急性心衰治療指南(2010)-趙水平

指南推薦強(qiáng)度的分類Ⅰ類為已證實(shí)和（或）一致認(rèn)為有益和有效；Ⅱ類為療效的證據(jù)尚不一致或有爭議，

Ⅱa類：相關(guān)證據(jù)傾向于有效；

Ⅱb類：相關(guān)證據(jù)尚不充分；III類：為已證實(shí)或一致認(rèn)為無用和無效，甚至可能有害。證據(jù)水平分級(jí)A級(jí)：證據(jù)來自多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)薈萃分析；B級(jí)：證據(jù)來自單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究；C級(jí)：證據(jù)來自小型研究或?qū)＜夜沧R(shí)。第一頁，共64頁。急性心衰的流行病學(xué)

我國對(duì)42家醫(yī)院1980、1990、2000年3個(gè)時(shí)段住院病歷所做的回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的16.3%～17.9%，其中男性占56.7%，平均年齡為63～67歲，60歲以上者超過60%；平均住院時(shí)間分別為35.1、31.6和21.8d。

心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。

在這20年時(shí)間中，冠心病和高血壓病分別從36.8%和8.0%增至45.6%和12.9%，而風(fēng)濕性心臟病則從34.4%降至18.6%；入院時(shí)的心功能都以Ⅲ級(jí)居多（42.5%～43.7%）。此種住院患者基本為慢性心衰的急性加重。第二頁，共64頁。急性心衰的臨床分類

1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代償（2）急性冠狀動(dòng)脈綜合征（3）高血壓急癥（4）急性心瓣膜功能障礙（5）急性重癥心肌炎和圍

生期心肌?。?）嚴(yán)重心律失常

根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動(dòng)力學(xué)與臨床特征作出的分類，便于理解，也有利于診斷和治療。

2.急性右心衰竭3.非心源性急性心衰：（1）高心排血量綜合征（2）嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征）（3）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（4）大塊肺栓塞等第三頁，共64頁。急性左心衰竭的常見病因

1.慢性心衰急性加重。 2.急性心肌壞死和（或）損傷：

(1)急性冠狀動(dòng)脈綜合征；

(2)急性重癥心肌炎；

(3)圍生期心肌病；

(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。

3.急性血流動(dòng)力學(xué)障礙：

(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；

(2)高血壓危象；

(3)重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄；

(4)主動(dòng)脈夾層；

(5)心包壓塞；

(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。第四頁，共64頁。急性左心衰竭的病理生理機(jī)制1.急性心肌損傷和壞死2.血流動(dòng)力學(xué)障礙3.神經(jīng)內(nèi)分泌激活4.心腎綜合征5.慢性心衰的急性失代償?shù)谖屙?，?4頁。急性右心衰竭的病因和病理生理機(jī)制

急性右心衰竭多見于右心室梗死、急性大塊肺栓塞和右側(cè)心瓣膜病。

右室梗死很少單獨(dú)出現(xiàn)，常合并于左心室下壁梗死?；颊咄胁煌潭鹊挠倚氖夜δ苷系K，其中約10%～15%可出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙。

急性大塊肺栓塞使肺血流受阻，出現(xiàn)持續(xù)性嚴(yán)重使右室后負(fù)荷增加和擴(kuò)張導(dǎo)致右心衰。

右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭不常見，且多為慢性右心衰竭，只有急性加重時(shí)才表現(xiàn)為急性右心衰竭。第六頁，共64頁。急性左心衰竭的誘發(fā)因素(1)慢性心衰藥物治療缺乏依從性(2)心臟容量超負(fù)荷(3)嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥(4)嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理

緊張與波動(dòng)(5)大手術(shù)后(6)腎功能減退(7)急性心律失常如室性心動(dòng)過速(

室速)、心室顫動(dòng)（室顫）、心

房顫動(dòng)（房顫）或心房撲動(dòng)伴快

速心室率、室上性心動(dòng)過速以及

嚴(yán)重的心動(dòng)過緩等(8)支氣管哮喘發(fā)作(9)肺栓塞(10)高心排血量綜合征如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危象、嚴(yán)重貧血等(11)應(yīng)用負(fù)性肌力藥物如維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻滯劑等(12)應(yīng)用非甾體類抗炎藥(13)心肌缺血（通常無癥狀）(14)老年急性舒張功能減退(15)吸毒(16)酗酒(17)嗜鉻細(xì)胞瘤。第七頁，共64頁。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)（1）

