重癥肺炎的護理

關于重癥肺炎的護理第一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四病史：既往史：患者老年癡呆，因“慢性咳嗽、咳痰20余年，肢體活動障礙6年余”入院，既往有慢性支氣管炎、支氣管擴張、帕金森病史，在我科住院快十年，住院期間患者反復肺部感染、泌尿系感染，經積極抗炎、止咳、祛痰等治療，感染均得到有效控制。第二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四現(xiàn)病史：8月16日辦理周轉，患者白天情況良好，晚間出現(xiàn)發(fā)熱，隨后體溫進行性升高至39.5℃，咳嗽、咳痰增多伴氣喘明顯，急查血象及降鈣素原增高，考慮院內獲得性肺部感染，給予心電監(jiān)護，8月17日3時30分患者出現(xiàn)血壓下降，考慮感染性休克、呼衰并心衰，報病重，持續(xù)靜脈泵入“去甲腎上腺素組液”維持血壓，經積極抗炎、平喘、強心、利尿、升壓等治療，患者生命體征逐漸趨于穩(wěn)定。第三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四查體：患者呈淺昏迷，T39℃、P120次/分，R24次/分，BP104/56mmHg，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結未捫及，雙肺呼吸運動對稱，聽診呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音，活動后可聞及喘鳴音，心律齊，腹軟無壓痛，四肢肌張力增高，雙下肢略水腫；第四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四輔助檢查：血常規(guī)（8-17）白細胞26.1210^9/L↑↑、中性粒細胞#18.8310^9/L↑↑、中性粒細胞%72.1%、血紅蛋白121↓↓、血小板計數(shù)37410^9/L↑↑、降鈣素原0.44ng/ml↑↑、動脈血氣（2017-08-17）pH值7.36、氧分壓9.6kPa↓↓、二氧化碳分壓6.6kPa↑↑、血氧飽和度93.4%↓↓。第五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四問題：屬于何種肺炎？老年重癥肺炎第六頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四定義老年肺炎：指老年人肺實質炎癥?？捎啥喾N病原體引起，如細菌、病毒、真菌、寄生蟲等。其他如放射線、化學、過敏因素等亦能引起肺炎。是老年人的常見疾病，占全部肺炎的50%以上。是老年人死亡的主要原因（病死率：CAP20—30%HAP30%VAP30—50%）第七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四老年肺炎臨床特點缺乏肺炎的典型癥狀：隱匿，無寒戰(zhàn)、高熱、胸痛，甚至無咳嗽、咳痰非呼吸道癥狀突出：消化道癥狀（腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等）心血管癥狀（心悸、氣促等）神經精神癥狀（表情淡漠、嗜睡、精神恍惚、煩躁不安、昏迷等）原有疾病惡化第八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四并發(fā)癥多而重：水電解質及酸堿紊亂呼吸衰竭心血管并發(fā)癥（休克、心律失常）低蛋白血癥基礎疾病多—互為因果第九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四重癥肺炎：除肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀，尚有呼吸衰竭及其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)重癥肺炎是嚴重膿毒癥之一種類型,病死率高。重癥肺炎是發(fā)生ARDS的危險因素，其ARDS的發(fā)生率約12％。與一般肺炎抗生素使用策略不同。診斷與治療均困難。第十頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四重癥肺炎類型社區(qū)獲得性(CAP)醫(yī)院獲得性(HAP)呼吸機相關肺炎(VAP)醫(yī)療護理相關性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎其它：重?；颊叻窝椎谑豁?，共二十六頁，編輯于2023年，星期四ATS重癥CAP診斷標準(HAP類似)

主要標準1.需要機械通氣2.48h內肺部浸潤增大

50%3.

膿毒性休克4.

急性腎衰

次要標準1.呼吸

30/min2.PaO2/FiO2<250mmHg3.

雙肺或多葉受累4.

收縮壓<90mmHg5.

舒張壓<60mmHg診斷：1條主要標準或2條次要標準注：PaO2/Fio2是指動脈血氧分壓與吸入氧氣分率的比值第十二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四

重癥HAP診斷標準(中國)晚發(fā)性發(fā)病（入院>5天、機械通氣>4天）存在高危因素者第十三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四重癥CAP臨床表現(xiàn)當患者確診肺炎后，出現(xiàn)下列癥狀可考慮診斷為重癥肺炎：意識障礙2.呼吸頻率>30次/分3.PaO2<60mmHg.PaO2/FiO2<300,需行機械通氣4.血壓<90/60mmHg5.胸片示雙側或多肺葉受累或入院48h內病變擴大≥50%6.少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎衰需透析7.存在肺外感染灶如敗血癥、腦膜炎等。以上肺炎晚發(fā)性發(fā)?。ㄈ朐海?天、機械通氣＞4天）和存在危險因素者，即使不完全符合重癥肺炎的規(guī)定標準，亦視為重癥。

