危重病病人的臨床營養(yǎng)支持優(yōu)秀課件

危重病病人的臨床營養(yǎng)支持第1頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三概論

什么是臨床營養(yǎng)？

為什么要臨床營養(yǎng)支持？營養(yǎng)支持和治療的主要目的營養(yǎng)支持和治療的主要對(duì)象

營養(yǎng)支持和治療的方式

營養(yǎng)支持方式的過渡

能量的來源

能量的需要量

第2頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三什么是臨床營養(yǎng)

臨床營養(yǎng)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分，他是根據(jù)疾病的病理、病人的心理及生理基本特點(diǎn)，給予恰當(dāng)?shù)哪芰考盃I養(yǎng)素，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)組織修復(fù)，減低器官負(fù)擔(dān)，糾正因代謝失常而產(chǎn)生的矛盾，達(dá)到預(yù)防、治療有關(guān)疾病，增進(jìn)健康，延緩衰老的目的。

第3頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三為什么要臨床營養(yǎng)支持？

臨床病人有許多營養(yǎng)問題，如宏量營養(yǎng)素缺乏、微量元素缺乏、維生素缺乏等，但核心問題仍然是蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良。經(jīng)確認(rèn)的蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良發(fā)病率一般為40—60%，在外科病人、ICU病人、老年病人中，營養(yǎng)不良的發(fā)病率更高。蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良可導(dǎo)致不良的臨床預(yù)后，包括并發(fā)癥的發(fā)病率增加、死亡率增高、住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加等。第4頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良分型

干瘦型或單純饑餓型營養(yǎng)不良（marasmus）

低蛋白血癥型或急性內(nèi)臟蛋白消耗型(kwashiorkor)混合型營養(yǎng)不良

第5頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三干瘦型或單純饑餓型營養(yǎng)不良（marasmus）

主要原因：熱量攝入不足，常見與慢性疾病或長期饑餓的病人。該類型通常與系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)無關(guān)。常見于神經(jīng)性厭食、食管狹窄引起的梗阻或有嚴(yán)重的吸收不良綜合征的患者。主要臨床表現(xiàn)及營養(yǎng)評(píng)定：嚴(yán)重的脂肪和肌肉消耗。皮褶厚度和上臂圍減少，軀體和內(nèi)臟肌肉量減少，血漿白蛋白顯著降低，但免疫力、傷口愈合力和短期應(yīng)激力尚好，病人精神及食欲尚好。

第6頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三低蛋白血癥型或急性內(nèi)臟蛋白消耗型(kwashiorkor)

主要原因：常由于嚴(yán)重的創(chuàng)傷、感染、大面積燒傷等引起的劇烈的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)造成，同時(shí)還可能伴隨食物攝入量的顯著減少。機(jī)體對(duì)此類情況的回應(yīng)與單純的半饑餓狀態(tài)截然不同。主要臨床表現(xiàn)及營養(yǎng)評(píng)定：與marasmus不同，此型伴有明顯的生化指標(biāo)異常，主要為血漿白蛋白值明顯下降和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降。病人脂肪儲(chǔ)備和肌肉塊可正常范圍，因而一些人體測量指標(biāo)仍正常，但內(nèi)臟蛋白質(zhì)迅速下降，毛發(fā)易脫落，水腫，傷口愈合延遲此型病人如不采取有效的營養(yǎng)支持，可因免疫力下降，導(dǎo)致革蘭陰性菌敗血癥或嚴(yán)重的真菌感染。

第7頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三混合型營養(yǎng)不良主要原因：該型為最嚴(yán)重的一類營養(yǎng)不良，是蛋白質(zhì)和熱量的攝入均不足所致。常在病變的終末期產(chǎn)生：包括臟器器官性，如晚期的肝臟病變引起的惡液質(zhì)；疾病病原性，如癌性惡液質(zhì)或愛滋病耗竭。這種營養(yǎng)不良的指征是：急性期蛋白的增高如C反應(yīng)蛋白的增高；血清細(xì)胞因子水平的增高特別是白介素-6、白介素-1及腫瘤壞死因子的增高。主要臨床表現(xiàn)：此類病人原本能量貯備少，在應(yīng)激狀態(tài)下，體蛋白急劇消耗，極易發(fā)生感染和傷口不愈等并發(fā)癥，病情危重，死亡率高。

第8頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三營養(yǎng)支持和治療的主要目的

a促成蛋白合成；b減少骨骼肌蛋白的分解；c為免疫及創(chuàng)傷愈合提供營養(yǎng)基質(zhì)；d恢復(fù)糖原儲(chǔ)存，支持重要臟器功能；e提供多種維生素、礦物質(zhì)、微量元素；f糾正酸堿電解質(zhì)紊亂；g補(bǔ)充有特殊作用的營養(yǎng)因子，如精氨酸、谷氨酰胺等；

第9頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三營養(yǎng)支持和治療的主要對(duì)象

a重度蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良的患者；b中度蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良合并中度的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的患者；c重度的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)（如度燒傷、閉合性顱腦損傷、多發(fā)性外傷、嚴(yán)重的膿毒血癥）的患者；d營養(yǎng)良好或輕度蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良合并7—10天中度的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的患者；e其他（如心血管疾病、肝膽胰疾病、內(nèi)分泌疾病、腎臟疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、遺傳代謝性疾病、糖尿病、肥胖癥患者）

