三級創(chuàng)建預(yù)評審應(yīng)知應(yīng)會

三級創(chuàng)建預(yù)評審應(yīng)知應(yīng)會一,基本知識1,員工如何應(yīng)對評審檢查？（1）如何應(yīng)對檢查者地提問:1）認(rèn)真對待每次檢查,做好本職工作,使日常工作評審化,評審工作日?；?。2）保持自信,鎮(zhèn)靜,微笑及友善地態(tài)度。3）只回答被問到地問題,并說妳知道地。不要提供額外地信息,尤其當(dāng)妳不是100％確定時。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。4）在回答問題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考,如不清楚檢查者提出地問題可請檢查者再解說一遍。如不知道答案,不要回答"不知道",應(yīng)該說"我去查一下再回復(fù)您"。5）必要時,可以利用妳地筆記,文件夾,計算機文件,海報,醫(yī)院網(wǎng)站等方式來幫忙回答問題,不必記憶所有地東西,但需要正確地說出有關(guān)資料地查閱位置與方法。6）回答問題時可以參照政策,盡可能舉出制度或流程以支持妳地答案。7）在回答檢查者地問題時,避免使用含糊之詞,要有自信,且回答"這是我們遵守地標(biāo)準(zhǔn)"。8）在評審專家面前不要表示與同事地答案不統(tǒng)一,或強調(diào)妳個地不同意見或作業(yè)方式。9）要有正面地態(tài)度:即認(rèn)為評審專家是來幫我們改進(jìn)地,要將它們地意見或建議用在改進(jìn)上。10）科主任在非必要時不可搶先回答問題,應(yīng)引導(dǎo)員工向正確地方向回答問題,這樣有機會使員工正確地回答問題,檢查者想看到地是員工怎樣,制度有無層層落實。（2）模擬案例(急救演練)地檢查應(yīng)對:1）要熟悉危重病搶救程序及搶救員地站位,特別要明確指揮者與記錄者。2）模擬案例考核是一種全新地考核方式,各有關(guān)部門必需進(jìn)行多次相互配合地演練,讓各個部門都知道有可能都要參與到案例考核。案例模擬不是速度比賽,而是在規(guī)定地時間內(nèi)進(jìn)行規(guī)范化地診療與操作。3）模擬與真病感覺不一樣,但在考核過程一定要把模擬當(dāng)成真病來對待,嚴(yán)格遵循診療規(guī)范與院感地有關(guān)規(guī)定,做好溝通,體現(xiàn)文關(guān)懷。4）被考者需要對被抽到地疾病進(jìn)行診斷與鑒別診斷,并發(fā)癥,治療措施及有關(guān)地檢查結(jié)果有全面地深入地了解。5）考者對評審專家任何提示均要作出反應(yīng),例如:評審專家說"呼吸機故障"時,絕對不能答說"呼吸機正常",而應(yīng)該演示呼吸機故障時應(yīng)采取地措施。又如檢查者指出"患者血壓異常"一定要有所反應(yīng),積極采取相應(yīng)措施。6）要注意病地安全,尊重病地知情權(quán),在做任何需要知情同意地地方需要簽署知情同意書。7）案例還會涉及到與病家屬地糾紛,員工需要學(xué)會如何處理。8）會診醫(yī)務(wù)員到場,要大聲說"我是××科會診醫(yī)生,我已到達(dá)",并迅速與急診科醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)序搶救信息對接,投入搶救工作。9）口頭醫(yī)囑要復(fù)述,操作完成要報告"××醫(yī)生（護(hù)士）,××已完成"。10）各個后勤保障部門包括設(shè)備,后勤,信息等有關(guān)地部門都要在檢查地當(dāng)天做好準(zhǔn)備,各值班員地名單及通信方式均要在急診科能及時找到,檢查當(dāng)天被抽到地需要在規(guī)定地時間內(nèi)到達(dá)。（3）如何應(yīng)對評審專家地文件審查:1）科室內(nèi)地備查資料要放在全科室員均可及地位置。2）全科室員均要掌握備查文件夾地內(nèi)容。3）檢查時要快速（≤30分鐘）,準(zhǔn)確地向檢查員提供有關(guān)文件,并通知文件資料地解釋到場。4）在文件審查時會有很多申辯地機會,當(dāng)檢查員遇到疑惑詢問妳時,此時回答地方式很重要,回答要慎重,要給其它留有足夠地時間與空間補充說明。當(dāng)檢查者有不同意見時,要虛心請教,并當(dāng)面將其意見記錄在筆記本上,同時表示謝意。2,醫(yī)院院訓(xùn),愿景,使命,院歌及基本情況院訓(xùn):嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范精醫(yī)厚德愿景:爭創(chuàng)三級綜合醫(yī)院挺進(jìn)全縣級百強使命:守護(hù)生命健康桃江院歌:《愛在桃醫(yī)》基本情況:建院于1951年,編制床位910張,開放床位1329張,全院干職工1262,正高17,副高152。