水—濕毒浸淫（證機(jī)概要）瘡毒內(nèi)歸于脾肺三焦氣機(jī)不利水濕內(nèi)停49yang-water—toxic-dampnessattackingthelungandspleen水腫：眼瞼浮腫，延及全身，尿少色赤

瘡毒：身發(fā)瘡痍，甚則潰爛，惡風(fēng)發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。50yang-water—toxic-dampnessattackingthelungandspleen治法(Therapy)：宣肺解毒，利濕消腫代表方(Prescription)：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲51麻黃連翹赤小豆湯《傷寒論》麻黃、生姜：辛溫發(fā)汗，宣散表邪杏仁、桑白皮：利肺氣，與麻黃相配宣降肺氣，以利表邪之疏散。赤小豆：苦寒，清熱利水消腫連翹：清熱解毒散結(jié)草、棗：甘平和中合用：表里宣通，濕毒外泄有路52五味消毒飲方解《醫(yī)宗金鑒》銀花：兩清氣血熱毒為主

地丁、蒲公英、天葵、野菊花：各具清熱解毒之功，配合使用，使本方清解能力增強(qiáng)，并具有涼血散結(jié)以消腫痛。53陽水—水濕浸漬（證機(jī)概要）水濕內(nèi)侵脾氣受困脾陽不振54yang-water—水濕浸漬（癥狀）水腫：全身水腫，按之沒指，小便短少。

濕困：身體困重，胸悶納呆，泛惡，舌苔白膩，脈濡緩或沉緩。55陽水—水濕浸漬（治則方藥）治法(Therapy)：健脾化濕、通陽利水方藥(Prescription)：五皮飲合胃苓湯加減

五皮飲：桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓、生姜皮

胃苓湯：陳皮、蒼術(shù)、厚樸、甘草，豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓、桂枝（五苓散+平胃散56五皮飲方解《華氏中藏經(jīng)》茯苓皮：利水滲濕，兼補(bǔ)脾助運(yùn)生姜皮：辛散水飲桑白皮：肅降肺氣，以通條水道大腹皮：行水氣，消脹滿陳皮：和胃氣，化濕濁

理氣健脾，利濕消腫57胃苓湯《丹溪心法》白術(shù)、茯苓：健脾化濕蒼術(shù)、厚樸：燥濕健脾豬苓、澤瀉：利尿消腫桂枝：溫陽化氣行水。58陽水—濕熱壅盛（病機(jī)概要）濕熱內(nèi)盛三焦壅滯氣滯水停 59yang-water—濕熱壅盛（癥狀）水腫：遍體浮腫，皮膚繃急光亮濕熱：胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短赤，大便秘結(jié)，舌紅苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)。60陽水—濕熱壅盛（治法方藥）治法(Therapy)：分利濕熱方藥(Prescription)：疏鑿飲子加減澤瀉、赤小豆、商陸、羌活、大腹皮、椒目、木通、秦艽、檳榔、茯苓皮61疏鑿飲子方解《濟(jì)生方》商陸：瀉下逐水，通利二便檳榔、大腹皮：行氣導(dǎo)水茯苓皮、澤瀉、木通、椒目、赤小豆利水去濕，使在里之水從二便而去。羌活、秦艽、生姜善走皮膚，疏風(fēng)發(fā)表，使在表之水從肌膚而泄62陰水—脾陽虛衰（證機(jī)概要）脾陽不振運(yùn)化無權(quán)土不制水63yin-water—脾陽虛衰（癥狀）水腫：肢體浮腫，程度較輕，腰以下為甚。

脾虛：神疲倦怠，脘腹脹悶，納呆便溏，小便短少，面色不華，舌淡苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。64陰水—脾陽虛衰（治法方藥）治法(Therapy)：溫運(yùn)脾陽、利水消腫方藥(Prescription)：實(shí)脾飲加減（干姜、附子、草果仁、白術(shù)、茯苓、炙甘草、生姜、大棗、大腹皮、茯苓、木瓜、木香、厚樸）65實(shí)脾飲方解《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》附子、干姜為君。溫養(yǎng)脾腎，扶陽抑陰。附子：溫脾腎，助氣化，行陰水之停滯。干姜：溫脾陽，助運(yùn)化，散寒水之冱凝。茯苓、白術(shù)：健脾燥濕，淡滲利水，使水濕從小便而利。木瓜：芳香醒脾，化濕利水，以興脾主運(yùn)化之功厚樸、木香、大腹皮、草果：下氣導(dǎo)滯，化濕行水，使氣行則濕邪得化。姜草棗為使，調(diào)和諸藥，益脾和中。66陰水—腎陽衰微（證機(jī)概要）脾腎陽虛水寒內(nèi)聚67yin-water—腎陽衰微（癥狀）水腫：肢體浮腫，程度較重，腰以下為甚腎衰：形寒怕冷，腰膝冷痛，面色白或灰滯，舌淡胖苔白，脈沉遲或沉細(xì)。68陰水—腎陽衰微（治法方藥）治法(Therapy)：溫腎助陽化水行水方藥(Prescription)：濟(jì)生腎氣丸合真武湯加減