第10頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三營養(yǎng)支持和治療的方式

合理的營養(yǎng)供給途徑通常是根據(jù)疾病的性質(zhì)、病人的狀態(tài)及主管醫(yī)師的判斷而確定。A病人可經(jīng)口攝取自然食物：有普食、軟飯、半流質(zhì)、流質(zhì)、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑等。B病人不能或不愿攝取自然食物，但病人胃腸道功能允許：腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（整蛋白型、水解蛋白/短肽型、氨基酸型等）

第11頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三營養(yǎng)支持和治療的方式

C腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式：口服、管飼、造瘺，如需要，可在腸內(nèi)營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持。D病人的胃腸道功能不允許時(shí)可選擇腸外營養(yǎng)支持，其輸注方式：中心靜脈插管、周圍靜脈插管、經(jīng)中心靜脈的周圍靜脈插管。E當(dāng)胃腸道功能恢復(fù)后，應(yīng)盡早過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)支持或進(jìn)食自然食物。

第12頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三營養(yǎng)支持方式的過渡

a由腸外營養(yǎng)到腸內(nèi)營養(yǎng)的過渡b從腸外營養(yǎng)到口服自然食物的過渡c從腸內(nèi)營養(yǎng)支持到口服自然食物的過渡第13頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三能量的概念能量（energy）是維持體溫及一切生命活動(dòng)的基本保障。有機(jī)體為了生存，需要不斷地從外界攝取氧氣、水分和食物，這些物質(zhì)在體內(nèi)經(jīng)酶的催化，進(jìn)行一系列的化學(xué)反應(yīng)，逐步、分次地釋放出其中所蘊(yùn)藏的能量。再生物體內(nèi)，糖類、脂肪和蛋白質(zhì)在代謝過程中均伴隨能量的釋放、轉(zhuǎn)移和利用，這一過程稱為能量代謝。能量代謝的最終目的是獲得能量平衡。能量失衡，可妨礙機(jī)體的正常生理功能，甚至導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

第14頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三能量的概念

國際上常用的能量單位是卡（calorie,cal），其定義為：1g的水由15℃升溫至16℃所需要的能量為1卡。將1000g水由15℃升溫至16℃所需要的能量為1千卡（kilocalorie,kcal）.

第15頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三能量的來源

能量的來源有糖類、脂肪、蛋白質(zhì)。糖類和脂肪為能量的最主要或最有效的來源，二者在臨床營養(yǎng)領(lǐng)域被稱為非蛋白熱卡（non-proteincalorie,NPC）。蛋白質(zhì)若用于供能，不僅損失其組織修復(fù)和生理調(diào)節(jié)的功能，而且因尿素等含氮化合物的形成而增加了機(jī)體額外的能量消耗。因此，為充分發(fā)揮蛋白質(zhì)效用，必須供給充分而來源平衡的非蛋白熱卡(NPC)。

第16頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三熱源質(zhì)的代謝

糖類的代謝

脂質(zhì)代謝

蛋白質(zhì)代謝

第17頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三糖類的代謝

碳水化合物是我國人民膳食的主要成分，為能量的主要來源。碳水化合物經(jīng)口入胃腸道，經(jīng)酶水解后，以單糖形式吸收，一半以上為葡萄糖，其余為果糖和乳糖。大部分以血糖形式隨血循環(huán)分布全身，為身體細(xì)胞攝取和利用，小部分經(jīng)胰島素作用轉(zhuǎn)化為糖原，糖原儲(chǔ)存是有限的，總重約500克，其中200克是肝糖原，可以轉(zhuǎn)化成葡萄糖為機(jī)體利用，其余300克是肌糖原，不能直接轉(zhuǎn)化成葡萄糖為機(jī)體利用，因此，24小時(shí)的饑餓狀態(tài)就可將肝糖原耗盡。此后若仍無外源性碳水化合物補(bǔ)充，骨骼肌的蛋白質(zhì)分解為氨基酸，經(jīng)糖異生途徑轉(zhuǎn)化成葡萄糖供給能量。正常時(shí)，血中葡萄糖可被腦、腎髓質(zhì)和一些血細(xì)胞直接利用，而肌肉和其他組織可從脂肪酸代謝獲得能量。每克碳水化合物校正后的生理能量為4.0kcal.第18頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三脂質(zhì)代謝

脂肪是人體能量的主要儲(chǔ)存形式。一些不飽和脂肪酸，如亞油酸不能由體內(nèi)合成，需外源性攝入。每克脂肪校正后的生理能量為9.0kcal.第19頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三蛋白質(zhì)代謝

蛋白質(zhì)是生命的存在方式。成人平均每天需要蛋白質(zhì)1克/公斤，用以補(bǔ)充身體蛋白質(zhì)不可避免的消耗，如脫落細(xì)胞、肌肉伸縮時(shí)消耗的肌動(dòng)蛋白和肌凝蛋白以及用于身體的生長，組織的修復(fù)，維持循環(huán)中蛋白質(zhì)含量及制造酶等。攝入的蛋白質(zhì)經(jīng)腸道中的蛋白酶水解成肽最終水解為氨基酸，吸收后經(jīng)門動(dòng)脈進(jìn)入肝臟。有8種氨基酸在人體內(nèi)不能合成或合成的速率不能滿足需要，必須從外界補(bǔ)充，這8種為異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、賴氨酸、蘇氨酸，故稱必需氨基酸。每克蛋白質(zhì)校正后的生理能量為4.0kcal.第20頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三能量的需要量

