龍生蛭膠囊典型病例征集

2023/4/2主訴：發(fā)作性頭暈伴跌倒一次現(xiàn)病史：患者于住院前2天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性頭暈，并跌倒，頭部未著地，伴頭悶頭重，感視物旋轉(zhuǎn)，不敢睜眼，行走需人攙扶，伴惡心，未嘔吐，無頭痛，無耳痛，耳鳴，無視物成雙，視物變形，無聲音嘶啞、飲水反嗆，無精神行為異常，無四肢麻木，無意識障礙，大小便失禁為求進(jìn)一步診治，以椎基底動脈供血不足收入我科?；颊甙l(fā)病以來，精神差，無發(fā)熱、流涕、鼻塞、咽痛，無咳嗽、咳痰，如腹痛、腹瀉、黑便?，F(xiàn)癥見：頭暈，頭重如裹，胸悶、脘腹痞滿。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病史。對抗菌優(yōu)過敏，否認(rèn)肝炎、第一頁，共34頁。2023/4/2結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)、中毒、輸血史。預(yù)防接種史不詳。個人史：生于原籍，現(xiàn)居于太原，未到過疫區(qū)，無有害物接觸史，無煙酒、藥物等嗜好，無冶游史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，生育1女，配偶體健。查體：BP125/80mmHg，神志清，口齒清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光反射靈敏，雙眼球各向運(yùn)動充分，雙側(cè)額紋、唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌力5級，雙側(cè)巴氏征（-）。頸軟，布氏征（-）、克氏征（-）。輔助檢查：心電圖：竇性心律，ST改變。第二頁，共34頁。2023/4/2頭顱MRI+MRA：雙側(cè)額葉多發(fā)腔隙性腦梗死（陳舊病灶），右側(cè)椎動脈顱內(nèi)段走形迂曲。診斷：1.椎基底動脈供血不足2.腔隙性腦梗死治療：給于口服阿司匹林腸溶片抗血小板聚集，普伐他汀片降脂穩(wěn)斑，龍生蛭膠囊活血化瘀改善循環(huán)，養(yǎng)血清腦丸及強(qiáng)力定眩片改善頭暈癥狀。第三頁，共34頁。2023/4/2醫(yī)師信息姓名：金煜單位：山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院科室：神經(jīng)內(nèi)科職稱：住院醫(yī)師職務(wù)：無第四頁，共34頁。病人基本情況：住院時間：主訴及現(xiàn)病史：既往史：病例介紹

第五頁，共34頁。體格檢查體溫／心率／呼吸／血壓T：36.2℃P：72次/分R：19次/分BP：125/75mmHg主要陽性體征第六頁，共34頁。輔助檢查（請附上已檢查的各種實驗室檢查圖表，實驗室數(shù)據(jù)圖表掃描后附上）如血常規(guī)；肝、腎功能、血脂、血糖；尿、便常規(guī)等，附上檢查結(jié)果圖片或數(shù)據(jù)掃描圖片并做簡要分析。第七頁，共34頁。其他檢查（請附上檢查結(jié)果圖片）第八頁，共34頁。入院診斷第九頁，共34頁。入院頭顱CT、勁動脈超聲等影像學(xué)檢查（附上圖片）第十頁，共34頁。主要治療方案（如藥物、劑量、用法、療程，附處方單據(jù)掃描件）第十一頁，共34頁。出院前復(fù)查（附上結(jié)果掃描圖）第十二頁，共34頁。出院前復(fù)查（附上結(jié)果掃描圖）第十三頁，共34頁。出院前復(fù)查（附上結(jié)果掃描圖）第十四頁，共34頁。