中國農村醫(yī)療保險的改革與建設方案

甘肅政法學院本科學年論文題目中國農村醫(yī)療保險的改革與建設公共管理學院勞動與社會保障專業(yè)09級勞動與社會保障班學號：200931060105姓名：茍文慧指導教師：李長遠成績：完成時間：2011年9月中國農村醫(yī)療保險制度的改革與建設茍文慧【摘要】人民共和國成立后，農村醫(yī)療保障制度的發(fā)展經歷了農村合作醫(yī)療制度建立前期的財政補貼型低價自費醫(yī)療階段、合作醫(yī)療制度階段、以及新型農村合作醫(yī)療制度三大階段，本文以浙江省新型農村合作醫(yī)療發(fā)展狀況暨深化改革的調查為例，探討目前中國農村地區(qū)的醫(yī)療保險在發(fā)展的過程中所面臨的主要問題及挑戰(zhàn)，農醫(yī)療保險，可以使廣大農民在一定程度避免因病致貧、因病反貧的情況，對我國實現(xiàn)和諧社會以及走向國際的路途上起著舉足輕重的作用?！娟P鍵詞】中國農村；醫(yī)療保險；政策。ReformationandconstructionofruralmedicalinsurancesysteminChinaAbstract:PeopleRepublicsetup,ruralmedicalprotectionsystemofdevelopmentexperiencehasruralcooperationmedicalsystemestablishedearlyoffinancialsubsidiestypelowpriceattheirownexpensemedicalstage,andcooperationmedicalsystemstage,andnewruralcooperationmedicalsystemthreelargestage,thisarticletoZhejiangProvincenewruralcooperationmedicaldevelopmentstatuscumdeepeningreformofinvestigationforcases,discussioncurrentlyChinaruralareaofmedicalinsuranceindevelopmentofprocessinthebyfacedofmainproblemsandthechallenge,agriculturalmedicalinsurance,canmakesgeneralfarmersinmustdegreeavoidduetodiseasecausedbypoverty,andAnti-povertybecauseofillness,ontherealizationofharmonioussocietyinChinaandplayedapivotalroleontheroadtointernational.Key

words:China'sruralareas;medicalinsurance;policy;一、從農村合作醫(yī)療到新型農村合作醫(yī)療的制度變遷農村合作醫(yī)療的建立與發(fā)展20世紀50年代初，中國在城鎮(zhèn)建立起了以企業(yè)職工為對象的勞保醫(yī)療制度和以機關、事業(yè)單位工作人員為對象的公費醫(yī)療制度，但農村地區(qū)并沒有建立相應的醫(yī)療保障制度，從1949年至60年代中期，農民屬于自費醫(yī)療。不過，當時是在計劃經濟體制之下，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是在政府干預下的低價格水平上運行的，看病并沒有成為大多數(shù)農民的沉重負擔。一方面，國家財政和農村集體通過“補供方”的形式對農村醫(yī)療衛(wèi)生機構提供費用補貼，農村基層衛(wèi)生組織在低收費的情況下絕大多數(shù)都能正常運轉，這使得廣大農民間接得到國家補貼。