肺血栓栓塞癥的診斷與治療藥理藥效研究-動(dòng)物模型

肺血栓栓塞癥的診斷與治療

溫州醫(yī)學(xué)院附屬一醫(yī)呼吸內(nèi)科

陳少賢精選課件名詞與定義肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞癥（pumonarythromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）精選課件流行病學(xué)（1）PTE的住院的患病率及疾病構(gòu)成呈顯著上升趨勢發(fā)病率：美國60萬/年英國6.5萬/年法國10萬/年精選課件流行病學(xué)（2）病死率美國5~20萬/年

全美第三死因死亡率未治療25%~30%治療2%~8%漏診率69%診斷正確率9%精選課件流行病學(xué)（3）每年約10萬人死于PTE，33％在癥狀發(fā)生后1h內(nèi)死亡死亡者中半數(shù)以上生前未能診斷約90％患者如能及時(shí)診斷可以存活如漏診，30%以上患者最終死亡精選課件流行病學(xué)（4）發(fā)病率分析國際

美國約有65~70萬新發(fā)患者/年，每年約有250000患者住院，50000患者死亡國內(nèi)

阜外醫(yī)院900例尸解資料發(fā)現(xiàn)肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11%臨床誤診與漏診情況分析39％與69％臨床治療情況分析“三多一少”：多發(fā)，多漏診，多學(xué)科性，少規(guī)范診治

精選課件危險(xiǎn)因素包括任何原因所導(dǎo)致靜脈血淤滯靜脈血管內(nèi)皮損傷高凝狀態(tài)精選課件危險(xiǎn)因素高危臨床狀況及致病因素既往血栓栓塞史手術(shù)麻醉時(shí)間過長下肢或骨盆的外傷及手術(shù)骨折、手術(shù)或心梗后制動(dòng)妊娠（尤產(chǎn)后）或使用雌激素藥物心衰惡性腫瘤肥胖高凝素質(zhì)精選課件病理與病理生理精選課件病理與病理生理PTE的血栓來源下腔靜脈徑路：最多見髂V和股V，其次盆腔V上腔靜脈徑路：有增多右心腔:相對少見精選課件病理與病理生理栓塞部位雙側(cè)多于單側(cè)、多發(fā)多于單發(fā)；下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)

——緣何多發(fā)？為何臨床檢查常見為“單發(fā)”？——關(guān)于DVT-PTE的產(chǎn)生、發(fā)生、溶解的動(dòng)態(tài)觀精選課件病理與病理生理對循環(huán)功能的影響

1.對肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響

◆機(jī)械阻塞因素

◆神經(jīng)體液因素精選課件病理與病理生理2.對心臟的影響右心后負(fù)荷增加右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克室間隔左移，左心功能受抑制冠脈供血?jiǎng)恿W(xué)狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變瓣膜功能狀態(tài)異常心肌梗塞的可能性卵圓孔開放問題分流增加精選課件病理與病理生理對肺及呼吸功能的影響V/Q比例失調(diào)，肺泡死腔增加，存在有通氣無血流：死腔通氣功能障礙栓塞后肺表面活性物質(zhì)減少，肺不張，支氣管痙攣肺梗塞----緣何肺梗塞不易發(fā)生？肺內(nèi)右向左分流過度通氣，低氧血癥精選課件臨床征象與診斷栓子的大小和數(shù)量

多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔

基礎(chǔ)心肺貯備功能

個(gè)體反應(yīng)差異

血栓溶解快慢

——影響臨床過程與結(jié)果精選課件臨床征象與診斷過去心肺功能正常者可耐受大的栓塞而不出現(xiàn)明顯肺動(dòng)脈壓力變化患者有明顯心肺基礎(chǔ)病時(shí)，即使較小栓子，只要肺動(dòng)脈壓平均升高>40mmHg,即可致肺心病如無心肺疾病，只有肺循環(huán)50％以上受阻時(shí)才可能發(fā)生休克精選課件臨床征象與診斷癥狀：表現(xiàn)多樣，缺乏特異性呼吸困難及氣促（80%－90%）突然發(fā)生不能解釋，伴心動(dòng)過速胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心絞痛樣疼痛（4%－12%）暈厥（11%－20%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）精選課件臨床征象與診斷體征呼吸急促（70％）心動(dòng)過速（30%－40％）血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克發(fā)熱（43％）頸靜脈充盈或怒張（12%）哮鳴音（5%），細(xì)濕羅音（18%—51%）胸腔積液的相應(yīng)體征（24%—30%）P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音WBC升高，哮鳴音，胸膜摩擦音胸水以少量常見，大量較少見，血性，滲出，可漏出（20％）精選課件臨床征象與診斷疑診PTE，注意DVT的癥狀、體征患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重精選課件臨床征象與診斷動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片超聲心動(dòng)圖血漿D-二聚體：排除價(jià)值>500mg/ml敏感而非特異核素肺通氣/灌注掃描螺旋CT或電子束CT核磁共振成像（MRI）肺動(dòng)脈造影確診方法精選課件心電圖SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化

