冠心病的超聲診斷思維要點

冠心病的超聲診斷思維要點第1頁/共46頁冠心?。–oronaryHeartDisease）由于冠狀動脈粥樣硬化、痙攣及血栓，使管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死。亦稱缺血性心臟病。（血栓堵塞了血管）

ST段抬高的ACS（破裂的斑塊）非ST段抬高的ACS血栓第2頁/共46頁纖維帽破裂引起管腔內(nèi)和斑塊內(nèi)阻塞性血栓易損斑塊破裂后的血栓形成脂質(zhì)的血栓使管腔閉塞冠狀動脈粥樣硬化第3頁/共46頁一、病理生理及血流動力學(xué)冠脈血流障礙，一過性缺血可產(chǎn)生心絞痛心肌缺血會引起收縮不全冠狀動脈粥樣硬化引起的動脈管腔狹窄是節(jié)段性的，所以心肌缺血代謝改變及引起的收縮功能障礙也是區(qū)域性的。冠狀動脈狹窄>75%時，供血明顯減少，心肌需氧量增加時而產(chǎn)生心肌缺血。冠狀動脈狹窄>90%時休息狀態(tài)下即可產(chǎn)生心肌缺血冠狀動脈閉塞使供血區(qū)持久和嚴(yán)重缺血，引起局部心肌壞死梗死。血供如不恢復(fù)，梗死心肌將形成纖維瘢痕失去功能，向外擴張，使心腔擴大，心功減低，引起梗死后并發(fā)癥。偏心型冠脈狹窄70%第4頁/共46頁二、冠狀動脈大體分布冠狀動脈分右冠脈、左冠脈（左冠脈主要分支：前降支、回旋支）大體位置：記得老師說過：心臟象稍左偏的臉，冠狀動脈象個圍巾，一端搭在前面，另一端向后繞到脖子后面。右冠狀動脈左冠脈回旋支"圍巾另一端繞到脖子后面"左冠脈前降支"圍巾一端（右冠脈和前降支構(gòu)成的圖象圍巾）搭在臉前面"第5頁/共46頁冠狀動脈分支與其供血區(qū)域：左冠狀動脈前降支支配左室前壁、室間隔前1/3；左回旋支支配左室側(cè)壁和后壁。（左冠狀動脈出問題時，是快速心率失常）右冠狀動脈支配右室及房室結(jié)和竇房結(jié)、心臟下壁.室間隔后1/3（右冠狀動脈出問題時是緩慢心率失常）二、冠狀動脈大體分布左冠脈回旋支左冠狀動脈前降支右冠狀動脈第6頁/共46頁三、心肌的分段與冠狀動脈的關(guān)系冠心病導(dǎo)致心肌缺血時，相應(yīng)的分支供血區(qū)域（室壁）可出現(xiàn)運動功能異常。為對左室壁節(jié)段性運動異常進行定量分析，人為地將左室壁進行分段，以判定心肌缺血或梗死部位及范圍，推斷病變的冠狀動脈。應(yīng)用17段分段法。（16段加上心尖）右室分段（略）第7頁/共46頁左室短軸（二尖瓣水平）三、心肌的分段與冠狀動脈的關(guān)系回旋支（黃色）前降支（紅色）右冠狀動脈（綠色）下壁后間隔下側(cè)壁（后壁）前側(cè)壁前壁前間隔二尖瓣水平分6段第8頁/共46頁左室短軸（乳頭肌水平）三、心肌的分段與冠狀動脈的關(guān)系回旋支（黃色）前降支（紅色）右冠狀動脈（綠色）下壁后間隔下側(cè)壁（后壁）前側(cè)壁前壁前間隔乳頭肌水平分6段第9頁/共46頁左室短軸（心尖水平）三、心肌的分段與冠狀動脈的關(guān)系左回旋支（黃色）前降支（紅色）右冠狀動脈（綠色）下壁側(cè)壁前壁室間隔心尖水平分4段第10頁/共46頁三、心肌的分段與冠狀動脈的關(guān)系左室短軸分段匯總第一層（最外層）：二尖瓣水平（分6段）第二層：乳頭肌水平（分6段）第三層：左室心尖水平（分4段）第四層（最里層）：心尖部（分1段）17段第11頁/共46頁第12頁/共46頁左室長軸三、心肌的分段與冠狀動脈的關(guān)系左冠脈回旋支（藍(lán)色）左冠脈前降支（黃色）前間隔基底部前間隔中部后壁基底部后壁中部基底部中部長軸分三段：基底段、中間段、心尖段第13頁/共46頁心尖左室兩腔切面三、心肌的分段與冠狀動脈的關(guān)系前降支（紅色）右冠狀動脈（綠色）下壁基部前壁中部心尖長軸分三段：基底段、中間段、心尖段第14頁/共46頁心尖四腔切面三、心肌的分段與冠狀動脈的關(guān)系前降支（紅色）右冠狀動脈（綠色）后間隔基部前側(cè)壁中部心尖左回旋支（黃色）長軸分三段：基底段、中間段、心尖段第15頁/共46頁心尖左室長軸（心尖三腔）切面三、心肌的分段與冠狀動脈的關(guān)系前降支（紅色）左冠狀動脈回旋支（黃色）下側(cè)壁（后壁）基部前間隔中部心尖AOLALV長軸分三段：基底段、中間段、心尖段第16頁/共46頁四、室壁運動異常的判斷標(biāo)準(zhǔn)運動正常：心內(nèi)膜運動幅度>5mm，收縮期室壁增厚率>25%運動減低：心內(nèi)膜運動幅度2~5mm，收縮期室壁增厚率<25%運動消失（無運動）:心內(nèi)膜運動幅度<2mm，收縮期室壁增厚率消失反常運動（矛盾運動）收縮期室壁向外擴張運動運動增強:心內(nèi)膜運動幅度高于正常第17頁/共46頁四、室壁運動異常的判斷標(biāo)準(zhǔn)