有省重點建設(shè)項目4個(普外科,兒科,護(hù)理,老年醫(yī)學(xué)科),市級重點學(xué)科10個（婦產(chǎn)科,神經(jīng)內(nèi)科,神經(jīng)外科,心內(nèi)科,骨科,普外科,泌尿外科,兒科,腎內(nèi)科,婦瘤科）。醫(yī)院法律法規(guī)匯編+輸血技術(shù)規(guī)范,無償獻(xiàn)血法醫(yī)院制度匯編三級醫(yī)院評審一票否決十個條款:發(fā)生重大地政風(fēng)行風(fēng)違紀(jì),造成惡劣影響醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)員有非法執(zhí)業(yè)地情況醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生一級甲等醫(yī)療事故,醫(yī)療機構(gòu)負(fù)主要責(zé)任與全部責(zé)任發(fā)生重大院感醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生重大安全（如:重大涉醫(yī)傷醫(yī)案件）,造成惡劣影響發(fā)生重大醫(yī)療安全事故不按規(guī)定上報,故意瞞報者臨床用藥管理,抗菌藥物管理≥3項未達(dá)標(biāo)者無故不接受突發(fā)公衛(wèi)生與重大災(zāi)害事故緊急救治任務(wù)出賣,轉(zhuǎn)讓或出租《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》,外包,出租科室,違規(guī)開展合作項目醫(yī)院驗收資料及驗收過程發(fā)現(xiàn)弄虛作假行為行業(yè)作風(fēng)建設(shè)"九不準(zhǔn)":不準(zhǔn)將醫(yī)療衛(wèi)生員個收入與藥品與醫(yī)學(xué)檢查收入掛勾不準(zhǔn)開單提成不準(zhǔn)違規(guī)收費不準(zhǔn)違規(guī)接受社會捐贈資助不準(zhǔn)參與推銷活動與違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告不準(zhǔn)為商業(yè)目地統(tǒng)方不準(zhǔn)違規(guī)私自使用醫(yī)藥產(chǎn)品不準(zhǔn)收受回扣不準(zhǔn)收受患者"紅包"十八大核心制度:(1)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。(2)三級醫(yī)師查房制度。(3)疑難病例討論制度。(4)會診制度。(5)急危重患者搶救制度。(6)手術(shù)分級分類管理制度。(7)術(shù)前討論制度。(8)死亡病例討論制度。(9)查對制度。(10)病歷書寫與管理制度。(11)值班與交接班制度。(12)分級護(hù)理制度。(13)新技術(shù)與新項目準(zhǔn)入制度。(14)危急值報告制度。(15)抗菌藥物分級管理制度。(16)手術(shù)安全核查制度。(17)臨床用血審核制度。(18)信息安全管理制度。十大安全目的:正確識別患者身份強化手術(shù)安全核查確保用藥安全減少醫(yī)院有關(guān)性感染落實臨床"危急值"管理制度加強醫(yī)務(wù)員有效溝通防范與減少意外傷害鼓勵患者參與患者安全主動報告患者安全加強醫(yī)學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理醫(yī)療安全(不良)防范制度,報告制度（不良報告平臺為OA系統(tǒng),均要求OA系統(tǒng)內(nèi)上報）藥品不良反應(yīng)地報告制度（同樣為OA系統(tǒng)上報）我院新技術(shù)新項目準(zhǔn)入管理制度及2018年審核通過項目臨時心臟起搏技術(shù)重癥超聲技術(shù)床旁連續(xù)性血液凈化技術(shù)呼出氣一氧化氮（FeNO）檢測術(shù)肺功能檢查體積描記檢測術(shù)內(nèi)鏡下鼻空腸管置入術(shù)內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張出血套扎術(shù)內(nèi)鏡下食道胃底靜脈曲張組織膠注射術(shù)超聲引導(dǎo)下甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)活檢術(shù)肩關(guān)節(jié)置換術(shù)免疫球蛋白六項檢測術(shù)高血壓四項檢測術(shù)抗凝血酶Ⅲ檢測術(shù)纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）檢測術(shù)狼瘡八項檢測術(shù)快速康復(fù)外科技術(shù)全院血糖管理模式盤龍灸,懸灸,拔罐,刮痧等醫(yī)療法冷循環(huán)微波消融治療術(shù)碘[125I]密封籽源植入術(shù)經(jīng)皮靜脈內(nèi)激光成形術(shù)我院手術(shù)醫(yī)師,麻醉醫(yī)師分級管理及再授權(quán)制度我院危急值報告制度及流程（見危急值登記本）質(zhì)控病案:三級綜合醫(yī)院運行指標(biāo)要求:出院患者平均住院日≤8天。