非特異性改變，需與病情相結(jié)合進(jìn)行分析精選課件ECG示SIQIIITIIII導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)精選課件胸部X線平片肺野局部浸潤影肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失以胸膜為基底的實(shí)變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆右心室增大

精選課件精選課件精選課件精選課件

精選課件臨床征象與診斷深靜脈血栓的輔助檢查——與PTE檢查同時(shí)進(jìn)行超聲技術(shù)MRI肢體阻抗容積圖（IPG）放射性核素靜脈造影靜脈造影精選課件診斷方案根據(jù)臨床情況疑診PTE危險(xiǎn)因素、臨床、ECG、X線胸片、ABGD-Dimer檢測超聲檢查對疑診病例合理安排進(jìn)一步檢查核素、SCT/EBCT或MRI、肺動(dòng)脈造影尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素精選課件臨床分型大面積PTE（massivePTE）－臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降>40mmHg,持續(xù)15min以上，除外新發(fā)生的心律失常、低血容量、感染中毒癥等其他原因所致血壓下降－影像學(xué)檢查顯示栓塞部位>=2個(gè)肺葉或>=7個(gè)肺段（雙肺以20個(gè)肺段計(jì)）精選課件臨床分型急性次大面積PTE（submassivePTE）不符合以上大面積PTE標(biāo)準(zhǔn)，但超聲心動(dòng)圖上表現(xiàn)為右室運(yùn)動(dòng)功能減弱，（右心室壁運(yùn)動(dòng)幅度<5mm，或舒張期右心室前后徑/左心室前后徑>0.6），或在臨床上出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)精選課件急性PTE的治療（1）一般處理呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療精選課件急性PTE的治療（2）溶栓治療適應(yīng)證主要為大面積PTE（休克、低血壓、收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降幅度>40mmHg,除外其他原因）次大面積PTE：血壓正常但超聲心動(dòng)圖示右室運(yùn)動(dòng)功能減弱或臨床上以右心功能不全表現(xiàn)精選課件急性PTE的治療（3）禁忌癥絕對：活動(dòng)性出血近2個(gè)月內(nèi)自發(fā)性顱內(nèi)出血顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)