1.基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)：

老年人中的主要病因?yàn)楣谛牟?、高血壓和老年性退行性心瓣膜病，而在年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。

2.急性左心衰竭的早期表現(xiàn)：

原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯降低以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。第八頁，共64頁。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)（2）

3.急性肺水腫：

突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部常可聞及奔馬律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。第九頁，共64頁。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)（3）4.心源性休克主要表現(xiàn)為：（1）持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅≥60mmHg，且持續(xù)30min以上。（2）組織低灌注狀態(tài)，可有

①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；

②心動(dòng)過速＞110次/min；

③尿量顯著減少（＜20ml/h），甚至無尿；

④意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至昏迷。（3）血流動(dòng)力學(xué)障礙：肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≥18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）≤36.7ml·s-1·m-2

。（4）低氧血癥和代謝性酸中毒。第十頁，共64頁。急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查心電圖胸部X線檢查超聲心動(dòng)圖動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ?guī)實(shí)驗(yàn)室檢查心肌壞死標(biāo)志物：

心肌肌鈣蛋白T或I（cTnT或cTnI）

肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）

肌紅蛋白

第十一頁，共64頁。急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

心衰標(biāo)志物——B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個(gè)重大進(jìn)展。

臨床意義：

（1）心衰的診斷和鑒別診斷：如BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測值為90%；如BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測值為90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正?；蚱停瑤缀蹩梢猿饧毙孕乃サ目赡苄?。

（2）心衰的危險(xiǎn)分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群。

（3）評(píng)估心衰的預(yù)后：臨床過程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良。第十二頁，共64頁。急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)（1）

1.Killip分級(jí)：急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來分級(jí)。分級(jí)

癥狀與體征Ⅰ級(jí)無心衰Ⅱ級(jí)有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血Ⅲ級(jí)嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（超過肺野下1/2）Ⅳ級(jí)心源性休克、低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿第十三頁，共64頁。急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)（2）2.Forrester分級(jí)：適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。分級(jí)PCWP（mmHg）CI（ml·s-1·m-2）組織灌注狀態(tài)Ⅰ級(jí)≤18＞36.7無肺淤血，無組織灌注不良Ⅱ級(jí)＞18＞36.7有肺淤血Ⅲ級(jí)＜18≤36.7無肺淤血，有組織灌注不良Ⅳ級(jí)＞18≤36.7有肺淤血，有組織灌注不良第十四頁，共64頁。急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)（3）3.臨床程度分級(jí)

適用一般的門診和住院患者。分級(jí)皮膚肺部啰音Ⅰ級(jí)干、暖無Ⅱ級(jí)濕、暖有Ⅲ級(jí)干、冷無/有Ⅳ級(jí)濕、冷有第十五頁，共64頁。急性左心衰竭的監(jiān)測方法（一）無創(chuàng)性監(jiān)測

每個(gè)急性心衰患者均需應(yīng)用床邊監(jiān)護(hù)儀持續(xù)測量體溫、心率、呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧飽和度等。

（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）（二）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

（1）床邊漂浮導(dǎo)管：測定主要的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）

（2）外周動(dòng)脈插管：持續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈血壓，還可抽取動(dòng)脈血樣標(biāo)本檢查。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）

（3）肺動(dòng)脈插管：對(duì)于病情復(fù)雜、合并心臟或肺部疾病者、其他檢查難以確定時(shí)，可用來鑒別心原性或非心原性（例如肺原性）病因；對(duì)于病情極其嚴(yán)重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流動(dòng)力學(xué)信息。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）第十六頁，共64頁。急性左心衰竭的診斷流程

基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變、血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投龋?0%）、超聲心動(dòng)圖考慮肺部疾病或其他疾病初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程度、確定病因初始治療有無正常異常進(jìn)一步治療第十七頁，共64頁。

