幽門螺桿菌研究進(jìn)展

幽門螺桿菌研究進(jìn)展幽門螺桿菌（Hp）是一種寄居在人胃粘膜上皮的革蘭陰性螺旋形細(xì)菌。1983年，澳大利亞學(xué)者Warren和Marshall從胃病患者的胃粘膜中首次分離出這種細(xì)菌，并提出該菌可能是慢性胃炎和消化性潰瘍的病原菌。

這一認(rèn)識也成了20世紀(jì)消化病學(xué)的重大突破之一。

我國1985年由上海二醫(yī)大首次分離成功，

1990年在廣東珠海成立首屆Hp研究會，

1997年廣州舉行第二屆Hp研究會議，

1998年4月在上海組成全國性Hp協(xié)助研究組，

1999年4月在海南舉行全國性專家共識會議。

2003年安徽桐城全國Hp共識會

近年來的大量研究表明：

Hp是慢性活動(dòng)性胃炎的病原菌；是消化性潰瘍的重要致病因子；是低度惡性胃MALT淋巴瘤的重要致病因子；還可能是胃癌的協(xié)同致病因子。

Hp的流行病學(xué)(1)Hp的自然感染情況：

環(huán)境因素：兒童期；成人0.3-0.5%/年

50%以上成人Hp相關(guān)性疾病都是由于兒童期感染了Hp

經(jīng)濟(jì)條件、個(gè)人衛(wèi)生

10歲3.5%/45%～90%；1%自然消退

遺傳因素:單/雙合子--雙胞胎：分/一起Hp的流行病學(xué)(2)Hp的傳播途徑：

人是惟一傳染源；人-人間傳播是惟一的傳播途徑

糞-口、口-口（刷牙/咀嚼；牙醫(yī)）、胃-口Hp的流行病學(xué)(3)Hp感染呈廣泛分布，人類對Hp普遍易感，人群中普遍存在傳染源。目前對Hp的傳染源調(diào)查發(fā)現(xiàn)，Hp傳染源仍主要是人類本身。從感染者的唾液、牙菌斑、糞便及水源中檢測出了Hp，證實(shí)Hp能通過糞便和唾液排出體外，且Hp球形體有一定的活力并可在一定條件下回復(fù)典型形態(tài)，說明環(huán)境中存在一定的傳染來源。我國Hp感染屬兒童高感染水平類型,即兒童期存在感染率急劇增長現(xiàn)象,高感染率年齡段較早,成人期呈持續(xù)感染。Hp感染呈現(xiàn)明顯的家庭聚集性。中華流行病學(xué)雜志2003；24（6）Hp的流行病學(xué)(4)Hp感染為后天獲得性，其傳播途徑為經(jīng)口傳播，醫(yī)務(wù)人員的高感染率狀況及胃鏡檢測所致感染說明醫(yī)源性傳播不容忽視。兒童期的高感染率現(xiàn)象與家庭聚集性的顯著特征提示，家庭內(nèi)傳播可能是Hp感染的主要途徑。中華流行病學(xué)雜志2003；24（6）Hp的流行病學(xué)(5)雖然目前尚未完全揭示Hp的傳播途徑，但明確其在人類間的傳播方式有助于找出Hp在兒童期傳播的最常見模式，認(rèn)識傳播鏈中最薄弱的環(huán)節(jié)并加以阻斷。

----研究方向之一

適應(yīng)進(jìn)化性(1)所有微生物均存在基因多樣性，但Hp是目前認(rèn)識到的最具有基因多樣性的微生物，在細(xì)菌分裂過程中，由于Hp菌株可發(fā)生多樣性改變，因此?？沙霈F(xiàn)多重感染。Hp存在螺旋體和圓球體兩種形態(tài)，其在不利環(huán)境中：如暴露于抗菌素、營養(yǎng)缺乏及延長培養(yǎng)時(shí)間等情況下，可轉(zhuǎn)為球形體，抗生素、鉍劑治療后胃粘膜活檢組織亦可看到這種球形體。適應(yīng)進(jìn)化性(2)Bode等認(rèn)為球形體是Hp的休眠形式，這是Hp對不利生存環(huán)境的一種適應(yīng)性改變，在Hp傳播過程中起重要作用，可引起治療后的感染復(fù)發(fā)或再感染。由于Hp菌株基因易發(fā)生多樣性改變，使Hp菌株毒性處于變化之中，從而導(dǎo)致同為Hp感染，卻有不同的臨床表現(xiàn)。Hp致病機(jī)制-Hp的定植Hp必須首先定植于人胃粘膜才能進(jìn)一步發(fā)揮其致病作用；人胃內(nèi)的pH值(<2)及胃的蠕動(dòng)推進(jìn)作用均不利于一般細(xì)菌在胃粘膜表面停留，但Hp卻能特異地定植于胃粘膜表面，引起寄居部位各種不同程度的病理變化，這與Hp產(chǎn)生的多種毒力因子有關(guān)。Hp致病機(jī)制-Hp的定植1運(yùn)動(dòng)性:

Hp菌體呈螺旋狀，為Hp在粘稠的胃粘液中運(yùn)動(dòng)提供了基礎(chǔ)；兩端較鈍，一端有4～6根鞭毛。鞭毛的擺動(dòng)則為Hp的運(yùn)動(dòng)提供了足夠的動(dòng)力。通過鞭毛的運(yùn)動(dòng)使其穿越粘液層，到達(dá)胃上皮表面適合其生存的微氧環(huán)境。