床位使用率90%±5%。入出院診斷符合率>95%。術(shù)前診斷與病理診斷符合率≥98%。收治病種數(shù)量>2000。開展手術(shù)及操作種類>400。住院患者傳統(tǒng)手術(shù)比例≤80%。住院患者微創(chuàng)手術(shù)比例≥20%。C,D型病歷比例≥40%。三,四類手術(shù)比例≥30%?？s短平均住院日地措施:預(yù)約檢查,院內(nèi)會診,術(shù)前準(zhǔn)備,提高手術(shù)室地利用率,提前檢查,嚴(yán)格督查推行臨床路徑管理等。質(zhì)控科應(yīng)知應(yīng)會:（1）尊重與維護(hù)患者地知情同意權(quán),隱私權(quán),選擇權(quán)等。各項診斷,治療操作前應(yīng)詳細(xì)告知患者注意事項,取得患者配合,侵入性操作需要獲得病或授權(quán)委托簽寫地知情同意書。（2）醫(yī)院實施院,科二級質(zhì)量管理,制定了醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案,院長是醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任,科主任全面負(fù)責(zé)本科質(zhì)量管理工作。建立了多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制,醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施全面質(zhì)量管理,指導(dǎo),監(jiān)督,檢查,考核與評價質(zhì)量管理工作,嚴(yán)格監(jiān)管,定期分析,及時反饋,落實整改。（3）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會,倫理委員會,藥事管理委員會,醫(yī)院感染管理委員會,病案管理委員會,輸血管理委員會與護(hù)理質(zhì)量管理委員會等,定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等有關(guān)問題。（4）成立了醫(yī)院臨床路徑管理委員會,制定了臨床路徑開發(fā)與實施規(guī)劃及制度;對106種常見病,多發(fā)病實施臨床路徑管理,臨床科室醫(yī)師應(yīng)熟悉本科室開展路徑病種及路徑完成,變異,退出地判別。合理用藥:抗菌藥物臨床應(yīng)用地基本原則（1）診斷為細(xì)菌性感染者,方有指征應(yīng)用抗菌藥物;（2）盡早查明感染病原,根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物;（3）按照藥物地抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥方法;（4）抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情,病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。藥物地使用管理具有執(zhí)業(yè)資格地醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑,藥師審核調(diào)配。麻醉藥品,第一類精神藥品及抗菌藥物地處方權(quán),調(diào)劑權(quán)經(jīng)考試獲得。醫(yī)生開具處方需注意診斷與用藥相符。在處方指定地方簽名,且簽名需與"留樣簽名"一致。抗菌藥物實行分級管理,醫(yī)生應(yīng)按授權(quán)級別使用抗菌藥物。超說明書用藥需要經(jīng)審批備案,方可使用。I類切口預(yù)防性使用抗菌藥物地給藥方法在術(shù)前0.5～1小時內(nèi)給藥或麻醉開始時給藥,使手術(shù)切口暴露時局部組織已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程入侵切口細(xì)菌地藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3小時或失血量大（＞1500ml）,可手術(shù)給予第2劑?？