急性右心衰竭臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷（一）右室梗死伴急性右心衰竭

右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。（二）急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭

典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，劇烈胸痛，有瀕死感，還有咳嗽、咯血痰、明顯發(fā)紺、皮膚濕冷、休克和暈厥，伴頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減低、肺動(dòng)脈瓣區(qū)雜音。（三）右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭：

主要為右心衰竭的臨床表現(xiàn)，有頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血等。第十八頁，共64頁。心源性非心源性病史有基礎(chǔ)心臟病常無基礎(chǔ)心臟病史末梢血運(yùn)不良（四肢冷）末梢灌注過多（四肢溫暖）頸靜脈充盈常怒張無周圍動(dòng)脈搏動(dòng)弱有力，宏大爆裂音有（濕性）常無（如有為干性）心電圖表現(xiàn)缺血梗死或心律失常正?；蚋]性心動(dòng)過速胸部X線沿肺門分布外周分布肺毛細(xì)血管楔嵌壓＞18mmHg＜18mmHg水腫液蛋白/血清蛋白＜0.5＞0.5非心源性肺水腫與急性左心衰竭鑒別第十九頁，共64頁。急性心衰診斷和評(píng)估要點(diǎn)(1)

應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查（心電圖、胸部X線檢查、超聲心動(dòng)圖和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的診斷，并做臨床評(píng)估包括病情的分級(jí)、嚴(yán)重程度和預(yù)后。

常見的臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心原性休克。

BNP/NT-proBNP作為心衰的生物學(xué)標(biāo)志物，對(duì)急性左心衰竭的診斷和鑒別診斷有肯定的價(jià)值，對(duì)患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估有一定的臨床價(jià)值。第二十頁，共64頁。急性心衰診斷和評(píng)估要點(diǎn)(2)

急性左心衰竭病情嚴(yán)重程度分級(jí)有不同的方法。Killip法適用于基礎(chǔ)病因?yàn)榧毙孕募」Ｋ赖幕颊?；Forrester法多用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室及有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測條件的場合；臨床程度分級(jí)則可用于一般的門診和住院患者。

急性右心衰竭主要常見病因?yàn)橛倚氖夜Ｋ篮图毙源髩K肺栓塞。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等，結(jié)合心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查，可以作出診斷。

第二十一頁，共64頁。急性心衰的治療治療目標(biāo)1．控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因2．緩解各種嚴(yán)重癥狀3．穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg4．糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡5．保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功

能損害。6．降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。第二十二頁，共64頁。急性左心衰竭的處理流程一般處理：體位、四肢輪流綁扎等吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）藥物：呋塞米或者其他襻利尿劑、嗎啡、毛花甙C和氨茶堿或其他支氣管解痙劑根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，選擇血管活性藥物包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣和血液凈化等動(dòng)態(tài)評(píng)估心衰程度、治療效果、及時(shí)調(diào)整治療方案初始治療進(jìn)一步治療第二十三頁，共64頁。急性心衰的治療急性左心衰竭血管活性藥物的選擇應(yīng)用收縮壓肺淤血推薦的治療方法＞100mmHg90～100mmHg＜90mmHg有有有利尿劑（呋塞米）+血管擴(kuò)張劑（硝酸酯類、硝普鈉、重組人B型利鈉肽、烏拉地爾）以及左西孟旦血管擴(kuò)張劑和（或）正性肌力藥物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）此情況為心原性休克。（1）在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測（主要采用床邊漂浮導(dǎo)管法）下進(jìn)行治療；（2）適當(dāng)補(bǔ)充血容量？（3）應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺，必要時(shí)加用去甲腎上腺素；（4）如效果仍不佳，應(yīng)考慮肺動(dòng)脈插管監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)和使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和心室機(jī)械輔助裝置；PCWP高者可在嚴(yán)密監(jiān)測下考慮多巴胺基礎(chǔ)上加用少量硝普鈉、烏拉地爾第二十四頁，共64頁。急性左心衰竭的藥物治療（1）（一）鎮(zhèn)靜劑

主要應(yīng)用嗎啡

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）（二）支氣管解痙劑

一般應(yīng)用氨茶堿，亦可應(yīng)用二羥丙茶堿。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）

