電子處方醫(yī)囑管理

電子處方醫(yī)囑管理第一頁，共四十九頁，2022年，8月28日隨著計算機(jī)技術(shù)及醫(yī)院信息化、網(wǎng)絡(luò)化的發(fā)展，越來越多的醫(yī)院使用了門診電子管理系統(tǒng)，以提升醫(yī)院的科學(xué)化、規(guī)范化管理水平。實(shí)行電子處方（醫(yī)囑），以代替手工處方（醫(yī)囑），然后通過管理系統(tǒng)將電子處方（醫(yī)囑）直接傳輸?shù)绞召M(fèi)室、藥房、護(hù)士工作站等相關(guān)科室。這樣既保證了處方的完整性和準(zhǔn)確性，還提高了處方（醫(yī)囑）醫(yī)療書寫質(zhì)量及工作效率。但在運(yùn)行過程中存在一些問題。第二頁，共四十九頁，2022年，8月28日傳統(tǒng)處方與電子處方的優(yōu)缺點(diǎn)比較第三頁，共四十九頁，2022年，8月28日世界上有一種“書法”有時很危險，甚至能殺人。有的醫(yī)生在給病人開處方（醫(yī)囑）時，書寫非常潦草，醫(yī)生和藥師或護(hù)士之間信息的錯誤傳達(dá)，其中許多醫(yī)療事故都是因字跡不清的縮寫詞、劑量說明和處方（醫(yī)囑）書寫不當(dāng)造成的。藥房看不清楚處方（醫(yī)囑）上的藥名，只得退回處方，要求醫(yī)生重寫，浪費(fèi)病人時間和精力。推廣電子處方（醫(yī)囑）系統(tǒng)，規(guī)范醫(yī)生處方單的書寫，是個好方法。第四頁，共四十九頁，2022年，8月28日在數(shù)字化醫(yī)院的今天，電子處方（醫(yī)囑）在一些地方開始取代紙質(zhì)處方（醫(yī)囑）出現(xiàn)在醫(yī)院中。但雖然紙質(zhì)處方（醫(yī)囑）變?yōu)殡娮犹幏剑ㄡt(yī)囑），仍然存在處方（醫(yī)囑）差錯的問題，實(shí)行電子處方（醫(yī)囑）后，在糾正醫(yī)師處方差錯及協(xié)助管理處方方面還需要藥師審方等。傳統(tǒng)的處方完全由醫(yī)師手工書寫，其優(yōu)點(diǎn)是防偽性強(qiáng)、方便、成本低等。手寫處方的缺點(diǎn)也是顯而易見的，有些醫(yī)師書寫隨意，造成字跡難以辨認(rèn)、處方書寫不規(guī)范，容易出現(xiàn)調(diào)劑錯誤，也增加了藥房的工作難度，造成工作效率低下，而且需要醫(yī)師和藥學(xué)人員都非常熟悉本院的藥品目錄。第五頁，共四十九頁，2022年，8月28日由于醫(yī)師的水平參差不齊，手寫處方的差錯也非常多，經(jīng)常開錯藥品規(guī)格、單位、用法、用量、給藥途徑等與患者安全用藥息息相關(guān)的信息，容易造成藥害事件。實(shí)行了信息化管理與操作模式，原先醫(yī)生手寫的處方，被無紙化的“電子處方”所替代。缺點(diǎn)懷疑醫(yī)院開電子處方是為了防止患者外購而設(shè)置的障礙同時醫(yī)師工作站還可以提供患者以前的用藥情況，方便醫(yī)師查詢，作為醫(yī)師用藥的重要參考。處方內(nèi)容清晰、規(guī)范:以往手寫處方存在醫(yī)生字跡潦草的弊病。醫(yī)生的字跡千差萬別，容易造成配藥差錯。采用電腦打印的處方字跡清晰．格式規(guī)范，且電子處方全部采用中文，大大減少了差錯的發(fā)生。第六頁，共四十九頁，2022年，8月28日處方質(zhì)量提高，減少醫(yī)患糾紛:以往手寫處方藥品名稱不規(guī)范．有的用化學(xué)名，有的用商品名，有的用代碼；有的在一張?zhí)幏缴铣霈F(xiàn)同時用托丁文、英文、中文書寫藥品名稱的情況；經(jīng)常有醫(yī)生寫錯拉丁文、寫錯藥品規(guī)格的現(xiàn)象存在，按照處方制度．醫(yī)生必須修改并簽名，因此患者不得不跑來跑去讓醫(yī)生修改；遇到藥品短缺的情況也要修改，患者不理解，經(jīng)常會產(chǎn)生爭執(zhí)。第七頁，共四十九頁，2022年，8月28日使用了電腦聯(lián)網(wǎng)管理，藥房及時維護(hù)藥品信息。醫(yī)生只要輸入藥品名稱的拼音首碼，藥品名稱、規(guī)格、包裝、價格便自動顯示，醫(yī)生只需輸入數(shù)量、用法、用量便完成處方的錄入，操作簡單方便．可有效地減少書寫錯誤。藥房把用完的藥品設(shè)置為不顯示，醫(yī)生無法輸入該藥品，就會選用其他藥品替代?；颊呓毁M(fèi)后藥房馬上接收到處方信息，患者沒到藥房藥師就開始調(diào)配藥品，減少了患者等待的時間，也提高了藥師的工作效率。第八頁，共四十九頁，2022年，8月28日患者的知情權(quán)得到最大的體現(xiàn)手寫處方多數(shù)使用拉丁文或英文。加上字跡潦草，患者基本上不知道醫(yī)生開的是什么藥，藥物價格也是在定完價以后才知道總價，而每個藥品的價格是不清楚的。電子處方全部使用中文，并且標(biāo)明每個藥的價格及是費(fèi)別藥品，患者得到了最大的信息，可根據(jù)實(shí)際情況建議醫(yī)生作出用藥調(diào)整。第九頁，共四十九頁，2022年，8月28日處方管理更完善:電子處方的信息數(shù)據(jù)在電腦上可快速查詢。通過輸入患者姓名或處方號等信息，可以快速地查到患者所用的藥品名稱、數(shù)量、用法用量、處方醫(yī)生、調(diào)配藥師、核對藥師等資料。并且可以重新打印出來，給社?；颊邎箐N提供依據(jù)。以往出現(xiàn)問題時就要查找處方．需要花費(fèi)大量人力和時間，電子處方很好地解決了這個大難題。另外，處方的統(tǒng)計、用藥分析等都能通過電腦作簡單處理來實(shí)現(xiàn)．對開大處方的醫(yī)生可起到約束作用。第十頁，共四十九頁，2022年，8月28日電子處方（醫(yī)囑）不利于藥師審查合理用藥。特別是住院病人的電子處方傳到藥房以后，全科病人處方藥物品種和數(shù)量能自動合并，盡管調(diào)配方便了，但藥師審方無法進(jìn)行，藥師無法把好合理用藥的最后一關(guān)?！短幏焦芾磙k法(試行)》第14條規(guī)定普通處方可以用電腦開方。沒有明確指示急診、兒科、麻醉處方是否也可用電腦打印處方。