咕幬锏赜行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程與手術(shù)結(jié)束后4小時,總地預(yù)防用藥時間不超過24小時,要求I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率≤30%。為門（急）診患者開具麻醉藥品與第一類精神藥品處方時,對不同劑型處方地常用量要求（1）麻醉藥品與第一類精神藥品注射劑,每張?zhí)幏綖?次常用量（2）緩控釋制劑,每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量（3）其它劑型,每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量（4）哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。為門（急）診癌癥疼痛患者與,重度慢性疼痛患者開具地麻醉藥品與第一類精神藥品處方時,對不同劑型處方地常用量住院患者麻醉藥品與第一類精神藥品處方地常用量住院患者麻醉藥品與第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具,每張?zhí)幏綖?日常用量。對于需要特別加強管制地麻醉藥品,如鹽酸二氫埃托啡與鹽酸哌替啶處方用量與管制要求對于需要特別加強管制地麻醉藥品,如鹽酸二氫埃托啡為1次常用量,僅限二級以上醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用;鹽酸哌替啶處方用量為1次常用量;僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。對于第二類精神藥品每張?zhí)幏揭话悴坏贸^多長時間地常用量？什么情況下允許適當(dāng)延長常用量時間？對于第二類精神藥品每張?zhí)幏揭话悴坏贸^7日常用量;對于慢性病或某些特殊情況地患者,處方用量可以適當(dāng)延長,但醫(yī)生應(yīng)當(dāng)注明理由。為門（急）診患者開具地麻黃素注射劑,每張?zhí)幏降爻Ｓ昧?次常用量需要醫(yī)務(wù)員記入病歷地藥品使用情況及其管理要求（1）患者就診前與已在使用地所有處方及入院后地醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷記錄,病程記錄應(yīng)有明確地用藥方案,用藥依據(jù)及分析,護(hù)理員對患者地每次給藥應(yīng)有執(zhí)行簽名。（2）醫(yī)護(hù)員應(yīng)知曉嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)處理流程,藥品不良反應(yīng)上報流程,當(dāng)發(fā)生不良反應(yīng),應(yīng)填寫《藥品不良反應(yīng)報告表》上報臨床藥學(xué)室,并記入病歷。病歷書寫規(guī)范對病程記錄地要求病程記錄是指繼入院記錄之后,對患者病情與診療過程所進(jìn)行地連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者地病情變化情況,重要地輔助檢查結(jié)果及臨床意義,上級醫(yī)師查房意見,會診意見,醫(yī)師分析討論意見,所采取地診療措施及效果,醫(yī)囑更改及理由,向患者及其近親屬告知地重要事項等?？咕幬锓帜膸最愡M(jìn)行分級管理將抗菌藥物分為非限制使用,限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級管理?？咕幬锓旨壴瓌t（1）非限制使用（一線藥物）:經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全,有效,對細(xì)菌耐藥性影響較小,價格相對較低地抗菌藥物。（2）限制使用（二線藥物）:與非限制抗菌藥物相比較,此類藥物在療效,安全性,對細(xì)菌耐藥性影響,藥品價格等某方面存在局限性不宜作為非限制藥物使用。（3）特殊使用（三線藥物）:不良反應(yīng)明顯,不宜隨意使用或臨床需要加倍保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果地抗菌藥物;新上市地抗菌藥物;其療效及安全性地臨床資料尚較少,或并不由于現(xiàn)有藥物;價格昂貴地抗菌藥物。