此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者。

（推薦強(qiáng)度Ⅱb類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）（三）利尿劑適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者。（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）第二十五頁，共64頁。藥物治療（2）（四）血管擴(kuò)張藥物

(1)硝酸酯類藥物：

急性心衰時(shí)此類藥在不減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者。

（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）

(2)硝普鈉

適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心源性休克患者。

（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）第二十六頁，共64頁。藥物治療（3-1）

（3）rhBNP

該藥近幾年剛應(yīng)用于臨床，屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相同。國內(nèi)制劑商品名為新活素，國外同類藥名為奈西立肽（nesiritide）。

主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈），從而降低前、后負(fù)荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進(jìn)鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。

第二十七頁，共64頁。藥物治療（3-2）

（3）rhBNP

VMAC和PROACTION研究表明，該藥的應(yīng)用可以帶來臨床和血流動(dòng)力學(xué)的改善，推薦應(yīng)用于急性失代償性心衰。國內(nèi)的一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究提示，rhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠更顯著地降低PCWP，緩解患者的呼吸困難。

應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量1.500μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075～0.0150μg.kg-1.min-1靜脈滴注；也可以不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d，不超過7d。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）第二十八頁，共64頁。新活素治療急性失代償性心力衰竭、慢性心力衰竭急性發(fā)作的安全性和療效的2160例IV期臨床試驗(yàn)第二十九頁，共64頁。試驗(yàn)方案組別給藥劑量給藥時(shí)間試驗(yàn)組10.01μg/kg/min24小時(shí)試驗(yàn)組20.01μg/kg/min48小時(shí)試驗(yàn)組30.015μg/kg/min24小時(shí)試驗(yàn)組40.015μg/kg/min48小時(shí)

用藥方法：所有患者均接受常規(guī)治療（包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等），在此基礎(chǔ)上，隨機(jī)分配到各試驗(yàn)組的患者先分別給予負(fù)荷劑量（靜脈推注3-5分鐘）,再以維持劑量持續(xù)給藥（持續(xù)靜脈滴注24或48小時(shí)）

注：福州中心的0.015μg/kg/min持續(xù)靜脈滴注72小時(shí)組沒有放在此報(bào)告中。第三十頁，共64頁。新活素IV期臨床試驗(yàn)總結(jié)（1）療效評(píng)價(jià)四組用藥后30min、用藥結(jié)束后和治療前、用藥結(jié)束后24h與治療前相比，呼吸困難明顯改善，具有臨床意義（P＜0.05）四組用藥結(jié)束后24h和治療前相比，尿量顯著改善，具有臨床意義（P＜0.05）重組人腦利鈉肽治療結(jié)束后、治療后30天與治療前相比較，左室射血分?jǐn)?shù)明顯改善，具有臨床意義（P＜0.05）重組人腦利鈉肽治療后5-7天和治療前NT-proBNP相比，有顯著下降趨勢（P＜0.05）。四個(gè)組間沒有差異（P＞0.05），0.015μg(48h)組NT-proBNP下降值有優(yōu)于其他三組的趨勢。

第三十一頁，共64頁。

安全性評(píng)價(jià)1、2160例的IV臨床的結(jié)果表明：用藥后低血壓的發(fā)生率為1.4%。低于說明書上的1.9%。

其中0.015μg(24h)組低血壓的發(fā)生率為1.35%，在0.015μg(48h)組發(fā)生率為2.62%，0.01μg(24h)組發(fā)生率為0.91%，0.01μg(48h)組發(fā)生率為1.94%。2、肌酐在治療結(jié)束和基線比（除0.015μg(24h)組外），治療前后無差異（P＞0.05）。在治療后5-7天和基線比較時(shí)（除0.015μg(24h)組外），與治療前相比，肌酐得到了改善（P＜0.05）新活素IV期臨床試驗(yàn)總結(jié)（2）第三十二頁，共64頁。新活素IV期臨床試驗(yàn)總結(jié)（3）