另一方面，在計劃經濟體制下，政府對要藥品生產和流通、醫(yī)療機構采取嚴格管制，使得藥品和醫(yī)療服務的價格較低，醫(yī)務人員報酬與業(yè)務量和藥品銷售量無關，醫(yī)療服務機構人員的誘導需求行為得到很好的控制。這一系列條件和政策使得當時的醫(yī)藥價格維持在一個很低的水平，廣大農民雖然是自費醫(yī)療，但實際上國家和農村集體經濟通過補貼供方面間接使農民受惠。20世紀50年代中期，新中國土地改革完成后，農業(yè)互助合作逐漸成為當時農村經濟組織的主要形式，一些農村地區(qū)出現(xiàn)了又群眾自發(fā)集資創(chuàng)辦具有公益性質的保健站和醫(yī)療站的現(xiàn)象。例如：1955年年初，陜西省高平縣米山鄉(xiāng)最早實行“醫(yī)社結合”,采取社員群眾出“保健費”和生產合作社提供“公益金”補助相結合的辦法，建立了集體醫(yī)療保健制度，這種制度實際上包括醫(yī)療服務提供和醫(yī)療資金籌集兩個方面的內容。在醫(yī)療服務提供方面，在鄉(xiāng)政府的領導下，有農業(yè)生產合作社、農民群眾和醫(yī)生共同集資建保健站；保健站堅持預防為主、巡回醫(yī)療、送醫(yī)送藥上門，醫(yī)生分片負責所屬村民的衛(wèi)生防預和醫(yī)療工作；采取記工分的辦法，合理解決農村醫(yī)生的報酬。在資金籌集和待遇給付方面，在自愿的前提下，每個農民每年繳納二角錢的“保健費”，另外，農村集體經濟給予補貼。這樣，醫(yī)療服務的經費來源于農民繳納的保健費、農業(yè)生產合作社公益金提取15%-20%以及醫(yī)療業(yè)務收入（主要是藥品利潤）。在待遇給付方面，農民可以免費享受預防保健服務，患者治療免收掛號‘出診費等。1955年冬，陜西省政府和衛(wèi)生部總結并肯定了高平縣米山鄉(xiāng)的經驗，認為這是“初步實行了走上集體化農民的‘無病早防，有病早治，省工省錢。方便可靠’的理想，為農村預防保健工作建立了可靠的社會主義的組織基礎”。隨后，米山鄉(xiāng)的經驗在全國得到推廣，全國各地逐漸建立起以集體經濟為基礎，以集體與個人相結合、互助供濟的集體保健醫(yī)療站、合作醫(yī)療站或統(tǒng)籌醫(yī)療站。【1】1956年6月30日，第一屆全國人們代表大會第三次會議通過了《高級農業(yè)生產合作社示范章程》，規(guī)定了合作社對于因公負傷或因公致病的社員負責醫(yī)治，并酌量給予勞動日作為補助，這是國家首次賦予集體承擔農村社會成員疾病醫(yī)療的職責。1959年11月，衛(wèi)生部在山西省稷山縣召開全國農村衛(wèi)生工作現(xiàn)場會議。1960年2月2日，中共中央轉發(fā)衛(wèi)生部《關于農村衛(wèi)生工作現(xiàn)場會議的報告》，要求各地參照執(zhí)行。1958年，人民公社運動開始，全國農村掀起了合作醫(yī)療的第一次高潮，到1962年，農村合作醫(yī)療覆蓋率將近50%【2】1968年，毛澤東肯定了湖北省長陽縣樂園公社辦合作醫(yī)療的經驗，并稱贊“合作醫(yī)療好”，推動了農村合作醫(yī)療的迅速發(fā)展。同年衛(wèi)生部、農業(yè)部和財政部聯(lián)合下發(fā)了《農村合作醫(yī)療章程試行草案》，由此進一步推動了農村合作醫(yī)療的發(fā)展。1975年，中國農村合作醫(yī)療的覆蓋率達到全國行政村(生產大隊)的84.6%，【3】20世紀70年代末農村合作醫(yī)療覆蓋率達到90%以上。【4】隨著農村合作醫(yī)療實踐的發(fā)展，農村合作醫(yī)療在制度層面也有很大進展。1978年3月5日，第五屆全國人民代表大會第一次會議通過的《中華人民共和國憲法修正案》中寫入了農村合作醫(yī)療的相關內容?！吨腥A人民共和國憲法》第三章第五十條規(guī)定：“勞動者在年老、生病或喪失勞動能力的時候，有獲得物質幫助的權利?！?979年12月15日，衛(wèi)生部、農業(yè)部、財政部國家醫(yī)藥總局和全國供銷合作總社聯(lián)合下發(fā)通知，發(fā)布《農村合作醫(yī)療章程(試行草案)》。