基礎(chǔ)能量需要

體力活動(dòng)能量消耗食物特殊動(dòng)力作用（specificdynamicaction,SDA）

特殊生理需要

第21頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三基礎(chǔ)能量需要

定義：基礎(chǔ)代謝是維持機(jī)體最基本的生命活動(dòng)所需要的能量，其中10%的部分用于體內(nèi)機(jī)械運(yùn)動(dòng)（如呼吸和心跳等），大部分用于維持細(xì)胞內(nèi)外液電解質(zhì)的濃度差或用于蛋白質(zhì)及其他大分子物質(zhì)的生物合成。

第22頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三基礎(chǔ)能量需要

基礎(chǔ)代謝的測定：要求在餐后12～15小時(shí)，一般清晨睡醒時(shí)，全身肌肉放松，情緒和心理平靜，周圍環(huán)境舒適安靜，溫度22℃左右的特定條件下進(jìn)行，所測能量即為基礎(chǔ)能量消耗（basalenergyexpenditure,BEE）。

第23頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三基礎(chǔ)能量需要

計(jì)算公式為Harris-Benedict多元回歸公式：

男性:BEE(kcal/24h)=66.4730+13.751W+5.0033H-6.7550A

女性:BEE（kcal/24h）=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A

其中W表示體重（kg）H表示身高（cm）,A表示年齡（歲）。

第24頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三體力活動(dòng)能量消耗

單位時(shí)間內(nèi)人體單位體表面積所消耗的基礎(chǔ)代謝能量稱為基礎(chǔ)代謝率(basalmetabolicrate,BMR)。

測定中國人BMR的公式為BMR =13.88W(kg)+4.6H(cm)-3.43A(歲)-112.4×性別（男性×0，女性×1）

第25頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三體力活動(dòng)能量消耗

不同體力活動(dòng)所需要的能量不同。James提出以BMR為基礎(chǔ)測算各種勞動(dòng)強(qiáng)度的能量需要量。第26頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三體力活動(dòng)能量消耗

從BMR估計(jì)勞動(dòng)時(shí)能量需要量

男女維持需要量1.40×BMR1.40×BMR輕度勞動(dòng)1.58×BMR1.56×BMR中度勞動(dòng)1.79×BMR1.64×BMR重度勞動(dòng)2.10×BMR1.82×BMR第27頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三食物特殊動(dòng)力作用（specificdynamicaction,SDA）攝食過程可使基礎(chǔ)能量消耗升高，最高點(diǎn)出現(xiàn)在攝食后2小時(shí)左右，且在3～4小時(shí)后恢復(fù)正常。這部分能量消耗主要用于消化液分泌、胃腸道收縮蠕動(dòng)、營養(yǎng)素吸收及各種中間代謝過程，包括低能化合物變成高能化合物及氨基酸去氨，形成ATP等。這種因攝食本身引起的基礎(chǔ)能量消耗額外增加的現(xiàn)象，稱為食物的特殊動(dòng)力作用。第28頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三每日的能量消耗總和（totalenergyexpenditure,TEE）基礎(chǔ)能量消耗（BEE）、活動(dòng)代謝消耗（activitymetabolicexpenditure,AME）及食物特殊動(dòng)力作用（SDA）之和為每日的能量消耗總和（totalenergyexpenditure,TEE）TEE=BEE+AME+SDA.第29頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三特殊生理需要生長發(fā)育期間及妊娠期間需要額外的能量滿足生長。妊娠期間需要額外的能量滿足胎兒生長。第30頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三危重病病人的營養(yǎng)支持

創(chuàng)傷和感染后代謝反應(yīng)的激發(fā)因素

參與應(yīng)激后高代謝反應(yīng)的主要因素

創(chuàng)傷和感染后的基本代謝反應(yīng)危重病人的能量需要量危重病人的腸外營養(yǎng)危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)從腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)危重病人的代謝支持的監(jiān)測危重病人代謝支持的療效評(píng)價(jià)第31頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三創(chuàng)傷和感染后代謝反應(yīng)的激發(fā)因素

低血壓及低容量性休克

因各種原因?qū)е卵萘矿E降。機(jī)體通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和抗利尿激素（ADH）的調(diào)節(jié)，恢復(fù)血容量，保持血壓。

缺血細(xì)胞由有氧代謝轉(zhuǎn)為無氧代謝。ATP總量迅速消耗。加之細(xì)胞膜和細(xì)胞器受損及各種酶功能被破壞，細(xì)胞死亡。

缺血再灌注后氧自由基損傷缺血組織再灌注氧產(chǎn)生氧自由基，破壞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，攻擊細(xì)胞內(nèi)酶、RNA、DNA和糖，從而造成細(xì)胞和組織損傷。神經(jīng)感受器的刺激引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放各類激素，如腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、醛固酮和抗利尿激素等。組織損傷組織損傷可激活補(bǔ)體、激肽和凝血系統(tǒng)及炎性細(xì)胞產(chǎn)生并釋放細(xì)胞介質(zhì)，如白三烯等，與氧自由基和溶酶體酶等活性物質(zhì)共同作用，可造成原發(fā)創(chuàng)傷部位，甚至遠(yuǎn)隔部位的組織和臟器損傷。第32頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三參與應(yīng)激后高代謝反應(yīng)的主要因素

神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)：機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下，下丘腦-垂體-腎上腺素軸過度興奮，使分解激素分泌增多，而胰島素分泌減少，胰島素/胰高血糖素比例失調(diào)。導(dǎo)致糖原分解，糖異生增加，外周組織對(duì)胰島素敏感性降低，出現(xiàn)胰島素阻抗，結(jié)果造成血糖升高。

