急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療精選課件

(一)定義

2007年ACC、AHA、ESC及世界心臟聯(lián)盟(WHF)專家組共同制定并發(fā)表了關(guān)于“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”的專家聯(lián)合共識。中華醫(yī)學會心血管病學分會及中華心血管病雜志編輯委員會專家組一致同意在我國推薦使用“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”。

AMI可從與臨床、心電圖、生物標志物和病理特征相關(guān)的幾個不同方面定義。按全球統(tǒng)一定義，心肌梗死在病理上被定義為由于長時間缺血導(dǎo)致的心肌細胞死亡。細胞死亡病理分類為凝固性壞死和(或)收縮帶壞死。精選課件

(二)診斷標準

AMI主要是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一詞應(yīng)該用于臨床上有因心肌缺血致心肌壞死證據(jù)者。存在下列任何一項時，可以診斷心肌梗死。精選課件

心臟生物標志物(最好是肌鈣蛋白)增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過參考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少l項心肌缺血的證據(jù)：精選課件(1)心肌缺血臨床癥狀；(2)心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的sT段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯[按心電圖是否有sT段抬高，分為急性sT段抬高型心肌梗死(ST—elevationmyocardialinfarction，STEMI)和非STEMI；(3)心電圖出現(xiàn)病理性Q波；(4)影像學證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常。精選課件

(一)臨床評估1．病史采集：

病史采集應(yīng)迅速和有針對性，重點是胸痛和相關(guān)癥狀。STEMI引起的胸痛通常位于胸骨后或左胸部，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側(cè)放射；胸痛持續(xù)>10～20min，呈劇烈的壓榨性疼痛或壓迫感、燒灼感，常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等；含硝酸甘油不能完全緩解。精選課件應(yīng)注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型的表現(xiàn)，特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者。既往史包括冠心病史(心絞痛、心肌梗死、CABG或PCI)，未控制的嚴重高血壓，糖尿病，外科手術(shù)或拔牙，出血性疾病(包括消化性潰瘍、腦血管意外、大出血、不明原因貧血或黑便)，腦血管疾病(缺血性卒中、顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血)，以及應(yīng)用抗血小板、抗凝和溶栓藥物。精選課件2．體格檢查：應(yīng)密切注意生命體征。觀察患者的一般狀態(tài)，有無皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等；聽診肺部啰音、心律不齊、心臟雜音、心音分裂、心包摩擦音和奔馬律；神經(jīng)系統(tǒng)體征。采用Killip分級法評估心功能，I級：無明顯的心力衰竭；lI級：有左心衰竭，肺部啰音<50％肺野，奔馬律，竇性心動過速或其他心律失常，靜脈壓升高，

肺淤血的X線表現(xiàn)；Ⅲ級：肺部啰音>50％肺野，可出現(xiàn)急性肺水腫；IV級：心原性休克，有不同階段和程度的血液動力學障礙。精選課件(二)實驗室檢查

1．心電圖：對疑似STEMI胸痛患者，應(yīng)在到達急診室后10min內(nèi)完成心電圖檢查(下壁心肌梗死時需加做V3R—V5R和V7—V9)。如早期心電圖不能確診時，需5—10min重復(fù)測定。T波高尖可出現(xiàn)在STEMI超急性期。與既往心電圖進行比較，有助于診斷。左束支傳導(dǎo)阻滯患者發(fā)生心肌梗死時，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細判斷。強調(diào)盡早開始心電監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。精選課件2．血清生化標志物：敏感的心臟標志物測定可發(fā)現(xiàn)無心電圖改變的小灶性梗死。建議于入院即刻、2—4h、6—9h、12—24h測定血清心臟標志物。肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標志物，AMI癥狀發(fā)生后2—4h開始升高，10～24h達到峰值，肌鈣蛋白超過正常上限結(jié)合心肌缺血證據(jù)即可診斷AMI。肌酸激酶同工酶(CK-MB)對判斷心肌壞死的臨床特異性較高，AMI時其測值超過正常上限并有動態(tài)變化。精選課件由于首次STEMI后肌鈣蛋白將持續(xù)升高一段時間(7—14d)，CK-MB適于診斷再發(fā)心肌梗死。連續(xù)測定CK-MB還可判定溶栓治療后梗死相關(guān)動脈開通，此時CK—MB峰值前移(14h以內(nèi))。由于磷酸肌酸激酶(CK)廣泛分布于骨骼肌，缺乏特異性，因此不再推薦用于診斷AMI。天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶和乳酸脫氨酶同工酶對診斷AMI特異性差，也不再推薦用于診斷AMI。肌紅蛋白測定有助于早期診斷，但特異性較差。精選課件3．影像學檢查：二維超聲心動圖有助于對急性胸痛患者的鑒別診斷和危險分層。但心肌缺血和陳舊性心肌梗死可有局部室壁運動障礙，應(yīng)根據(jù)病史、臨床癥狀和心電圖等作出綜合判斷。