該通知指出：“農村合作醫(yī)療制度的發(fā)展，對于改變農村缺衣少藥狀況，保護社員身體健康，發(fā)揮了積極作用；希望各地進一步鞏固、完善農村合作醫(yī)療制度，以更好的為實現(xiàn)農業(yè)現(xiàn)代化服務。農村合作醫(yī)療主要負責農村地區(qū)基本醫(yī)療服務資金的籌集，是一種區(qū)域性的醫(yī)療費用保險，但是，其特征不僅體現(xiàn)在農民繳費和集體補貼的費用等機制方面，還反應在當時農村特殊的醫(yī)療服務提供系統(tǒng)方面。在醫(yī)療服務提供體系方面，中國農村形成了又縣醫(yī)院及其他縣級完善機構、鄉(xiāng)（公社）衛(wèi)生院和村（大隊）衛(wèi)生室組成的“三級醫(yī)療衛(wèi)生網絡”集公共衛(wèi)生、普通醫(yī)療服務功能于一身。其中，縣級衛(wèi)生機構主體是政府出資舉辦的縣醫(yī)院、防疫站和婦幼保健院（站）公社衛(wèi)生機構是公社衛(wèi)生院，起經費一般由社隊財務提供（國家辦的公社衛(wèi)生院實行“全額管理，定項補助，結余留用”的制度）；大隊衛(wèi)生室主要依靠集體經濟維持，衛(wèi)生室的房屋、器械和流動資金有大隊投資，衛(wèi)生人員的報酬由大隊記工分支付?！叭夅t(yī)療衛(wèi)生網絡”覆蓋了全國絕大多數(shù)農村地區(qū)，較好的解決了醫(yī)療衛(wèi)生服務和普通醫(yī)療衛(wèi)生服務在廣大農村的可及性問題，并且由于兼顧公共衛(wèi)生服務和普通醫(yī)療衛(wèi)生服務，能夠很好的做到預防和治療的集合。在醫(yī)療技術人員上，形成以“赤腳醫(yī)生”為核心的農村基層達到廣泛普及。同時赤腳醫(yī)生堅持中西醫(yī)結合的方針，利用適宜技術，并積極發(fā)揮中草藥易得、價廉的優(yōu)勢，發(fā)動廣大農民自種、自采、自制、自用中草藥，以較低的成本取得了較好的效益。以覆蓋整個農村地區(qū)的下、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生保健網、農村合作醫(yī)療制度和赤腳醫(yī)生制度為特征的傳統(tǒng)型農村合作醫(yī)療衛(wèi)生保障制度，在計劃經濟時代取得了巨大的成就，它有效地保障了絕大多數(shù)農民的基本健康，當時被世界衛(wèi)生組織譽為“低收入發(fā)展中國家舉世無雙的成就”。、農村合作醫(yī)療制度的衰落和瓦解80年代初期，由于農村經濟體制改革，家庭聯(lián)產承包責任制代替了集體經濟，使依賴于集體經濟的合作醫(yī)療失去了主要的資金基礎。再者，由于文化大革命“左”傾思想的影響，國家政策上的引導，和合作醫(yī)療在運行中出現(xiàn)的問題，尤其是資金短缺等情況的出現(xiàn)，使得合作醫(yī)療瀕臨解體。1989年，合作醫(yī)療的參合率跌至4.8%。至此，轟轟烈烈的合作醫(yī)療在大部分農村消失，農民失去了國家提供的醫(yī)療保障，因病致貧，因病返貧的情況再次泛濫于我國農村。

（三）新型農村合作醫(yī)療制度的確立

進入90年代，我國絕大部分農村居民處于無醫(yī)療保障的情況，盡管黨和國家多次強調要加強農村衛(wèi)生工作，發(fā)展和完善農村合作醫(yī)療制度，但情況一直沒有明顯改善。直到2002年10月，中共中央、國務院頒布了《關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定》，明確指出要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農村合作醫(yī)療制度”。