第三章外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理

第三章

外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理外科護(hù)理第一頁(yè)，共39頁(yè)。學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理。熟悉腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥、營(yíng)養(yǎng)制劑、給予途徑和方式。了解外科病人代謝特點(diǎn)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估。2第二頁(yè)，共39頁(yè)。內(nèi)容提要第一節(jié)概述第二節(jié)外科營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與護(hù)理第三頁(yè)，共39頁(yè)。第一節(jié)概述第四頁(yè)，共39頁(yè)。一、外科病人機(jī)體代謝特點(diǎn)二、外科病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估三、營(yíng)養(yǎng)不良的分類四、外科營(yíng)養(yǎng)支持的基本指征五、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量第五頁(yè)，共39頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)支持是指在不能攝入或攝入營(yíng)養(yǎng)素不足的情況下，通過腸內(nèi)或腸外的途徑維持或補(bǔ)充人體必需的營(yíng)養(yǎng)素。目前已成為外科應(yīng)激病人有效的治療手段之一。第六頁(yè)，共39頁(yè)。外科病人的代謝變化手術(shù)、創(chuàng)傷、感染的應(yīng)激神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮分解代謝合成代謝

物質(zhì)代謝變化糖異生蛋白質(zhì)分解脂肪分解胰島素抵抗（insulinresistance）一、外科病人機(jī)體代謝特點(diǎn)第七頁(yè)，共39頁(yè)。一、外科病人機(jī)體代謝特點(diǎn)1.高血糖伴胰島素抵抗。2.蛋白質(zhì)分解加速，尿氮排出增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡3.脂肪分解明顯增加4.嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染可出現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)第八頁(yè)，共39頁(yè)。二、外科病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估體重是評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)。一般根據(jù)病前3～6個(gè)月的體重變化加以判斷，當(dāng)實(shí)際體重為標(biāo)準(zhǔn)體重的90%以下時(shí)，可視為體重顯著下降。（一）健康史（二）人體測(cè)量第九頁(yè)，共39頁(yè)。2.體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m）2

，“中國(guó)肥胖問題工作組”提出中國(guó)成人BMI正常參考值為18.5kg/m2≤BMI<24kg/m2，<18.5kg/m2為消瘦，≥24kg/m2為超重。3.其他三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍二、外科病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估第十頁(yè)，共39頁(yè)。1.血漿蛋白質(zhì)包括血清清蛋白（白蛋白）、轉(zhuǎn)鐵蛋白及前清蛋白。2.氮平衡能動(dòng)態(tài)反映體內(nèi)蛋白質(zhì)的平衡情況。3.免疫指標(biāo)目前主要用兩種：①周圍血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，低于1.5×109g/L常提示營(yíng)養(yǎng)不良；②延遲型皮膚超敏試驗(yàn)，（三）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)二、外科病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估第十一頁(yè)，共39頁(yè)。三、營(yíng)養(yǎng)不良的分類1.消瘦性營(yíng)養(yǎng)不良以人體測(cè)量指標(biāo)值下降為主，表現(xiàn)為體重下降，消瘦。2.低蛋白質(zhì)型營(yíng)養(yǎng)不良血漿蛋白質(zhì)水平降低和或組織水腫，故又稱水腫型，體重下降不明顯。3.混合型營(yíng)養(yǎng)不良是長(zhǎng)期慢性營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)展的結(jié)局，兼有上述2種類型的表現(xiàn)。第十二頁(yè)，共39頁(yè)。四、外科營(yíng)養(yǎng)支持的基本指征出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)提供營(yíng)養(yǎng)支持：1.近期體重下降大于正常體重的10%；2.血漿清蛋白小于30g/L；3.連續(xù)7天以上不能正常進(jìn)食；4.已明確為營(yíng)養(yǎng)不良；5.具有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或可能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的高危病人。第十三頁(yè)，共39頁(yè)。五.營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量基礎(chǔ)能量消耗（basalenergyexpenditure,BEE）靜息能量消耗（restingenergyexpenditure,REE）實(shí)際能量消耗（actualenergyexpenditure,AEE）簡(jiǎn)易估算：基本需要量為25~30kcal/(kg·d)正常和分解狀態(tài)下三大物質(zhì)供能比例第十四頁(yè)，共39頁(yè)。第二節(jié)

外科營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與護(hù)理15第十五頁(yè)，共39頁(yè)。一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人的護(hù)理二、腸外營(yíng)養(yǎng)病人的護(hù)理第十六頁(yè)，共39頁(yè)。一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人的護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指經(jīng)胃腸道，包括經(jīng)口或喂養(yǎng)管，供給病人營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方法。臨床上多指經(jīng)管飼提供營(yíng)養(yǎng)素凡胃腸道功能正常，或存在部分功能者，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第十七頁(yè)，共39頁(yè)。一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人的護(hù)理適應(yīng)癥凡胃腸道功能正常，或存在部分功能者，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥腸梗阻、消化道活動(dòng)性出血、腹腔或腸道感染、嚴(yán)重腹瀉或吸收不良、休克第十八頁(yè)，共39頁(yè)。1.大分子聚合物，適用于胃腸道功能正?；蚧菊Ｕ?。2.要素膳