必須指出，不應(yīng)該因等待血清心臟生化標志物測定和影像學檢查結(jié)果，而延遲PCI和溶栓治療。精選課件

(三)鑒別診斷

胸痛相鑒別。向背部放射的嚴重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥，STEMI應(yīng)與主動脈夾層、心包炎、急性肺動脈栓塞、氣胸和消化道疾病等引起但無STEMI心電圖變化者，應(yīng)警惕主動脈夾層。后者也可延伸至心包，導(dǎo)致心臟壓塞或冠狀動脈開口撕裂。急性肺栓塞常表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，可伴胸痛、咯血及嚴重低氧血癥，心電圖、D—二聚體檢測及螺旋CT有助于鑒別。急性心包炎表現(xiàn)胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位時減輕，可聞及心包摩擦音，心電圖表現(xiàn)除aVR導(dǎo)聯(lián)外的其余導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下型抬高，無鏡像改變。氣胸可以表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。消化性潰瘍可有劍突下或上腹部疼痛，有時向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。急性膽囊炎可有類似STEMI癥狀，但有右上腹觸痛。精選課件

（四）入院后初始處理和再灌注治療

(一)住院后初始處理

所有STEMI患者到院后應(yīng)立即給予吸氧和心電圖、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動力學異常和低氧血癥，糾正因肺淤血和肺通氣和(或)血流比例失調(diào)所致的中度缺氧。嚴重左心功能衰竭、肺水腫或有機械并發(fā)癥的患者常伴有嚴重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機械通氣。對血液動力學穩(wěn)定且無并發(fā)癥的患者可根據(jù)病情臥床休息l～3d，一般第2天可允許患者坐在床旁大便，病情不穩(wěn)定及高?；颊吲P床時間可適當延長。精選課件STEMI時，劇烈胸痛使患者交感神經(jīng)過度興奮，產(chǎn)生心動過速、血壓升高和心肌收縮功能增強，從而增加心肌耗氧量，并易誘發(fā)快速室性心律失常。因此，應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，例如靜脈注射嗎啡3mg，必要時5min重復(fù)1次，總量不宜超過15mg。嗎啡的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔3min靜脈注射納洛酮0.4mg(最多3次)拮抗。

急性STEMI患者需禁食至胸痛消失，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過渡到普通飲食。必要時使用緩瀉劑，以防止便秘產(chǎn)生排便用力，導(dǎo)致心律失常或心力衰竭，甚或心臟破裂。精選課件再灌注治療(一)溶栓治療

雖然近年來STEMI急性期行直接PCI已成為首選方法，但由于能開展直接PCI的醫(yī)院不多，當前尚難以普遍應(yīng)用。溶栓治療具有快速、簡便、經(jīng)濟、易操作的特點，特別當因各種原因使就診至血管開通時間延長致獲益降低時，靜脈溶栓仍然是較好的選擇。新型溶栓藥物的研發(fā)提高了血管開通率和安全性。應(yīng)積極推進規(guī)范的溶栓治療，以提高再灌注治療成功率。精選課件尿激酶：150萬U溶于100ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴入。溶栓結(jié)束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3—5d。精選課件冠脈介入治療用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法。是心肌血流重建術(shù)中創(chuàng)傷最小的一種。經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCApercutaneoustransluminalcoronaryangioplasty1977年）：球囊擴張、旋磨術(shù)、激光成形術(shù)、冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（intracoronarystenting1987年）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCIpercutaneouscoronaryintervention):PTCA+STENT精選課件(五）抗栓和抗心肌缺血治療(一)抗栓治療：抗血小板、抗凝、溶栓

