內科學病毒性肝炎下優(yōu)秀課件

內科學病毒性肝炎下第1頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三學習目標及重點內容提示掌握病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)及治療，重點掌握重型肝炎臨床表現(xiàn)及治療，包括人工肝治療。第2頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三

1、流行病學

2、臨床表現(xiàn)

3、實驗室檢查：

①肝功能②病毒標志物③其他：B超、肝活檢、CT；

診斷第3頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三⑴、肝功能①、血清酶：ALT、AST、ALP、-GT②、血清蛋白檢測③、尿三膽④、PT、PTA⑤、肝纖維化指標HA、PC-Ⅲ、Ⅳ-C、LN⑥、血氨：血氨濃度上升，提示肝性腦?。ǖ珒烧咧g無必然聯(lián)系）判斷黃疸性質的指標：DBil/TBil、ALP、GGT

判斷肝損程度指標：TBil、A、CHO、PTA第4頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三⑵、肝炎病毒標志物的檢測

①、甲肝：用ELISA法和放免法（RIA法）測：血清標志物：抗-HAVIgm（+）,現(xiàn)癥感染；抗-HAVIgm（-）抗-HAVIgG（+）過去感染HAV，產(chǎn)生免疫

第5頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三第6頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三

②、乙肝：

血清免疫學標志物：ELISA或RIA法現(xiàn)癥HBV感染：血清HBsAg（+)、HBVDNA（+）或

DNAP（+）、抗HBcIgM（+）肝內HBsAg和/或HBeAg（+）或

HBVDNA（+）急乙肝：①HBsAg滴度從高到低，消失后出現(xiàn)抗HBs

②抗HBcIgM滴度高，抗HBcIgG低或陰性第7頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三圖急性乙肝血清特異抗原和抗體動態(tài)變化第8頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三第9頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三第10頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三第11頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三HBV復制指標HBeAg陽性HBcAg陽性HBV-DNA陽性DNAP陽性HBc-IgM陽性第12頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三乙肝血清學標志物的臨床意義HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc臨床意義

+————急性HBV感染的潛伏期,或急性感染

+—+——急性乙肝的早期.病毒復制活躍.傳染性強

+—+—+急或慢乙肝.HBV攜帶,病毒復制活躍.傳染性強

+———+急或慢乙肝..HBV攜帶狀態(tài)

+——++急或慢乙肝.HBV攜帶狀態(tài),病毒復制低度.————+平靜的HBV攜帶狀態(tài).、“窗口期”HBsAg滴度極低.測不出，低滴度既往感染.高滴度HBV復制

———++已過去的HBV新近感染.抗-HBs出現(xiàn)前階段

—+—++HBV感染恢復階段

—+——+HBV感染恢復階段.抗HBs短期出現(xiàn)

—+———感染后免疫或注射疫苗后.

＋+＋—+HBsAg免疫復合物.新的不同亞型再感染.第13頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三③、丙型肝炎：抗-HCV（Igm,IgG型),HCV-RNA有早期診斷價值④、丁型肝炎：抗-HDV,HDV-RNA⑤、戊型肝炎：

Igm-抗HEV,IgG-抗HEV都是近期感染標志第14頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三（1）溶血性黃疸（2）阻塞性黃疸（3）感染中毒性肝炎（4）其他原因肝損傷

①藥物性肝炎②酒精性肝炎③寄生蟲性肝?、艽x性肝病鑒別診斷第15頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三（一）急性肝炎甲肝預后良好，多在3個月內臨床康復急性乙肝大部分可完全康復，約10%轉為慢性或病毒攜帶急性丙肝多轉為慢性或病毒攜帶急性丁肝重疊HBV感染時約70%轉為慢性戊肝病死率一般為1%～2%，最高達12%，妊娠后期合并戊肝病死率10%～40%預后第16頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三（二）慢性肝炎輕度慢性肝炎一般預后良好，僅少數(shù)轉為肝硬化中度慢性肝炎預后較差，較大部分轉為肝硬化，小部分轉為肝癌重度慢性肝炎發(fā)展為慢性重型肝炎或失代償期肝硬化第17頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三（三）肝衰竭預后不良，病死率達70%以上年齡較小、治療及時、無并發(fā)癥者病死率較低急性肝衰竭存活者，遠期預后較好，多不發(fā)展為慢性肝炎和肝硬化亞急性肝衰竭存活者多數(shù)轉為慢性肝炎或肝炎肝硬化慢性肝衰竭病死率最高，可達80%以上，存活者病情可多次反復第18頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三（四）淤膽型肝炎急性淤膽型肝炎預后較好，一般都能康復慢性淤膽型肝炎預后較差，容易發(fā)展為膽汁性肝硬化第19頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三（五）肝炎肝硬化靜止性肝硬化可較長時間維持生命活動性肝硬化預后不良第20頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三治療原則：休息營養(yǎng)為主，適當護肝藥物，