因此，處方管理制度應(yīng)對新出現(xiàn)的問題作補(bǔ)充規(guī)定。第十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日電子處方?jīng)]有明確的法律地位。按現(xiàn)行法律法規(guī)規(guī)定，處方是醫(yī)生為患者開具的用于疾病治療的具有技術(shù)性、經(jīng)濟(jì)性和法律意義的書面文件，并有處方醫(yī)師親筆簽名以示負(fù)責(zé)；處方也是藥師審核合理用藥、調(diào)配發(fā)藥的法律依據(jù)。這里所說的處方均是指傳統(tǒng)的紙質(zhì)處方。第十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日現(xiàn)行國家法律法規(guī)沒有明確這種傳統(tǒng)的紙質(zhì)處方可以用現(xiàn)代電子處方來代替，雖然《電子簽名法》規(guī)范電子簽名行為，確立電子簽名的法律效力，但電子處方簽名還沒有電子認(rèn)證機(jī)構(gòu)。由于這類證據(jù)容易被修改，因此在作為證據(jù)出示前，目前還要經(jīng)過法律部門的核查。雖然電子處方可以不打印紙質(zhì)處方，但為了管理方便，防止差錯，防止冒名(使用已經(jīng)登陸的醫(yī)師工作站)或偽造，仍然要求醫(yī)師打印紙質(zhì)處方，并在打印的醫(yī)師姓名旁手工簽署醫(yī)師姓名，其他的要求與手工處方基本一致。第十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日電子處方管理制度第十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日1.醫(yī)院電子處方的開具，藥品的調(diào)劑、保管的相關(guān)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》相關(guān)內(nèi)容。2.取得處方權(quán)的醫(yī)師應(yīng)獲得使用電子處方開具權(quán)，由醫(yī)院分配登陸編號和個人密碼，登陸和使用電子處方的開具，并妥善保管個人的登陸信息，嚴(yán)禁將個人登陸信息泄露給他人。具有調(diào)劑資格的藥劑人員獲得相應(yīng)的電子處方調(diào)劑、審核權(quán)，并妥善保管個人的登陸信息，嚴(yán)禁將個人登陸信息泄露給他人。3.電子處方的“前記”部分由掛號分診處錄入，要求錄入人員要如實(shí)詳細(xì)地將患者個人信息錄入院內(nèi)計算機(jī)系統(tǒng)，并建立醫(yī)院的診療卡。不得采用冒名頂替的錄入。第十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日4.具有電子處方權(quán)醫(yī)師必須使用自己的編號、密碼登陸，開具處方時必須認(rèn)真核對病人信息。根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項開具處方。電子處方要與診斷相一致。5.醫(yī)師還要根據(jù)“十一項公衛(wèi)”（即:城鄉(xiāng)居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種、0~6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理等）及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)規(guī)范要求及時填寫好健康檔案和相關(guān)疾病登記以及隨診登記。6.收費(fèi)員必須按醫(yī)生電子處方的醫(yī)囑進(jìn)行收費(fèi)，不得擅自更改或手工錄入其他收費(fèi)項目，如需改動收費(fèi)項目，應(yīng)聯(lián)系處方醫(yī)生修改后方可收費(fèi)。第十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日7.電子處方按《處方管理辦法》的格式及要求打印出來進(jìn)行調(diào)配。8.藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認(rèn)處方和合法性。藥師調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法、用量；查用藥合理性，對臨床診斷。9.藥師對處方有質(zhì)疑時，應(yīng)當(dāng)與門診病歷記錄或醫(yī)囑核對病人信息、核對打印的紙質(zhì)處方，并向開具醫(yī)師詢問、核實(shí)，無誤后發(fā)給藥品。第十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日10.麻醉藥品、第一類精神藥品和第二類精神藥品，除電子處方外還要填寫相應(yīng)特殊紙質(zhì)處方。11.藥劑科應(yīng)當(dāng)將打印的紙質(zhì)處方收存?zhèn)洳?。保存期按?guī)定執(zhí)行。12.嚴(yán)禁使用他人編碼和密碼登陸開具電子處方或調(diào)劑處方。造成不良后果的按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。第十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日我院處方制度第十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日一、醫(yī)院醫(yī)師、藥師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《處方管理辦法》。二、處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱“醫(yī)師”〉在診療活動中為患者開具的、由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書。