脂質(zhì)調(diào)節(jié)因子:主要有：血小板激活因子（PAF）、前列腺素（PGE2）、血栓素A2（TXA2）和白三烯B4（LTB4）等。作用于膜磷脂/花生四烯酸系統(tǒng)，合成PGE2增加，后者作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，控制體溫，調(diào)節(jié)垂體激素釋放，參與調(diào)節(jié)腎上腺素、類固醇激素合成及兒茶酚胺釋放，從而影響機(jī)體的代謝狀態(tài)。

第33頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三參與應(yīng)激后高代謝反應(yīng)的主要因素

細(xì)胞因子類：機(jī)體在嚴(yán)重應(yīng)激后所發(fā)生的一系列代謝改變除神經(jīng)內(nèi)分泌作用外，細(xì)胞因子的參與逐漸被認(rèn)識(shí)。細(xì)胞因子由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，通過自分泌、旁分泌和內(nèi)分泌機(jī)制發(fā)揮作用。主要參與的有TNF、IL-1、IL-6、γ-IFN和淋巴因子等，其中TNF和IL在危重病人營養(yǎng)代謝中的作用尤為重要，使代謝率增加，骨骼肌蛋白分解，氨基酸流向肝臟，使急性相蛋白的合成。IL-1還參與調(diào)節(jié)腸道谷氨酰胺（Gln）代謝，使腸道對(duì)Gln攝取減少以及氨酰胺酶活性下降。

第34頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三創(chuàng)傷和感染后的基本代謝反應(yīng)

創(chuàng)傷/感染后的基本代謝反應(yīng)極為相似，可歸結(jié)為下述七點(diǎn)：①機(jī)體能量代謝增加；②蛋白質(zhì)分解代謝加速，氨基酸由骨骼肌向內(nèi)臟轉(zhuǎn)移；③糖代謝紊亂；④顯著的內(nèi)分泌改變；⑤脂肪代謝紊亂；⑥維生素及微量元素變化；⑦體重降低等。其反應(yīng)程度與創(chuàng)傷/感染的程度和部位有關(guān)。第35頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三

能量代謝增高

靜息能量消耗（restenergyexpenditure,REE）增加是創(chuàng)傷/感染后能量代謝的基本變化特征。高代謝是指BEE在正常值的110%以上。Wilmore(1980)的研究表明，BEE增高的程度創(chuàng)傷/感染的原因及程度而異。燒傷面積達(dá)60%時(shí)，能量需要量可增加到原正常值的210%；腹腔感染時(shí)，增加到150%左右；而部分擇期中、小程度外科手術(shù)后，代謝率僅有短暫升高，能量消耗幾乎在正常范圍之內(nèi)。燒傷病人能量代謝率增高的主要介導(dǎo)物質(zhì)為兒茶酚胺。燒傷面積大于40%的病人，兒茶酚胺的合成及利用接近其最大效率。兒茶酚胺對(duì)細(xì)胞具有產(chǎn)熱活性作用，其增加的結(jié)果使機(jī)體的產(chǎn)熱量增加。

第36頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三能量代謝增高

創(chuàng)傷、感染前機(jī)體的生理狀況一般年輕體壯者創(chuàng)傷/感染后的代謝率增高教年老體弱者強(qiáng)。蒸發(fā)熱蒸發(fā)熱的增加對(duì)燒傷病人的能量代謝反應(yīng)的影響是顯著的。正常狀態(tài)下，失熱的主要途徑為輻射（占總量的44%），蒸發(fā)熱次之（占總量的25%）。病人精神狀態(tài)和活動(dòng)情況躁動(dòng)、興奮等可使代謝率增加。

病人營養(yǎng)狀況處于饑餓狀態(tài)或中至重營養(yǎng)不良的病人，代謝率低于正常。過多的熱量及營養(yǎng)素供給可增加機(jī)體的代謝率。

營養(yǎng)環(huán)境燒傷病人在22～27℃呈現(xiàn)肌肉顫抖，產(chǎn)熱量增加，氮排出量增加，體重降低，患者處于高代謝狀態(tài)；在28～32℃溫暖的環(huán)境中，肌肉不會(huì)因發(fā)冷而顫抖，產(chǎn)熱量減少，代謝率降低，但并不能恢復(fù)至正常水準(zhǔn)。

第37頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三蛋白質(zhì)分解代謝加速

氮平衡狀況

氨基酸代謝

①血漿和尿中氨基酸水平變化

②谷氨酰胺（Gln）變化

③支鏈氨基酸（BCAA）變化

第38頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三氮平衡狀況

創(chuàng)傷/感染后創(chuàng)面蛋白質(zhì)丟失、失血、肌肉組織壞死、清創(chuàng)時(shí)組織丟失及分解代謝增加，糖異生作用加強(qiáng)，血糖升高，肌體呈現(xiàn)負(fù)氮平衡狀態(tài)，負(fù)氮平衡不易由外源性蛋白質(zhì)補(bǔ)充來糾正，蛋白質(zhì)由外周組織向內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)蛋白質(zhì)重新分布現(xiàn)象。伴有尿中氮及鉀的排出量增加，其程度和持續(xù)時(shí)間與創(chuàng)傷的程度、患者年齡、傷前營養(yǎng)狀況及傷后營養(yǎng)攝入水平有關(guān)，并在很大程度上受體內(nèi)激素水平制約。蛋白質(zhì)與脂肪不同，它不是簡單的能量儲(chǔ)存，而是作為功能和結(jié)構(gòu)組織而存在。因此，蛋白質(zhì)的丟失伴有機(jī)體功能的喪失。有人研究表明，機(jī)體氮的丟失量達(dá)到150～320克（占機(jī)體蛋白質(zhì)的8%～17%），則與機(jī)體衰竭和死亡率升高有關(guān)。