Hp產(chǎn)生的粘液酶能分解胃粘液,使粘液的粘稠度降低,利于Hp的運(yùn)動(dòng),使Hp易于定植。Hp的這一特性是其定植及感染持續(xù)存在的首要條件之一。Hp致病機(jī)制-Hp的定植2粘附性:粘附是Ｈp定植于胃粘膜表面的又一必要條件。因?yàn)镠p若不能粘附于胃粘膜就會因表面上皮細(xì)胞和粘液的脫落而被快速清除。有研究業(yè)已提示胃粘膜上細(xì)胞表面可能存在幾種Hp粘附受體。更多的研究顯示Hp可產(chǎn)生與人胃上皮細(xì)胞LewisＢ抗原結(jié)合的配體—粘附因子。Ｈp通過粘附因子，選擇地與粘液層及上皮細(xì)胞膜的碳水化合物部分結(jié)合，緊密地粘附于上皮細(xì)胞上，促使肌動(dòng)蛋白收縮，形成粘著蒂樣改變，使Hp特異地、緊密地粘附于胃上皮。由于Ｏ型血者表達(dá)更多的粘附受體，因而Ｏ型血者較其它血型者更易感染Hp。Hp致病機(jī)制-Hp的定植3自身保護(hù)性:（1）Hp定植于胃粘膜還要面臨宿主免疫系統(tǒng)的清除，它通過對宿主免疫反應(yīng)的逃逸、抑制和拮抗來維持自身的生存。尿素酶作用：Hp產(chǎn)生的尿素酶具有很強(qiáng)的活性,能水解尿素成為氨、二氧化碳和水。氨(NH3)在Hp周圍形成“氨”云,有效地中和了周圍的胃酸，使細(xì)菌周圍局部pH增高，從而保護(hù)了Hp，有利于Hp在低pH環(huán)境中生長。Hp致病機(jī)制-Hp的定植3自身保護(hù)性:（2）

另外，Hp過氧化氫酶在避免宿主自由基對其殺傷和維護(hù)自身氧代謝平衡方面日益受到重視。

Hp產(chǎn)生的過氧化氫酶能阻斷巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的氧化殺傷機(jī)制，分解過氧化氫，以致不能形成單氧、羥基根等殺菌物，從而抑制中性粒細(xì)胞的殺菌作用，保護(hù)Hp免受中性粒細(xì)胞的殺傷。同時(shí)人們推測Hp過氧化氫酶還可將毒性氧化代謝產(chǎn)物轉(zhuǎn)化成無害的水，維持自身代謝平衡。

最新研究發(fā)現(xiàn),在pH值小于5時(shí)，已不能檢測到尿素酶的活性，與此相反，在pH值等于3時(shí),過氧化氫酶仍保持活性。這一發(fā)現(xiàn)提示,Hp在酸性環(huán)境中存活,過氧化氫酶比尿素酶發(fā)揮的作用更大。Hp致病機(jī)制-Hp致病作用

1尿素酶:

所有的Hp均產(chǎn)生尿素酶，分解尿素產(chǎn)生的氨(ＮＨ3)除對Hp本身有保護(hù)作用外，還能直接和間接造成胃粘膜屏障的損害。大量實(shí)驗(yàn)已證實(shí)，尿素酶水解尿素產(chǎn)生的氨(ＮＨ3)能降低粘液中粘蛋白的含量，破壞粘液的離子完整性，削弱屏障功能，引起Ｈ+反滲。

此外，尿素酶所產(chǎn)生的氨還能與α酮戊二酸結(jié)合形成谷氨酰胺，能阻斷三羧酸循環(huán)，減少需氧細(xì)胞的ATP合成，造成細(xì)胞變性，加重組織損傷。

Hp致病機(jī)制-Hp致病作用

1尿素酶:

另外，尿素酶是一種大分子蛋白，是強(qiáng)烈的免疫源，具有強(qiáng)烈的抗原性,可誘導(dǎo)包括白細(xì)胞聚集及啟動(dòng)中性粒細(xì)胞活性氧化反應(yīng)等間接地?fù)p傷胃粘膜。體外研究發(fā)現(xiàn)，純化的Hp尿素酶可誘導(dǎo)胃上皮細(xì)胞及中性粒細(xì)胞表達(dá)分泌促炎細(xì)胞因子：IL-6、IL-8、TNF-α等，以介導(dǎo)對胃上皮細(xì)胞的炎性反應(yīng)。故Hp尿素酶在胃粘膜損害中起了不可低估的作用。Hp致病機(jī)制尿素酶在Hp感染中的地位：