1．抗血小板治療：冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形成，是導(dǎo)致STEMI的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起著十分重要的作用，抗血小板治療已成為急性STEMI常規(guī)治療，溶栓前即應(yīng)使用(I，A)。

1)環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林

通過抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少，達到抑制血小板聚集的作用。心肌梗死急性期，所有患者只要無禁忌證，均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg(I，B)。繼以100mg／d長期維持(I，A)。

精選課件2)ADP受體拮抗劑：氯吡格雷主要抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，口服后起效快。在首次或再次PCI之前或當時應(yīng)盡快服用氯吡格雷初始負荷量300mg(擬直接PCI者最好600mg)(I，C)。不論患者是否溶栓治療，應(yīng)給予氯吡格雷負荷量300mg(I，B)。住院期間，所有患者繼續(xù)服用氯吡格雷75mg／d(I，A)。新型抗血小板藥如普拉格雷和替格瑞洛等也有應(yīng)用前景。精選課件3)GPIIb／Ⅲa受體拮抗劑（血小板聚集的共同通道）：阿昔單抗、依替巴肽、替羅非班。替羅非班(tirofiban)用法：靜脈推注負荷量25ug／kg，再以0.15ug/kg/min維持靜脈滴注24h。在當前雙重抗血小板治療及有效抗凝治療的情況下，GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑不推薦常規(guī)應(yīng)用，可選擇性用于血栓負荷重的患者。精選課件2．抗凝治療：凝血酶是使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白最終形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此抑制凝血酶至關(guān)重要。主張所有STEMI患者急性期均進行抗凝治療(I，A)。1)普通肝素2）低分子肝素3）直接凝血酶抑制劑精選課件低分子量肝素：由于其應(yīng)用方便、不需監(jiān)測凝血時間、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)生率低等優(yōu)點，建議可用低分子量肝素代替普通肝素。低分子量肝素由于制作工藝不同，其抗凝療效亦有差異，因此應(yīng)強調(diào)按各自說明書使用，并避免交叉應(yīng)用。精選課件溶栓劑：尿激酶、鏈激酶、rt-PA精選課件(二)抗心肌缺血和其他治療1．硝酸酯類：STEMI最初24—48h靜脈滴注硝酸酯類藥物用于緩解持續(xù)缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫(I，B)；發(fā)病48h后，為控制心絞痛復(fù)發(fā)或心功能不全，如不妨礙B受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的使用，仍可靜脈或口服應(yīng)用(1，B)；如不存在復(fù)發(fā)性心絞痛或心功能不全，繼續(xù)使用硝酸酯類藥物可能對患者有幫助，但其價值尚需研究確定(Ⅱb，B)。如患者收縮壓低于90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低>30％、嚴重心動過緩(心率<50次／min)或心動過速(心率>100次／min)、擬診右心室梗死，則不應(yīng)使用硝酸酯類藥物(Ⅲ，C)。精選課件雖然硝酸酯類藥物改善STEMI患者病死率的作用有限，但是其通過擴張周圍血管降低心臟前、后負荷，擴張冠狀動脈改善血流，增加側(cè)支血管開放，提高心內(nèi)膜下與心外膜的血流比率，從而實現(xiàn)控制血壓、減輕肺水腫和緩解缺血性胸痛的作用。