安全性評(píng)價(jià)3、30天內(nèi)再住院率的觀察

根據(jù)美國Adhere2004年的報(bào)道，心衰患者出院后30天內(nèi)再住院率為20%，而本次研究30天內(nèi)2160例患者再住院率為5.6%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的再住院率，是否因?yàn)槭褂昧酥亟M人腦利鈉肽的緣故，值得進(jìn)一步研究探索。第三十三頁，共64頁。藥物治療（4）（4）烏拉地爾

該藥具有外周和中樞雙重?cái)U(kuò)血管作用。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）（5）ACEI類

急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用。

（推薦強(qiáng)度Ⅱb類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）

急性心肌梗死后的急性心衰可以試用，但須避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）

在急性期病情穩(wěn)定48h后逐漸加量，療程至少6周，不能耐受ACEI者可以應(yīng)用ARB。

（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度A級(jí)）第三十四頁，共64頁。藥物治療（5）

（五）正性肌力藥物

（1）洋地黃類

此類藥物能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對(duì)急性左心衰患者的治療有一定幫助。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）

（2）多巴胺

此藥應(yīng)用個(gè)體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）

第三十五頁，共64頁。藥物治療（6）（3）多巴酚丁胺

該藥短期應(yīng)用可以緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明對(duì)降低病死率有益。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）（4）磷酸二酯酶抑制劑

米力農(nóng)，氨力農(nóng)。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。

（推薦強(qiáng)度Ⅱb類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）

（5）左西孟旦

其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）

第三十六頁，共64頁。急性右心衰的治療（1）（一）右心室梗死伴急性右心衰竭

1．?dāng)U容治療

2.禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓

3．如右心室梗死同時(shí)合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性肺水腫。如存在嚴(yán)重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應(yīng)考慮IABP治療

第三十七頁，共64頁。急性右心衰的治療（2）（二）急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭 1．止痛：嗎啡或哌替啶。

2．吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩給氧6～8L/min。 3．溶栓治療 4．經(jīng)內(nèi)科治療無效的危重患者(如休克)，若經(jīng)肺動(dòng)脈造影證實(shí)為肺總動(dòng)脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必要時(shí)可在體外循環(huán)下緊急早期切開肺動(dòng)脈摘除栓子。第三十八頁，共64頁。急性右心衰的治療（3）（三）右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭

對(duì)基礎(chǔ)心臟病如肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈狹窄以及合并肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎等，按相應(yīng)的指南予以治療。第三十九頁，共64頁。非藥物治療（1）（一）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）

適應(yīng)證：

（1）急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正；

（2）伴血流動(dòng)力學(xué)障礙(如機(jī)械并發(fā)癥）的嚴(yán)重冠心?。?/p>

（3）心肌缺血伴頑固性肺水腫。

（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）第四十頁，共64頁。非藥物治療（2）（二）機(jī)械通氣1．無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣

適用對(duì)象：Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用。主要用于呼吸頻率≤25次/min、能配合呼吸機(jī)通氣的早期呼吸衰竭患者。2．氣道插管和人工機(jī)械通氣

應(yīng)用指征：心肺復(fù)蘇時(shí)、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識(shí)狀態(tài)的患者。第四十一頁，共64頁。非藥物治療（3）（三）血液凈化治療

出現(xiàn)下列情況之一時(shí)可以考慮采用：

（1）高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對(duì)襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗；

（2）低鈉血癥（血鈉＜110mmol/L）且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等，在上述兩種情況應(yīng)用單純血液濾過即可；

（3）腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐＞500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情況。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）第四十二頁，共64頁。非藥物治療（4）（四）心室機(jī)械輔助裝置（ECMO)

急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時(shí)，有條件的可應(yīng)用此種技術(shù)。根據(jù)急性心衰的不同類型，可選擇應(yīng)用心室輔助裝置，在積極糾治基礎(chǔ)心臟病的前提下，短期輔助心臟恢復(fù)，可作為心臟移植或心肺移植的過渡。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）(五)外科手術(shù)第四十三頁，共64頁。急性心衰處理要點(diǎn)（1）確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程。先進(jìn)行初始治療，繼以進(jìn)一步治療。初始治療包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、襻利尿劑（如呋塞米）、毛花甙C、氨茶堿（或二羥丙茶堿）等。初始治療仍不能緩解病情的嚴(yán)重患者應(yīng)做進(jìn)一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥和縮血管藥。第四十四頁，共64頁。急性心衰處理要點(diǎn)（2）