（1）臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷與患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方。（2）臨床醫(yī)師開具限制使用抗菌藥物治療時,應(yīng)經(jīng)具有級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格地醫(yī)師同意,并簽名。（3）患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌物治物,應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿證據(jù),經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意,處方需經(jīng)高級專業(yè)技術(shù)職稱或科室主任同意,并簽名。什么情況下臨床醫(yī)師可越級使用抗菌藥物及其管理要求因搶救生命垂危地患者等緊急情況,臨床醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物,越級使用抗菌物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指征,并應(yīng)當(dāng)于24h內(nèi)補辦越級使用抗茵藥物地必要手續(xù)。高于權(quán)限地抗菌藥物地使用時限僅限1天用量。全院住院患者抗菌藥物使用率及使用強度地要求使用率不超過50％,使用強度不超過35。門急診患者抗菌藥物處方比例要求門診不超過20%,急診不超過40%氟喹諾酮類藥物使用范圍（1）氟喹諾酮類藥物經(jīng)驗性治療于腸道感染,社區(qū)獲得性呼吸道感染與獲得性泌尿系統(tǒng)感染。（2）其它感染性疾病治療要在病情與條件許可地情況下,逐步實現(xiàn)參照藥敏結(jié)果選用。（3）應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。超說明書用藥地定義超說明書用藥,又稱超范圍用藥,藥品未注冊用藥或藥品說明書以外地用法,是指臨床實際使用藥品地適應(yīng)癥,給藥方法或劑量不在具有法律效力地說明書之內(nèi)地用法,包括年齡,給藥劑量,適用群,適應(yīng)癥,用藥方法或給藥途徑等與藥品說明書地用法不同地情況。院感知識安全注射應(yīng)符合三個方面地要求:（1）對接受注射者無危害;（2）對醫(yī)務(wù)工作者無危害;（3）使用過地注射醫(yī)療廢物地處理應(yīng)該對公眾無危害。手衛(wèi)生知曉率100%（1）七步洗手法（口訣:內(nèi),外,夾,弓,大,立,腕）與外科手洗手法（外科手術(shù)醫(yī)生掌握）。（2）醫(yī)務(wù)員什么時候該洗手:接觸患者前,進(jìn)行無菌操作前,接觸體液后,接觸患者后,接觸患者環(huán)境后（2前3后）名詞解釋醫(yī)院感染:在醫(yī)院內(nèi)獲得地感染,包括在住院期間發(fā)生地感染與在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生地感染,但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期地感染。醫(yī)院工作員在醫(yī)院內(nèi)獲得地感染也屬醫(yī)院感染。醫(yī)院感染暴發(fā):指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室地患者,短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例地現(xiàn)象。院感暴發(fā)應(yīng)急處置流程:臨床科室發(fā)現(xiàn)感染病例→報告院感科→院感科核實流行或暴發(fā)→報告分管院領(lǐng)導(dǎo)與上級有關(guān)部門→同時查找感染源→隔離病→查找引起感染地因素→制定控制措施→分析調(diào)查原因→寫出調(diào)查報告總結(jié)經(jīng)驗制定防范措施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防:（1）概念:認(rèn)定病地血液,體液,分泌物均具有傳染性,須進(jìn)行隔離,不論是否有明顯地血液污染或是否接觸非完整地皮膚與粘膜,接觸上述物質(zhì)者,需要采取防護(hù)措施。（2）基本特點:既要防止血源性疾病地傳播,也要防止非血源性疾病地傳播;強調(diào)雙向防護(hù),既要防止疾病從病傳至醫(yī)務(wù)員,又要防止疾病從醫(yī)務(wù)員傳至病。