常用硝酸酯類藥物包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯和5-單硝山梨醇酯。靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)從低劑量(5—10ug/min)開始，酌情逐漸增加劑量(每5—10min增加5～10ug)，直至癥狀控制、收縮壓降低10rnmHg(血壓正常者)或30mmHg(高血壓患者)的有效治療劑量。在靜脈滴注硝酸甘油過程中應(yīng)密切監(jiān)測血壓(尤其大劑量應(yīng)用時)，如果出現(xiàn)明顯心率加快或收縮壓≤90mmHg，應(yīng)減慢滴速或暫停使用。精選課件靜脈滴注硝酸甘油的最高劑量以不超過100ug／min為宜，過高劑量可增加低血壓的危險。最初24h靜脈滴注硝酸甘油一般不會產(chǎn)生耐藥性，若24h后療效減弱或消失?？勺们樵黾拥巫┝俊ｌo脈滴注二硝基異山梨酯的劑量范圍為2—7mg／h，開始劑量30ug／min，觀察30min以上，如無不良反應(yīng)，可逐漸加量。靜脈用藥后可使用口服制劑(例如硝酸異山梨酯或5一單硝山梨醇酯等)維持治療。硝酸異山梨酯常用劑量為10--20mg，3--4次／d；5-單硝山梨醇酯為20--50mg，1—2次/d。精選課件

硝酸酯類藥物的不良反應(yīng)有頭痛、反射性心動過速和低血壓等。該藥的禁忌證為急性心肌梗死合并低血壓(收縮壓≤90mmHg)或心動過速(心率>100次／min)；下壁伴右心室梗死時，即使無低血壓也應(yīng)禁用。應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑(治療勃起功能障礙)24h以內(nèi)，不能應(yīng)用硝酸酯類制劑，以免產(chǎn)生低血壓。當該類藥物造成血壓下降而限制B受體阻滯劑的應(yīng)用時，則不應(yīng)使用硝酸酯類藥物。此外，硝酸酯類藥物會引起青光眼患者眼壓升高。精選課件2．β受體阻滯劑：

通過降低交感神經(jīng)張力、減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力，以減少心肌耗氧量和改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積，減少復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、室顫及其他惡性心律失常，對降低急性期病死率有肯定的療效。無該藥禁忌證時，應(yīng)于發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服應(yīng)用(I，B)。建議口服美托洛爾25--50mg／次，1次／6～8h，若患者耐受良好，可轉(zhuǎn)換為相應(yīng)劑量的長效控釋制劑。精選課件β受體阻滯劑禁忌癥：(1)心動過緩，心率<60次／min；低血壓，動脈收縮壓<90mmHg(2)心衰失代償期(3)嚴重周圍血管疾病，末梢循環(huán)不良(4)其他β受體阻滯劑相對禁忌證(PR間期>0．24、二或三度AVB、活動性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病)。精選課件3．ACEI和ARB：ACEI主要通過影響心肌重構(gòu)、減輕心室過度擴張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生，降低病死率。對于合并LVEF≤0．40或肺淤血，以及高血壓、糖尿病和慢性腎病的STEMI患者，只要無使用此藥禁忌證，應(yīng)該盡早應(yīng)用(I，A)。發(fā)病24h后，如無禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長期治療(I，A)。如果患者不能耐受ACEI，但存在心力衰竭表現(xiàn)，或者LVEF≤0．40，可考慮給予ARB(I，A)。如果患者不能耐受ACEI，但存在高血壓可考慮給予ARB(I，B)。在STEMI最初24h內(nèi)，對前壁心肌梗死，如無低血壓(收縮壓<100mmHg)或明確使用此類藥物的禁忌證，應(yīng)盡早口服ACEI，對非前壁心肌梗死、低危患者(LVEF正常，心血管危險因素控制良好，已經(jīng)接受血運重建治療)、無低血壓(收縮壓<100mmHg)和使用此藥禁忌證者，應(yīng)用ACEI也可能獲益(IIa，B)。精選課件STEMI患者不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB；對能耐受ACEI的患者，不推薦常規(guī)用ARB替代ACEI。

ACEI的禁忌證：STEMI急性期動脈收縮壓<90mmHg、臨床表現(xiàn)嚴重腎功能衰竭(血肌酐>265umol／L)、雙側(cè)腎動脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對ACEI制劑過敏或?qū)е聡乐乜人哉呒叭焉?、哺乳婦女等。精選課件4．醛固酮受體拮抗劑：