第39頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三氨基酸代謝

近來的研究表明，僅采用氮平衡狀態(tài)來衡量機(jī)體蛋白質(zhì)代謝有一定的局限性。目前越來越多地通過氨基酸的動(dòng)態(tài)變化，來反映整體蛋白質(zhì)水平。血漿和尿中氨基酸水平變化

谷氨酰胺（Gln）變化支鏈氨基酸（BCAA）變化

第40頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三血漿和尿中氨基酸水平變化

創(chuàng)傷/感染后血漿氨基酸水平顯著降低，血漿苯丙氨酸和酪氨酸的比值（Phe/Tyr）可作為分解代謝的指標(biāo)。賴氨酸可能是創(chuàng)傷后蛋白質(zhì)合成中的一個(gè)限制性必需氨基酸。負(fù)氮平衡的嚴(yán)重程度與細(xì)胞內(nèi)賴氨酸耗竭程度之間存在一個(gè)線形關(guān)系。補(bǔ)充氨基酸后隨氮平衡狀況的好轉(zhuǎn)，肌肉細(xì)胞內(nèi)賴氨酸水平逐步恢復(fù)正常。創(chuàng)傷和嚴(yán)重感染后，腎小管回收能力減低，對(duì)某些氨基酸的重吸收水平下降，導(dǎo)致尿中氨基酸的排出量增加。膿毒血癥時(shí)，尿中3-甲基組氨酸（3-MHis）的排泄量大增。因人體內(nèi)3-Mhis不能被再利用而全部以原形由尿中排出，3-Mhis的排出率可作為衡量肌肉蛋白質(zhì)分解率的指標(biāo)。第41頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三谷氨酰胺（Gln）變化

創(chuàng)傷/感染后,在分解代謝狀態(tài)下，骨骼肌加速產(chǎn)生Gln。由于肌細(xì)胞產(chǎn)生Gln的能量有限，在創(chuàng)傷/感染后高代謝狀態(tài)下不能適應(yīng)機(jī)體需要。血漿中Gln，在創(chuàng)傷后24小時(shí)，開始降低，這種丟失的程度與創(chuàng)傷和感染的程度成正相關(guān)。創(chuàng)傷/感染后腸道、腎、、淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞對(duì)Gln的攝入量明顯上升，可達(dá)正常2倍以上肌肉蛋白為滿足此應(yīng)激反應(yīng)，消耗量明顯增加。腸道攝入的Gln一方面為黏膜細(xì)胞的氧化提供能量，另一方面，通過釋放丙氨酸，為糖異生提供原料。全身感染后，肌肉內(nèi)谷氨酰胺合成酶增加明顯，肌肉大量釋放Gln，肌肉蛋白質(zhì)消耗較創(chuàng)傷時(shí)更為巨大和持久，，特別在已有蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良和Gln消耗的病人，這種情況尤為顯著。另一方面，因腸黏膜的血液供應(yīng)障礙，加之過氧化物和細(xì)胞介質(zhì)的損害，使腸黏膜內(nèi)谷氨酰胺的數(shù)量減少，，活性降低，造成腸道對(duì)Gln的利用能力降低70%。此時(shí)，肌肉和腎釋放的Gln主要流向肝和淋巴組織，并為二者所利用。這種內(nèi)源性Gln的供應(yīng)不足，使腸黏膜細(xì)胞代謝底物不足，腸黏膜屏障遭到破壞，出現(xiàn)腸道細(xì)菌移位，并持續(xù)加重，腸黏膜衰竭明顯。同時(shí)，免疫細(xì)胞的增生、細(xì)胞介質(zhì)和免疫球蛋白的生物合成受損。因此，創(chuàng)傷/感染后應(yīng)將Gln看作必需氨基酸。第42頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三支鏈氨基酸（BCAA）變化創(chuàng)傷/感染后BCAA在肌肉組織中分解加速，在為肌肉提供能量的同時(shí)，其分解的氨基大量用于Gln的合成。值得注意的是，嚴(yán)重創(chuàng)傷病人若處于失代償期，出現(xiàn)多器官功能衰竭，肌肉對(duì)BCAA的代謝能力受到嚴(yán)重影響，血中BCAA濃度并不降低，反而可以顯著升高，這反映出創(chuàng)傷的程度不同及是否出現(xiàn)多器官衰竭或感染等并發(fā)癥，對(duì)BCAA等氨基酸代謝的影響不同。第43頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三糖代謝紊亂與內(nèi)分泌改變創(chuàng)傷/感染后糖代謝紊亂與內(nèi)分泌改變關(guān)系密切，。創(chuàng)傷/感染后體內(nèi)兒茶酚胺、促甲狀腺素、胰高血糖素的分泌增加，胰島素的分泌減少?？偟拇x效應(yīng)表現(xiàn)為蛋白質(zhì)分解加速、糖異生作用加強(qiáng)、血糖升高、胰島素拮抗、脂肪動(dòng)員、血液游離脂肪酸水平升高等。第44頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三脂肪代謝紊亂在創(chuàng)傷/感染后應(yīng)激狀態(tài)下，本身儲(chǔ)蓄量很小的糖原（約500g）很快被耗盡，脂肪被動(dòng)員供能。脂肪是人體能量的主要儲(chǔ)蓄形式，通常狀態(tài)下，約30%的熱量由脂肪提供。創(chuàng)傷/感染后，即使供給足量的糖，仍有25%的二氧化碳來自脂肪的氧化。外傷時(shí)，血中甘油三酯濃度增高，加之脂蛋白酶活性改變，血中甘油三酯的清除率增加，血酮體濃度也升高。創(chuàng)傷病人在很大程度上依賴脂肪氧化供能，其氧化速度可達(dá)正常的2倍。但脂肪并不能完全取代葡萄糖，因?yàn)橹镜姆纸庑枰谝阴Ｒ宜岬膮⑴c下進(jìn)入三羧酸循環(huán)才能氧化利用，所以在提供外源性脂肪的同時(shí)，必須供給一定量的碳水化合物。第45頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三維生素代謝的改變對(duì)創(chuàng)傷/感染后維生素代謝的研究多集中于維生素C。維生素C的取法可造成傷口愈合延遲和白細(xì)胞數(shù)量下降。有研究發(fā)現(xiàn)，燒傷病人血液中維生素C的濃度和尿中維生素C的排除量降低，下降程度與燒傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。在創(chuàng)傷和燒傷病人，水溶性維生素可能從創(chuàng)面丟失一部分；脂溶性維生素在體內(nèi)有一定儲(chǔ)存，其中維生素K還可以由腸道細(xì)菌繼續(xù)生產(chǎn)并吸收，故在傷后短期內(nèi)不至缺乏。第46頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三自噬代謝—autocannibolism機(jī)體所發(fā)生的代謝改變的程度取決于應(yīng)激的嚴(yán)重程度以及病人的即往健康狀況和臨床治療過程。這種高代謝狀態(tài)是神經(jīng)內(nèi)部分泌反應(yīng)及體液因子共同作用的結(jié)果。在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染時(shí)，體內(nèi)分解激素增加，通過分解自身蛋白獲取能量，這種現(xiàn)象稱為“自噬代謝—autocannibolism”第47頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三危重病人能量需要量