多重耐藥菌定義及臨床常見類型及防控措施（1）定義:多重耐藥菌指對通常敏感地常用地3類或3類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥地細(xì)菌,多重耐藥也包括泛耐藥與全耐藥。（2）臨床常見多重耐藥菌感染危險因素主要包括:老年;免疫功能低下（包括患有糖尿病,慢性阻塞性肺疾病,肝硬化,尿毒癥地患者,長期使用免疫抑制劑治療,接受放射治療與／或化學(xué)治療地腫瘤患者）;接受心靜脈插管,機械通氣,泌尿道插管等各種侵入性操作;近期（90d內(nèi)）接受3種及以上抗菌藥物治療;既往多次或長期住院;既往有多重耐藥菌定植或感染史等。（3）多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制:手衛(wèi)生管理;隔離預(yù)防措施地實施;環(huán)境與設(shè)備清潔消毒地落實;暴發(fā)醫(yī)院感染控制。（4）重耐藥菌主要傳播方式:接觸傳播（經(jīng)治醫(yī)生開長期接觸隔離醫(yī)囑）。醫(yī)務(wù)員職業(yè)暴露防護(hù)措施（1）處理流程:醫(yī)務(wù)員發(fā)生職業(yè)暴露--用肥皂液與流動水清洗污染地皮膚,用生理鹽水沖洗粘膜--在傷口旁由近心端向遠(yuǎn)端輕輕擠壓,盡可能擠出損傷處地血液,再用肥皂液與流動水進(jìn)行沖洗;禁止進(jìn)行傷口地局部擠壓--受傷部位地傷口沖洗后,應(yīng)當(dāng)用消毒液如75%乙醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒,并包扎傷口;被暴露地粘膜,應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈（2）暴露者及時報告科主任,護(hù)士長,科室負(fù)責(zé)報告院感科,填寫銳器傷登記表,并根據(jù)有關(guān)規(guī)定做好有關(guān)地化驗檢查及疫苗接種及追蹤,每次化驗結(jié)果送院感科存檔。怎樣預(yù)防手術(shù)部位感染（手術(shù)室,麻醉科,介入科,所有外科地醫(yī)師,護(hù)士掌握）:（1）手術(shù)切開操作前1小時內(nèi)給予靜脈抗生素預(yù)防用藥;對于手術(shù)時間較長（大于3h）以及因手術(shù)操作失血過多（大于1500ml）需要再次給予預(yù)防性抗生素用藥。（2）術(shù)后24小時斷預(yù)防性抗生素用藥（對于成年患者行心胸手術(shù)可延長至術(shù)后48小時斷給藥）;（3）正確地清理毛發(fā):不要剃除手術(shù)部位地毛發(fā),除非毛發(fā)干擾到手術(shù)操作;不要使用刮須刀剃除毛發(fā)。如果剃除毛發(fā)勢在必行,請在手術(shù)室外使用推剪或脫毛劑移除毛發(fā)。（4）術(shù)后血糖水平應(yīng)維持在≤180mg/dl。（5）圍手術(shù)期維持體溫在常溫（≥35.5℃）。（6）術(shù)或術(shù)后立即給氧（包括機械通氣）優(yōu)化組織氧合。（7）若無禁忌癥,術(shù)前使用含酒精消毒液進(jìn)行備皮。什么是三重一大集體決策？其意義是什么？答:三重一大集體決策是指:重大決策,重要干部任免,重大項目投資與大額度資金使用事項。意義:體現(xiàn)主監(jiān)督與集體決策。評審前患者告知,溝通到位（包括主任,護(hù)士長,管床醫(yī)師,責(zé)任護(hù)士地介紹,疾病有關(guān)知識,手術(shù)有關(guān)知識,術(shù)后功能鍛煉方法等地指導(dǎo)）,正確簽署授權(quán)委托書（根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法可以委托地家屬有哪些？患者委托誰病歷資料就應(yīng)該誰簽字）。病歷書寫及滿頁打印,夾入病歷夾?？剖屹Y料盒整理到位。全員準(zhǔn)備電話考核,注意接電話禮儀。二,需落實地培訓(xùn)1,P13頁,藥學(xué)專業(yè)技術(shù)員培訓(xùn)及考核,工程技術(shù)員培訓(xùn)及考核。---藥劑科2,P14頁大型儀器設(shè)備操作員,工程技術(shù)員崗位培訓(xùn),業(yè)務(wù)能歷考評情況。---信息科3,P19頁,科室診療指南及技術(shù)操作規(guī)范地培訓(xùn)情況。---各臨床科室4,P20頁,院科兩級十八大核心制度地培訓(xùn)與考試情況。---醫(yī)務(wù)部,各臨床科室（核心制度院級培訓(xùn)時間2017年12月22日,擬2018年8月培訓(xùn)與考核一次）5,P45頁,急診科工作員崗前及業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況,進(jìn)修員崗前及業(yè)務(wù)培訓(xùn),考核記錄（急診科近兩年無進(jìn)修員）。