神經(jīng)病學(xué)教學(xué)課件：神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病史采集

神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病史采集

明確病史采集對診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病的意義掌握詢問病史和病史記錄的重點和方法目的要求重要性：進行正確臨床診斷的必要前提和重要保證目的：獲得神經(jīng)系統(tǒng)疾病病變部位、疾病性質(zhì)和可能致病因素的初步信息指導(dǎo)體格檢查、實驗或儀器檢查為疾病的定位定性診斷提供依據(jù)病史可作出診斷（如原發(fā)性癲癇、偏頭痛、三叉神經(jīng)痛及暈厥等）病史的采集(TakingtheHistory)要耐心細(xì)致，不要倉促疏漏要準(zhǔn)確真實，不要主觀臆斷要重點突出，不要主次不分采集方法要正負(fù)兼顧，不要只顧一面系統(tǒng)完整客觀真實重點突出避免暗示態(tài)度和藹，耐心傾聽病人陳述(病史要讓病人自己陳述)，講述每個癥狀出現(xiàn)的具體時間及演變的情況注重啟發(fā)，避免套問和暗示正確理解患者所述不能限于神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀或只收集陽性癥狀，注意詢問其他系統(tǒng)癥狀，且不要忽略其他疾病或遺漏重要的陰性癥狀向間接供史者采集資料(昏迷、精神癥狀、年幼者)注意事項患者感受最主要的痛苦的部分，即核心的臨床表現(xiàn)分析、歸納提煉表述上包括主要癥狀、發(fā)病時間和疾病變化和演變的情況主訴(ChiefComplaint)現(xiàn)病史(HistoryofPresentIllness)

現(xiàn)病史發(fā)病后到本次就診時癥狀發(fā)生和演變的過程各種癥狀發(fā)生的時間關(guān)系和相互關(guān)系發(fā)病前的誘因和前驅(qū)癥狀等主訴的延伸客觀分析以往的輔助檢查資料的價值用自己的語言描述自己的癥狀根據(jù)患者的主訴適當(dāng)提問，避免誘導(dǎo)家屬或旁觀者的信息有時也很重要現(xiàn)病史病史采集過程中的重點癥狀的發(fā)生情況1癥狀的特點2癥狀的發(fā)展和演變3伴隨癥狀及相互關(guān)聯(lián)4病史采集過程中的重點既往診治情況5與現(xiàn)病有關(guān)的其他疾病情況6疾病中的一般情況7Where癥狀部位和范圍主要癥狀的特點What性質(zhì)和嚴(yán)重程度When持續(xù)的時間Why影響的因素病情發(fā)展和演變診治經(jīng)過和效果伴隨癥狀及其他疾病穩(wěn)定？緩解？復(fù)發(fā)？惡化？曾經(jīng)診斷檢查、治療及其結(jié)果。

客觀分析，為我所用。注意癥狀發(fā)生的先后次序；是否合并其他系統(tǒng)疾病，與現(xiàn)病的關(guān)系。癥狀起始時間癥狀發(fā)展情況加重和減輕因素時間的先后關(guān)系起病特點及嚴(yán)重程度病史其他訴述既往治療效果按要點詢問癥狀部位及范圍常見癥狀的病史采集部位性質(zhì)發(fā)生形式及時間先兆和伴隨癥狀影響因素詢問重點頭痛(Headache)枕神經(jīng)痛顳動脈炎后顱凹病變

d.顱內(nèi)高壓癥、腦膜炎等可引起整個頭部疼痛e.頭痛部位變幻不定大多提示良性病變或功能性疾患f.顱內(nèi)腫瘤多為緩慢起病并逐漸進展的持續(xù)性鈍痛和脹痛,在凌晨開始或加重