特點(diǎn)是化學(xué)成分明確、無渣、無需消化，可直接被胃腸道吸收、利用。【腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施】（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑第十九頁(yè)，共39頁(yè)。第二十頁(yè)，共39頁(yè)。經(jīng)鼻胃管或胃造瘺適用于胃腸功能良好的病人。2.經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺適用于胃功能不良、誤吸危險(xiǎn)性較大者。鼻胃管、鼻腸管一般用于短期（1個(gè)月內(nèi)）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持者；胃造瘺、空腸造瘺適用于較長(zhǎng)時(shí)期營(yíng)養(yǎng)支持者。（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予途徑第二十一頁(yè)，共39頁(yè)。1.按時(shí)分次給予，適用于喂養(yǎng)管端在胃內(nèi)和胃腸功能良好者。2.間隙重力滴注3.連續(xù)輸注，適用于胃腸道功能和耐受力較差、喂養(yǎng)管端在十二指腸或空腸內(nèi)的病人。（三）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式第二十二頁(yè)，共39頁(yè)。1.有誤吸的危險(xiǎn)與喂養(yǎng)管位置、病人意識(shí)和體位、胃排空障礙有關(guān)。2.有胃腸動(dòng)力失調(diào)的危險(xiǎn)與病人不耐受、喂養(yǎng)管的位置、營(yíng)養(yǎng)液的濃度、溫度等有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與留置喂養(yǎng)管有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥感染?！境Ｒ娮o(hù)理診斷/問題】第二十三頁(yè)，共39頁(yè)。1.取合適體位，取30～45°半臥位。2.管道護(hù)理3.及時(shí)估計(jì)胃內(nèi)殘留量，抽吸胃內(nèi)殘留量，超過100～150ml，應(yīng)減慢或暫停輸注。4.加強(qiáng)觀察【護(hù)理措施】（一）預(yù)防誤吸第二十四頁(yè)，共39頁(yè)。1.防止?fàn)I養(yǎng)液污染，遵守?zé)o菌操作原則；現(xiàn)配現(xiàn)用；暫不用時(shí)置于4℃冰箱保存，24小時(shí)內(nèi)用完。每天更換輸注管或?qū)Ｓ帽霉堋?.控制營(yíng)養(yǎng)液的濃度、輸注速度及溫度3.加強(qiáng)觀察4.支持治療（二）提高胃腸道耐受力第二十五頁(yè)，共39頁(yè)。（三）避免黏膜和皮膚損傷（四）觀察與預(yù)防感染性并發(fā)癥（五）其他1.保持喂養(yǎng)管通暢2.代謝效果監(jiān)測(cè)（六）健康教育第二十六頁(yè)，共39頁(yè)。二、腸外營(yíng)養(yǎng)病人的護(hù)理腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）是指經(jīng)靜脈途徑供給病人營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方法。病人所需的營(yíng)養(yǎng)素完全由腸外途徑供給,稱全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）。第二十七頁(yè)，共39頁(yè)。適應(yīng)癥凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過5～7天的病人，可考慮進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持。禁忌癥嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)、凝血功能異常、休克第二十八頁(yè)，共39頁(yè)。1.葡萄糖

是腸外營(yíng)養(yǎng)的主要能源物質(zhì)，供給機(jī)體總能量需要的50%～60%。2.脂肪乳劑是腸外營(yíng)養(yǎng)的另一重要能源物質(zhì)，供給量約占總能量的20%～30%。3.復(fù)方氨基酸4.其他營(yíng)養(yǎng)素制劑【腸外營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施】（一）腸外營(yíng)養(yǎng)制劑第二十九頁(yè)，共39頁(yè)。1.經(jīng)周圍靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PPN）適用于腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間小于2周、部分補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素的病人。2.經(jīng)中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持（CPN）適用于腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間大于10天、營(yíng)養(yǎng)素需要量較多及營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓較高（超過900mOsm/L）的病人。（二）腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注途徑第三十頁(yè)，共39頁(yè)。潛在并發(fā)癥氣胸、血管或胸導(dǎo)管損傷、導(dǎo)管移位、空氣栓塞、感染、血栓性淺靜脈炎、糖代謝紊亂?！境Ｒ娮o(hù)理診斷/問題】第三十一頁(yè)，共39頁(yè)。（一）合理輸注，維持病人體液平衡（二）加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)【護(hù)理措施】第三十二頁(yè)，共39頁(yè)。1.靜脈穿刺置管相關(guān)并發(fā)癥，與中心靜脈插管或留置有關(guān)，包括氣胸、血管損傷、胸導(dǎo)管損傷、導(dǎo)管移位、空氣栓塞等。2.重在預(yù)防①置管技術(shù)熟練、規(guī)范。②妥善固定導(dǎo)管，各銜接處連接緊密。（三）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理第三十三頁(yè)，共39頁(yè)。2.感染性并發(fā)癥，主要包括導(dǎo)管性膿毒癥、腸源性感染，與營(yíng)養(yǎng)液污染、長(zhǎng)期留置導(dǎo)管、無菌操作不嚴(yán)、病人本身存在感染灶、長(zhǎng)期TPN等有關(guān)。第三十四頁(yè)，共39頁(yè)。①規(guī)范配制和使用TNA；②導(dǎo)管護(hù)理；③防止管道堵塞；④觀察與處理；⑤病人胃腸功能恢復(fù)，盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。護(hù)理措施第三十五頁(yè)，共39頁(yè)。3.血栓性淺靜脈炎，多發(fā)生于經(jīng)周圍靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)。一般經(jīng)局部濕熱敷、更換輸液部位或外涂經(jīng)皮吸收的抗凝消炎軟膏后可逐步消退。

第三十六頁(yè)，共39頁(yè)。4.

代謝性并發(fā)癥，可致血清電解質(zhì)紊亂、微量元素缺乏、低血糖或高血糖，甚至導(dǎo)致高滲性非酮癥性昏迷。預(yù)防重點(diǎn)是控制輸注速度和濃度，尤其是葡萄糖的輸入速度應(yīng)小于5m