1）分解尿素，創(chuàng)造生存及定植條件；

2）通過多種機(jī)制導(dǎo)致黏膜局部炎癥，并誘導(dǎo)IL-4、6、8，TNF-α分泌；

3）Hp最重要抗原之一，致感染者血清抗Hp-IgG、IgA升高，作為血清學(xué)診斷依據(jù)；

4）根據(jù)作用原理及基因序列-診斷方法：13C、RUT、PCR；

5）疫苗。Hp致病機(jī)制-Hp致病作用2空泡細(xì)胞毒素(VacA)和細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白(CagA):國內(nèi)外研究均表明VacA相關(guān)基因和CagA基因是Hp重要的致病基因，且是劃分菌株類型的指標(biāo)之一。根據(jù)VacA和CagA基因及蛋白表達(dá)的情況將Hp菌株分為兩型。Ⅰ型:含CagA基因和VacA基因,并表達(dá)CagA蛋白和VacA蛋白；Ⅱ型:不含CagA基因,也無CagA和VacA的蛋白表達(dá)。現(xiàn)已明確,Ⅰ型Hp菌株具有較強(qiáng)的毒性,與消化性潰瘍及胃癌的發(fā)生密切相關(guān);Ⅱ型Hp菌株毒性較弱,感染后只引起慢性淺表性胃炎。Hp致病機(jī)制-Hp致病作用2空泡細(xì)胞毒素(VacA)和細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白(CagA):所有的Hp都有VacA基因,但只有55%～60%Hp菌株可產(chǎn)生VacA

。Ricci等發(fā)現(xiàn),VacA是Hp的主要毒力因子，通過與靶細(xì)胞膜上的特異性受體結(jié)合，作用于細(xì)胞膜的Na+-K+-ATP酶，使離子運(yùn)轉(zhuǎn)蛋白的功能發(fā)生紊亂，并進(jìn)入靶細(xì)胞內(nèi)誘發(fā)細(xì)胞溶酶體及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)損傷，導(dǎo)致靶細(xì)胞明顯空泡形成。雖然這種作用是非致死性的，即空泡化的細(xì)胞仍可存活，但數(shù)天后空泡化的細(xì)胞失去正常的形態(tài)，發(fā)生皺縮，最后導(dǎo)致死亡。

Hp致病機(jī)制-Hp致病作用2空泡細(xì)胞毒素(VacA)和細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白(CagA):VacA還影響H+-K+-ATP酶，進(jìn)而影響壁細(xì)胞泌酸功能。另外，VacA還影響胃粘膜細(xì)胞中生長因子的調(diào)節(jié)機(jī)制，從面影響細(xì)胞的增殖，抑制細(xì)胞的修復(fù)。Hp致病機(jī)制-Hp致病作用2空泡細(xì)胞毒素(VacA)和細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白(CagA):CagA是Hp另一個(gè)重要的毒力因子。約有60%的Hp具有CagA基因,致病機(jī)制目前尚不清楚。由于CagA與VacA表達(dá)有一定相關(guān)，且含CagA基因菌株可增加胃粘膜細(xì)胞IL-8的分泌，有人認(rèn)為CagA是VacA的標(biāo)志物，是胃粘膜炎性反應(yīng)的標(biāo)志物，是菌株具有較強(qiáng)毒力的一個(gè)信號和標(biāo)志。CagA陽性的菌株與誘導(dǎo)宿主細(xì)胞促炎細(xì)胞因子表達(dá)，增加炎性反應(yīng)有關(guān)。

新近的研究結(jié)果,對CagA在Hp中的作用作出了最新的詮解，CagA為Hp分泌的一種毒素，由Ⅳ-型分泌系統(tǒng)—CagA致病島從細(xì)菌轉(zhuǎn)運(yùn)到宿主細(xì)胞中，在宿主細(xì)胞中磷酸化，參與宿主細(xì)胞信號傳導(dǎo)和細(xì)菌骨架結(jié)構(gòu)重排。Hp致病機(jī)制-Hp致病作用3白介素-8：大量研究表明，Hp感染胃粘膜可誘發(fā)局部IL-1、2、6、8等一系列細(xì)胞因子表達(dá)上調(diào)。這些細(xì)胞因子構(gòu)成了復(fù)雜的炎性免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)，在Hp相關(guān)胃粘膜損害機(jī)制中發(fā)揮重要作用。其中IL-8在Hp感染所致的炎癥反應(yīng)中的作用倍受關(guān)注。IL-8是一種致炎因子，大量證據(jù)表明IL-8與Hp感染相關(guān)的胃炎、胃潰瘍有密切的關(guān)系。

IL-8可選擇性誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及嗜鹼性粒細(xì)胞趨化，且與中性粒細(xì)胞表面的IL-8R結(jié)合后產(chǎn)生穿膜信號，通過一系列反應(yīng)，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞脫顆粒，釋放β葡鐵苷酸酶、彈性蛋白酶、髓過氧化物酶等導(dǎo)致炎癥反應(yīng)及細(xì)胞壞死。Hp致病機(jī)制-Hp致病作用4自由基:

Hp感染后可引起體內(nèi)的自由基增多,自由基增多是機(jī)體對Hp感染細(xì)胞免疫的一部分。大量研究證明,Hp感染后通過刺激機(jī)體的中性粒細(xì)胞向炎癥部位趨化、激活,導(dǎo)致呼吸爆發(fā)而產(chǎn)生大量的自由基。

自由基不僅通過細(xì)胞毒作用導(dǎo)致細(xì)胞損傷,還可通過生長信號的傳導(dǎo)參與上皮細(xì)胞的生長、增殖以調(diào)控炎癥的發(fā)生發(fā)展。同時(shí)自由基還是胃粘膜上皮癌變的啟動(dòng)因子及促進(jìn)因子,誘發(fā)致癌及致突變作用,還可通過DNA氧化損傷的毒性產(chǎn)物促使腫瘤形成。幽門螺桿菌相關(guān)性疾病慢性胃炎潰瘍病粘膜相關(guān)組織淋巴瘤（MALToma）胃癌慢性胃炎已證實(shí)Hp是胃炎的主要病因慢性活動(dòng)性胃炎Hp感染率為95%