出院前復(fù)查（附上結(jié)果掃描圖）第十五頁，共34頁。出院前復(fù)查（附上結(jié)果掃描圖）第十六頁，共34頁。出院前復(fù)查（附上結(jié)果掃描圖）第十七頁，共34頁。2023/4/21月后隨訪NIHSS量表評分檢查評分分?jǐn)?shù)1a意識水平：即使不能全面評價(如氣管插管、語言障礙、氣管創(chuàng)傷、繃帶包扎等)，檢查者也必須選擇1個反應(yīng)。只在病人對有害刺激無反應(yīng)時(不是反射)，方記錄3分0=清醒，反應(yīng)敏銳1=嗜睡，輕微刺激能喚醒，可回答問題，執(zhí)行指令2=昏睡或反應(yīng)遲鈍，需反復(fù)刺激、強(qiáng)烈或疼痛刺激才有非刻板的反應(yīng)3=昏迷，僅有反射活動或自發(fā)性反應(yīng)或完全無反應(yīng)、軟癱、無反射1b意識水平提問：月份、年齡。僅對初次回答評分。失語和昏迷者不能理解問題記2分，因氣管插管、氣管創(chuàng)傷、嚴(yán)重構(gòu)音障礙、語言障礙或其他任何原因不能完成者(非失語所致)記1分?？蓵婊卮?=兩項均正確1=一項正確2=兩項均不正確按表評分，記錄結(jié)果。不要更改記分，記分所反映的是病人實際情況，而不是醫(yī)生認(rèn)為病人應(yīng)該是什么情況。快速檢查同時記錄結(jié)果。除非必要的指點(diǎn)，不要訓(xùn)練病人(如反復(fù)要求病人做某種努力)。如部分項目未評定，應(yīng)在表格中詳細(xì)說明。未評定的項目應(yīng)通過監(jiān)視錄像回顧研究，并與檢查者共同探討。第十八頁，共34頁。2023/4/2檢查評分分?jǐn)?shù)1c意識水平指令：睜閉眼：非癱瘓側(cè)握拳松開。若雙手不能檢查。僅對最初的反應(yīng)評分，有明確努力但未完成的也給評分。若對指令無反應(yīng)，用動作示意，然后記錄評分。對創(chuàng)傷、截肢或其他生理缺陷者，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)闹噶?=兩項均正確1=一項正確2=兩項均不正確2凝視：只測試水平眼球運(yùn)動。對隨意或反射性眼球運(yùn)動記分。若眼球偏斜能被隨意或反射性活動糾正，記1分。若為孤立的周圍性眼疾麻痹記1分。對失語者，凝視是可以測試的。對眼球創(chuàng)傷、繃帶包扎、盲人或有其他視力、視野障礙者，由檢查者選擇一種反射性運(yùn)動來測試。確定眼球的聯(lián)系，然后從一側(cè)向另一側(cè)運(yùn)動，偶爾能發(fā)現(xiàn)部分性凝視麻痹0=正常1=部分凝視麻痹(單眼或雙眼凝視異常，但無強(qiáng)迫凝視或完全凝視麻痹)2=強(qiáng)迫凝視或完全凝視麻痹(不能被眼頭眼反射克服)3視野：若能看到側(cè)面的手指，記錄正常。若單眼盲或眼球摘除，檢查另一只眼。明確的非對稱盲(包括象限盲)，記1分。若全盲(任何原因)記3分，若人瀕臨死亡記1分，結(jié)果用于回答問題110=無視野缺失1=部分偏盲2=完全偏盲3=雙側(cè)偏盲(包括皮質(zhì)盲)4面癱：言語指令或動作示意，要求病人示齒、揚(yáng)眉和閉眼。對反應(yīng)差或不能理解的病人，根據(jù)有害刺激時表情的對稱情況評分。有面部創(chuàng)傷/繃帶、經(jīng)口氣管插管、膠布或其他物理障礙影響面部檢查時，應(yīng)盡可能移至可評估的狀態(tài)。0=正常1=輕微(微笑時鼻唇溝變平、不對稱)2=部分(下面部完全或幾乎完全癱瘓)3=完全(單或雙側(cè)癱瘓，上下面部缺乏運(yùn)動)第十九頁，共34頁。2023/4/2檢查評分分?jǐn)?shù)5\6上下肢運(yùn)動：置肢體于合適的位置：坐位時上肢平舉90°，仰臥時上抬45°，掌心向下，下肢臥位抬高30°，若上肢在10秒內(nèi)，下肢在5秒內(nèi)下落，記1～4分。