周圍神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)與康復(fù)措施

周圍神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)與康復(fù)措施第1頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)概述一、周圍神經(jīng)解剖要點(diǎn)分為腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和自主神經(jīng)，遍及全身皮膚、粘膜、肌肉、骨關(guān)節(jié)、血管及內(nèi)臟等。第2頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四周圍神經(jīng)是神經(jīng)元的細(xì)胞突起，又稱神經(jīng)纖維，由軸突、髓鞘和施萬鞘組成。

第3頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四二、周圍神經(jīng)損傷的定義是指周圍神經(jīng)干或其分支受到外界直接或間接力量作用而發(fā)生的損傷。損傷后的典型表現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙和自主神經(jīng)功能障礙。常見的周圍神經(jīng)損傷有：臂叢神經(jīng)損傷、尺神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)損傷、正中神經(jīng)損傷、脛神經(jīng)損傷、腓總神經(jīng)損傷等。第4頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四三、神經(jīng)損傷的原因可由外傷、感染、壓迫、缺血、腫瘤和營養(yǎng)代謝障礙等多種原因引起。大多可以分為兩大類。一是解剖因素，二是損傷因素。第5頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四(一)解剖因素周圍神經(jīng)在解剖學(xué)通道中，有一段或一點(diǎn)受某些堅(jiān)韌的、狹窄的組織結(jié)構(gòu)壓迫或肢體在活動(dòng)過程中，神經(jīng)不斷遭受磨擦而致神經(jīng)損傷。如斜角肌間隙狹窄壓迫臂叢神經(jīng)、正中神經(jīng)在腕管受壓、腫瘤壓迫等。第6頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四(二)損傷因素外力直接或間接導(dǎo)致的神經(jīng)損傷。主要有神經(jīng)摩擦傷、切割傷、擠壓傷、醫(yī)源性神經(jīng)損傷、電擊傷、放射性傷、火器傷及缺血性神經(jīng)損傷等。第7頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)臨床特點(diǎn)一、神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)(一)運(yùn)動(dòng)功能障礙(二)感覺功能障礙癱瘓、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)消失肌肉萎縮、出現(xiàn)畸形局部麻木、刺痛感覺過敏、感覺減退第8頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四(三)疼痛(四)皮膚營養(yǎng)性改變(五)血管功能障礙(六)骨質(zhì)疏松灼性、刺激性神經(jīng)痛，幻覺痛無汗、光澤消失粗糙、皮膚破損血管的收縮及舒張能力減弱最常見于周圍神經(jīng)的高位完全性損傷第9頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四三、神經(jīng)損傷的分類(一)神經(jīng)功能障礙神經(jīng)暫時(shí)失去傳導(dǎo)障礙，神經(jīng)纖維不發(fā)生退行性變。臨床表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能明顯而無肌萎縮，痛覺遲鈍而不消失。數(shù)日或數(shù)周內(nèi)功能可自行恢復(fù)，不留后遺癥。

第10頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四(二)軸突斷裂(axonotmesis)軸突斷裂致遠(yuǎn)端的軸突和髓鞘發(fā)生變性，神經(jīng)內(nèi)膜管完整，軸突可沿施萬鞘管長入末梢。臨床表現(xiàn)為該神經(jīng)分布區(qū)運(yùn)動(dòng)、感覺功能喪失，肌萎縮和神經(jīng)營養(yǎng)性改變，多能自行恢復(fù)。第11頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四(三)神經(jīng)斷裂神經(jīng)完全離斷，神經(jīng)功能完全喪失，需手術(shù)修復(fù)，方能恢復(fù)功能。

第12頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四第三節(jié)康復(fù)評定一、運(yùn)動(dòng)功能的評定

(一)運(yùn)動(dòng)功能的評定望診肢體周徑測試肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評定第13頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四（二）運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的評定

周圍神經(jīng)損傷后的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)等級(jí)

恢復(fù)等級(jí)評定標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)（M0）肌肉無收縮1級(jí)（M1）近端肌肉可見收縮2級(jí)（M2）近、遠(yuǎn)端肌肉均可見收縮3級(jí)（M3）所有重要肌肉能抗阻力收縮4級(jí)（M4）能進(jìn)行所有運(yùn)動(dòng)，包括獨(dú)立的或協(xié)同的5級(jí)（M5）完全正常第14頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四二、感覺功能評定(一)感覺功能評定包括觸覺、痛覺、溫度覺、壓覺、兩點(diǎn)辨別覺、皮膚定位覺、皮膚圖形辨別覺、實(shí)體覺、運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、扣擊試驗(yàn)（Tinel征）等。第15頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四(二)感覺功能恢復(fù)評定