通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用。對STEM后LVEF<0.40、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全[血肌酐男性≤221umoL／L)，女性≤177umoL／L)、血鉀≤5．0mmol／L]的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑(I，A)。ACEI和螺內(nèi)酯聯(lián)合應(yīng)用較ACEI和ARB聯(lián)合應(yīng)用有更好的價效比，一般不建議三者聯(lián)合應(yīng)用。精選課件5．鈣拮抗劑：

STEMI患者不推薦使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑；對無左心室收縮功能不全或AVB的STEMI患者，為了緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動的快速心室率，如果β受體阻滯劑無效或禁忌使用(如支氣管哮喘)，則可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拈抗劑(IIa，C)。STEMI后合并難以控制的心絞痛時，在使用β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫卓(Ⅱa，C)。STEMI合并難以控制的高血壓時，在使用ACEI和B受體阻滯劑的基礎(chǔ)上，應(yīng)用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑(IIb，C)。精選課件6．他汀類藥物：

除調(diào)脂作用外，他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有無禁忌證的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平(I，A)。他汀類治療的益處不僅見于膽固醇升高患者，也見于膽固醇正常的冠心病患者。所有心肌梗死后患者都應(yīng)該使用他汀類藥物將低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平控制在2.60mmol／L以下?，F(xiàn)有的資料證實，心肌梗死后及早開始強化他汀類藥物治療可以改善臨床預(yù)后。精選課件

右心室梗死

右心室梗死可導(dǎo)致低血壓、休克，其處理原則不同于嚴重左心室功能障礙引起的心原性休克，因此對其及時識別頗為重要。下壁STEMI患者出現(xiàn)低血壓、肺野清晰、頸靜脈壓升高臨床三聯(lián)征時，應(yīng)懷疑右心室梗死。此三聯(lián)癥特異性高，但敏感性低。臨床上，通常因血容量減低，而缺乏頸靜脈充盈體征，主要表現(xiàn)為低血壓。右胸前導(dǎo)聯(lián)(尤為V4r)ST段抬高≥0．1mV高度提示右心室梗死，因此，所有下壁STEMI和休克患者均應(yīng)記錄右胸前導(dǎo)聯(lián)。超聲心動圖檢查可能有助于其診斷。精選課件

一旦右心室梗死合并低血壓或休克，主要處理原則是維持右心室前負荷。應(yīng)避免使用利尿劑和血管擴張劑(例如阿片類、硝酸酯類和ACEI／ARB)。積極經(jīng)靜脈擴容治療對多數(shù)患者有效，此時，最好進行血液動力學監(jiān)測。若補液1000～2000ml血壓仍不回升，應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥(例如多巴胺)。合并房顫時，應(yīng)迅速復(fù)律，以保證心房收縮，加強右心室的充盈。合并高度AVB時，應(yīng)予以起搏。盡早施行直接PCI，迅速改善血液動力學狀態(tài)。如無條件行PCI，可行溶栓治療。精選課件

并發(fā)癥及處理

(一)心力衰竭和心原性休克1．臨床估價：STEMI急性期心力衰竭通常由心肌損害、心律失常或機械性并發(fā)癥引起，并使這些患者的近期和遠期預(yù)后不佳。由于STEMI的病理生理改變程度不同，臨床表現(xiàn)差異較大?？杀憩F(xiàn)為輕度肺淤血，左心衰竭或肺水腫(每搏心輸量和心排血量下降、左心室充盈壓升高)，心原性休克(血壓下降、嚴重組織灌注不足)。合并左心衰竭時，患者臨床上出現(xiàn)程度不等的呼吸困難(嚴重時可端坐呼吸，咯粉紅色泡沫痰)、竇性心動過速、第三心音、肺底部或全肺野濕羅音及末梢灌注不良表現(xiàn)。精選課件對STEMI合并心力衰竭和心源性休克患者必要時需行血液動力學監(jiān)測，以評價左心功能的變化、指導(dǎo)治療及監(jiān)測療效。血液動力學監(jiān)測指標包括：肺毛細血管楔壓(PCWP)、心排血量和動脈血壓(常用無創(chuàng)性血壓測定，危重患者監(jiān)測動脈內(nèi)血壓)。漂浮導(dǎo)管血液動力學監(jiān)測適應(yīng)證：嚴重或進行性心力衰竭或肺水腫、心原性休克或進行性低血壓，可疑的機械并發(fā)癥(例如室間隔穿孔、乳頭肌斷裂或心包填塞)，以及低血壓而無肺淤血、擴容治療無效的患者。當PCWP>18mmHg、心臟指數(shù)(CI)<2．5L/min/m2“(>1．8L/min/m2)時表現(xiàn)為左心功能不全。PCWP>18—20mmHg、CI<1．8L/min/m2、收縮壓<90mmHg時，為心原性休克。精選課件1．心力衰竭的處理：