病情嚴(yán)重或有血壓持續(xù)降低（＜90mmHg）甚至心原性休克者，應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下進(jìn)行治療，并酌情采用各種非藥物治療方法包括IABP、機(jī)械通氣支持、血液凈化、心室機(jī)械輔助裝置以及外科手術(shù)。BNP/NT-proBNP的動(dòng)態(tài)測定有助于指導(dǎo)急性心衰的治療，其水平在治療后仍高居不下者，提示預(yù)后差，需進(jìn)一步加強(qiáng)治療；治療后其水平降低且降幅＞30%，提示治療有效，預(yù)后較好。要及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病，控制和消除各種誘因。第四十五頁，共64頁。急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理（1-1）一、缺血性心臟病所致的急性心衰病因治療：(1)抗血小板治療(2)抗凝治療(3)改善心肌供血和減少心肌耗氧的治療(4)他汀類藥物治療。(5)對(duì)于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰，如果患者血壓偏高、心率增快，可在積極控制心衰的基礎(chǔ)治療上慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射β受體阻滯劑。第四十六頁，共64頁。急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理（1-2）(6)對(duì)于ST段抬高急性心肌梗死，在評(píng)價(jià)病情和治療風(fēng)險(xiǎn)后，可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)急性肺水腫和明確的Ⅰ或Ⅱ型呼吸衰竭者則首先糾正肺水腫和呼吸衰竭。(7)合并低血壓和休克者，如有條件可積極給予IABP或ECMO等機(jī)械輔助支持治療，有助于提高搶救成功率。(8)除急診介入治療外，冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療應(yīng)在急性心衰得到有效緩解后進(jìn)行。第四十七頁，共64頁。急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理（2）

二、高血壓所致的急性心衰

臨床特點(diǎn):

血壓高（＞180/120mmHg），心衰發(fā)展迅速，CI通常正常，PCWP＞18mmHg，X線胸片正常或呈間質(zhì)性肺水腫。

急性心衰病情較輕，可在24～48h內(nèi)逐漸降壓；病情重、伴肺水腫患者應(yīng)在1h內(nèi)將平均動(dòng)脈壓較治療前降低≤25%，2～6h降至160/100～110mmHg，24～48h內(nèi)使血壓逐漸降至正常。優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉。呋塞米等襻利尿劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者。

第四十八頁，共64頁。急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理（3-1）三、心瓣膜病所致的急性心衰

對(duì)于此類患者早期采用介入或外科手術(shù)矯治是預(yù)防心衰的惟一途徑，部分無癥狀的心瓣膜病患者亦應(yīng)積極考慮采用，以從根本上改善其預(yù)后。

伴發(fā)急性心衰的患者，原則上應(yīng)積極采取本指南所列的各種治療舉措，力求穩(wěn)定病情，緩解癥狀，以便盡快進(jìn)行心瓣膜的矯治術(shù)。第四十九頁，共64頁。急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理（3-2）三、心瓣膜病所致的急性心衰