周圍神經(jīng)損傷后的感覺功能恢復(fù)等級(jí)恢復(fù)等級(jí)評定標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)（S0）感覺無恢復(fù)1級(jí)（S1）支配區(qū)皮膚深感覺恢復(fù)2級(jí)（S2）支配區(qū)淺感覺和觸覺部分恢復(fù)3級(jí)（S3）皮膚痛覺和觸覺恢復(fù)，且感覺過敏消失4級(jí)（S3+）感覺達(dá)到S3水平外，二點(diǎn)辨別覺部分恢復(fù)5級(jí)（S4）完全恢復(fù)第16頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四三、電生理評定(一)強(qiáng)度一時(shí)間曲線檢查通過時(shí)值測定和曲線描記判斷肌肉為完全失神支配、部分失神經(jīng)支配及正常神經(jīng)支配。第17頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四(二)肌電圖檢查通過針極肌電圖檢查，可判斷神經(jīng)受損的程度是神經(jīng)失用或軸突斷離或神經(jīng)斷離。評估標(biāo)準(zhǔn)：1.輕度失神經(jīng)支配肌電圖可見自發(fā)電活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)單位電位波幅、時(shí)限基本正常，募集相為混合至干擾相，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，波幅可下降。第18頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四2.中度失神經(jīng)支配肌電圖出現(xiàn)較多自發(fā)電活動(dòng)，募集相為單純至混合相，神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降不超過20％，波幅下降不超過50％。3.重度失神經(jīng)支配肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電活動(dòng)，僅見單個(gè)運(yùn)動(dòng)單位電位，運(yùn)動(dòng)單位電位波幅可增高，時(shí)限可增寬。第19頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四4.完全失神經(jīng)支配肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電活動(dòng)，無運(yùn)動(dòng)單位電位出現(xiàn)，電刺激神經(jīng)干相應(yīng)肌肉測不到復(fù)合肌肉動(dòng)作電位。第20頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四(三)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測定利用肌電圖測定神經(jīng)在單位時(shí)間內(nèi)傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)的距離。可判斷神經(jīng)損傷部位，神經(jīng)再生及恢復(fù)的情況。

第21頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四(四)體感誘發(fā)電位檢查

刺激從周圍神經(jīng)上行到脊髓、腦干和大腦皮層感覺區(qū)時(shí)在頭皮記錄的電位，具有靈敏度高、對病變進(jìn)行定量估計(jì)、對傳導(dǎo)通路進(jìn)行定位測定、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)。第22頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四(五)直流感應(yīng)電檢查法通常在神經(jīng)受損后15～20天可獲得陽性結(jié)果。觀察指標(biāo)有：興奮閾值，收縮形態(tài)和積極性反應(yīng)等。第23頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四四、ADL能力評定周圍神經(jīng)損傷后會(huì)不同程度地出現(xiàn)ADL能力困難ADL評定對了解病人的能力，制訂康復(fù)計(jì)劃，評價(jià)治療效果，安排重返家庭或就業(yè)都十分重要。第24頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四第四節(jié)康復(fù)治療1.短期目標(biāo)早期康復(fù)目標(biāo)主要是及早消除炎癥、水腫，促進(jìn)神經(jīng)再生，防止肢體發(fā)生攣縮畸形?；謴?fù)期康復(fù)目標(biāo)是促進(jìn)神經(jīng)再生，恢復(fù)神經(jīng)的正常功能，矯正畸形。2.長期目標(biāo)使病人最大限度地恢復(fù)原有的功能，恢復(fù)正常的日常生活和社會(huì)活動(dòng)，重返工作崗位或從事力所能及的工作，提高病人的生活質(zhì)量。第25頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四一、早期的康復(fù)(一)運(yùn)動(dòng)療法

1.主動(dòng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病損程度較輕，在早期也可進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

2.保持功能位大多數(shù)情況下應(yīng)保持在功能位

3.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)主要作用為保持和增加關(guān)節(jié)動(dòng)度，防止肌肉攣縮變形。第26頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)注意①只在無痛范圍內(nèi)進(jìn)行②在關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行③運(yùn)動(dòng)速度要慢④周圍神經(jīng)和肌腱縫合術(shù)后要在充分固定后進(jìn)行第27頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四(二)理療溫?zé)岑煼す獐煼ㄋ煼?三)矯形器治療早期夾板的目的是防止攣縮等畸形發(fā)生恢復(fù)期夾板的目的是矯正畸形和助動(dòng)第28頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四二、恢復(fù)期的康復(fù)急性期炎癥水腫消退后，即進(jìn)入恢復(fù)期。此期康復(fù)的重點(diǎn)在于促進(jìn)神經(jīng)再生、保持肌肉質(zhì)量、增強(qiáng)肌力和促進(jìn)感覺功能恢復(fù)。第29頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四三、預(yù)防并發(fā)癥(一)腫脹由病損后循環(huán)障礙、組織液滲出增多所致，是創(chuàng)傷后必然出現(xiàn)的組織反應(yīng)。有哪些措施？第30頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四1.抬高患肢2.向心性按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)3.氣壓療法4.熱療5.高頻透熱療法6.低中頻電療7.其它:彈力繃帶壓迫等第31頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四(二)攣縮重點(diǎn)在于預(yù)防，可采用下述方法治療：1.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和牽伸手法2.器械鍛煉和牽引