室壁運動幅度測量示意圖（d表示室壁運動幅度）注：運動幅度是測心內(nèi)膜不是測室壁厚度M型超聲心動圖測量運動幅度

第18頁/共46頁四、室壁運動異常的判斷標(biāo)準(zhǔn)正常室壁各節(jié)段運動幅度略有差異：中部>心尖部>基底部左室后壁>室間隔正常時室間隔運動幅度5~8mm，

<5mm為減低。左室后壁運動幅度7~14mm，

<7mm為減低后壁室間隔左室后壁運動幅度大于室間隔第19頁/共46頁四、室壁運動異常的判斷標(biāo)準(zhǔn)收縮期室壁增厚率室壁增厚率=（收縮末室壁厚度-舒張末室壁厚度）/收縮末室壁厚度判斷室壁運動異常：正常>35%異常<25%增厚率值越小，心肌缺血導(dǎo)致運動異常越嚴(yán)重收縮末室壁厚度舒張末室壁厚度第20頁/共46頁有無冠心病病史按照左心室17節(jié)段分析法全面評估左室壁各節(jié)段運動（有無節(jié)段性室壁運動異常）心腔大?。ㄓ袩o心腔擴大）各瓣膜尤其是二尖瓣功能的評價（瓣膜反流）左室心功能的評價心梗并發(fā)癥的診斷五、冠心病超聲心動圖診斷思維要點第21頁/共46頁節(jié)段性室壁運動異常