對失語者用語言或動作鼓勵，不用有害刺激。一次檢查每個肢體，從非癱瘓側(cè)上肢開始上肢：0=無下落，置肢體于90°（或45°），堅持10秒1=能抬起但不能維持10秒，下落時不撞擊床或其他支持物2=試圖抵抗重力，但不能維持坐位90°或仰位45°，3=不能抗重力，肢體快速下落4=無運(yùn)動9=截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：5a左上肢；5b右上肢下肢：0=無下落，于要求位置堅持5秒，1=在5秒末下落，不撞擊床2=5秒內(nèi)下落到床上，可部分抵抗重力3=立即下落到床上，不能抵抗重力4=無運(yùn)動9=截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：6a左上肢；6b右上肢7肢體共濟(jì)失調(diào)：目的是發(fā)現(xiàn)一側(cè)小腦病變。檢查時睜眼，若有視力障礙，應(yīng)確保檢查在無視野缺損內(nèi)進(jìn)行。進(jìn)行雙側(cè)指鼻試驗、跟膝脛試驗，共濟(jì)失調(diào)與無力明顯不呈比例時記分。若患者不能理解或肢體癱瘓不記分。盲人用伸展的上肢摸鼻。若為截肢或關(guān)節(jié)融合，記錄9分，并解釋清楚0=無共濟(jì)失調(diào)1=一個肢體有2=兩個肢體有，共濟(jì)失調(diào)在：右上肢1=有，2=無9=截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：左上肢1=有，2=無9=截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：右上肢1=有，2=無9=截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：左下肢1=有，2=無9=截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：右下肢1=有，2=無第二十頁，共34頁。2023/4/2檢查評分分?jǐn)?shù)8感覺：檢查對針刺的感覺和表情，或意識障礙及失語者對有害刺激的躲避，只對與腦卒中有關(guān)的感覺缺失評分。偏身感覺喪失者需要精確檢查，應(yīng)測試身體多處［上肢(不包括手)、下肢、軀干、面部］確定有無偏身感覺缺失，嚴(yán)重或完全的感覺缺失記2分。昏睡或失語者記1或0分。腦干卒中雙側(cè)感覺缺失記2分。無反應(yīng)及四肢癱瘓者記2分?；杳圆∪?1a=3)記2分0=正常1=輕～中度感覺障礙，（患者感覺針刺不尖銳或遲鈍，針刺感缺失但有觸覺）2=重度～完全感覺缺失（面、上肢、下肢無觸覺）9語言：命名、閱讀測試。若視覺缺損干擾測試，可讓患者識別放在手上的物品，重復(fù)和發(fā)音。氣管插管者手寫回答?；杳哉哂?分，給恍惚或不合作者選擇1個記分，但3分僅給不能說話且不能執(zhí)行任何指令者0=正常1=輕～中度失語：流利程度和理解能力部分下降，但表達(dá)無明顯受限2=嚴(yán)重失語，交流是通過病人破碎的語言表達(dá)，聽者須推理、向問、猜測，交流困難。3=不能說話或完全失語，無言語或聽力理解能力10構(gòu)音障礙：讀或重復(fù)表上的單詞。若有嚴(yán)重的失語，評估自發(fā)語言時發(fā)音的清晰度。若因氣管插管或其他物理障礙不能講話，記9分。同時注明原因。不要告訴患者為什么做測試0=正常1=輕～中度，至少有一些發(fā)音不清，雖有困難但能被理解2=言語不清，不能被理解，但無失語或與失語不成比例，或失音9=氣管插管或其他物理障礙，解釋：11忽視：若患者嚴(yán)重缺失視覺影響雙側(cè)視覺的同時檢查，皮膚刺激正常，記為正常。