第32頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四3.主動(dòng)運(yùn)動(dòng)用體操棒、肋木、肩肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)器或徒手體操等。4.矯形器5.關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)6.物理治療溫?zé)岑煼?、直流電碘離子或透明質(zhì)酸酶導(dǎo)入等。第33頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四(三)繼發(fā)性外傷感覺喪失的骨突部位，如腕部、腓骨小頭、外踝、足跟部位等，更易與矯形器、鞋子發(fā)生慢性磨損。治療包括對創(chuàng)面的局部處理和對病人的全身情況綜合治療。第34頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四1．局部治療（1）清創(chuàng)、換藥，防止傷口感染（2）紫外線療法（3）He-Ne激光、半導(dǎo)體激光、TDP照射（4）低頻電療法（5）直流電堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）導(dǎo)入（6）溫水浴第35頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四2.全身綜合治療改善營養(yǎng)狀況，促進(jìn)神經(jīng)再生，治療水腫，控制糖尿病等。第36頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四第五節(jié)周圍神經(jīng)損傷各論第37頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四一、臂叢神經(jīng)損傷(一)概述臂叢分為根、干、股、束、支五部分，終末形成腋、肌皮、橈、正中、尺神經(jīng)。第38頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四(二)臨床特點(diǎn)臂叢上部損傷：表現(xiàn)為整個(gè)上肢下垂，上臂內(nèi)收，不能外展外旋，前臂內(nèi)收伸直，不能旋前旋后或彎曲，肩胛、上臂和前臂外側(cè)有一狹長的感覺障礙區(qū)。

第39頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四臂叢下部損傷:表現(xiàn)為手部小肌肉全部萎縮而呈爪形，手部尺側(cè)及前臂內(nèi)側(cè)有感覺缺失，有時(shí)出現(xiàn)霍納氏綜合征。根據(jù)損傷的部位可分為根性損傷、干性損傷、束性損傷和全臂叢損傷四類。第40頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四(三)康復(fù)治療

1．減輕局部炎癥水腫，促進(jìn)神經(jīng)再生

2．止痛治療

3．感覺重建

4．增強(qiáng)肌力第41頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四5．防治軟組織攣縮和關(guān)節(jié)僵硬。6．心理治療7．作業(yè)治療和職業(yè)治療。8．手術(shù)治療若保守治療3個(gè)月而無效，可考慮手術(shù)治療。第42頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四二、腓總神經(jīng)損傷(一)概述1.走行腓淺神經(jīng)腓深神經(jīng)第43頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四2.原因

在下肢神經(jīng)損傷中最多見?？梢娪陔韫切☆^或腓骨頸骨折、小腿石膏固定太緊、腘窩后方切割傷、脛腓關(guān)節(jié)后脫位等情況。第44頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四(二)臨床特點(diǎn)1.運(yùn)動(dòng)障礙(1)足下垂，走路呈跨越步態(tài)(2)踝關(guān)節(jié)不能背伸及外翻，足趾不能背伸(3)脛前及小腿外側(cè)肌肉萎縮2.感覺障礙小腿外側(cè)及足背皮膚感覺減退或缺失.第45頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四(三)康復(fù)治療

可用足托或穿矯形鞋使踝保持在90°位。物理治療：促進(jìn)神經(jīng)再生。運(yùn)動(dòng)治療、神經(jīng)肌肉電刺激：增強(qiáng)足和足趾背伸肌力。對不能恢復(fù)者，可行肌腱移植術(shù)和功能性電刺激。第46頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四三、脛神經(jīng)損傷(一)概述1.走行2.原因第47頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四(二)臨床特點(diǎn)1.運(yùn)動(dòng)障礙

小腿后側(cè)肌群麻痹，小腿消瘦。跟腱反射消失，出現(xiàn)足跖屈，內(nèi)收，內(nèi)翻，外展障礙。第48頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四2.感覺障礙小腿后側(cè)、足背外側(cè)、跟外側(cè)和足底感覺障礙出現(xiàn)足底壓瘡或神經(jīng)性潰瘍第49頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四(三)康復(fù)治療重點(diǎn)是預(yù)防足畸形：小腿矯形器或穿矯正鞋重視感覺障礙的康復(fù)和病人教育控制灼性疼痛癥狀：可采用TENS、HVPC或經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療、中頻電療、超聲波治療、封閉