三、處方藥必須憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。醫(yī)師處方和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，并注意保護(hù)患者的隱私權(quán)。四、注冊地點(diǎn)為的執(zhí)業(yè)醫(yī)師方可依法在取得相應(yīng)的處方權(quán)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師要獲得處方權(quán)，需由本人提出申請，科主任同意后經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核、批準(zhǔn)。在具有處方權(quán)的醫(yī)師須在醫(yī)務(wù)科、藥劑科、門診部簽名留樣備案后方可開具處方。（一）在注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具的處方須經(jīng)擁有處方權(quán)的本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字后有效。（二）未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師、研究生、進(jìn)修生開具的處方，須經(jīng)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核并簽名后有效。（三）醫(yī)師被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)、被責(zé)令離崗培訓(xùn)、外出進(jìn)修期間或被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書后，其處方權(quán)即被停止。第二十頁，共四十九頁，2022年，8月28日五、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)征、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。六、處方為開具當(dāng)日有效，特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。七、處方格式由三部分組成：(一）前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、處方編號、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號、科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等，并可添列加特殊要求的項目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。(二）正文：以Rp或R(拉丁文Recipe“請取”的縮寫)標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。(三）后記：醫(yī)師簽名，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名。第二十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日八、處方由醫(yī)院按山東省衛(wèi)生廳規(guī)定的格式統(tǒng)一印制。麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并在處方右上角橢圓形內(nèi)以文字注明。九、處方書寫必須符合下列規(guī)則：(一）處方記載的患者一般項目應(yīng)清晰、完整，并與病歷記載相一致。(二）每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?三）處方一般用鋼筆或藍(lán)色或藍(lán)黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。(四）處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。不得自行編制藥品縮寫名或用代號。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。(五）年齡必須寫實(shí)足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。第二十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日(六）西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。(七）中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應(yīng)在藥名之前寫出。(八）用量：一般應(yīng)按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時，應(yīng)注明原因并再次簽名。(九）為便于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核處方，醫(yī)師開具處方時，除特殊情況外必須注明臨床診斷。(十）開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。(十一)處方醫(yī)師的簽名式樣必須與在醫(yī)務(wù)科、藥劑科留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)重新登記留樣備案。(十二)電子處方應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院電子處方系統(tǒng)的要求填寫。