2003年1月16日，國務院辦公廳轉發(fā)了衛(wèi)生部、財政部和農業(yè)部所發(fā)的《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》，要求“從2003年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇2—3個縣（市）先行試點，取得經驗后逐步推開。到2010年，實現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農村居民的新型農村合作醫(yī)療制度的目標，減輕農民因疾病帶來的經濟負擔，提高農民健康水平?！弊?003年7月試點開始，截止到2006年底，全國已有1451個縣(市、區(qū))開展了新型農村合作醫(yī)療，覆蓋人口為5.08億人，4.10億農民參加了合作醫(yī)療，參合率達到80.7%。二、以浙江新型農村合作醫(yī)療制度實施情況分析農村醫(yī)療保險的成績和問題自2003年開始試點以來，浙江省立足省情，積極探索，穩(wěn)步推進，使新型農村合作醫(yī)療取得了較快的發(fā)展。目前，全省87有農業(yè)人口的縣（市、區(qū)）已全部實行新型農村合作醫(yī)療制度，實現(xiàn)了浙江省新型農村合作醫(yī)療制度的全面覆蓋，2007年1-3季度，全省參合農民達2997萬人，占全省農民總數(shù)的89%；總籌資21.23億元，其中農民個人出資占41.8%，各級政府補助占57%，其他占1.2%；人均到位籌資71元，預計年人均籌資水平將達到90元，提前達到中央關于2008年基本建立農村合作醫(yī)療制度的工作要求。目前，有93%的縣（市、區(qū)）實行了鄉(xiāng)村醫(yī)療機構門診小額報銷制度，參合農民總受益面達45%。新型農村合作醫(yī)療制度實施以來至3季度末，全省累計到位資金60.56億元，報銷醫(yī)療費用50.3億元，2651萬人次受益，其中已有300.1萬人次報銷了住院費用，2296.7萬人次得到門診、體檢報銷，累計支出住院報銷費用45.4億元，支出門診、體檢報銷費用2.98億元，住院患者合作醫(yī)療門診次均補償額為1493元，住院補償率為21.9%。新型農村合作醫(yī)療運行情況自2003年開始試點以來，浙江省立足省情，積極探索，穩(wěn)步推進，使新型農村合作醫(yī)療取得了較快的發(fā)展。目前，全省87有農業(yè)人口的縣（市、區(qū)）已全部實行新型農村合作醫(yī)療制度，實現(xiàn)了浙江省新型農村合作醫(yī)療制度的全面覆蓋，2007年1-3季度，全省參合農民達2997萬人，占全省農民總數(shù)的89%；總籌資21.23億元，其中農民個人出資占41.8%，各級政府補助占57%，其他占1.2%；人均到位籌資71元，預計年人均籌資水平將達到90元，提前達到中央關于2008年基本建立農村合作醫(yī)療制度的工作要求。目前，有93%的縣（市、區(qū)）實行了鄉(xiāng)村醫(yī)療機構門診小額報銷制度，參合農民總受益面達45%。新型農村合作醫(yī)療制度實施以來至3季度末，全省累計到位資金60.56億元，報銷醫(yī)療費用50.3億元，2651萬人次受益，其中已有300.1萬人次報銷了住院費用，2296.7萬人次得到門診、體檢報銷，累計支出住院報銷費用45.4億元，支出門診、體檢報銷費用2.98億元，住院患者合作醫(yī)療門診次均補償額為1493元，住院補償率為21.9%。參合情況2003年以來，浙江省根據(jù)黨中央、國務院的有關決策和部署，不斷調整完善新型農村合作醫(yī)療制度建設的方針政策，分三個階段推進新型農村合作醫(yī)療工作。第一階段是2003年8月，浙江省被列為全國新型農村合作醫(yī)療試點省份，確定了27個縣（市、區(qū)）開展試點，覆蓋全省農業(yè)人口的30%。參合人數(shù)831萬人，占試點縣農業(yè)人口的82%。第二階段是從2005年起，在全省大部分地區(qū)已經建立新型農村合作醫(yī)療制度的基礎上，省政府提出了積極穩(wěn)妥推進的要求，2006年，從制度安排上覆蓋了全省所有農民。