若失語，但確實表現(xiàn)為雙側(cè)的注意，記分正常。視空間忽視或疾病失認(rèn)也可認(rèn)為是異常的證據(jù)0=正常1=視、觸、聽、空間覺或個人的忽視：或?qū)σ环N感覺的雙側(cè)同時刺激忽視2=嚴(yán)重的偏側(cè)忽視或一種以上的偏側(cè)忽視；不認(rèn)識自己的手：只能對一側(cè)空間定位第二十一頁，共34頁。3月時主要的合并用藥？（藥物、劑量、用法、療程，附處方單據(jù)掃描件）第二十二頁，共34頁。治療后3個月隨訪

（此處附上血生化、影像學(xué)及其他實驗室復(fù)查結(jié)果圖片）第二十三頁，共34頁。治療后3個月隨訪

（此處附上血生化、影像學(xué)及其他實驗室復(fù)查結(jié)果圖片）第二十四頁，共34頁。治療后3個月隨訪

（此處附上血生化、影像學(xué)及其他實驗室復(fù)查結(jié)果圖片）第二十五頁，共34頁。2023/4/23月后隨訪NIHSS量表評分檢查評分分?jǐn)?shù)1a意識水平：即使不能全面評價(如氣管插管、語言障礙、氣管創(chuàng)傷、繃帶包扎等)，檢查者也必須選擇1個反應(yīng)。只在病人對有害刺激無反應(yīng)時(不是反射)，方記錄3分0=清醒，反應(yīng)敏銳1=嗜睡，輕微刺激能喚醒，可回答問題，執(zhí)行指令2=昏睡或反應(yīng)遲鈍，需反復(fù)刺激、強(qiáng)烈或疼痛刺激才有非刻板的反應(yīng)3=昏迷，僅有反射活動或自發(fā)性反應(yīng)或完全無反應(yīng)、軟癱、無反射1b意識水平提問：月份、年齡。僅對初次回答評分。失語和昏迷者不能理解問題記2分，因氣管插管、氣管創(chuàng)傷、嚴(yán)重構(gòu)音障礙、語言障礙或其他任何原因不能完成者(非失語所致)記1分?？蓵婊卮?=兩項均正確1=一項正確2=兩項均不正確按表評分，記錄結(jié)果。不要更改記分，記分所反映的是病人實際情況，而不是醫(yī)生認(rèn)為病人應(yīng)該是什么情況?？焖贆z查同時記錄結(jié)果。除非必要的指點(diǎn)，不要訓(xùn)練病人(如反復(fù)要求病人做某種努力)。如部分項目未評定，應(yīng)在表格中詳細(xì)說明。未評定的項目應(yīng)通過監(jiān)視錄像回顧研究，并與檢查者共同探討。第二十六頁，共34頁。2023/4/2檢查評分分?jǐn)?shù)1c意識水平指令：睜閉眼：非癱瘓側(cè)握拳松開。若雙手不能檢查。僅對最初的反應(yīng)評分，有明確努力但未完成的也給評分。若對指令無反應(yīng)，用動作示意，然后記錄評分。對創(chuàng)傷、截肢或其他生理缺陷者，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)闹噶?=兩項均正確1=一項正確2=兩項均不正確2凝視：只測試水平眼球運(yùn)動。對隨意或反射性眼球運(yùn)動記分。若眼球偏斜能被隨意或反射性活動糾正，記1分。若為孤立的周圍性眼疾麻痹記1分。對失語者，凝視是可以測試的。對眼球創(chuàng)傷、繃帶包扎、盲人或有其他視力、視野障礙者，由檢查者選擇一種反射性運(yùn)動來測試。確定眼球的聯(lián)系，然后從一側(cè)向另一側(cè)運(yùn)動，偶爾能發(fā)現(xiàn)部分性凝視麻痹0=正常1=部分凝視麻痹(單眼或雙眼凝視異常，但無強(qiáng)迫凝視或完全凝視麻痹)2=強(qiáng)迫凝視或完全凝視麻痹(不能被眼頭眼反射克服)3視野：若能看到側(cè)面的手指，記錄正常。若單眼盲或眼球摘除，檢查另一只眼。