g.蛛網(wǎng)膜下腔出血多為突發(fā)爆裂痛發(fā)生形式和性質(zhì)突然發(fā)生還是緩慢加重發(fā)作性還是持續(xù)性頭痛在一天中的變化頭痛如有周期性發(fā)作，應(yīng)注意與季節(jié)/氣候/飲食/睡眠的關(guān)系，女性患者應(yīng)詢問與月經(jīng)周期的關(guān)系是鈍痛/脹痛/跳痛/刀割樣/燒灼樣/爆裂樣/雷擊樣疼痛頭痛加重因素和程度過度勞累、睡眠不足、氣候改變、月經(jīng)周期等可誘發(fā)或加重頭痛用力咳嗽或噴嚏促使頭痛加重常提示顱內(nèi)高壓癥頭痛程度常受主觀因素影響，但應(yīng)注意患者的日常生活、精神狀態(tài)，尤其是睡眠和工作的變化，是選擇對癥治療的依據(jù)頭痛先兆和伴隨癥狀：起病時出現(xiàn)視的暗點、閃光、黑蒙等，呈先兆型偏頭痛的特點伴有惡心、嘔吐、頸部僵硬、視物重影、視物不清、耳鳴、眩暈、失語、抽搐、癱瘓等，對判斷頭痛的原因及鑒別診斷有較大價值

頭痛部位性質(zhì)及發(fā)生情況影響因素伴隨癥狀詢問重點疼痛(Pain)疼痛(Pain)局部疼痛系病變部位的局限性疼痛，如神經(jīng)炎時的局部神經(jīng)痛放射性疼痛由局部放射到受累感覺神經(jīng)支配區(qū)，多見神經(jīng)干或后根病變時，如坐骨神經(jīng)痛擴散性疼痛某神經(jīng)分支的疼痛可擴散至另一分支分布區(qū)，如手指遠(yuǎn)端挫傷，疼痛擴散至整個上肢牽涉痛當(dāng)內(nèi)臟疾患時可出現(xiàn)相應(yīng)地體表區(qū)疼痛。如膽囊炎右肩疼痛，心絞痛引起左肩部疼痛等灼性神經(jīng)痛為燒灼樣劇烈疼痛，常見于含自主神經(jīng)纖維較多的周圍神經(jīng)不全損傷時，如正中神經(jīng)損傷等部位：在皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)、內(nèi)臟器官還是難以描述，是局部固定、放射、擴散或游走；應(yīng)注意疼痛是否與神經(jīng)根支配區(qū)域一致。部位固定的局限疼痛大多是局部神經(jīng)受累所致，其中有原發(fā)的神經(jīng)炎(如帶狀皰疹的肋間神經(jīng)痛)和局部組織的病變剌激神經(jīng)。范圍較廣的疼痛較多見于神經(jīng)的損害病變，有單側(cè)的多發(fā)性胸神經(jīng)根炎，單肢的臂叢損傷或腰骶神經(jīng)根炎，甚至間腦受損的偏身痛

疼痛性質(zhì)及發(fā)生情況：可有酸痛、脹痛、刺痛、燒灼痛、刀割樣痛、放射性痛、擴散性痛等。如炎癥、損傷等大多是急性病變引致急性疼痛，其中不少為發(fā)作性痛。腫瘤、慢性中毒、勞損等常出現(xiàn)慢性疼痛，多數(shù)是持續(xù)性痛。疼痛影響因素：特定部位的觸摸、按壓、活動等是否誘發(fā)或加重疼痛，如彎腰或咳嗽觸發(fā)腰椎間盤突出的坐骨神經(jīng)痛，咳嗽引發(fā)的胸神經(jīng)根痛等。氣溫變化導(dǎo)致肢端血管舒縮功能障礙的自主神經(jīng)痛。尚有情緒或心理障礙的慢性變動性疼痛。疼痛伴隨癥狀：可有肢體無力或癱瘓、感覺障礙、皮膚色澤及溫度變化等，對引致疼痛的原因或疾病的判斷有較大作用。四肢末端刺痛伴深淺感覺障礙的多發(fā)性周圍神經(jīng)病大腿外側(cè)痛觸覺減退的股外側(cè)皮神經(jīng)病(感覺異常性股痛)