第三階段是從2007年起，浙江省新型農村合作醫(yī)療進入鞏固提高和深化完善階段，省政府制定了《關于進一步完善新型農村合作醫(yī)療制度的意見》，以指導各地開展工作，規(guī)范制度建設，建立起長效工作機制。據(jù)2006年年報資料顯示，從分市地情況看，杭州和紹興地區(qū)參合率最高，分別為100.2%和98.3%。溫州地區(qū)和臺州地區(qū)較低，分別為67.4%和74.9%。除了溫州地區(qū)有一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)未參合外，其余地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)覆蓋率均達100%，住戶參合率為82.6%，五保戶參合率和特困人口參合率都達到了99%以上（見表1）。表1-12006年全省及11市農民參合率地區(qū)農民參合率五保戶參合率貧困人口參合率特困人口參合率合計86.299.086.399.9杭州100.2100.799.096.0寧波93.998.298.6100.0溫州67.4100.057.389.6嘉興94.795.184.399.8湖州96.5100.0100.0100.0紹興98.394.1102.1111.3金華91.699.9100.5100.0衢州85.395.6100.0100.0舟山78.8100.096.0100.0臺州74.9101.664.1100.0麗水82.396.8101.8112.4注：參合率>100%是因為有非農業(yè)人口和外來人口參加的原因籌資情況從總體上看，全省新型農村合作醫(yī)療籌資水平呈快速發(fā)展態(tài)勢。2006年全省共籌資合作醫(yī)療基金18.36億元，人均籌資水平63元，其中寧波地區(qū)和嘉興地區(qū)最高，分別為98元和83元。溫州、衢州和麗水地區(qū)較低，分別為42、41和45元。就浙江經濟水平而言，籌資水平相對偏低，需要進一步提高，尤其是溫州地區(qū)（詳見圖1）。圖1-12007年1-3季度全省共籌資合作醫(yī)療基金21.23億元，已超過2006年全年籌資水平（注：指到位籌資），其中寧波、杭州和嘉興地區(qū)人均籌資水平最高，分別為123、92和88元。湖州、衢州和麗水地區(qū)較低，分別為49、43和39元（見圖2）。圖1-2從合作醫(yī)療基金籌資構成看，2006年省級財政占的比例總體為7.9%；麗水、衢州和舟山地區(qū)較高。市級財政所占比例與省級財政占比基本相同，為7.4%。縣級財政占26.7%，其中寧波、麗水、嘉興地區(qū)縣級財政占的比例均在29%以上。個人籌資仍占最大比例，為39.4%，其中，衢州和臺州兩地區(qū)個人自付比例均在50%以上?；鹗褂们闆r2006年全省籌資總額為18.4億元，實際支出總額為17億元，基金結余1.38億元，全省基金收支結余率為7.5%。其中溫州地區(qū)和湖州地區(qū)最高，分別為22.1%和15.5%，金華和舟山地區(qū)最低，分別超額6.03%和0.74%。部分地區(qū)基金使用結余率與要求將結余率控制在10%左右的目標相去甚遠（見圖3）。圖1-3據(jù)初步統(tǒng)計，2007年1-3季度全省新型農村合作醫(yī)療基金籌資21.2億元，支出16.9億元，接近2006年全年水平，資金結余率為20%，大大高于控制目標，其中，紹興地區(qū)結余率高達33.0%，結余率在20%以上的還有杭州、寧波、溫州和臺州4個地區(qū)，而湖州地區(qū)結余率則超額18.0%（見圖4）。圖1-42006年年報資料顯示，全省新型農村合作醫(yī)療支出構成中，基本體現(xiàn)了大病為主的原則，住院補償總額15.45億元，占了90.8%；門診補償總額為1.32億元，占了7.8%，可見門診補償支出的比例偏低，將影響受益面。