明確的非對稱盲(包括象限盲)，記1分。若全盲(任何原因)記3分，若人瀕臨死亡記1分，結(jié)果用于回答問題110=無視野缺失1=部分偏盲2=完全偏盲3=雙側(cè)偏盲(包括皮質(zhì)盲)4面癱：言語指令或動作示意，要求病人示齒、揚(yáng)眉和閉眼。對反應(yīng)差或不能理解的病人，根據(jù)有害刺激時表情的對稱情況評分。有面部創(chuàng)傷/繃帶、經(jīng)口氣管插管、膠布或其他物理障礙影響面部檢查時，應(yīng)盡可能移至可評估的狀態(tài)。0=正常1=輕微(微笑時鼻唇溝變平、不對稱)2=部分(下面部完全或幾乎完全癱瘓)3=完全(單或雙側(cè)癱瘓，上下面部缺乏運(yùn)動)第二十七頁，共34頁。2023/4/2檢查評分分?jǐn)?shù)5\6上下肢運(yùn)動：置肢體于合適的位置：坐位時上肢平舉90°，仰臥時上抬45°，掌心向下，下肢臥位抬高30°，若上肢在10秒內(nèi)，下肢在5秒內(nèi)下落，記1～4分。對失語者用語言或動作鼓勵，不用有害刺激。一次檢查每個肢體，從非癱瘓側(cè)上肢開始上肢：0=無下落，置肢體于90°（或45°），堅持10秒1=能抬起但不能維持10秒，下落時不撞擊床或其他支持物2=試圖抵抗重力，但不能維持坐位90°或仰位45°，3=不能抗重力，肢體快速下落4=無運(yùn)動9=截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：5a左上肢；5b右上肢下肢：0=無下落，于要求位置堅持5秒，1=在5秒末下落，不撞擊床2=5秒內(nèi)下落到床上，可部分抵抗重力3=立即下落到床上，不能抵抗重力4=無運(yùn)動9=截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：6a左上肢；6b右上肢7肢體共濟(jì)失調(diào)：目的是發(fā)現(xiàn)一側(cè)小腦病變。檢查時睜眼，若有視力障礙，應(yīng)確保檢查在無視野缺損內(nèi)進(jìn)行。進(jìn)行雙側(cè)指鼻試驗、跟膝脛試驗，共濟(jì)失調(diào)與無力明顯不呈比例時記分。若患者不能理解或肢體癱瘓不記分。盲人用伸展的上肢摸鼻。若為截肢或關(guān)節(jié)融合，記錄9分，并解釋清楚0=無共濟(jì)失調(diào)1=一個肢體有2=兩個肢體有，共濟(jì)失調(diào)在：右上肢1=有，2=無9=截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：左上肢1=有，2=無9=截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：右上肢1=有，2=無9=截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：左下肢1=有，2=無9=截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：右下肢1=有，2=無第二十八頁，共34頁。2023/4/2檢查評分分?jǐn)?shù)8感覺：檢查對針刺的感覺和表情，或意識障礙及失語者對有害刺激的躲避，只對與腦卒中有關(guān)的感覺缺失評分。偏身感覺喪失者需要精確檢查，應(yīng)測試身體多處［上肢(不包括手)、下肢、軀干、面部］確定有無偏身感覺缺失，嚴(yán)重或完全的感覺缺失記2分?；杷蚴дZ者記1或0分。腦干卒中雙側(cè)感覺缺失記2分。無反應(yīng)及四肢癱瘓者記2分?；杳圆∪?1a=3)記2分0=正常1=輕～中度感覺障礙，（患者感覺針刺不尖銳或遲鈍，針刺感缺失但有觸覺）2=重度～完全感覺缺失（面