冠心病的超聲診斷主要通過節(jié)段性室壁運動異常,判斷

缺血性心肌和梗死心肌。受累節(jié)段室壁變薄，運動減弱、無運動或矛盾運動，收縮期增厚率減低或消失。室壁厚度和回聲：急性心梗無明顯變化，陳舊性心梗梗死節(jié)段室壁變薄，回聲增強。未受累節(jié)段室壁代償性運動增強。五、冠心病超聲心動圖診斷思維要點第22頁/共46頁四腔心切面顯示，心尖園鈍，左室心尖部室間隔運動減弱，冠狀動脈造影證實為左前降支狹窄75%。五、冠心病超聲心動圖診斷思維要點節(jié)段性室壁運動異常節(jié)段性室壁運動異常：箭頭示室間隔中下段運動消失第23頁/共46頁節(jié)段性室壁運動異常陳舊性前壁心肌梗塞。胸骨旁長軸切面顯示，中部及心尖部室間隔心肌變薄回聲增強。（箭頭顯示變薄和無運動的室間隔）組織多普勒能量圖顯示，短軸切面前壁室間隔局部心肌變薄回聲增強，運動減弱。五、冠心病超聲心動圖診斷思維要點第24頁/共46頁節(jié)段性室壁運動異常正常的M超聲室壁運動作對照節(jié)段性室壁運動異常：前間隔室壁運動低平五、冠心病超聲心動圖診斷思維要點第25頁/共46頁節(jié)段性室壁運動異常注意：正常時，室間隔以左室為中軸,與左室后壁呈鏡像運動，右心增大時,右心占優(yōu)勢室間隔以右室為中軸。而與左室后壁呈同向運動（矛盾運動）;心臟手術(shù)后，室間隔也可運動減低或矛盾運動；完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，室間隔可收縮延遲或矛盾運動；預(yù)激癥候群可出現(xiàn)室壁運動異常，但是，他們的收縮期增厚率均正常,要鑒別。前壁心肌梗塞：M型超聲顯示，前壁室間隔運動喪失，后壁運動尚正常。前間隔梗死五、冠心病超聲心動圖診斷思維要點第26頁/共46頁心腔擴大

梗死心腔有不同程度的擴大。五、冠心病超聲心動圖診斷思維要點梗死后心腔形態(tài)失常，多為乳頭肌水平以下擴大第27頁/共46頁五、冠心病超聲心動圖診斷思維要點心功能異常

早期表現(xiàn)為舒張功能減低，嚴(yán)重時收縮功能也減低。前壁心肌梗塞。二尖瓣口脈沖多普勒頻譜，E峰小于A峰，A/E>1，反映左室舒張功能減低。第28頁/共46頁五、冠心病超聲心動圖診斷思維要點心肌梗死并發(fā)癥的診斷1、真性室壁瘤2、假性室壁瘤3、心室附壁血栓/栓塞4、室間隔破裂（穿孔）5、左室游離壁破裂6、乳頭肌功能不全或斷裂7、心肌梗死后綜合征（梗死后心包積液）第29頁/共46頁五、冠心病超聲心動圖診斷思維要點心肌梗死并發(fā)癥的診斷1、真性室壁瘤

由于梗死區(qū)心肌壞死、變薄、纖維化（瘢痕形成），在心室內(nèi)壓力作用下局部逐漸向外膨出而形成。發(fā)生率5~20%。約在心梗5天后出現(xiàn)，并會持續(xù)數(shù)周。常見于左室心尖。左室長軸顯示大的寬頸的心尖段室壁瘤真性室壁瘤第30頁/共46頁五、冠心病超聲心動圖診斷思維要點心肌梗死并發(fā)癥的診斷1、真性室壁瘤

真性室壁瘤。室壁瘤在收縮期舒張期都會膨出，其瘤頸較寬真性室壁瘤。左室心尖部明顯膨凸，室壁瘤組織心肌變薄，呈矛盾運動第31頁/共46頁五、冠心病超聲心動圖診斷思維要點心肌梗死并發(fā)癥的診斷2、假性室壁瘤

心肌破裂后，由于破口范圍較小，局部產(chǎn)生的血栓和心包組織等物質(zhì)包裹血液而形成囊腔，與左室之間相交通。左室缺血性室壁瘤。左室長軸切面顯示一個后壁室壁瘤，通過一個相對的小孔向左側(cè)腔開放。第32頁/共46頁五、冠心病超聲心動圖診斷思維要點心肌梗死并發(fā)癥的診斷2、假性室壁瘤