在Hp繼續(xù)存在時(shí)可以發(fā)展為萎縮性胃炎腸化和異型增生（癌前病變）萎縮性胃炎的癌變率

十年隨訪的結(jié)果約為5％一般主張1~2年胃鏡復(fù)查1次Hp陽性的活動(dòng)性胃炎可以行抗Hp治療Hp根除后萎縮和腸化的發(fā)展能否停止或減慢，尚待觀察研究消化性潰瘍上腹痛病人中胃鏡檢出率為16.5%~28.9%1910年Schartz提出“無酸無潰瘍”抑制胃酸能使?jié)冇?。但?fù)發(fā)率1年達(dá)60%~90%，長期服藥，一旦停藥，不免復(fù)發(fā)胃潰瘍Hp檢出率約70%，十二指腸潰瘍Hp檢出率約90%有人又提出“無Hp無潰瘍”。有爭議“無Hp無潰瘍復(fù)發(fā)”已為大家接受根除Hp后潰瘍復(fù)發(fā)率在10%以下潰瘍的發(fā)病機(jī)制Hp在胃內(nèi)的分布決定疾病的結(jié)局宿主的胃酸分泌能力決定病變累及胃竇或全胃胃潰瘍的發(fā)病機(jī)制胃潰瘍是全胃炎胃體粘膜的炎癥使胃酸分泌減低，但其酸度仍可引起胃竇粘膜的損傷特別是在胃體與胃竇的移行部，pH最適于Hp生長，炎癥更嚴(yán)重，尤其小彎側(cè)，更容易發(fā)生潰瘍十二指腸潰瘍的發(fā)病機(jī)制有高酸分泌傾向的人胃體部的微環(huán)境不利于Hp生長，Hp主要定植于胃竇部Hp感染后引起明顯的胃竇炎，而胃體炎不明顯胃竇部的炎癥破壞了酸反饋調(diào)節(jié)機(jī)制胃泌素釋放增加，刺激壁細(xì)胞分泌胃酸胃體受胃泌素的營養(yǎng)作用引起壁細(xì)胞增生，酸分泌更增加十二指腸酸負(fù)荷增加引起球部胃化生及潰瘍現(xiàn)在治療潰瘍病的原則應(yīng)用抑酸藥凡Hp陽性的潰瘍皆應(yīng)行抗Hp治療Hp陰性的潰瘍大多為NSAIDs引起Hp陽性的是否需要抗Hp治療有爭論主張抗Hp者認(rèn)為根除Hp能減少潰瘍的發(fā)生反對者認(rèn)為臨床實(shí)踐不能充分證實(shí)上述觀點(diǎn)不發(fā)生DU的Hp感染性胃炎胃竇粘膜發(fā)生炎癥和萎縮，G細(xì)胞的數(shù)量減少，胃泌素分泌減少不同程度的胃體炎癥和萎縮，壁細(xì)胞受損，胃酸分泌減少，對胃泌素刺激的反應(yīng)減低表現(xiàn)為低胃酸的胃炎

宿主因素對胃炎結(jié)局的影響HLA抗原及Lewis血型抗原：

HLA-DQ5與萎縮或腸化有關(guān)、HLA-DQA1抵抗CAG或Ca；LewisX和Y抗原表達(dá)與cagA表達(dá)有關(guān)—疾病嚴(yán)重程度?；疾∧挲g:年齡較小時(shí)Hp感染的男性癌、GU可能性增加，PU危險(xiǎn)性不增加。免疫反應(yīng)與自身免疫反應(yīng)；炎癥反應(yīng)；宿主酸分泌及感染部位。Hp與MALToma的關(guān)系流行病學(xué)資料說明Hp與MALToma密切相關(guān)，Hp高感染區(qū)MALToma發(fā)病率高M(jìn)ALToma的Hp感染率為80%~90%，對照人群為50%動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)了Hp與MALToma的關(guān)系病人根除Hp后病變好轉(zhuǎn)或消失MALToma的診斷與一般消化不良相似，無特異性胃鏡下可見多發(fā)性糜爛等多部位活檢及深活檢有助診斷，必要時(shí)需作大活檢Hp感染與細(xì)胞增殖/凋亡（1）促進(jìn)細(xì)胞增殖或促發(fā)凋亡：

平衡—Hp相關(guān)性胃炎凋亡>增殖—潰瘍或萎縮增殖>凋亡—異型增生或胃癌Hp感染與細(xì)胞增殖/凋亡（2）體內(nèi)外研究表明，Hp感染可促進(jìn)細(xì)胞增殖或觸發(fā)細(xì)胞凋亡。Hp本身或伴隨的炎癥反應(yīng)均為上述作用的影響因子，而且難于明確區(qū)分：

1、Hp菌株的差異可致不同的結(jié)果。Hp所產(chǎn)生的許多分子包括空泡毒素(VacA)、脂多糖、氨、一氯胺(NH2Cl)和一氧化氮(NO)等可直接誘導(dǎo)凋亡。

