神經(jīng)病學(xué)教學(xué)課件：阿爾茨海默病

阿爾茨海默病(Alzheimerdisease,AD)癡呆(Dementia)

癡呆指器質(zhì)性疾病引起的（獲得性）一組嚴(yán)重認(rèn)知功能缺損或衰退的臨床綜合征，可伴隨精神和運(yùn)動(dòng)功能癥狀，達(dá)到影響職業(yè)、社會(huì)功能或日常生活能力的程度。

認(rèn)知功能由多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域組成，包括記憶、計(jì)算、視空間、定向(時(shí)空)、抽象能力、執(zhí)行能力、語(yǔ)言表達(dá)理解及應(yīng)用等方面。變性病：

非變性?。?/p>

阿爾茨海默病血管性癡呆路易體癡呆感染性癡呆(CJD)額顳葉癡呆代謝性(Wernick腦病)帕金森病癡呆中毒性腦病(CO中毒)進(jìn)行性核上性麻痹正常顱壓腦積水亨廷頓病癡呆的病因阿爾茨海默AloisAlzheimer德國(guó)巴伐利亞洲精神科醫(yī)師和神經(jīng)解剖學(xué)家1907年報(bào)道1例51歲女性患者，進(jìn)行性記憶和語(yǔ)言能力喪失及識(shí)別能力障礙，病情逐漸惡化、4年半后死亡，病理解剖發(fā)現(xiàn)腦萎縮、老年斑和神經(jīng)原纖維改變。Alzheimer’soriginalpatient:AugusteD.阿爾茨海默病(AD)是發(fā)生于老年和老年前期、以進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙和行為損害為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)(大腦皮質(zhì))退行性病變。老年人最常見(jiàn)癡呆類型，一般稱“老年癡呆”。臨床表現(xiàn)以記憶障礙最為突出，伴有其他認(rèn)知領(lǐng)域受損。發(fā)病率隨年齡增高，>65歲患病率約為3-7%，>85歲為>20%，患病率女：男為1.5-3：1。發(fā)病前期在癡呆前階段為輕度認(rèn)知障礙(MCI)。病因一、危險(xiǎn)因素：(1)低教育程度(2)2型糖尿?。阂葝u素缺乏、胰島素抵抗均有關(guān)，T2DM和AD有共同的病理生理機(jī)制；(3)高膽固醇(4)高同型半胱氨酸(5)女性雌激素水平降低(6)不健康生活方式：飲食、吸煙、飲酒等二、遺傳因素淀粉樣前體蛋白(APP)基因：21號(hào)染色體早老素1(PS1)基因：14號(hào)染色體早老素2(PS2)基因：1號(hào)染色體

——前三者與早發(fā)AD有關(guān)；載脂蛋白E(ApoE)基因：19號(hào)染色體——與晚發(fā)AD及散發(fā)AD有關(guān)(1)腦內(nèi)隔區(qū)、Meynert基底核等部位的膽堿能神經(jīng)元明顯減少；(2)大腦皮質(zhì)及海馬膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶(ChAT)、乙酰膽堿酯酶(AChE)活性升高；(3)ACh水平降低（降低的程度與癡呆的嚴(yán)重性正相關(guān)）三、神經(jīng)遞質(zhì)代謝障礙－乙酰膽堿四、其他因素：如高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸、房顫、腦外傷、慢病毒感染、文化程度低、獨(dú)居、吸煙、重金屬（鋁、鐵、鋅、硒、錳等）接觸史等因素也可能參與AD的發(fā)病。

發(fā)病機(jī)制β-淀粉樣蛋白(Aβ)沉積產(chǎn)生的Aβ具有神經(jīng)毒性，可激活小膠質(zhì)細(xì)胞，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，從而影響突觸傳遞;Aβ具有很強(qiáng)的自聚性,形成后如不能及時(shí)清除則很快形成極難溶解的沉淀,引起細(xì)胞外淀粉樣斑塊——神經(jīng)炎性斑。tau蛋白學(xué)說(shuō)神經(jīng)元中過(guò)度磷酸化的tau蛋白破壞細(xì)胞骨架的穩(wěn)定性，導(dǎo)致積聚形成神經(jīng)原纖維纏結(jié)（NFT)，破壞神經(jīng)元及突觸的正常功能。

