髖部骨折治療新進展及社區(qū)防治策略

郁南縣人民醫(yī)院鄧榮慶2014-4-29云浮市2014年上半年市級繼教項目———

髖部骨折治療新進展及社區(qū)防治策略精選課件認(rèn)識髖部骨折——最常見的髖部骨折包括：股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折精選課件髖部骨折的常見原因與診斷：老年人：多為間接暴力引起（屬低能量損傷）。老年人骨質(zhì)疏松，股骨頸脆弱，防御能力差，遇輕微外力，即可引起骨折。青壯年：則由直接暴力致傷（屬高能量損傷），多由車禍或遭受嚴(yán)重暴力所致。精選課件病史：癥狀：體征：影像學(xué)檢查有摔倒等明確外傷史，髖部疼痛，下肢活動受限，不能站立。DR片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位CT雙髖關(guān)節(jié)+三維重建TextinhereTextinhere腫脹、疼痛、畸形、功能活動障礙髖部骨折的常見原因與診斷：患肢短縮，外旋畸形，杠力消失，股骨頸骨折者腫脹不明顯，壓痛點在腹股溝中點處；轉(zhuǎn)子間骨折者髖部腫脹明顯，壓痛點在大轉(zhuǎn)子間處；軸向叩痛（+）。精選課件股骨頸骨折：精選課件頭下型經(jīng)頸型基底型骨折線越接近于股骨頭，骨折近端血供越差，發(fā)生股骨頭缺血性壞死的可能性也越大！精選課件股骨轉(zhuǎn)子間骨折精選課件AOclassification精選課件髖部骨折的治療：

非手術(shù)治療手術(shù)治療（治療方案的選擇取決于患者的年齡、全身狀態(tài)、合并疾病的情況、經(jīng)濟情況、受傷以前患者下肢的功能狀態(tài)以及骨折的形態(tài)、家人照顧情況等。）精選課件非手術(shù)治療主要適合全身狀態(tài)較差的、患有心肺等主要器官疾病不能耐受手術(shù)的、或者受傷以前已經(jīng)不能站立、行走乃至生活不能自理的老人。精選課件非手術(shù)治療的方法：臥床休息、患肢持續(xù)皮牽引或骨牽引、穿“丁”字鞋等。時間：一般需8-12周。加強護理與康復(fù)。同時針對并發(fā)癥和伴隨的老年疾病進行治療，并積極治療骨質(zhì)疏松。可配合中醫(yī)藥內(nèi)、外施治。定期拍片復(fù)查骨折愈合情況，以決定何時終止?fàn)恳拖麓不顒?。精選課件手術(shù)治療凡無手術(shù)禁忌癥的老年髖部骨折首選手術(shù)治療。雖然手術(shù)治療有一定的風(fēng)險，但大量臨床資料統(tǒng)計顯示，非手術(shù)治療有更高的病死率。手術(shù)治療的目的是縮短臥床時間，盡早恢復(fù)患肢活動，降低死亡率及其他并發(fā)癥的發(fā)生。PFNA股骨頭置換精選課件手術(shù)時機：我們認(rèn)為髖部骨折應(yīng)盡早行手術(shù)治療，以降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率?；颊呷朐汉?，術(shù)前根據(jù)患者生理病理檢查情況，對患者進行死亡率和并發(fā)癥率風(fēng)險評估。如果評估死亡率較低，患者身體狀況能夠手術(shù)耐受的情況下盡早手術(shù)（3天內(nèi)）；若手術(shù)風(fēng)險大，在創(chuàng)傷反應(yīng)期和嚴(yán)重的合并癥未改善前暫緩手術(shù)，以減少并發(fā)癥和死亡率，在調(diào)整患者狀態(tài)后盡快行手術(shù)治療。

需要注意的是，高齡病人往往合并多種內(nèi)科疾病如：冠心病、高血壓、糖尿病及腦血管病等，甚至還有肺臟、腎臟等疾病，血液粘稠度高，一旦骨折就需要較長時間的臥床，這樣臥床的并發(fā)癥如：墜積性肺炎、褥瘡、深靜脈血栓（DVT）及泌尿系感染等就會接踵而來，是此類骨折后死亡的主要原因之一，尤其是深靜脈血栓（DVT）的形成一方面引起下肢腫脹疼痛，一方面栓子會脫落引起肺栓塞導(dǎo)致猝死，應(yīng)積極預(yù)防。邀請其他相關(guān)科室會診，積極創(chuàng)造手術(shù)條件！精選課件手術(shù)時機：患肢在入院時做好：皮牽或骨牽以利復(fù)位及制動。糖尿病者：空腹血糖≤10mmol/L*3天。貧血者：血色素≥100g/L后。（互助輸血）高血壓者：130-140/80-90mmHg慢支、肺氣腫者：控制感染，改善呼吸功能后。腎功能不全者：邀請血透科會診處理后。外周淺表血管輸液困難者：術(shù)前做好鎖骨下或頸內(nèi)V穿刺置管，以保證術(shù)中術(shù)后V輸液。精選課件目前趨勢：

近幾年來，隨著醫(yī)療水平技術(shù)的提高及內(nèi)固定器材的改進，對于此類骨折的治療越來越傾向于手術(shù)治療。其目的只有一個：就是讓患者早期消除疼痛、更快恢復(fù)站立和行走，減少長期臥床產(chǎn)生的并發(fā)癥，恢復(fù)自理能力。精選課件