2、Hp也可激發(fā)/誘導(dǎo)宿主炎癥/免疫反應(yīng)，導(dǎo)致大量細(xì)胞因子釋放。這些炎性介質(zhì)同樣能調(diào)節(jié)凋亡。Hp感染與細(xì)胞增殖/凋亡（3）已有二種主要形式的細(xì)胞凋亡途徑被發(fā)現(xiàn)在Hp感染所致胃粘膜上皮細(xì)胞凋亡中被激活。

一為細(xì)胞膜表面受體，即TNF受體、Fas受體/Fas配體系統(tǒng)；一為線粒體途徑。其下游凋亡信號傳遞可通過p53、Bcl-2蛋白家族、NF-κB或凋亡蛋白等。幽門螺桿菌感染與胃癌?

幽門螺桿菌感染與胃癌

1994年WHO屬下的IACR將幽門螺桿菌列為人類胃癌的第一類致癌原。

前瞻性流行病學(xué)研究

淺表性胃炎-萎縮性胃炎-腸化/異型增生-

胃癌

1998年日本學(xué)者在幽門螺桿菌感染的蒙古沙鼠中誘發(fā)出胃癌。幽門螺屬感染與胃癌的實(shí)驗(yàn)研究僅用幽門螺桿菌感染蒙古沙鼠；感染26周時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的活動(dòng)性胃炎、潰瘍和腸化；62周時(shí)37%的沙鼠發(fā)生胃腺癌。

為什么眾多的Hp感染者中僅極少數(shù)人發(fā)生胃癌。日本從六十年代以來胃癌發(fā)病率下降。日本人移居美國后,其后代中胃癌發(fā)病率接近當(dāng)?shù)匕兹?。質(zhì)疑

幽門螺桿菌感染

毒力基因（cagA、vacA亞型、cag致病島等）宿主因素環(huán)境因素高鹽飲食硝酸鹽、亞硝酸鹽攝入增多新鮮蔬菜水果攝入減少胃癌遺傳因素:HLAInterleukin-1基因多態(tài)性

正常胃淺表性胃炎萎縮性胃炎腸化/異型增生胃癌胃酸減少，細(xì)菌過度生長亞硝酸化合物合成幽門螺桿菌幽門螺桿菌感染在胃癌發(fā)生中作用Parsonnet的Hp致癌三假設(shè)1、細(xì)菌代謝產(chǎn)物直接作用于胃黏膜細(xì)胞；2、類似病毒致癌機(jī)制，Hp的DNA整合入胃黏膜細(xì)胞的DNA中；3、Hp的炎癥反應(yīng)使胃黏膜細(xì)胞的DNA受損。

抗氧化劑在胃癌預(yù)防中的作用

抗氧化劑(Vit.C,Vit.E,-胡蘿卜素，硒)

硝酸鹽亞硝酸鹽亞硝胺化合物

炎癥氧自由基損傷上皮細(xì)胞DNA突變拮抗

抑制侵入性診斷非侵入性診斷1.快速尿素酶試驗(yàn)2.組織學(xué)檢查3.細(xì)菌培養(yǎng)4.細(xì)胞學(xué)檢查5.聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)1、尿素呼吸試驗(yàn)2、血清學(xué)檢查3、PCR檢測唾液及糞便侵入性方法的特點(diǎn)1.特異性較高2.胃鏡技術(shù)要求較高3.病人依從性較差4.費(fèi)用較為昂貴5.可能導(dǎo)致Hp交叉感染快速尿素酶試驗(yàn)原理:

活檢組織含HP產(chǎn)生的尿素酶尿素NH3PH值升高(酚紅呈紅色)特點(diǎn):1.敏感性差,特異性好

2.觀察時(shí)間長(至少2小時(shí))

組織學(xué)檢查原理:

固定、切片、染色標(biāo)本鏡檢是否有Hp特點(diǎn)：

1.特異性強(qiáng)

2.可進(jìn)行病理診斷

3.對操作技術(shù)要求較高細(xì)胞培養(yǎng)

特點(diǎn):

1.培養(yǎng)條件要求較高

2.主要用于Hp對抗菌素的敏感性細(xì)胞學(xué)檢查原理:

直接將標(biāo)本涂片染色,通過鏡檢是否有Hp特點(diǎn)：

1.特異性強(qiáng)

2.可進(jìn)行病理診斷

3.對操作技術(shù)要求較高聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)原理:活檢組織或胃液經(jīng)勻漿處理獲得足夠的Hp的DNAHP的DNA經(jīng)過30-40個(gè)擴(kuò)增循環(huán)擴(kuò)增產(chǎn)物經(jīng)電泳進(jìn)行分析特點(diǎn):1.敏感性高

2.實(shí)驗(yàn)條件要求復(fù)雜,易產(chǎn)生交叉污染非侵入性診斷1、尿素呼吸試驗(yàn)2、血清學(xué)檢查3、PCR檢測唾液及糞便尿素溶液13CO(NH2)2胃13CO(NH2)2+H2O+2H+

Hp尿素酶

13CO2+2NH4+13CO2進(jìn)入血液循環(huán)