避免過勞、飲酒和使用損肝藥治療方法：

（一）休息：（二）飲食：清淡、易消化、足熱量（三）藥物：屬非特異性的輔助治療，目的是保護肝細胞，促進肝細胞再生與修復，改善癥狀及恢復肝功能

1、保護肝細胞膜，促進解毒功能：肝泰樂、谷胱甘肽、肝得健、療爾健等治療第21頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三

2、降酶：甘草甜素、甘利欣、垂盆草、齊墩果酸

3、退黃：茵枝黃、門冬氨酸鉀鎂、熊去氧膽酸、思美泰

4、改善微循環(huán)：654-2，酚妥拉明

5、增強免疫功能：胸腺肽、IL-2、免疫核糖核酸、云芝多糖

6、抗纖維化

7、抗病毒：①IFN：機制：a、產(chǎn)生抗病毒蛋白，阻斷病毒mRNA信息傳遞

b、激活腺苷酸合成酶，破壞病毒mRNAc、免疫調節(jié)，增強吞噬細胞及NK細胞功能

第22頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三干擾素抗病毒機制示意圖HBV顆粒前基因mRNA逆轉錄酶負鏈DNA細胞膜IFNNKMHCI+++_+cccDNAmRNA細胞核THTc第23頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三用法及用量：普通干擾素：3-5Mu/次、3次/周×3-6M。（長效干擾素用法）禁忌癥：a、失代償肝病或肝性腦病

b、自身免疫性肝炎或其他免疫性疾病史（如尚未控制的甲亢）

c、wbc或plate減少癥

d、有精神病史副作用：a、流感樣癥狀

b、白細胞減少

c、消化道癥狀、脫發(fā)、抑郁等影響IFN應答的因素：成人、女性、ALT升高、

HBVDNA低水平、病程、IFN抗體第24頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三

②、

核苷（酸）類似物抗病毒藥物；代表：拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等機制：a、抑制DNAPb、參與新的DNA鏈合成過程

c、終止新合成前病毒

第25頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三拉米夫定抗病毒機制示意圖第26頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三

用法及用量：0.1/d療程1年以上治療效果：DNA陰轉率80%↑,eAg

陰轉率20%左右/1年存在問題：YMDD變異，停藥后反跳第27頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三（四）重癥肝炎的治療：

?原則：早診斷、早治療、綜合治療

?方法：加強支持療法、對癥處理、防治并發(fā)癥

?目的：阻止病情惡化，讓病人渡過難關，肝細胞有

機會修復與再生

1、休息與營養(yǎng)

2、支持療法：輸新鮮血漿、白蛋白，維持水電解質平衡

3、護肝治療

4、促進肝細胞再生①促肝細胞生長素②胰高糖素—胰島素③前列腺素E1第28頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三

5、免疫治療：①激素的使用問題②胸腺肽

6、防治并發(fā)癥：①肝性腦?、谙莱鲅鄹腥劲芨文I綜合征第29頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三

6、人工肝

7、肝移植（五）、淤膽型肝炎：

?激素：可用強的松40-60mg/日口服

?魯米那：30-60mg/日

?思美泰：1-2g/日第30頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三（1）、管理傳染源：

①、隔離治療患者

②、獻血員的管理③、病毒攜帶者的管理和治療（2）、切斷傳播途徑：

①、加強水源、食品衛(wèi)生的管理保護

②、防止醫(yī)源性傳播③、阻斷母嬰傳播預防第31頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三（3）保護易感人群：

主動免疫：①甲肝疫苗：

a、減毒活疫苗：105.5TCID50H，保護率65%左右，（我區(qū)90%以上）

b、滅活疫苗：1ml，2周后給第二次，保護率近100%，保護期達10年以上。

第32頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三②乙肝疫苗：

A、對象：全體新生兒，學齡前兒童，醫(yī)護人員，保育員。HBsAg、

HBeAg雙陽性的密切接觸者。

B、方法：10g（5g）0、