能量計(jì)算外科應(yīng)激病人能量需要最常用的的方法是根據(jù)基礎(chǔ)能量消耗（BEE）乘以活動(dòng)系數(shù)、體溫系數(shù)和應(yīng)激系數(shù)能量需要=BEE×活動(dòng)系數(shù)×體溫系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)

第48頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三基礎(chǔ)能量消耗（BEE）BEE(kcal/24h)=66.4730+13.751W+5.0033H-6.7550A（男性）BEE（kcal/24h）=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A（女性）該公式包括了性別、年齡、體重和身高等對(duì)BEE有影響的因素。但采用CCM代謝車測定的中國健康人的基礎(chǔ)能量消耗比用此公式推測的值低10%～15%。第49頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三活動(dòng)系數(shù)臥床1.2；輕度運(yùn)動(dòng)1.3；中度運(yùn)動(dòng)1.5；恢復(fù)期1.75以上。第50頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三體溫系數(shù)38℃取1.1，39℃取1.2，40℃取1.3，41℃取1.4。第51頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三應(yīng)激系數(shù)無并發(fā)癥1.0；術(shù)后1.1；腫瘤1.1；骨折1.2；膿毒血癥1.3；腹膜炎1.4；多發(fā)性創(chuàng)傷1.5—1.6，燒傷1.7—2.0。第52頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三危重病人TPN支持的原則

合理供給能量，避免過度營養(yǎng)

非蛋白質(zhì)熱量

降低熱氮比

水和電解質(zhì)

微量元素

維生素

胰島素

第53頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三合理供給能量，避免過度營養(yǎng)

對(duì)危重病人來講，營養(yǎng)支持的目的是維持營養(yǎng)狀態(tài)及功能完。過高的能量供給將該病人帶來氧耗增加，呼吸及肝臟負(fù)擔(dān)加重血糖過高以及抑制免疫功能等危害，而且過高的血糖可能加重應(yīng)激程度。多數(shù)學(xué)者推薦嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染后的外科危重病人總能量消耗可按HB公式計(jì)算BEE在此基礎(chǔ)上增加10%-20%，或20-30kcal/（kg.d）提供每日非蛋白質(zhì)熱量。

第54頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三非蛋白質(zhì)熱量

非蛋白質(zhì)熱量由碳水化合物與脂肪雙能量供給，以減少由于葡萄糖作為單一能源所造成的高血糖、代酸、淤膽、脂肪肝等并發(fā)癥。一般講葡萄糖供給量3—4g/(kg.d),最好低于5g/(kg.d)。紅細(xì)胞、白細(xì)胞和中樞神經(jīng)系統(tǒng)依靠葡萄糖提供能量，故每日最低葡萄糖需要量為100g。已有肺部疾患或肺功能損壞時(shí)，應(yīng)減少糖的供熱比例，因?yàn)樘窃诖x過程中產(chǎn)生的CO2多，并增加通氣量及肺的負(fù)荷。脂肪提供20%--50%的非蛋白質(zhì)熱量以減少由于葡萄糖負(fù)荷過多造成的并發(fā)癥以及補(bǔ)充必需脂肪酸。按1-1.5g/(kg.d)補(bǔ)充脂肪一般不會(huì)導(dǎo)致脂肪負(fù)荷過剩及脂肪代謝障礙。所以，在脂肪應(yīng)用中，強(qiáng)調(diào)緩慢滴注及密切監(jiān)測血脂與呼吸商的情況，以確保脂肪有效的利用與清除。