不過，這一現(xiàn)象在2007年前三季度稍有改觀，住院補償?shù)谋戎亟禐?8.9%，門診補償比重升為9.9%。農民受益情況據(jù)2006年年報資料顯示，首先從住院結報率看（住院結報人數(shù)占參保人數(shù)的比重），全省住院結報率為3.52%，其中，嘉興地區(qū)最高，為5.46%。溫州地區(qū)的住院受益率最低，僅為1.69%。得到補償?shù)霓r民中，在縣級以上醫(yī)療機構住院的占34.0%，在縣級醫(yī)療機構住院的占54.8%，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構住院的占11.2%。分地區(qū)看，舟山和溫州地區(qū)農民在縣級以上醫(yī)療機構住院的比例最高，分別占了68.1%和59.4%。紹興和衢州地區(qū)農民在縣級以上醫(yī)療機構住院的比例較低，分別占了20%和24%。在補償支出的不同機構構成比例上，縣級以上醫(yī)療機構補償費用占了47.2%，縣級醫(yī)療機構補償費用占了47.3%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構補償費用占了5.5%。其次，從住院補償率看（住院支出占參保人住院醫(yī)療費用總額的比重），全省住院補償率為22.3%，其中，寧波和嘉興地區(qū)最高，分別為27%和24.4%；舟山和麗水地區(qū)較低，為16.1%和17.7%?？梢姡≡貉a償率總體不高，有待進一步提高。在不同等級醫(yī)療機構住院的補償率上，縣級以上醫(yī)療機構住院的農民補償率最低，僅為21%，縣級醫(yī)療機構補償率為23.5%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構補償率為25.5%。在住院補償基金的流向上，縣級以上醫(yī)療機構和縣級醫(yī)療機構的比例十分接近，分地區(qū)看，舟山和溫州地區(qū)流向縣級以上醫(yī)療機構的比例較高，達到了76.0%和74.2%，最低的是紹興，僅為28.5%；流向縣級醫(yī)療機構的比例最高的是紹興和金華，分別為60.7%和60.6%。再次，從門診結報率看（門診項目結報人數(shù)占參保人束的比重），全省門診結報率為27.9%，杭州和舟山地區(qū)達到最高，分別為87.3%和58.2%；溫州最低，僅為0.05%。從參合農民的住院門診總結報率上看，杭州最高，達到了90.9%，舟山其次，為62.8%，最低的是溫州，僅為1.7%。全省門診結報人次在不同層次醫(yī)療機構的構成，縣級以上醫(yī)療機構占2.4%，縣級醫(yī)療機構占12.1%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構占79.2%，村級醫(yī)療衛(wèi)生機構占6.3%。這一比例基本合理，體現(xiàn)了向鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)傾斜的原則。三、存在的主要問題目前，新型農村合作醫(yī)療在浙江省的發(fā)展總體上是良好的，廣大農民得到了實實在在的利益。但是，新型農村合作醫(yī)療仍存在總體上籌資水平和保障能力較低，地區(qū)之間工作不平衡，部分縣（市、區(qū)）還存在鄉(xiāng)鎮(zhèn)收繳的經費未及時納入財政專戶、村集體墊資代繳、基金赤字或節(jié)余率過大、困難群體未能應保盡保等問題。1.醫(yī)療保險意識有待進一步提高。部分農民過于重眼前、重實惠，缺乏風險防范意識。一些青壯年農民偶爾感冒發(fā)燒不算病，慢性病、大病又很少發(fā)生，一年到頭很少花錢看病，所以有錢不愿參加合作醫(yī)療；一些患慢性病、大病和年老體弱的農民想?yún)⒓雍献麽t(yī)療，又出不起錢；一部分富裕農民雖然有錢，但認為參加新型合作醫(yī)療補助那點錢解決不了大問題，沒多大意思；個別偏遠鄉(xiāng)村農民整體經濟比較困難，無力或無法按時籌集資金。