這是患者及家屬最大的疑慮。對于這一點，我們在術(shù)前會對患者進行詳細(xì)的檢查，排除手術(shù)禁忌癥，請相關(guān)科室進行會診，共同使患者術(shù)前指標(biāo)符合手術(shù)要求。手術(shù)操作更是講究開刀前的切口設(shè)計、操作時間短、出血少、對患者干擾小的微創(chuàng)治療。

所以，根據(jù)我上面所說的，如果老人家身體能耐受的話，還是手術(shù)為好。這么大歲數(shù)了，能手術(shù)嗎？精選課件內(nèi)固定植入物的選擇：對于60歲以上的老年人來講，股骨頸骨折一般以全髖關(guān)節(jié)置換（THA）和半髖關(guān)節(jié)置換為主（Hemi-Hip）（俗話講的換股骨頭）；而對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的外科治療只有骨折內(nèi)固定。精選課件內(nèi)固定植入物的選擇：鎖定鋼板；動力髖系統(tǒng)即DHS（DynamicHipScrew）；髓內(nèi)固定系統(tǒng)，包括Gamma、PFN(A)和InterTan。目前的趨勢是傾向于股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)，該固定系統(tǒng)具有創(chuàng)傷小（微創(chuàng)）、內(nèi)固定牢固、術(shù)后恢復(fù)快便于提早下地活動等優(yōu)點（術(shù)后第2-3天可坐起，15~30天可扶拐下地活動。）？精選課件精選課件精選課件手術(shù)操作技巧：手術(shù)體位與C臂精選課件手術(shù)操作技巧：頭釘位置股骨頭頸中心或偏下避免置于后上方√精選課件手術(shù)操作技巧：頭釘深度位于關(guān)節(jié)面5-12mm過短√精選課件創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快！精選課件髖部骨折的初步處理措施：未作拍片檢查前不宜行手法復(fù)位及粗暴的搬動！有無復(fù)合傷？注意有無頭顱、胸腹、脊柱和其他肢體損傷等表現(xiàn)。（四腔一柱）精選課件如何預(yù)防？首先要防治骨質(zhì)疏松；(戒煙酒、適當(dāng)戶外活動、飲食調(diào)配

)其次努力做到三安全：１、居住安全：去掉或固定好小地毯，避免跌倒；房間光線好；電線、電話線、有線電視線、繩索等遠(yuǎn)離走道；備有床頭燈或手電筒；浴室裝扶手，地面防滑，可放置防滑墊；注意避開地面物品；調(diào)整座椅和床的高度，適合自己起坐。

２、個人安全：上下樓梯用扶手，避免服用影響平衡的藥物（如：鎮(zhèn)靜安眠藥、過敏藥），夜間外出不要在昏暗處和有積水路面行走，穿合腳的鞋，不穿高跟鞋、扡鞋外出，雨天盡量減少出門，行走時注意腳下。

３、日常安全：把常用東西放在易拿之處，避免攀高取物，不要搬舉重物，需要拿取或抬高物體時請人幫助。精選課件如何康復(fù)？股骨頸骨折圍手術(shù)期康復(fù)目的

強化關(guān)節(jié)活動度強化肌力，改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性逐步嘗試患腿負(fù)重改善步態(tài)精選課件術(shù)后正確體位擺放術(shù)后患肢擺放于伸直位，可用枕頭墊于腿下，以抬高患肢預(yù)防腫脹

避免髖內(nèi)收動作（交叉腿等）！平臥時雙腿之間墊枕頭，使雙腿不能并攏。不得向患側(cè)翻身！向健側(cè)翻身時應(yīng)保護患腿，使其在整個運動過程中保持髖稍外展位！側(cè)臥后雙腿之間墊高枕頭，使患腿保持髖稍外展位！精選課件麻醉消退后開始活動足趾及踝關(guān)節(jié)，如可能，即開始踝關(guān)節(jié)屈伸活動(踝泵練習(xí))。踝泵練習(xí)精選課件術(shù)后1-2天股四頭肌及腘繩肌等長收縮練習(xí)>300次/日。股四頭肌等長練習(xí)——即大腿肌肉繃勁及放松。應(yīng)在不增加疼痛的前提下盡可能多做。腘繩肌等長練習(xí)——患腿用力下壓所墊枕頭，使大腿后側(cè)肌肉繃勁及放松。要求同上。精選課件術(shù)后3天

開始CPM練習(xí)CPM，2次/日，30分鐘/次，練習(xí)后即刻冰敷30分鐘（角度在無或微痛情況下逐漸增大）。整個運動過程中保持髖稍外展位！精選課件THEHIPJOINT一周內(nèi)避免內(nèi)收、內(nèi)旋、屈髖<90無負(fù)重注意膝關(guān)節(jié)活動度踝泵預(yù)防血栓股四頭肌和臀肌sets內(nèi)收枕股四頭肌等長運動精選課件THEHIPJOINT第二周無負(fù)重如下肢腫脹需抬高患肢C-a-m防止關(guān)節(jié)囊攣縮馬桶需抬高精選課件

2—4周目的：加強活動度及肌力練習(xí)注意：髖關(guān)節(jié)屈曲角度未達(dá)到90°前，絕對禁止正常姿勢坐起！只能半坐起（即半躺半坐）！開始直抬腿肌力練習(xí)開始主動關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)：（在無或微痛及骨折穩(wěn)定的前提下）——主動髖屈伸練習(xí)：坐位，足不離開床面。緩慢、用力，最大限度屈膝屈髖，保持10秒后緩慢伸直