一般處理措施包括：吸氧、連續(xù)監(jiān)測氧飽和度及定時血氣測定、心電圖監(jiān)護。x線胸片可估價肺淤血情況。超聲心動圖除有助于診斷外，還可了解心肌損害的范圍和可能存在的并發(fā)癥(例如二尖瓣反流或室間隔穿孔)。

精選課件輕度心力衰竭(KillipII級)時，利尿劑治療(例如緩慢靜脈注射呋塞米20--40mg，必要時1—4h重復(fù)1次)有迅速反應(yīng)(I，C)。合并腎功能衰竭或長期應(yīng)用利尿劑者，可能需較大的劑量。如無低血壓，可靜脈應(yīng)用硝酸酯(I，c)，但需避免低血壓產(chǎn)生。如無低血壓、低血容量或明顯的腎功能衰竭，則應(yīng)在24h內(nèi)開始應(yīng)用ACEI(I，A)，如不能耐受ACEI，則改為ARB(I，B)。精選課件嚴重心力衰竭(KillipⅢ級)或急性肺水腫患者，盡早使用機械輔助通氣治療(I，C)。除非合并低血壓，均應(yīng)給予靜脈滴注硝酸酯類，例如硝酸甘油初始劑量為0.25ug/kg/min，每5min增加1次劑量，并根據(jù)收縮壓調(diào)整劑量(I，c)。肺水腫合并高血壓是靜脈滴注硝普鈉的最佳適應(yīng)證，常從小劑量(10ug／min)開始，并根據(jù)血壓逐漸增加至合適劑量。利尿劑需適量(I，C)；當血壓明顯降低時，可靜脈滴注多巴胺(5～15ug/kg/min)(IIb，C)和(或)多巴酚丁胺(IIa，B)。如存在腎灌注不良時，可使用小劑量多巴胺(<3ug/kg/min。)?？紤]早期血運重建治療(I，C)。精選課件

在STEMI發(fā)病的24h內(nèi)使用洋地黃制劑有增加室性心律失常的危險，不主張使用。在合并快速房顫時，可選用胺碘酮治療(參見心律失常并發(fā)癥及處理)。精選課件2．心源性休克的診斷和治療。

1)診斷：心源性休克的臨床表現(xiàn)為四肢濕冷、尿量減少和(或)精神狀態(tài)改變。其血液動力學特征為嚴重持續(xù)低血壓(收縮壓<90mmHg或平均動脈壓較基礎(chǔ)值下降≥30mmHg)伴心室充盈壓增高(PCWP>18—20mmHg，右心室舒張末期壓>10mmHg)，CI明顯降低(無循環(huán)支持時<1.8L/min/m2，輔助循環(huán)支持時<2.0—2.2L/min/m2)。血液動力學異常可在臨床上表現(xiàn)為輕度低灌注狀態(tài)至嚴重休克，其嚴重程度與短期預(yù)后有直接的關(guān)系。精選課件2)治療：心原性休克的處理原則見表2。下壁心肌梗死合并右心室梗死時，常出現(xiàn)低血壓，擴容治療是關(guān)鍵。若補液1000—2000ml后心排血量仍不增加，應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥(例如多巴酚丁胺3—5ug/kg/min)。并進行血液動力學監(jiān)測，指導(dǎo)治療。對大面積心肌梗死或高齡患者應(yīng)避免過度擴容誘發(fā)左心衰竭。靜脈滴注正性肌力藥物可穩(wěn)定患者的血液動力學。多巴胺<3ug/kg/min可增加腎血流量。嚴重低血壓時，應(yīng)靜脈滴注多巴胺5--15ug/kg/min，必要時可同時靜脈滴注多巴酚丁胺(3～10ug/kg/min)。大劑量多巴胺無效時，也可靜脈滴注去甲腎上腺素2—8ug／min。精選課件