病理

大體病理表現(xiàn)：腦萎縮（大腦皮質(zhì)、顳葉、特別是海馬）組織病理表現(xiàn)在：(1)神經(jīng)炎性斑（老年斑，SP）(2)神經(jīng)原纖維纏結(jié)（NFT）(3)膽堿能神經(jīng)元丟失(4)膠質(zhì)增生

腦組織萎縮，腦重量減輕，腦回變薄、腦溝變寬、變深，腦室擴(kuò)大。AD正常

神經(jīng)炎性斑

神經(jīng)原纖維纏結(jié)

臨床表現(xiàn)“A”―ADL(activityofdailyliving)

患者社會(huì)生活能力下降程度?！癇”―behavior(行為異常)

神經(jīng)癥狀和體征精神癥狀“C”―cognition(認(rèn)知功能障礙)記憶障礙（memoryimpairment）

早期以近記憶下降為主，表現(xiàn)為剛發(fā)生的事不能記憶，剛做過(guò)的事或說(shuō)過(guò)的話不能回憶，熟悉的人名記不起來(lái)，時(shí)常忘記物品放置何處，忘記約會(huì)，常感“記的不如忘的快”。疾病后期遠(yuǎn)記憶也受累及，日常生活受到影響。認(rèn)知障礙學(xué)習(xí)新知識(shí)困難，無(wú)法進(jìn)行邏輯歸納，工作主動(dòng)性下降，承擔(dān)新任務(wù)無(wú)法勝任，并隨時(shí)間推移而加重。語(yǔ)言能力障礙，說(shuō)話詞匯減少，找詞困難，交談能力減退，命名障礙，出現(xiàn)錯(cuò)語(yǔ)癥，閱讀理解受損。計(jì)算力障礙，算錯(cuò)賬，付錯(cuò)錢，最后連最簡(jiǎn)單的計(jì)算也不能。定向力障礙，包括時(shí)間和空間定向力，不知道日期、分不清方向，找不到家門。視空間障礙：穿外套時(shí)手伸不進(jìn)袖子，鋪臺(tái)布不能把臺(tái)布的角和桌角對(duì)齊，外出迷路，不能畫最簡(jiǎn)單的幾何圖形。失用：原先熟悉掌握的技能喪失，甚至不會(huì)拿勺和筷子。失認(rèn)：不認(rèn)識(shí)鏡中的自己，和鏡中的自己對(duì)話，不認(rèn)識(shí)親人和熟悉的朋友。精神障礙異常敏感、多疑、易激惹、易傷感，焦慮、抑郁，任何事情提不起興趣，終日無(wú)所事事，寡言少動(dòng)。終日忙碌，重復(fù)無(wú)意義的動(dòng)作，無(wú)目的的徘徊，半夜起床活動(dòng)或吵鬧不休等。人格改變，不修邊幅、暴躁、自私多疑，甚至喪失羞恥感有的忽略進(jìn)食或貪食。行為障礙行動(dòng)遲緩，行走困難，終日臥床，后期四肢強(qiáng)直或屈曲癱瘓。

輕度主要表現(xiàn)為記憶障礙近事記憶障礙遠(yuǎn)期記憶減退視空間障礙輕度人格障礙

中度記憶障礙繼續(xù)加重思維和判斷力障礙工作、學(xué)習(xí)、社會(huì)接觸能力減退性格改變和情感障礙行為和精神活動(dòng)障礙失用、失語(yǔ)等局灶性腦部癥狀