風(fēng)濕性二尖瓣狹窄所致的急性肺水腫有效地控制房顫的心室率對(duì)成功治療急性心衰極其重要。可應(yīng)用毛花甙。效果不理想者，可加用靜脈β受體阻滯劑，宜從小劑量開始（普通劑量之半），酌情增加劑量，直至心室率得到有效控制。此外，還可靜脈使用胺碘酮。藥物無效者可考慮電復(fù)律。一旦急性心衰得到控制，病情緩解，應(yīng)盡早考慮作介入術(shù)或外科手術(shù)，以解除瓣膜狹窄。第五十頁，共64頁。急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理（4-1）四、非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰1.評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)，作出危險(xiǎn)分層。高危者應(yīng)推遲或取消手術(shù)。中、低危者術(shù)前應(yīng)做充分的預(yù)防治療。多個(gè)低危因素并存，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。2.評(píng)估手術(shù)類型的風(fēng)險(xiǎn)。3.積極的預(yù)防方法：（1）控制基礎(chǔ)疾??；（2）藥物應(yīng)用；（3）ACEI、ARB、他汀類和阿司匹林也有報(bào)告可減少圍手術(shù)期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的發(fā)生率,但ACEI有誘發(fā)低血壓傾向，應(yīng)注意監(jiān)測和糾正。第五十一頁，共64頁。急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理（4-2）4.圍手術(shù)期的治療：急性心衰的處理與前述相同。有報(bào)告左西孟旦可成功用于此類心衰，包括圍生期心肌病、術(shù)中和術(shù)后的急性心衰與心原性休克。rhBNP也有應(yīng)用的報(bào)告，其療效與硝酸甘油相仿。5.特殊裝置的應(yīng)用：有發(fā)生心原性休克和低血壓傾向的心衰患者，術(shù)前可安置IABP或雙腔起搏器；術(shù)中發(fā)生的急性心衰如IABP不能奏效，需要安裝人工心臟泵，但這些裝置的益處尚未在臨床試驗(yàn)中得到充分證實(shí)。第五十二頁，共64頁。急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理（5）五、急性重癥心肌炎所致的急性心衰1.積極治療急性心衰：血氧飽和度過低患者予以氧氣療法和人工輔助呼吸。伴嚴(yán)重肺水腫和心原性休克者應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下應(yīng)用血管活性藥物。2.藥物應(yīng)用：

糖皮質(zhì)激素適用于有嚴(yán)重心律失常(主要為高度或三度AVB)、心源性休克、心臟擴(kuò)大伴心衰的患者，可短期應(yīng)用。α干擾素和黃芪注射液用作抗病毒治療。

維生素C靜脈滴注以保護(hù)心肌免受自由基和脂質(zhì)過氧化損傷。

由于細(xì)菌感染是病毒性心肌炎的條件因子，治療初期可使用青霉素靜脈滴注。但藥物治療的療效因缺少臨床證據(jù)而難以評(píng)估。3.非藥物治療：心臟起搏器；心室輔助裝置；血液凈化療法。第五十三頁，共64頁。急性心衰合并癥的處理（1-1）一、腎功能衰竭1.早期識(shí)別急性心衰患者合并的腎衰可檢測腎功能損傷標(biāo)志物2.及時(shí)處理相關(guān)的其他疾病，如低鉀或高鉀血癥、低鎂或高鎂血癥、低鈉血癥以及代謝性酸中毒，均可能誘發(fā)心律失常，應(yīng)盡快糾正。第五十四頁，共64頁。急性心衰合并癥的處理（1-2）3.中至重度腎衰對(duì)利尿劑反應(yīng)降低，可出現(xiàn)難治性水腫，在應(yīng)用多種及大劑量利尿劑并加多巴胺以增加腎血流仍無效時(shí)，宜作血液濾過。4.嚴(yán)重的腎衰應(yīng)作血液透析，尤其對(duì)伴低鈉血癥、酸中毒和難治性水腫者。5.注意藥物的不良反應(yīng)：常用的抗心衰藥物此時(shí)易出現(xiàn)副作用。第五十五頁，共64頁。急性心衰合并癥的處理（2）二、肺部疾病

合并存在的各種肺部疾病均可加重急性心衰或使之難治，可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇有效抗生素。如為COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首選無創(chuàng)機(jī)械通氣，安全有效；用于急性心原性肺水腫也很有效。

第五十六頁，共64頁。急性心衰合并癥的處理（3-1）

三、心律失常

心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快，加重血流動(dòng)力學(xué)障礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，應(yīng)立即電復(fù)律；

(推薦強(qiáng)度Ⅰ類、證據(jù)強(qiáng)度C級(jí))

病情尚可或無電復(fù)律條件或電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)，選用胺碘酮靜脈復(fù)律或維持竇性心律;(推薦強(qiáng)度Ⅱa類、證據(jù)強(qiáng)度C級(jí))

此時(shí)應(yīng)用依布利特復(fù)律不可取，普羅帕酮也不能用于心衰伴房顫的復(fù)律。

(推薦強(qiáng)度Ⅲ類、證據(jù)強(qiáng)度A級(jí)