精選課件急性PTE的治療（4）相對禁忌癥：10－14天內(nèi)大手術(shù)，分娩，器官活檢或不能壓迫部位的血管穿刺2個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中10天內(nèi)胃腸出血15天內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷1個(gè)月內(nèi)神經(jīng)外科或眼手術(shù)難以控制重度高血壓（>180/110mmHg)近期內(nèi)心肺復(fù)蘇血小板<100×109/L妊娠細(xì)菌性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重肝腎功能不全出血性視網(wǎng)膜病變出血性疾病精選課件急性PTE的治療（5）具體溶栓方法溶栓藥物及用法UK：4400IU/kg靜注10min，2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12h；或20000IU/kg靜滴2h。SK：250000IU，靜注30min，100000IU/h持續(xù)靜滴24h。SK半年內(nèi)不宜復(fù)用。rtPA：50～100mg持續(xù)靜滴2h。溶栓結(jié)束后的監(jiān)測精選課件急性PTE的治療（6）抗凝治療適應(yīng)癥：1、不伴肺動(dòng)脈高壓及血流動(dòng)力學(xué)障礙的急性PTE及近端肢體DVT2、高度疑診PTE患者3、對有溶栓治療適應(yīng)癥的確診急性PTE或DVT患者，溶栓后仍需序貫抗凝治療以鞏固加強(qiáng)溶栓效果及避免栓塞復(fù)發(fā)精選課件急性PTE的治療（7）抗凝治療禁忌癥活動(dòng)性出血血小板<100×109/L或凝血機(jī)制障礙嚴(yán)重未控制的高血壓>180/110mmHg嚴(yán)重肝腎功能不全近期手術(shù)史妊娠前3個(gè)月及產(chǎn)后6周感染性心內(nèi)膜炎心包滲出動(dòng)脈瘤消化性潰瘍（不用華法林，可用肝素）精選課件急性PTE的治療（8）抗凝治療抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素、華法令肝素推薦用法：靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；皮下：2000～5000IU，繼250IU/kg/12h。使用肝素的時(shí)機(jī)疑診PTE時(shí)，即開始使用UK或SK治療結(jié)束后，APTT達(dá)正常上限的2倍時(shí)開始使用rtPA溶栓者，可否與肝素共同使用未作要求。精選課件急性PTE的治療（9）肝素的監(jiān)測指標(biāo)肝素的調(diào)整方法APTT 初始劑量及調(diào)整劑量 APTT測定時(shí)間（h）測基礎(chǔ)APTT 見前 4-6APTT<35s（<1.2） 80IU/kg靜注,增加4IU/kg/h靜滴6APTT35~45s(1.2-1.5)40IU/kg靜注,增加2IU/kg/h靜滴6APTT46~70s(1.5-2.3)無需調(diào)整劑量 6APTT71~90s(2.3-3.0)減少靜滴劑量2IU/kg/h 6APTT>90s (>3.0) 停藥1h，減少靜滴劑量3IU/kg/h6肝素的副反應(yīng)：HIT精選課件急性PTE的治療（10）抗凝治療低分子肝素推薦用法：根據(jù)體重給藥，皮下注射，1～2次/日。不同低分子肝素劑量不同。名稱 使用方法alteparin鈉 200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<18000IUenoxaparin鈉 1mg/kg皮下注射，1次/12h 1.5mg/kg皮下注射,1次/日,單次<180mgnadroparin鈣86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h(速避凝)171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<17100IUtinzaparin鈉175anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日精選課件急性PTE的治療（11）抗凝治療重組水蛭素和其它小分子血栓抑制劑華法令：使用方法：肝素/低分子肝素開始應(yīng)用的第1~3天加用，初始劑量3~5mg/d。與肝素重疊至少4~5d。華法令劑量的調(diào)整及治療期間的監(jiān)測精選課件華法令劑量的調(diào)整及治療期間的監(jiān)測一.劑量：1.起始量：對一個(gè)從來未用過華法令的患者，達(dá)到穩(wěn)定的INR個(gè)體差異較大。西方人起始劑量為5mg，國人用3mg。服后15～24h，大多數(shù)患者INR無明顯改變，可以把華法令首劑用后INR改變作為一個(gè)測試量，以便發(fā)現(xiàn)對華法令非常敏感的患者。根據(jù)華法令不同劑量，一般在治療后2～6天出現(xiàn)抗凝療效，如需快速抗凝，可同時(shí)給予肝素≥4d，INR達(dá)目標(biāo)范圍后2d停用肝素。對華法令敏感者，老人及出血高危者，起始量應(yīng)＜3～5mg/d，以前用過華法令可直接用以前劑量。2.維持量：國人平均2－4mg/d，西方人4～5mg/d精選課件二.監(jiān)測：監(jiān)測指標(biāo)為INR(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值），計(jì)算公式為：INR＝（患者PT/正常人平均PT)ISI(ISI為國際敏感指數(shù))華法令治療的安全性、有效性取決于是否將INR維持在目標(biāo)范圍內(nèi)，INR高于目標(biāo)上限時(shí)出血急劇增加，低于2.0時(shí)栓賽急劇增加。某些藥物、飲食、酒精等均可影響華法令劑量－反應(yīng)關(guān)系。華法令治療開始階段應(yīng)每天測定INR。美國病理學(xué)會(huì)推薦開始第一周至少測4次INR，直到獲一個(gè)穩(wěn)定的劑量－反應(yīng)關(guān)系。INR穩(wěn)定后可以慢慢減少監(jiān)測次數(shù)，每周2－3次共1－2周。因開始用華法令治療的6－12周出血并發(fā)癥最高，最好每周測定一次INR，即使INR穩(wěn)定者，測定周期最長也不應(yīng)超過4－6周。多數(shù)情況下華法令的增減劑量在5％－20%,變化過大，如超過原劑量的1/3，INR可能會(huì)矯枉過正。精選課件急性PTE的治療（12）肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)適應(yīng)證及標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓靜脈濾器精選課件慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)介入治療口服華法令置入靜脈濾器使用血管擴(kuò)張劑精選課件DVT-PTE的預(yù)防機(jī)械預(yù)防措施加壓彈力襪間歇序貫充氣泵下腔靜脈濾器藥物預(yù)防措施小劑量肝素皮下注射、低分子肝素、華法林對重點(diǎn)高危人群制訂相應(yīng)的預(yù)防方案。精選課件肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）的說明精選課件-背景情況-

肺栓塞已經(jīng)構(gòu)成了重要的醫(yī)療保健問題。精選課件-臨床診治中存在問題-對高危人群無預(yù)防意識，無診斷意識診斷程序不合理對DVT診治意識不強(qiáng)肺血栓栓塞癥漏診與過診并存普通肝素應(yīng)用不規(guī)范，缺乏反饋調(diào)節(jié)低分子肝素不按體重用藥凡診斷肺血栓栓塞癥者即予溶栓

——亟需加以規(guī)范精選課件-國外DVT-PTE診療指南制訂情況-AmericanThoracicSociety.

Thediagnosticapproachtoacutevenousthromboembolism.AmJRespirCrit

CareMed,1999,160:1043-1066.EuropeanSocietyofCardiology.Guidelinesondiagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ,2000,21:1301-1336ACCPConsensusCommitteeonPulmonaryEmbolism.Opinionsregardingthediagnosisandmanagementofvenousthromboembolicdisease.Chest,1996,109:233-237精選課件-國外DVT-PTE診療指南制訂情況-ACCP

ConsensusCommitteeonPulmonaryEmbolism.Opinionsregardingthediagnosisandmanagementofvenousthromboembolicdisease.Chest,1998,113499-504.BritishThoracicSociety,Suspect