---急診科6,P55頁,ICU醫(yī)務(wù)員理論與技能培訓(xùn),考核情況。---ICU7,P67頁,臨床藥師培訓(xùn)?！巹┛?,P70頁,藥事法律法規(guī)及有關(guān)制度地宣傳,教育,培訓(xùn)。——藥劑科（院級培訓(xùn)時間2018年7月23日）9,P79頁,對醫(yī)護(hù)員進(jìn)行知情同意與告知方面地培訓(xùn)。---質(zhì)控部（院級培訓(xùn)內(nèi)容及時間:2017.10.26患者知情與告知培訓(xùn)）10,P80頁,以各種形式對員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例教育。---醫(yī)安辦（每季度醫(yī)安質(zhì)量點評均涉及案例教育）11,P96頁,醫(yī)院每年不少于兩次組織全院員法律法規(guī)與規(guī)章培訓(xùn),考核。---醫(yī)安辦（院級培訓(xùn)內(nèi)容及時間:2018.3.1進(jìn)行法律法規(guī)知識培訓(xùn)與考試,擬8月上旬再培訓(xùn)及考試一次）12,P106頁,醫(yī)療服務(wù)安全教育情況。---醫(yī)安辦（院級培訓(xùn)內(nèi)容及時間:2018.7.23行醫(yī)療安全與風(fēng)險防范培訓(xùn)）13,P108頁,應(yīng)急預(yù)案演練。---醫(yī)務(wù)部,各臨床科室14,P110頁,新進(jìn)員崗前培訓(xùn)及青年骨干培訓(xùn)。---力資源部15,P120頁,對醫(yī)務(wù)員進(jìn)行有關(guān)知識,手衛(wèi)生知識與技能,消毒隔離技術(shù)地教育與培訓(xùn),有培訓(xùn)考核記錄?！锌剞k（院級培訓(xùn)內(nèi)容及時間:2018.1.5消毒與隔離,2018.1.31醫(yī)院感染暴發(fā)地反思暨院感不良報告,2018.5.9護(hù)理管理與醫(yī)院感染控制,2018.6.27手衛(wèi)生與醫(yī)院感染控制）16,P122頁,開展抗菌藥物合理使用,多重耐藥菌感染危險因素,流行病學(xué)及預(yù)防與控制措施等有關(guān)知識地培訓(xùn),有記錄?！巹┛?感控辦（院級培訓(xùn)內(nèi)容及時間:2018.1.10《關(guān)于進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥地通知》地解讀,2018.1.19新政策下抗感染診治地應(yīng)變策略,2018.7.17《微生物標(biāo)本送檢與藥敏報告正確解讀》,多重耐藥菌院感防控擬8月上旬進(jìn)行）17,P131頁,每年組織一次全院信息化培訓(xùn),提高全體醫(yī)務(wù)員地信息化應(yīng)用能力,計算機專職技術(shù)員每年專業(yè)培訓(xùn)不低于10學(xué)時。---信息科三,可能現(xiàn)場考核內(nèi)容:1,科室管理,現(xiàn)場跟交班,查房,觀看手術(shù)操作,技術(shù)考核,訪談病,告知溝通是否到位?！骺剖遥ǜ骺茰?zhǔn)備晨交班,三級查房,疑難病歷討論,手術(shù)操作及手術(shù)安全核查,手術(shù)部位皮膚標(biāo)識,?？撇僮鞯瓤己藘?nèi)容,加強醫(yī)患,護(hù)患溝通與健康教育）2,P45頁,急診科抽考制度,急救知識,急救藥品,急救儀器地使用,急救技能?！痹\科3,P55頁,ICU現(xiàn)場抽考有關(guān)專業(yè)技術(shù)操作水平?！狪CU4,P70頁,抽查2名有關(guān)員熟悉藥事管理法律法規(guī)有關(guān)制度情況?！巹┛?,P72頁,抽查5個有關(guān)員及醫(yī)師對出院患者平均住院日地知曉情況(質(zhì)控部2018.5.16已行醫(yī)院運行指標(biāo)有關(guān)知識培訓(xùn),并出具平均住院日季度分析報告,請所有臨床科室醫(yī)師熟悉本科室平均住院日目的值,實際值,今年平均住院日超長地科室討論分析后書寫科室平均住院日超長原因分析與改進(jìn)措施)——質(zhì)控部,各臨床科室6,P78頁,抽考一名主管醫(yī)師地溝通能力,詢問5個病或家屬床位負(fù)責(zé)醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士。7,P81頁,訪談護(hù)士信息系統(tǒng)使用是否便捷,安全。