第55頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三降低熱氮比

應(yīng)激狀態(tài)下的高代謝狀態(tài)，或合并有大量消化液丟失、創(chuàng)面與體腔滲液等使蛋白質(zhì)大量分解或丟失，加之創(chuàng)傷愈合的需要等，使危重病人對(duì)蛋白質(zhì)的需要增加。每日需要量1.5—2.5g/(kg.d)，熱氮比降至100kcal：1gN。在氮源的供給上，可補(bǔ)充高直鏈復(fù)方氨基酸液（30%—45%BCAA）以減少肌肉蛋白質(zhì)分解及改善其合成。機(jī)體在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染后很快會(huì)出現(xiàn)低蛋白血癥，特別是感染病人，而且血清白蛋白濃度與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

在一段時(shí)間內(nèi)，低蛋白血癥往往很難糾正。在此階段，每日補(bǔ)充一定量的白蛋白20--40g對(duì)危重病人來說是需要的，以維持血漿蛋白的濃度〉30g/L。大量的研究表明，在分解代謝期，企圖增加體內(nèi)蛋白質(zhì)的含量是極為困難的，在分解代謝期強(qiáng)化營養(yǎng)支持并不能阻止機(jī)體蛋白質(zhì)的大量喪失。

第56頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三水和電解質(zhì)

水的入量每天以2000ml為基礎(chǔ)，尿量過多要想到高糖性和尿素性利尿的可能。尿量以每天1000--1500ml為基礎(chǔ)，也可按每日1kcal熱量給水1—1.5ml計(jì)算。創(chuàng)傷后電解質(zhì)的丟失增加，丟失量的多少及持續(xù)時(shí)間的長短隨創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度而異。應(yīng)結(jié)合血生化測定結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)充，特別是鉀、鈉、鈣、鎂和磷等。如無額外喪失，成人的常用量為：鉀60--80mmol/d(3—6g/dKCl)、磷10mmol/d、鈉100--126mmol/d（6—10g/dNaCl）、鈣5.0—10.0mmol/d、鎂7.5—12.5mmol/d。

第57頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三微量元素

對(duì)創(chuàng)傷和嚴(yán)重感染病人，補(bǔ)充微量元素之前,應(yīng)對(duì)不同的營養(yǎng)方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，但確定每日的需要量很困難?？山柚x子色譜技術(shù)測定。

第58頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三維生素

與口服維生素相比，靜脈補(bǔ)充量常常是增加的，特別是水溶性維生素，往往2-3倍的高于口服劑量。因?yàn)樵S多原因使全營養(yǎng)混合液中維生素的量在輸入到病人體內(nèi)時(shí)已降低一半以上。維生素C、維生素E、β-胡蘿卜素（維生素A前體）具有抗氧化特性，有助于氧自由基的清除，可用于防治由氧自由基造成的組織細(xì)胞損傷，因此，這類具有抗氧化作用的維生素的補(bǔ)充在感染、創(chuàng)傷后的危重癥者有著重要的意義。

第59頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三胰島素

在感染、創(chuàng)傷等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體常出現(xiàn)代謝性高血糖反應(yīng)，稱為“創(chuàng)傷性糖尿病”。在此情況下，補(bǔ)充外源性胰島素，以調(diào)整血糖于滿意范圍。最好應(yīng)用微量輸液泵單獨(dú)補(bǔ)充，以便隨時(shí)調(diào)整用量及保證藥物作用效果。

第60頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）的特殊作用及重要性

-1機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)過度或失調(diào)，機(jī)體組織血流分布改變，谷氨酰胺水平進(jìn)一步下降。腸道黏膜組織處于低灌注和低血氧狀態(tài)，內(nèi)毒素休克使腸道黏膜耗氧量增加，造成黏膜細(xì)胞缺氧和黏膜組織酸中毒。缺氧再灌注后，產(chǎn)生大量氧自由基，這種由氧自由基介導(dǎo)的再灌注損傷是腸道黏膜損傷的最重要原因。這種損傷程度可從黏膜血管通透性增加，黏膜上皮水腫、黏膜上皮通透性增加、上皮從絨毛頂開始脫落、黏膜全層脫落和黏膜下層斷裂不等，細(xì)菌移位也隨黏膜損傷程度的加重而加重。

第61頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）的特殊作用及重要性-2腸道黏膜支持系統(tǒng)包括正常菌群構(gòu)成的生物屏障、適宜的營養(yǎng)攝入和健全的免疫系統(tǒng)等。任何一環(huán)節(jié)受損，均可導(dǎo)致腸道黏膜支持系統(tǒng)整體受損，并降低黏膜更新和修復(fù)能力。廣譜抗生素的廣泛使用造成在正常情況下專性厭氧菌占主導(dǎo)的腸道菌群失調(diào)，使腸道生物屏障被破壞；長期禁食或長期接受腸外營養(yǎng)（PN）使腸道黏膜血流量下降，小腸絨毛萎縮，細(xì)胞間連接與細(xì)胞結(jié)構(gòu)發(fā)生改變且活性退化，從而使腸道黏膜屏障功能受損，分泌性免疫球蛋白減少，容易發(fā)生細(xì)菌與內(nèi)毒素移位，使腸源性感染的發(fā)病率增加。