第二十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日十、藥品名稱以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》或經(jīng)國家批準(zhǔn)的專利藥品名為準(zhǔn)。如無收載，可采用通用名或商品名。藥名簡寫或縮寫必須為國內(nèi)通用寫法。中成藥和醫(yī)院制劑品名的書寫應(yīng)當(dāng)與正式批準(zhǔn)的名稱一致。十一、藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位：重量以克（g)、毫克（mg)、微克（μg)、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU)、單位(U)計算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)注明含量；飲片以劑或付為單位。十二、處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師必須注明理由。麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定。開具麻醉藥品處方時，應(yīng)有病歷記錄。十三、醫(yī)師利用計算機(jī)開具處方后，藥劑人員需打印紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致，具備醫(yī)師簽名者方有效。核發(fā)藥品時，必須核對打印處方無誤后發(fā)給藥品，并將打印處方收存?zhèn)洳?。第二十四頁，共四十九頁?022年，8月28日十四、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)按操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，包裝；向患者交付處方藥品時，應(yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)。十五、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員須憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。十六、取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格人員方可從事處方調(diào)劑、調(diào)配工作。非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不得從事處方調(diào)劑、調(diào)配工作。具有藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)。藥士從事處方調(diào)配工作；確因工作需要，經(jīng)培訓(xùn)考核合格后，也可以承擔(dān)相應(yīng)的藥品調(diào)劑工作。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名式樣應(yīng)在醫(yī)務(wù)科、藥劑科留樣備查。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)離后，其處方調(diào)劑權(quán)即被取消。十七、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性。第二十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日十八、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核。包括下列內(nèi)容：(一）規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；(二）處方用藥與臨床診斷的相符性；(三）劑量、用法；(四）劑型與給藥途徑；(五）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；(六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。十九、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥安全問題時，應(yīng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或重新開具處方，并記錄在處方調(diào)劑問題專用記錄表上，經(jīng)辦藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)簽名，同時注明時間。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)藥品濫用和用藥失誤，應(yīng)拒絕調(diào)劑，并及時告知處方醫(yī)師，但不得擅自更改或者配發(fā)代用藥品。對于發(fā)生嚴(yán)重藥品濫用和用藥失誤的處方，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)按有關(guān)規(guī)定報告。第二十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日二十、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”。查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；査用藥合理性，對臨床診斷。發(fā)出的藥品應(yīng)注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量。