肺呼出13CO2收集呼出氣體

2升13CO2儀器測量13CO2尿素呼吸試驗(yàn)原理特點(diǎn):1、公認(rèn)是Hp檢測的金標(biāo)準(zhǔn)方法。2、所需的儀器和試劑都很昂貴。3、每次檢測的費(fèi)用較高.尿素呼吸實(shí)驗(yàn)（UreaBreathTest,UBT）常用的血清學(xué)檢測方法1.酶鏈免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)2.快速檢測法酶聯(lián)免疫分析（ELISA）方法的原理利用抗原抗體的特異性反應(yīng)來檢測血清中的抗Hp抗體。包被抗原抗Hp抗體酶標(biāo)記二抗酶底物顯色酶聯(lián)免疫分析（ELISA）操作方法的特點(diǎn)取樣化驗(yàn)時(shí)間操作步驟結(jié)果檢測操作人員要求靜脈取血1-2小時(shí)11須酶標(biāo)儀讀數(shù)需要專業(yè)培訓(xùn)HpSA原理和方法（糞便幽門螺桿菌抗原測定）

雙抗體夾心法抗體抗體Hp抗原顯色系統(tǒng)1234敏感性：93.0%(479/515)特異性：93.8%(457/485)陽性預(yù)測值：94.5%(479/507)陰性預(yù)測值：92.7%(457/493)準(zhǔn)確性：93.6%(936/1000)HpSA酶免疫試驗(yàn)已獲得美國FDA批準(zhǔn)結(jié)果優(yōu)點(diǎn)：Hp定居于胃上皮細(xì)胞表面，并隨胃黏膜上皮的快速更新脫落，從糞便排出；反映現(xiàn)癥感染；用于治療后復(fù)查，判斷療效；大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查；標(biāo)本易得，不受年齡、性別、疾病限制；不需口服任何試劑，無任何毒副作用，操作簡便、省時(shí)，不需要昂貴儀器，適合在臨床上推廣；可望將來取代尿素呼氣試驗(yàn)。造成H.pylori漏診的原因用過PPI治療;腸化生，低度或高度的不典型增生—伴或不伴萎縮;用過PPI以外的藥；唯有血清抗H.pylori抗體法不受以上的影響。

用過PPI治療因?yàn)镻PI有部分抗生素的作用，可以抑制Hp的尿酶活性，因此在診斷兩周前須將PPI停用。唯有血清抗Hp抗體法不受PPI的影響。腸化生，低度或高度的不典型增生—伴或不伴萎縮這類病人可能存在小數(shù)量的Hp，由于量少培養(yǎng)不出，尿酶試驗(yàn)陰性，組織學(xué)僅顯示中性細(xì)胞而無Hp。予以治療并用組織學(xué)活動(dòng)性炎癥作監(jiān)測或每隔2月測定抗體滴度看是否進(jìn)行性下降。更應(yīng)根治Hp以阻止組織學(xué)變化的發(fā)展，進(jìn)展至胃癌這一災(zāi)難性的疾病。新近用過PPI以外的藥含鉍的藥物，常用的抗生素，維C，鋅制劑，其他重金屬及呋喃唑酮也能干擾Hp的診斷。呼氣法，粘膜組織染色法，尿素酶法及培養(yǎng)法均被抑制而血清學(xué)測定仍陽性，則治療效果要通過1～2個(gè)月間隔的血清學(xué)檢測來觀察。建議單一試驗(yàn)可能造成Hp的漏診，特別是腸化生/不典型增生；建議聯(lián)合使用血清抗Hp抗體法、粘膜組織Giemsa染色法、快速尿素酶法、培養(yǎng)法提高對Hp檢測的敏感性。慢性胃炎的治療攻擊因子的去除抑酸藥：H2受體阻滯劑質(zhì)子泵阻滯劑抗酸藥Hp根除：三聯(lián)療法其它有害因子的去除防御因子增強(qiáng)劑兼有殺菌作用：鉍制劑兼有抗酸和膽鹽吸附作用：鋁制劑單純粘膜保護(hù)劑其它：鈣離子拮抗劑抗氧化劑動(dòng)力促進(jìn)劑中藥：視癥所見，辯證分型予以治療其它：抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜藥

幽門螺桿菌共識意見（2003·安徽桐城）2003年安徽桐城中華全國HP共識會議（桐城會議）審核修訂，提出新的Hp共識意見，以便在推廣應(yīng)用中充實(shí)和完善。流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)Hp在有些國家或地區(qū)的人群中,感染率仍很高。胃是Hp在人體內(nèi)定植的主要部位，我國不同地區(qū)、不同民族胃內(nèi)Hp檢出率在30%-80%之間,有很大差別。HpVS胃癌①Hp可增加胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性；②Hp根除后可阻斷或延緩萎縮性胃炎和腸化的進(jìn)一步發(fā)展，但是否能使兩種病變逆轉(zhuǎn)尚需進(jìn)一步研究。③Hp根除后可降低早期胃癌術(shù)后的復(fù)發(fā)率。