第62頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）的特殊作用及重要性-3

胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持特有的優(yōu)勢為：EN有助于維持腸道黏膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能完整，減少內(nèi)毒素釋放與細(xì)菌移位，保持腸道固有菌叢正常生長，防止發(fā)生菌群失調(diào)，刺激SigA分泌以及胃酸與胃蛋白酶的分泌，從而維護(hù)其機(jī)械、免疫與生物屏障；刺激分泌某些消化性激素、酶，如胃泌素、胃動(dòng)素、膽囊收縮素等，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)與膽囊收縮，增加內(nèi)臟血流，減少淤膽及膽石的發(fā)生。

第63頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）的特殊作用及重要性-4

在危重病人的營養(yǎng)支持中，EN有著PN所不能取代的重要作用。早期的EN支持，可提供能量需要，降低炎癥反應(yīng)，維持腸道黏膜完整，與PN相比并發(fā)癥的發(fā)生率低。我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到EN在應(yīng)激與營養(yǎng)支持中不可取代的重要作用，在其他臟器功能支持的同時(shí)，甚至早期的復(fù)蘇中就應(yīng)注意維護(hù)腸道的結(jié)構(gòu)與功能，促進(jìn)其功能恢復(fù)，盡早的以各種形式從胃腸道內(nèi)補(bǔ)充部分或全部的營養(yǎng)物質(zhì)，這將對(duì)危重病人的營養(yǎng)狀況維持、炎癥反應(yīng)狀態(tài)以及疾病的發(fā)展與預(yù)后產(chǎn)生重要的影響。第64頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三腸外營養(yǎng)支持（PN）的適應(yīng)癥

療效顯著的強(qiáng)適應(yīng)癥：①胃腸道梗阻；②胃腸道吸收功能障礙：廣泛小腸切除術(shù)后（斷腸綜合征）、小腸疾?。ㄑ装Y、腸瘺）、放射性腸炎、嚴(yán)重腹瀉、頑固嘔吐；③大劑量放療、化療或接受骨髓移植病人；④中、重度急性胰腺炎；⑤嚴(yán)重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙；⑥嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài)。

有效的中適應(yīng)癥：①大的手術(shù)創(chuàng)傷及復(fù)合性外傷，預(yù)計(jì)胃腸功能不能于手術(shù)后5—7天恢復(fù)者，PN一般應(yīng)于術(shù)后48小時(shí)開始，至病人有充足的EN；②中度應(yīng)激，胃腸功能7天內(nèi)不能恢復(fù)者；③高位、高流量腸瘺、腹腔粘連嚴(yán)重、無法手術(shù)治療的多發(fā)性腸瘺；④腸道炎癥疾?。虎萑焉飫⊥禄蛏窠?jīng)性拒食⑥需接受大手術(shù)或強(qiáng)烈化療的中度營養(yǎng)不良；⑦入院后7—10天內(nèi)不能建立充足的腸內(nèi)營養(yǎng)；⑧炎性粘連性腸梗阻。無肯定療效的弱適應(yīng)癥：①營養(yǎng)良好的病人處于輕度應(yīng)激及創(chuàng)傷情況下，而消化道功能于10天內(nèi)可恢復(fù)；②肝、小腸等臟器移植后功能尚未恢復(fù)。

第65頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三腸外營養(yǎng)支持（PN）的禁忌癥

⑴無明確治療目的或已確定不可治愈、無復(fù)活希望而繼續(xù)盲目延長治療者；⑵心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者；⑶病人的胃腸功能正?；蚩蛇m應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)者；⑷病人一般情況好只需短期腸外營養(yǎng)，預(yù)計(jì)時(shí)間少于5天者；⑸原發(fā)病需急診手術(shù)者；⑹預(yù)計(jì)發(fā)生腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于其可能帶來的益處者；⑺某些大腦切除或不具有人性者。第66頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三腸外營養(yǎng)支持（PN）的并發(fā)癥

PN引起的并發(fā)癥一般是可以預(yù)防的。

中心靜脈置管、輸液等技術(shù)問題所致的并發(fā)癥

感染

與代謝有關(guān)的并發(fā)癥

第67頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三中心靜脈置管、輸液等技術(shù)問題所致的并發(fā)癥：

術(shù)者熟練掌握技術(shù)，嚴(yán)格按照操作規(guī)程和解剖標(biāo)志，絕大多數(shù)并發(fā)癥是可以避免的；但處理不當(dāng)引起嚴(yán)重后果。

下述情況應(yīng)避免做鎖骨上/下靜脈穿刺：①全身肝素化或凝血機(jī)制有嚴(yán)重障礙者；②嚴(yán)重肺氣腫病人，肺尖部位過高易發(fā)生氣胸者；③胸闊畸形致解剖標(biāo)志不清楚者；④作過頸或胸部手術(shù)，改變了解剖關(guān)系者。第68頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三感染

治療過程中出現(xiàn)感染跡象和不明原因發(fā)熱，應(yīng)立刻想到可能與導(dǎo)管和輸入物有關(guān)，應(yīng)檢測輸液瓶內(nèi)殘液，做細(xì)菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)，拔出導(dǎo)管時(shí)管尖做細(xì)菌培養(yǎng)。細(xì)菌移位也可導(dǎo)致敗血癥。

第69頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三與代謝有關(guān)的并發(fā)癥

與輸入高滲葡萄糖有關(guān)的并發(fā)癥：應(yīng)用脂肪供熱后已罕見。

與輸入氨基酸有關(guān)的并發(fā)癥：高氯性代謝性酸中毒和高血氨癥，少見。肝毒性反應(yīng)，多見，但可逆的。谷氨酰胺缺乏，可靜脈給予谷氨酰胺雙肽。

第70頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的適應(yīng)癥-1腸內(nèi)