同時，個別地方與新型農村合作醫(yī)療相配套的民政救助制度還未建立健全，部分農村特困戶、五保戶出資的問題無法解決。另外，廣大農民群眾已看到或得到合作醫(yī)療帶來的好處，但部分地區(qū)仍存在盲區(qū)，部分群眾的心中仍存在吃不透、摸不清的現(xiàn)象，這些問題都嚴重影響著新型農村合作醫(yī)療制度的推進。2.合作醫(yī)療制度資金籌措的問題。合作制度的資金來源主要有四塊：中央政府撥付一部分，地方政府補助一部分，農民自己繳納一部分以及集體等其他組織出資一部分。四方資金合起來組成一個合作醫(yī)療基金，這四塊資金任何一塊的短缺，都可能直接影響合作制度的順利實施。隨著合作醫(yī)療制度的全面實施，各地財政每年用于合作醫(yī)療的資金也不斷增加，這對個別貧困地區(qū)的財政來說是一個挑戰(zhàn)。例如，2006年建德市財政收入67657萬元，要補助合作制度達1036萬元，占1.5%，這對一個經濟實力并不雄厚的縣財政來說，負擔已屬不輕，要想進一步提高縣財政對合作制度的支持難度很大。同時，個別地區(qū)由于農民外出打工較多，為提高參合率，一些鄉(xiāng)村集體墊資代繳，而集體等其他組織出資比率一直不高。資金籌措問題將始終是新型農村合作醫(yī)療制度的一個難題。3.新型農村合作醫(yī)療制度的管理問題。首先是機構問題。目前，從試點縣（市、區(qū)）反饋的情況看，絕大多數(shù)地方都是成立合作醫(yī)療管理辦公室，少部分地方因沒有編制，屬臨時性機構，工作人員大都是從衛(wèi)生部門內部調劑或從其他部門暫時借用的，而且大部分鄉(xiāng)村的管理人員為兼職，且人手偏少，缺乏經費保障，造成了工作上疲于應付、效率不高。長此以往，勢必影響新型農村合作醫(yī)療的健康發(fā)展。其次是資金管理問題。一是怕基金崩盤，二是怕基金沉淀。如果對定點醫(yī)療機構的服務行為和醫(yī)藥費用的控制缺乏有效監(jiān)管，可能會造成基金透支，新型合作醫(yī)療將難以為繼。但如果控制過緊，報銷補助比例偏低，又可能會造成基金沉淀，使合作醫(yī)療的優(yōu)越性大打折扣。如，2006年溫州市基金結余率高達22%，湖州市達15%，而金華和舟山地區(qū)則出現(xiàn)超額使用。過高的結余率和超額使用均不利于合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展。4.新型農村合作醫(yī)療制度受益群體的問題。據(jù)目前情況分析，新型合作醫(yī)療受益最大的群體是中等以上經濟條件的家庭。目前，全省參合農民大病醫(yī)療補償比例在25%-30%之間，也就是說，如果花費1萬元的話，農民自己至少要負擔7000元，這7000元對中等以上的家庭也許還拿得出，而對于貧困家庭來說還是望而生畏。如果花費再大的話，新型合作醫(yī)療的優(yōu)越性就更難體現(xiàn)，因為除了政府的資助外，剩下的部分農民還是無力承擔。其次，流動人口參合管理難。以戶為單位整體參保與農村人口流動、遷移之間存在較大矛盾。在醫(yī)療保險中存在著逆選擇，即身體健康的人不想?yún)⒓雍献麽t(yī)療，健康狀況不太好的人積極參加。為了克服農民的這種傾向，多數(shù)地方的農村合作醫(yī)療實行以戶為單位參加的辦法。但是，目前農村人口的流動性很強，有的長期在外打工，有的農閑時外出打工，不斷變化很難搞清。實際上，由于合作醫(yī)療的報銷一般局限在當?shù)氐闹付ㄡt(yī)院住院等多種原因，這樣一來，以戶為單位整體參加的辦法實際損害了那些流動人口多的家庭利益。而同時，浙江省外來務工者人員眾多，如何完全解決外來務工人員的醫(yī)療問題還沒有很好的辦法。5.醫(yī)療費用報付標準問題。目前新型農村合作醫(yī)療的籌資總額和保障水平與經濟社會發(fā)展水平、農民醫(yī)療需求、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險標準、醫(yī)療服務費用的上升相比，還有較大差距，還難以達到從根本上減輕農民醫(yī)療負擔的目的。