第十四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四危險因素年齡>65歲基礎疾?。篊OPD、充血性心衰、癌癥等-----最重要咽喉部寄植菌增加可見或隱性吸入宿主防御功能減退、健康狀態(tài)較差營養(yǎng)不良、吸煙集體居住、近期住院氣管插管或留置胃管第十五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四重癥肺炎可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(CAP)肺炎球菌40％

G－桿菌20％醫(yī)院獲得性肺炎(NP或HAP)肺炎球菌約30％

需氧G－桿菌50％以重癥監(jiān)護病房（ICU）里的獲得性肺炎和呼吸機相關肺炎(VAP)常見。HAP亦常發(fā)生于免疫抑制宿主以及其他重?；颊摺５谑?，共二十六頁，編輯于2023年，星期四重癥VAP診斷標準主要標準次要標準1.意識障礙2.感染性休克3.腎功能損害：尿量<80ml/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高4.氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)或肺順應性進行性下降，或氣道阻力進行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋5.X線上肺部浸潤影48h內擴大>50%1.高熱(≥39℃)或體溫不升(≤36℃)2.周圍血白細胞>11×109/l或帶狀核粒細胞≥0.5×109/l3.X線上肺部浸潤累及多葉或雙側4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg6.肝功能損害(排除基礎肝病和藥物性損害)診斷：符合1條主要標準，或2條次要標準(2004年中華外科分會感染學組關于重癥VAP診斷標準)中華外科雜志2004;42:1519~1521第十七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四治療要點抗感染治療及時—8小時內重拳猛擊，降階梯治療藥量要足，療程夠長支持治療臥床休息，注意保暖、密切觀察病情注意補充足夠蛋白質，熱量及維生素給氧；對急性期患者，要給予低流量、持續(xù)吸氧，保證患者的動脈血氧分壓大于8.0kPa(60mmHg)，氧飽合度大于90%劇烈胸痛可酌用少量鎮(zhèn)痛藥重癥：＋抗休克治療第十八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四0–30′休克出現(xiàn)到第一次抗生素應用的時間（小時）100806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>36第十九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四護理措施：

1、抗生素用藥護理：

現(xiàn)配現(xiàn)用

不混合滴入

滴入時間：一個小時碳氫霉烯類大于1h

不良反應：腎臟、肝臟毒性、中樞神經系統(tǒng)癥狀、胃腸道反應（惡心、食欲不振、腹瀉）等

第二十頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四2、保持呼吸道通暢：重癥肺炎患者由于肺組織充血、水腫及滲出，呼吸道分泌物增多，導致部分細支氣管受阻，減少了肺泡進行有效交換的面積而造成呼吸困難?；颊呖扇“肱P位，氧氣霧化吸入，拍背以促進痰液排出，機械吸痰等。3、糾正缺氧癥狀：

調高氧流量鼻導管深部給氧面罩給氧必要時氣管插管接呼吸機第二十一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四4、病情的觀察：◆密切觀察患者的生命體征、神志變化（警惕肺性腦?。罕砬榈?、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷）◆關注、準確記錄出入量◆觀察痰液量、顏色、性狀變化?！裘芮杏^察藥物療效及患者反應。5、發(fā)熱的護理6、環(huán)境7、飲食第二十二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四8、皮膚護理1、預防壓瘡：保持皮膚干燥、翻身、使用壓瘡貼保護2、失禁性皮炎（抗生素使用導致腸道菌群失調）

◆預防：讓刺激性的尿液和糞便遠離皮膚，同時可以使用皮膚保護劑來幫助預防。目前國際上對于IAD的防治，通常都是采取清洗、潤膚和保護這三個步驟來實現(xiàn)的。

清洗：濕毛巾、輕沾肛周皮膚（不使用濕紙巾）

潤膚：潤膚（賽膚潤、麻油）

保護：使尿、便與皮膚隔離

治療：聯(lián)合應用皮膚保護粉和創(chuàng)口保護膜（清洗-抹干-涂粉-噴膜-30秒后再涂粉-噴膜）涂抹次數(shù)視失禁及皮膚情況定，但每次便后均應用NS棉球進行清洗。危重病人大便失禁，特別合并骶尾部壓瘡的病人使用肛袋。第二十三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四潛在并發(fā)癥：感染性休克病情監(jiān)測：生命體征：心率加快、脈脈細速、血壓下降神志:煩躁、淡漠皮膚粘膜：發(fā)紺、肢端濕冷尿量減少實驗室檢查第二十四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四搶救配合：發(fā)現(xiàn)異常，通知醫(yī)生，備好物品，配合搶救1、體位：中凹臥位2、吸氧：高濃度給氧，維持PaO260mmHg3、補充血容量：兩條通道,快速補液?？诖郊t潤、肢端溫暖、收縮