HpVS胃癌④在亞太地區(qū)如日本、韓國和中國，絕大多數(shù)Hp菌株均為cagA陽性菌株,其在消化性潰瘍、胃癌和慢性胃炎中陽性率無顯著差異，這與西方國家所見的不同。單一cagA毒力基因與胃癌發(fā)生缺乏相關(guān)性；目前尚未發(fā)現(xiàn)明確與胃癌發(fā)生相關(guān)的Hp毒力基因。HpVS胃癌⑤胃癌的發(fā)生是一個(gè)多步驟過程，從慢性胃炎經(jīng)過萎縮、腸化生和不典型增生，最后到胃癌。胃癌的發(fā)生是Hp感染、宿主因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。宿主因素研究中發(fā)現(xiàn)，宿主白介素-1b等基因多態(tài)性和Hp感染后的胃酸狀態(tài)與胃癌發(fā)生危險(xiǎn)性相關(guān)。

HpVSMALTHp是胃粘膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤重要的致病因素，表現(xiàn)在Hp感染是MALT淋巴瘤產(chǎn)生的原因，胃MALT淋巴瘤在Hp高發(fā)區(qū)常見、多發(fā)。根除Hp可以治愈早期的胃MALT淋巴瘤，染色體的分析提示胃MALT淋巴瘤的發(fā)生可能有遺傳背景。

HpVSPUHp與NSAID是消化性潰瘍發(fā)生的兩個(gè)重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，單純根除Hp本身不足以預(yù)防NSAID潰瘍，初次使用NSAID前根除HP可降低NSAID潰瘍的發(fā)生率，使用NSAID過程中根除Hp不能加速NSAID潰瘍的愈合。HpVSGERDHp與GERD的關(guān)系仍未有肯定的結(jié)論。對常規(guī)治療療效不好者可考慮根除HP治療。根除Hp與多數(shù)GERD發(fā)生無關(guān)，一般不加重已存在的GERD。研究表明，胃竇為主的Hp相關(guān)性胃炎病人胃酸分泌增加或無變化，但胃體為主的Hp相關(guān)性胃炎胃酸分泌減少。根除Hp后胃酸可恢復(fù)正常，胃粘膜炎癥消退。胃體為主的Hp相關(guān)性胃炎根除Hp治療后,發(fā)生GERD的危險(xiǎn)性有可能會增加，但該型胃炎所占比例很小。Hp陽性的GERD病人長期服用PPI可能會誘發(fā)或加重胃體胃粘膜萎縮，從而可能增加胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性。因而對GERD患者可予根除Hp治療。HpVSFDHp感染和FD的關(guān)系仍未明確。有活動(dòng)性Hp感染的FD病人胃粘膜組織學(xué)檢查幾乎均有不同程度的慢性活動(dòng)性胃炎，根除Hp可使絕大多數(shù)病人胃粘膜炎癥消退，并降低胃癌前期病變發(fā)展成胃癌的危險(xiǎn)性。但僅能使少部分病人的消化不良癥狀得到緩解。個(gè)別報(bào)道顯示，胃粘膜炎癥程度重或潰瘍型FD根除Hp后癥狀緩解率較高。根除Hp的效益與費(fèi)用相比顯然利大于弊。

表1常用Hp檢測方法的敏感性及特異性對比

檢測項(xiàng)目敏感性(%)*特異性(%)*現(xiàn)癥感染的診斷方法細(xì)菌培養(yǎng)70～92100組織學(xué)檢查

(Warthin-Starry銀染或改良Giemsa染色)93～9995～99尿素呼氣試驗(yàn)#90～98.989～99快速尿素酶試驗(yàn)#75～9870～98糞便抗原檢測89～9687～94曾經(jīng)感染的診斷方法血清Hp抗體88～9986～99*此為一些文獻(xiàn)報(bào)告的結(jié)果，實(shí)施時(shí)可因技術(shù)、試劑的不同而有很大差異#兩者均為尿素酶依賴試驗(yàn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷：任一項(xiàng)現(xiàn)癥感染診斷方法陽性可診斷為Hp感染；科研診斷：細(xì)菌培養(yǎng)陽性或其他任兩項(xiàng)陽性。血清Hp抗體單項(xiàng)檢查可用于大樣本流行病學(xué)調(diào)查。根除Hp療效判斷

明確是否Hp根除的復(fù)查：根除治療結(jié)束至少4周后。建議選用非侵入性的尿素呼氣試驗(yàn)或糞便抗原檢查。

如臨床疾病有必要進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查，也可用胃粘膜活檢標(biāo)本檢測Hp,此時(shí)應(yīng)同時(shí)取胃竇、胃體粘膜檢測。

臨床判斷可僅用快速尿素酶試驗(yàn)；科研判斷應(yīng)再加另一基于活檢標(biāo)本的檢查，二種方法均陰性可作為Hp根除。

表2

Hp的根除指征

Hp陽性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍*√早期胃癌術(shù)后√胃MALT淋巴瘤√明顯異常的慢性胃炎#√計(jì)劃使用NSAIDs√部分功能性消化不良（FD）√GERD√胃癌家族史√個(gè)人強(qiáng)烈要求治療者√胃腸道外疾病√*PU（GU或DU）：無論活動(dòng)或非活動(dòng)，無論有無并發(fā)癥。

#明顯異常：指合并糜爛，中-重度萎縮，中-重度腸化生，輕-中度不典型增生。重度不典型增生應(yīng)考慮癌變。

表3推薦的根除Hp治療方案

藥物及劑量療程

一線方案

PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+A（1.0g）+C(0.5g)每天2次×7d

PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+M（0.4g）+C(0.5g)每天2次×7d

PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+A（1.0g）+F(0.1g)/M（0.4g）每天2次×7d