二級預(yù)防與康復(fù)治療

STEMI患者出院后，應(yīng)繼續(xù)進行科學合理的二級預(yù)防，以降低心肌梗死復(fù)發(fā)、心力衰竭以及心臟性死亡等主要不良心血管事件的危險性，并改善患者生活質(zhì)量。STEMI患者的二級預(yù)防措施包括非藥物干預(yù)(即治療性生活方式改善)與藥物治療以及心血管危險因素的綜合防控，這些措施相結(jié)合有助于最大程度改善患者預(yù)后。此外，病情穩(wěn)定的STEMI患者接受康復(fù)治療可改善生活質(zhì)量與心血管系統(tǒng)儲備功能，并可能對其預(yù)后產(chǎn)生有益影響。精選課件2．運動：STEMI患者出院前應(yīng)作運動耐量評估，并制定個體化體力運動方案。對于所有病情穩(wěn)定的患者，建議每日進行30--60min中等強度的有氧運動(例如快步行走等)，每周至少堅持5d。此外，還可建議每周進行1—2次阻力訓練。體力運動應(yīng)循序漸進，并避免誘發(fā)心絞痛等不適癥狀。

精選課件3．控制體重：出院前以及出院后隨診時應(yīng)監(jiān)測體重，并建議其通過控制飲食與增加運動將體質(zhì)指數(shù)控制于24kg／m2以下。精選課件藥物治療

1．抗血小板治療：若無禁忌證，所有STEMI患者出院后均應(yīng)長期服用阿司匹林(75—150ms／d)治療。因存在禁忌證而不能應(yīng)用阿司匹林者，可用氯吡格雷(75mg／d)替代。接受PCI的患者，術(shù)后抗血小板治療參見“抗栓和抗心肌缺血治療”。精選課件

2．ACEI和ARB類藥物：若無禁忌證，所有伴有心力衰竭(LVEF<0．45)、高血壓、糖尿病或慢性腎臟疾病的STEMI患者均應(yīng)長期服用ACEI。低危STEMI患者(即LVEF正常、已成功實施血運重建且各種心血管危險因素已得到滿意控制者)亦可考慮ACEI治療。具有適應(yīng)證但不能耐受ACEl治療者，可應(yīng)用ARB類藥物。對于伴有左心室收縮功能不全的STEMI患者，也可考慮聯(lián)合應(yīng)用ACEI與ARB類藥物治療。

精選課件3．B受體阻滯劑：若無禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)長期服用B受體阻滯劑治療，并根據(jù)患者耐受情況確定個體化的治療劑量。

4．醛固酮拮抗劑：無明顯腎功能損害和高血鉀的心肌梗死后患者，經(jīng)過有效劑量的ACEI與B受體阻滯劑治療后其LVEF<0.40者，可考慮應(yīng)用醛固酮拮抗劑治療，但須密切觀察相關(guān)不良反應(yīng)(特別是高鉀血癥)的發(fā)生。精選課件控制心血管危險因素

1．控制血壓：STEMI患者出院后應(yīng)繼續(xù)進行有效的血壓管理。對于一般患者，應(yīng)將其血壓控制于<140／90mmHg，合并慢性腎病者應(yīng)將血壓控制于<130／80mmHg。治療性生活方式改善應(yīng)被視為降壓治療的基石。經(jīng)過有效改善生活方式后若血壓仍未能達到目標值以下，則應(yīng)及時啟動降壓藥物治療。此類患者宜首選B受體阻滯劑和(或)ACEI治療，必要時可考慮應(yīng)用小劑量噻嗪類利尿劑等藥物。近來有證據(jù)顯示，冠心病患者血壓水平與不良事件發(fā)生率之間可能存在J形曲線關(guān)系，即血壓水平過高或過低均可對其預(yù)后產(chǎn)生不利影響，因此在保證血壓(特別是收縮壓)達標的前提下，需避免患者舒張壓