從浙江省各地的起付線和封頂線標準看，確實體現(xiàn)了“以大病統(tǒng)籌為主”的原則，但問題是大多數(shù)健康農民如果年復一年享受不到實惠，讓他們繼續(xù)堅持參加合作醫(yī)療的積極性就會受到嚴重影響。因此，大多數(shù)農民迫切要求提高門診費補償標準，調整報銷比例。由于受經費總盤子的制約，提高門診補償標準又有一定難度，僅靠對年內未享受補償者進行一次免費體檢以彌補心理平衡的做法，也難以穩(wěn)定他們繼續(xù)參加合作醫(yī)療的信心，從而影響了新型農村合作醫(yī)療的持續(xù)發(fā)展四、對策建議1.努力實現(xiàn)新型農村合作醫(yī)療參合農民的全覆蓋。首先，政府在加大政策力度的同時，也要加大宣傳力度，做到人人明白，家喻戶曉。只有這樣，才能吸引更多的農民來參加新型農村合作醫(yī)療，才能使更多的農民感受到黨和政府關懷，感受到社會主義的溫暖。其次，進一步提高補償比例，以較好的受益吸引廣大農民參加。第三，可考慮因地制宜、因人而宜制定小范圍的保障制度。如，不同職業(yè)的農民所面臨的疾病類型是不一樣的，司機、建筑工人的健康風險比較大，先在他們中間建立疾病保險制度可能容易些。一步步地把那些最容易做的人群先納入合作醫(yī)療的范圍，純粹務農農民的合作醫(yī)療問題就也容易解決了。2.建立長期籌資機制，打消農民的后顧之憂。（1）對政府性的財政補助要實行專戶管理。（2）探索保險公司參與合作醫(yī)療基金管理模式。首先，堅持以政府為主導，由政府制定試點方案，委托保險公司承擔具體的審核和支付業(yè)務，不采取商業(yè)保險運行機制；其次，堅持按照合作醫(yī)療的相關政策，加強基金管理和監(jiān)督；第三，堅持合作醫(yī)療基金和利息要全部用于對農民的醫(yī)療補助，保險公司的管理費用由政府安排，不擠占合作醫(yī)療基金；第四，堅持便民利民，及時報銷；第五，加強政府監(jiān)管，保證基金有效運行。（3）拓寬資金籌集渠道。資金籌集的另一種方式就是社會慈善機構或企業(yè)家的捐助。政府在這一方面要加大宣傳力度，確保工作做到位，以得到社會的認可，籌資應該會收到好的效果。另外，個別條件好的地方，集體經濟的補充也是籌資的一個渠道。3.設立專門機構，專人負責。新型農村合作醫(yī)療的資金籌集、管理、兌付和政策宣傳、教育等工作量大，涉及的部門多，省、市級人民政府應成立由衛(wèi)生、財政、農業(yè)、民政、審計等部門組成的農村合作醫(yī)療協(xié)調小組；省、市級衛(wèi)生行政部門內部應設立專門的農村合作醫(yī)療管理機構，負責日常管理工作；縣級人民政府成立由有關部門和參加合作醫(yī)療的農民代表組成的農村合作醫(yī)療管理委員會，負責有關組織、協(xié)調、管理和指導工作。各級政府既要明確分工，各司其職，又要齊抓共管，相互協(xié)調。要按照以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則管理基金，做到專戶儲存、?？顚Ｓ?；要實行帳目公開，接受群眾監(jiān)督；要建立合作醫(yī)療管理組織、參保者和醫(yī)療單位三方制約機制，規(guī)范合作醫(yī)療保險基金的運作，提高資金的利用率；要對醫(yī)療機構的診療服務行為進行規(guī)范，控制醫(yī)療費用的不合理增長。只有這樣，才能保證合作醫(yī)療基金“取之于民，用之于民”。同時，要建立各項監(jiān)督審計和公開的制度，監(jiān)督資金使用的安全。4.積極探索流動人口參加新型農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或農民工醫(yī)療保險的辦法。隨著新型農村合作醫(yī)療工作的深入，流動人口參加新型農村合作醫(yī)療的政策問題將越來越突出，浙江省是一個人口流動大省，異