B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+F（0.1g）/M（0.4g）+C(0.5g)每天2次×7d

B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M（0.4g）+T(0.75或1.00g)每天2次×14d

B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M（0.4g）+A(0.5g)每天2次×14d二線方案

PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M（0.4g每日3次）+T（0.75或1.00g）每天2次×7-14d

PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+F（0.1g）+T（0.75或1.00g）每天2次×7-14如何避免耐藥株的產(chǎn)生（共識意見）（1）嚴(yán)格掌握Hp根除的適應(yīng)證，選用正規(guī)、有效的治療方案。（2）聯(lián)合用藥，避免使用單一抗生素或抗菌藥。（3）加強(qiáng)基層醫(yī)生對Hp治療知識的普及與更新。（4）對根除治療失敗的病人,有條件的單位再次治療前先做藥物敏感試驗(yàn)，避免使用對HP耐藥的抗菌藥。如何避免耐藥株的產(chǎn)生（共識意見）（5）不斷開發(fā)治療Hp的新藥，包括中西醫(yī)結(jié)合治療。（6）由于Hp的耐藥性，PPI三聯(lián)方案必要時(shí)可以使用兩周。（7）對一線治療失敗者，改用補(bǔ)救療法時(shí)，盡量避免使用硝基咪唑類藥物,應(yīng)改用其他藥物，如呋喃唑酮、胃內(nèi)滯留型慶大霉素緩釋片等。（我國人群中感染的Hp對甲硝唑的耐藥率已達(dá)到50%-70%）。（8）努力研究開發(fā)Hp疫苗,讓Hp感染的免疫防治變成現(xiàn)實(shí)。幽門螺桿菌感染

治療失敗的對策質(zhì)子泵抑制劑

雷尼替丁枸櫞酸鉍（RBC）

兩種抗生素膠體鉍

阿莫西林,克拉霉素,四環(huán)素,甲硝唑,呋喃唑酮+pH對抗生素作用的影響幽門螺桿菌治療現(xiàn)狀

單種藥物根除幽門螺桿菌療效比較

膠體鉍：30~40%

阿莫西林：15%

四環(huán)素：5%

甲硝唑：5%

克拉霉素：40~50%

呋喃唑酮：30~40%導(dǎo)致治療失敗的因素

病人相關(guān)的因素

依從性差細(xì)菌耐藥:甲硝唑、克拉霉素、阿莫西林

菌株：NUD<PUD,CagA-<

CagA+

治療相關(guān)的因素

方案的藥物組成：含克拉霉素方案療效高

療程：歐洲7天，美國10~14天抗生素耐藥對療效的影響

包含甲硝唑的三聯(lián)療法治療，甲硝唑耐藥菌株感染者中的根除率比敏感菌株感染者低20%~40%。包含克拉霉素的三聯(lián)療法治療，克拉霉素耐藥菌株感染者中絕大多數(shù)均不能根除。

幽門螺桿菌治療失敗的對策重復(fù)原治療方案，但劑量和/或療程需作調(diào)整。改變治療方案。鉍劑為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法加上PPI組成的四聯(lián)療法。重復(fù)原治療方案，調(diào)整劑量/療程：

如果原應(yīng)用的PPI為基礎(chǔ)方案中所用的抗生素為克拉霉素和阿莫西林，則該方案仍可重復(fù)應(yīng)用，但克拉霉素劑量和/或療程需作調(diào)整。如原方案中的克拉霉素劑量為250mgbid,可增加至500mgbid，或?qū)煶萄娱L至10-14天。

改變治療方案：

根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素。如原應(yīng)用的方案中包含甲硝唑，應(yīng)避免再次應(yīng)用，可替換成呋喃唑酮或阿莫西林。當(dāng)幽門螺桿菌對克拉霉素和甲硝唑均耐藥時(shí)，可用呋喃唑酮和阿莫西林。

鉍劑三聯(lián)療法加PPI：可在很大程度上克服甲硝唑耐藥；療程為7天；

PPI可用H2-受體拮抗劑替代，但療程要適當(dāng)延長。其他影響療效的因素依從性差：影響療效；導(dǎo)致細(xì)菌耐藥治療前不合理用藥根除Hp治療的療程功能性消化不良根除Hp的問題消化性潰瘍根除Hp治療結(jié)束后是否需繼續(xù)抗?jié)冎委熚s性胃炎根除Hp后應(yīng)重視補(bǔ)充抗氧化劑最近研究發(fā)現(xiàn)：Hp可定植于牙菌斑中，根除治療后可導(dǎo)致再感染的發(fā)生。

僅5%～13%其他影響療效的因素及對策（1）提高患者治療依從性:

治療前應(yīng)耐心向患者講解根除Hp的重要性、治療依從性對療效的影響以及根除治療可能發(fā)生的不良反應(yīng)，讓患者有充分的心理準(zhǔn)備，這是提高依從性的關(guān)鍵。此外，一些患者治療前消化不良癥狀較嚴(yán)重也可影響根除Hp治療的依從性。此時(shí)，可先行對癥處理，待癥狀減輕后再根除Hp治療。其他影響療效的因素及對策（2）根除治療前一些藥物應(yīng)用對Hp根除率的影響:質(zhì)子泵抑制