重度上述各項(xiàng)癥狀加重情感淡漠、哭笑無(wú)常、言語(yǔ)喪失日常生活不能自理，終日無(wú)語(yǔ)而臥床，喪失外界接觸能力四肢強(qiáng)直或屈曲癱瘓，括約肌功能障礙全身并發(fā)癥如肺部、尿路感染，壓瘡，全身衰竭，最終因并發(fā)癥而死亡輔助檢查1．神經(jīng)心理學(xué)：①認(rèn)知功能評(píng)定量表：簡(jiǎn)易精神狀況檢查量表（MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)、阿爾茨海默病認(rèn)知功能評(píng)價(jià)量表（ADAS-cog）、長(zhǎng)谷川癡呆量表（HDS）等；②分級(jí)量表：臨床癡呆評(píng)定量表（CDR）、總體衰退量表（GDS）；③日常生活能力量表(ADL)精神行為評(píng)定量表：漢密爾頓抑郁量表（HAMD）④用于鑒別：Hachinski缺血量表（HIS）2．神經(jīng)影像學(xué)：顱腦MRI見(jiàn)雙側(cè)顳葉、海馬萎縮；PET檢查可見(jiàn)雙側(cè)顳葉海馬區(qū)血流和代謝降低。3．腦電圖：早期波幅降低和α節(jié)律減慢，隨病情進(jìn)展出現(xiàn)廣泛的θ活動(dòng)，晚期表現(xiàn)為彌漫性慢波。4．腦脊液：常規(guī)檢查多正常，p-tau蛋白升高、Aβ42降低。5.基因檢查：有家族史的患者可進(jìn)行APP、PS1、PS2基因檢測(cè)。影像學(xué)表現(xiàn)海馬萎縮診斷標(biāo)準(zhǔn)世界衛(wèi)生組織的《國(guó)際疾病分類》第10版（ICD-10）美國(guó)精神病協(xié)會(huì)的精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版（DSM-IV）美國(guó)神經(jīng)病、語(yǔ)言障礙卒中研究所-阿爾茨海默病及相關(guān)疾病協(xié)會(huì)（NINCDS-ADRDA）診斷標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-2R）ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)存在癡呆；隱襲起病，緩慢進(jìn)展；無(wú)臨床依據(jù)或特殊檢查的結(jié)果提示癡呆是由全身性疾病或腦疾病所致；缺乏突然卒中樣發(fā)作，在疾病早期無(wú)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。鑒別診斷血管性癡呆（vasculardementia,VaD）①癡呆多伴有腦血管事件突然發(fā)生，表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙和抑郁等情緒改變。②病情呈階段式加重，與血管時(shí)間有關(guān)。③局灶性神經(jīng)功能缺損的定位體征。④CT或MRI檢查證實(shí)存在多發(fā)性腦缺血病變，尤其是重要位置，如顳葉、丘腦、海馬等。

額顳葉癡呆：早期出現(xiàn)人格改變、行為異常或進(jìn)行性非流利性失語(yǔ)，影像學(xué)顯示額顳葉萎縮。路易體癡呆：認(rèn)知障礙波動(dòng)性，早期有視幻覺(jué)及帕金森綜合征（運(yùn)動(dòng)遲緩、震顫、肌張力高等）。帕金森病癡呆：認(rèn)知障礙發(fā)生在帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀10年后。藥物治療膽堿酯酶抑制劑美金剛腦能量代謝激活劑鈣離子拮抗劑神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子抗氧化劑雌激素他汀類藥物中醫(yī)藥如銀杏提取物改善認(rèn)知功能膽堿酯酶抑制劑（AchEI）:多奈哌齊(安理申)、他克林、艾斯能、加蘭他敏

多奈哌齊(安理申)：最常用藥物，治療輕中度AD，用法5mgqn開(kāi)始，服用至少1個(gè)月，臨床評(píng)估后可加至10mgqn，最大劑量10mg。3-6月為一療程。NMDA受體拮抗劑：美金剛，能調(diào)節(jié)谷氨酸活性，治療中晚期AD，用法5mgqd開(kāi)始，每次加量5mg，逐漸增至10mgbid，劑量遞增最短時(shí)間為1周?？挂钟羲幬铮?-HT再攝取抑制劑，如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林等；抗精神病藥物：非典型抗精神病藥，如利培酮、奧氮平等；