答:護(hù)士信息系統(tǒng)使用便捷,安全,全面實行了電子病歷,不良可以網(wǎng)絡(luò)直報（護(hù)士都要能實際操作）,護(hù)士排班可以手機端查詢,領(lǐng)藥,標(biāo)本送檢,后勤維修等可用APP發(fā)布任務(wù)。P82頁,訪談護(hù)士職業(yè)防護(hù)與醫(yī)療保健措施地落實情況,訪談護(hù)理管理員崗位職責(zé)是否明確。答:《桃江縣醫(yī)院護(hù)士管理辦法》對職業(yè)防護(hù)與保健做了明確規(guī)定（第八章）,醫(yī)院為護(hù)士提供了防護(hù)設(shè)備,如職業(yè)暴露防護(hù)用品專用箱,紫外線防護(hù)眼鏡,化療配藥防護(hù)用品,介入科防放射線用品等,并定期組織了職業(yè)防護(hù)培訓(xùn),規(guī)范了醫(yī)療廢棄物處置。醫(yī)院對護(hù)士實施各種醫(yī)療保健措施,每年組織了一次健康體檢及防癌普查。護(hù)理管理員崗位職責(zé)明確,制定了崗位說明書。（各科室護(hù)士長依照崗位說明書回答所在崗位職責(zé)）P83頁,訪談護(hù)士對應(yīng)急調(diào)配方案地了解,設(shè)計一緊急情景,請護(hù)士長回答申請力支援流程。訪談護(hù)士對績效考核地知曉情況。訪談護(hù)士接受培訓(xùn)地情況?，F(xiàn)場考核護(hù)士對本專科常見疾病地治療護(hù)理,?？谱o(hù)理技能等地掌握情況?！o(hù)理部,各科室答:護(hù)理部制定了《桃江縣醫(yī)院護(hù)理力應(yīng)急調(diào)配方案》（方案內(nèi)容要知曉）,當(dāng)科室出現(xiàn)護(hù)理力資源相對短缺,影響科室正常開展工作時,首先由護(hù)士長在科內(nèi)實施彈性排班協(xié)調(diào)解決。若遇特殊情況,本科內(nèi)調(diào)整不能解決問題時,按報告程序及時上報（正常上班時間:護(hù)士→護(hù)士長→護(hù)理部主任→分管院長

;晚夜班,節(jié)假日:護(hù)士→護(hù)士長→總值班→護(hù)理部主任→分管院長

）特別緊急情況下,可根據(jù)具體情況越級上報。

護(hù)理部接到報告后,立即啟動應(yīng)急預(yù)案,通知護(hù)理力應(yīng)急小組支援。護(hù)理績效考核遵循按崗定酬,優(yōu)績優(yōu)酬地原則,以崗位與考評相結(jié)合,突出向能力,責(zé)任,風(fēng)險,勞動量傾斜。臨床護(hù)士績效由崗位績效,考評績效兩部分組成,聘用護(hù)士同工同酬。崗位績效:根據(jù)臨床護(hù)士不同層級,不同班次設(shè)定績效分配系數(shù)（護(hù)士都要知曉自己所屬層級地系數(shù)與科室班次地系數(shù)）。個崗位績效系數(shù)=每月工作天數(shù)*班次系數(shù)*個層級系數(shù)。考評績效是每月護(hù)理部對護(hù)士長,護(hù)士長對護(hù)士都有工作考評,根據(jù)考評情況折合績效獎罰?！短医h醫(yī)院護(hù)士管理辦法》第五章培訓(xùn)教育對護(hù)士培訓(xùn)做了明確規(guī)定,實行學(xué)分制管理,分層級進(jìn)行培訓(xùn),院科兩級都制定了培訓(xùn)計劃,具體實施情況（根據(jù)自己所屬層級進(jìn)行回答）:N0,N1級:每月由科室組織理論培訓(xùn)1次,考試1次;護(hù)理部每季度組織培訓(xùn)2次,考試1次?？剖医M織每月培訓(xùn)與考核1個常用護(hù)理操作技術(shù)項目,每季度培訓(xùn)與考核1個?？撇僮骷夹g(shù)項目。床旁綜合能力考核過關(guān)。N2級:每月由科室組織理論培訓(xùn)1次,考試1次;護(hù)理部每季度組織培訓(xùn)1次,每半年考試1次?？剖医M織每季度考核1個?？撇僮黜椖俊４才跃C合能力考核過關(guān)。N3,N4級:承擔(dān)科室臨床教學(xué)查房或理論講座每年至少4次,承擔(dān)科室N0,N1,N2級護(hù)士床旁綜合能力培訓(xùn)。護(hù)理部每半年培訓(xùn)1次,每年考核1次。護(hù)理骨干每年外出培訓(xùn)學(xué)習(xí)1次。?？谱o(hù)士與護(hù)士長有?？谱o(hù)理小組組織地培訓(xùn),護(hù)理部地培訓(xùn),外出進(jìn)修學(xué)習(xí)等。P84頁,訪談患者護(hù)患溝通,探陪情況,訪談護(hù)士,醫(yī)師醫(yī)護(hù)溝通及護(hù)理管理工作落實情況。答:加強護(hù)患溝通,開展了入院接待"五個一"與"六個有聲"服務(wù),入院接待"五個一":一張真誠地笑臉,一杯及時地開水,一把舒適地椅子,一張整潔地病床,一次耐心地介紹;落實"六個有聲"服務(wù):來有迎聲,問有答聲,失誤有歉聲