心尖四腔切面顯示左室側(cè)壁異常團塊，呈混合回聲，可見緩慢流動，左室側(cè)壁近心尖處可以見中斷，邊緣處的破口有往返血流信號，即假性室壁瘤第33頁/共46頁五、冠心病超聲心動圖診斷思維要點心肌梗死并發(fā)癥的診斷室壁瘤鑒別診斷：

真性室壁瘤：為心肌梗死部位的室壁向外膨凸形成，膨出部位室壁通常變薄，內(nèi)回聲增強，運動消失或矛盾運動，膨凸范圍通常較大，基底較寬。假性室壁瘤：心肌局部出現(xiàn)破裂口，瘤壁外側(cè)為粘連的心包和血栓，無收縮運動，也無心肌結(jié)構(gòu)回聲，瘤體與心腔交通口通常較小，瘤體易破裂。心室憩室：為少見的先天性心臟畸形，心室壁局部向外膨凸，憩室外壁為心肌組織，通常具有收縮功能，不易破裂，憩室周圍心肌組織回聲及運動通常正常。第34頁/共46頁五、冠心病超聲心動圖診斷思維要點心肌梗死并發(fā)癥的診斷心室憩室：

心尖四腔切面顯示左室心尖部局限性向外膨出形成憩室與左室腔相通，CDFI顯示憩室與左室腔血流相通，頻譜示收縮期探及憩室到左室腔的血流信號，峰值流速約2.4m/s第35頁/共46頁五、冠心病超聲心動圖診斷思維要點心肌梗死并發(fā)癥的診斷3、心室附壁血栓/栓塞

心梗后，由于局部心內(nèi)膜發(fā)生炎癥反應(yīng)，心肌運動異常以及心腔內(nèi)血液粘滯度增高、血流緩慢、淤滯等共同作用而形成。左室長軸顯示心尖部可見一團塊狀回聲，為左心室附壁血栓心尖四腔，心尖處內(nèi)見一團塊狀回聲，隨心臟收縮而活動，為左室血栓第36頁/共46頁五、冠心病超聲心動圖診斷思維要點心肌梗死并發(fā)癥的診斷4、室間隔破裂（穿孔）

室間隔局部心肌破裂，使左右心室之間交通，多發(fā)生于室間隔心尖段。且孔徑的大小隨心動周期而變化，收縮期可以達(dá)舒張期的3倍。第37頁/共46頁五、冠心病超聲心動圖診斷思維要點

心肌梗死致室間隔心尖段破裂A二維超聲示室間隔心尖段回聲中斷B彩色血流多普勒示心室水平左向右分流信號心肌梗死并發(fā)癥的診斷4、室間隔破裂（穿孔）

第38頁/共46頁五、冠心病超聲心動圖診斷思維要點心肌梗死致左室游離壁破裂解剖圖心肌梗死并發(fā)癥的診斷5、左室游離壁破裂

通常破裂后立即死亡，少數(shù)患者可因心包的包裹形成假性室壁瘤得已存活。如果左室壁部分破裂，心外膜阻止了破裂，可形成心外膜下假性室壁瘤，但瘤壁易破裂。第39頁/共46頁五、冠心病超聲心動圖診斷思維要點缺血性乳頭肌破裂左房面可看到乳頭肌的殘余部分脫垂，懸掛在二尖瓣上。心肌梗死并發(fā)癥的診斷6、乳頭肌功能不全或斷裂

乳頭肌因缺血、壞死以致收縮功能不良，二尖瓣瓣環(huán)擴張，導(dǎo)致關(guān)閉不全和返流。二維超聲見斷裂的乳頭肌和二尖瓣脫垂，頻譜見二尖瓣反流信號。第40頁/共46頁五、冠心病超聲心動圖診斷思維要點二尖瓣腱索斷裂。五彩鑲嵌的返流束呈偏心性心肌梗死并發(fā)癥的診斷