發(fā)出藥品時應(yīng)按藥品說明書或處方醫(yī)囑，向患者或其家屬進(jìn)行相應(yīng)的用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。二十一、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名。二十二、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員對于不規(guī)范處方或不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。二十三、處方由藥劑科妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存1年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保留2年，麻醉藥品處方保留3年。處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)、登記備案后，方可銷毀。二十四、除醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品及戒毒藥品外，醫(yī)院不得限制就診人員持處方到其他醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)或藥品零售企業(yè)購藥。第二十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日二十五、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具有相應(yīng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和資質(zhì)的人員。二十六、醫(yī)師處方要本人簽名，不準(zhǔn)代簽，更不準(zhǔn)在空白處方上預(yù)先簽名交給無處方權(quán)者使用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即給予嚴(yán)肅處理。二十七、明確各科、各位醫(yī)師處方權(quán)限，不得越級開寫處方。二十八、醫(yī)師不得為自己開寫處方。二十九、醫(yī)技科室人員不得開專業(yè)用藥之外的處方，特殊情況報請醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方有處方權(quán)。三十、藥劑科每月對全院處方進(jìn)行抽查并做出分析，對重大錯方及偽造處方應(yīng)及時匯報醫(yī)務(wù)科、門診部，必要時上報分管院長解決。第二十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日主要差錯分析第二十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日病人基本信息登記不全①錄入人員錄入時工作粗心，漏項較為普遍，如病人的聯(lián)系電話、地址常被遺漏;②經(jīng)常將病人的年齡、性別錄錯。1.電子處方的主要差錯有:①醫(yī)師未簽名:這種差錯是所有差錯中最常見的，占所有差錯的21.6%；②重復(fù)開藥:占差錯處方的3%左右，主要有兩種情況，一是患者在多個科室看病，醫(yī)師未查看其他科室的用藥而重復(fù)使用同一種或同類藥品。二是醫(yī)師不清楚復(fù)方中各種藥品成分，造成藥品的重復(fù)使用，這種情況主要出現(xiàn)在感冒患者的處方中。第三十頁，共四十九頁，2022年，8月28日③診斷不明確或與用藥不符:診斷也是醫(yī)師的主觀判斷，有時醫(yī)師圖方便，寫了一種含糊不清的診斷，或者省略其中的某些診斷，造成診斷與用藥不符。這種差錯占差錯處方的8.2%。④未按處方規(guī)定執(zhí)行:醫(yī)師如果對醫(yī)保政策不熟悉或未留意，容易出現(xiàn)差錯，如醫(yī)保處方無病史或診斷，西藥與中成藥同開在一張?zhí)幏缴?，未按醫(yī)保規(guī)定限量等。跟醫(yī)保相關(guān)的差錯占差錯處方的36.4%。⑤其他:醫(yī)生所開處方給藥劑量、單位、給藥方式不準(zhǔn)確;成組輸液時忘記配組，藥房在打印輸液卡時無法配組;電子處方與門診病歷處方所開藥物不符;個別醫(yī)生不注意口令的保密性，在密碼沒有保密的狀態(tài)下，無關(guān)人員盲目操作。第三十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日2.電子醫(yī)囑的主要差錯有:①醫(yī)囑信息執(zhí)行差錯醫(yī)囑信息轉(zhuǎn)錄后護(hù)士網(wǎng)上醫(yī)囑信息確認(rèn)與治療單核對不準(zhǔn)確從而造成醫(yī)囑執(zhí)行差錯，它是醫(yī)囑信息中最為嚴(yán)重的差錯之一，醫(yī)囑信息執(zhí)行正確與否至關(guān)重要，它是病人住院期間各種治療護(hù)理等處理的依據(jù)，如醫(yī)囑信息錄入差錯治療單也相應(yīng)出現(xiàn)差錯病人的治療與護(hù)理直接受到影響。如常發(fā)生的一類情況護(hù)士執(zhí)行停止醫(yī)囑信息時，只做了網(wǎng)上醫(yī)囑信息停止，而未對治療單進(jìn)行手工停止處理，造成了實(shí)際醫(yī)囑執(zhí)行無效，雖然病人只是多輸了一瓶藥或多服了一片藥，但這種現(xiàn)象卻是導(dǎo)致差錯事故發(fā)生的主要原因。第三十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日②醫(yī)囑信息執(zhí)行時間與生成醫(yī)囑時間不符，主要是當(dāng)班護(hù)士只更改了治療單，而未及時在網(wǎng)上錄入與執(zhí)行使藥品費(fèi)用不能生成，藥房不能發(fā)藥，這是醫(yī)囑信息錄入中最常見的也是最容易出現(xiàn)的差錯。