一側(cè)上肢無力或癱瘓和深淺感覺障礙的臂叢神經(jīng)痛肢體遠(yuǎn)端皮膚變色且受冷暖影響的紅斑肢痛

糖尿病性神經(jīng)痛

疼痛1

讓患者描述是否有冷熱感、麻木感、重壓感、針刺感、蟻走感、腫脹感、電擊感。3

注意其范圍

出現(xiàn)形式加重的因素2

區(qū)別感覺減退、消失、過敏或異常。感覺異常眩暈指患者感到自身或外界有旋轉(zhuǎn)、移動或搖晃的感覺。是一種運動錯覺。頭昏指持續(xù)的頭腦昏沉沉不清晰感，多伴有頭重、頭悶。頭暈指間歇或持續(xù)的頭重腳輕/搖晃不穩(wěn)感。眩暈(Vertigo)(1)眩暈發(fā)作的起因、起病緩急、加重或緩解的因素、與體位、頭位改變的關(guān)系、持續(xù)時間、伴隨癥狀；(2)注意有無天旋地轉(zhuǎn)、耳蝸癥狀、迷走神經(jīng)癥狀、其他癥狀；(3)有無高血壓、頸椎病、心血管病、貧血、屈光不正等；(4)有助于鑒別周圍性眩暈(耳性眩暈)和中樞性眩暈(腦性眩暈)的問診。眩暈發(fā)病情況范圍和程度伴隨癥狀急性起?。河袩o損傷、發(fā)熱、抽搐或疼痛，既往有無類似發(fā)作。緩慢起?。哼M展的速度和過程如何，有無緩解復(fù)發(fā)活動或靜止?fàn)顟B(tài)起病,有無誘因或前驅(qū)癥狀偏癱？截癱？四肢癱？單癱？肢體近端或遠(yuǎn)端？是否影響坐起、站立、行走、進食、穿衣、梳頭、洗漱等麻木、疼痛、抽搐、失語、不自主運動、肌肉萎縮、昏迷、大小便障礙癱瘓(Paralysis)部位及形式先兆和誘因伴隨癥狀其他詢問重點抽搐(Convulsion)部位及形式局部、全身；肢體是伸直、屈曲，還是陣攣

先兆和誘因抽搐前有無短暫的眼前閃光、奇怪氣昧、胸悶不適、胸腹內(nèi)氣流上升等異常感覺；是否有睡眠、飲食、情緒等變化的誘發(fā)因素其他抽搐全身或局部成群骨骼肌不自主抽動或強烈收縮

伴隨癥狀有無意識喪失、吐白沫、尿便失禁、唇舌咬傷或跌傷等抽搐后是否出現(xiàn)昏睡、頭痛或一過性肢體無力等

初發(fā)年齡發(fā)作時間與頻率診治經(jīng)過意識喪失(LossofConsciousness)發(fā)生的誘因：藥物、飲酒、外傷1發(fā)生的頻率和持續(xù)時間2有無心血管和呼吸系統(tǒng)的癥狀3有無四肢抽搐、舌咬傷、尿便失禁等伴隨癥狀45轉(zhuǎn)醒后有無后遺癥視力:看東西清楚嗎？

視野:看東西有沒有被擋住感覺

復(fù)視:看東西有無重影？重影位置怎樣？視力障礙視力障礙(VisionDisorder)

語言睡眠大小便精神狀態(tài)其他癥狀其他系統(tǒng)疾病外傷或手術(shù)史頸椎病和腰椎管狹窄病史腫瘤病史感染史既往史過敏及中毒史既往史(PreviousHistory)

首先有助于尋找病因惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)隔性損害(副腫瘤綜合征)

心源性腦栓塞曾用藥物如抗菌藥、化療、鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛劑、避孕藥等所致腦或周圍神經(jīng)損害有些疾病，如結(jié)核、梅毒、寄生蟲感染，與現(xiàn)患疾病存在著共同病原其次是存在著共同或相似的病理損害機制，如結(jié)締組織疾病，經(jīng)過一定時間，出現(xiàn)累及神經(jīng)系統(tǒng)免疫性損害的病變尚有長期或慢性內(nèi)臟疾病，晚期繼發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如尿毒癥性腦病、肝性腦病等既往史個人史(PersonalHistory)出生地、居住地文化程度職業(yè)疫區(qū)冶游史免疫接種史煙酒嗜好，麻醉品、鎮(zhèn)靜劑及毒品如果兩代以上發(fā)生相似疾病或同胞中2個以上相近年齡出現(xiàn)相似疾病，可能是遺傳病應(yīng)詳細(xì)詢問