濟(jì)生腎氣丸：熟地、山萸肉、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓、附子、官桂、牛膝、車前子。

真武湯：茯苓、芍藥、白術(shù)、生姜、附子69濟(jì)生腎氣丸方解六味地黃丸滋補(bǔ)腎陰官桂、附子溫補(bǔ)腎陽兩相配合能補(bǔ)水中之火，溫腎中陽氣牛膝：引藥下行，直趨下焦，強(qiáng)壯腰膝車前子：通利小便70真武湯方解君：附子溫腎暖土，以助陽氣臣：茯苓健脾滲濕，以利水邪；生姜助附子溫陽去寒，伍茯苓溫散水氣佐：白術(shù)健脾燥濕，以扶脾之運(yùn)化白芍利小便，緩急

全方溫中有散，利中有化，脾腎雙補(bǔ)，陰水得制71陰水——瘀水互阻證（證機(jī)概要）水停濕阻氣滯血瘀三焦氣化不利72yin-water——瘀水互阻證（癥狀）

水：水腫延久不退，腫勢輕重不一，四肢或全身浮腫，以下肢為主。瘀：皮膚瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脈沉細(xì)澀。73陰水——瘀水互阻證（治法方藥）治法(Therapy)：活血去瘀，化氣行水代表方(Prescription)：桃紅四物湯合五苓散常用藥：當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參養(yǎng)血活血，桃仁、紅花、益母草活血通絡(luò)。桂枝通陽化氣，茯苓、澤瀉、車前草利水消腫。74水腫的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后水腫初起，或營養(yǎng)不良引起者——預(yù)后較好；病程長久，反復(fù)發(fā)作——纏綿難愈；腫勢較甚，癥見唇黑、缺盆平、臍突、足下平、背平或見心下悸、唇紺、氣急喘促不能平臥，甚至尿閉、下血——病情危重；久病——正氣衰竭，濁邪上犯，肝風(fēng)內(nèi)動——預(yù)后不良，容易出現(xiàn)脫證。75預(yù)防與調(diào)護(hù)控制食鹽的攝入（如因營養(yǎng)不良導(dǎo)致水腫者，不必過于強(qiáng)調(diào)忌鹽）忌食辛辣、煙酒等刺激性物品預(yù)防感冒、不宜過度疲勞防止水濕外侵保持皮膚清潔，避免皮膚損傷堅持治療定期隨訪記每日液體出入量76小結(jié)水腫是……一類病證病因有：？？？形成本病的機(jī)理是：肺…..脾….腎….三焦…..臨床辨證以陰陽為綱，分清病因、病位，注意寒熱、虛實(shí)的錯雜與轉(zhuǎn)化預(yù)后方面：陽水易消，陰水難治77小結(jié)治療方法： 陽水：發(fā)汗、利小便或攻逐，以祛邪為主。同時配合清熱解毒，健脾理氣等。陰水：溫腎健脾，以扶正為主，同時配合利水、養(yǎng)陰、活血、祛瘀等法。忌見水治水，而過用利水諸法。 對挾有標(biāo)實(shí)者，要標(biāo)本兼顧。 水腫退后，要謹(jǐn)守病機(jī)以圖本，健脾補(bǔ)腎以鞏固，從而杜絕復(fù)發(fā)之萌。78臨證備要1、提高臨證辨證能力2、正確使用攻下逐水法3、活血化瘀利水法的應(yīng)用4、慎用腎毒性藥物5、及時治療水腫的嚴(yán)重變證79復(fù)習(xí)題1.為什么說水腫乃肺、脾、腎三臟相關(guān)之??？2.如何鑒別陰水與陽水？3.怎樣鑒別水腫與鼓脹3.水腫有那些臨床證型？其治法和代表方是什么？80名老中醫(yī)治療水腫經(jīng)驗(yàn)拾粹1張琪治腎一方：麻黃、生石膏、蒼術(shù)、杏仁、西瓜皮、車前子、赤小豆、鮮姜。適用于腎病水腫。治腎二方：豬苓、茯苓、木瓜、檳榔、澤瀉、白術(shù)、紫蘇、陳皮、木香、黨參、海藻、寸冬。適用于慢性腎炎、腎病綜合征脾虛濕滯，水腫兼有腹水。81名老中醫(yī)治療水腫經(jīng)驗(yàn)拾粹2任繼學(xué)鯉魚湯治療水濕腫滿證鯉魚1條（活者，重約半斤，去頭、鱗、內(nèi)臟），胡椒50克，茶葉15克，大蒜1頭，土茯苓50—100克，生白術(shù)15克，澤瀉15克，陳皮15克，陳皮15克，大腹脾15克，砂仁15克，生姜皮10克，水煎服，吃魚喝湯82名老中醫(yī)治療水腫經(jīng)驗(yàn)拾粹3岳美中：玉米須治療慢性腎炎柳學(xué)洙：益母草、白茅根各30—60克（鮮品90—120克）治療急性腎炎水腫。8