③醫(yī)囑信息錄入途徑選擇差錯:在錄入各類醫(yī)囑信息時均可因疏忽而使醫(yī)囑執(zhí)行方法與相應(yīng)的選擇途徑不符，造成誤操作下的醫(yī)囑未執(zhí)行情況，如注射類醫(yī)囑途徑選擇成口服，靜脈點(diǎn)滴醫(yī)囑選擇了注射途徑，都可使中心擺藥無法識別而不提供擺藥。第三十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日④藥品規(guī)格選擇錯誤:在藥品字典中，有的藥物有兩種規(guī)格，如維生素B12有100微克和500微克兩種，如果選擇錯誤，則會使藥房錯誤發(fā)藥。⑤檢查項目信息錄入錯誤由于醫(yī)囑錄入與檢查項目不符，導(dǎo)致報告單打印錯誤同時造成收費(fèi)錯誤。第三十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日常見錯誤電子處方類型第三十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日處方一般項目錯誤根據(jù)《辦法》規(guī)定，處方一般項目必須完整，有的院電子處方的一般項目不需要醫(yī)生錄入，而是由掛號員根據(jù)患者填寫的資料，將基本情況(如姓名、性別、出生年月、住址、聯(lián)系方式等)錄入電腦，醫(yī)生只須輸入病案號，這些信息就會自動顯示出來。年齡和性別錯誤可能是患者或患者家屬在填寫資料時寫錯或掛號員錄入錯誤，一般這種情況少見。第三十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日無診斷根據(jù)《辦法》規(guī)定，藥師在審核處方時要審查處方用藥的合理性，其重要依據(jù)是診斷，如果處方無診斷，藥師就很難判斷患者用藥是否合理。第三十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日藥名輸錯藥名可用藥品代碼、藥品漢字名稱、標(biāo)準(zhǔn)拼音碼等多種形式輸入。其中標(biāo)準(zhǔn)拼音碼比較簡單，使用較多。但如果醫(yī)師不把藥品的標(biāo)準(zhǔn)拼音碼完整輸入，就會出錯。藥師如果沒有及時發(fā)現(xiàn)就會造成患者用藥錯誤，輕則貽誤病情，重則造成醫(yī)療事故，給患者帶來傷害。第三十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日劑量單位錯誤劑量單位未輸，大多是醫(yī)生為了快速輸入處方，省略了每次劑量的單位。如非洛地平緩釋片的規(guī)格為2.5mg／片，用量輸為“5”，不能明確是5片還是5mg，有的用量甚至未輸用“mg”、“g”等代替，給藥師審方和發(fā)藥時交代用法帶來困難。劑量單位輸錯。如阿司匹林(腸溶片)用量“75mg”輸成“75g”、地高辛用量為“0.125nag”輸成“0.125g”，這些大多是因醫(yī)生操作電腦失誤造成的。第三十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日用法錯誤用藥途徑錯誤不同劑型的藥物應(yīng)輸入不同的使用途徑。如:阿司匹林泡騰片應(yīng)為“用水泡服”輸成“口服”、把碘伏的“外用”輸成“口服”。用藥頻次錯誤:未寫者或?qū)⒚刻?次寫成每天2次等。第四十頁，共四十九頁，2022年，8月28日總數(shù)量錯誤:生理鹽水只開1ml；山莨菪堿片總量只開1片，用法卻為1片，tid。每次用量錯誤（單次劑量錯誤）:眼藥水用法僅為“滴”、“噴”；如倍他樂克用量為25片，bid；頭孢拉定膠囊每次21粒。六味地黃丸，每次12粒。8歲兒童阿莫西林膠囊，2片，tid。第四十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日用藥途徑錯誤如高錳酸鉀粉，適量，口服（應(yīng)為外用），tid；眼膏:適量，滴眼（應(yīng)為外用），tid；環(huán)丙沙星針，250ML，口服（應(yīng)為靜滴）；丙酸氯替卡松氣霧“口服”；氯化鈉注射液“口服”。強(qiáng)力枇杷露，沖服（應(yīng)為口服）。第四十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日用藥量錯誤《辦法》中規(guī)定門診處方不得超過7d用量，急診處方不得超過3d用量，如果因醫(yī)療需要必須超過，醫(yī)師必須注明理由。特別是特殊藥品的用量不得超過規(guī)定用量，以往手寫處方醫(yī)師均注明理由，并在超過用量旁復(fù)簽名，藥師方可發(fā)藥。電子處方上卻沒有設(shè)置超劑量簽名。第四十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日對策和建議第四十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日1.對醫(yī)生要實(shí)行嚴(yán)格準(zhǔn)入制度:①崗前培訓(xùn)；對新入門診坐診醫(yī)生應(yīng)先在信息中心模擬環(huán)境下進(jìn)行短期培訓(xùn)；使他們盡快掌握計算機(jī)基礎(chǔ)知識及門診電子處方的操作流程，經(jīng)考試合格后方可入門診坐診；②加強(qiáng)工作責(zé)任心；仔細(xì)校對后保存提交，減少差錯。同時應(yīng)提高工作人員計算機(jī)操作水平；提高工作效率；縮短病人的就診時間；③建議定期考核或?qū)﹂T診醫(yī)生進(jìn)行門診電子處方操作大比武，并與獎金、個人晉升、評獎掛鉤；④嚴(yán)格密碼保密制度；如因個人泄密后造成數(shù)據(jù)錯誤和數(shù)據(jù)丟失；甚至門診電子處方模塊癱瘓時應(yīng)按相關(guān)規(guī)定予以重罰。不斷優(yōu)化程序，盡量符合常規(guī)，使其更方便醫(yī)生操作。第四十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日