起搏器基本功能

關(guān)于起搏器基本功能第一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四起搏器基本功能AutoPVARP頻率適應(yīng)性房室間期（RA-AV）非競爭性心房起搏（NCAP）自動模式轉(zhuǎn)換（AMS）空白期房撲搜索（BlankingFlutterSearch）心室安全起搏（VSP）起搏器介導(dǎo)心動過速干預(yù)（PMTI）睡眠功能第二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四AutoPVARP

頻率適應(yīng)性房室間期（RA-AV)

第三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四為什么設(shè)置上限頻率？當(dāng)完美與現(xiàn)實相遇……完美：生理性起搏，房室順序起搏現(xiàn)實：出現(xiàn)快速心房率時選擇：人為設(shè)置上限跟蹤頻率，以防止心室率跟蹤過快心房率，最終喪失房室同步第四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四AutoPVARP上限頻率行為文氏現(xiàn)象與2:1阻滯模式轉(zhuǎn)換起搏器介導(dǎo)的心動過速第五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四上限頻率行為：文氏現(xiàn)象和2:1阻滯低限頻率心房率心室頻率上限跟蹤頻率心房跟蹤第六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四7上限頻率行為起搏器文氏阻滯由于心房頻率超過上限跟蹤頻率所致第七頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四8文氏阻滯的例子運動試驗中起搏器患者4:3文氏現(xiàn)象每個AS（p波）后跟隨著逐漸延長的SAV，之后是心室起搏最終一個心房不能被跟蹤，心室搏動脫漏第八頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四9文氏阻滯的例子這個P波落入前一個心動周期的PVARP中。這是不應(yīng)期，因此不會改變計時間期

。它不觸發(fā)SAV，因此之后不會有心室起搏。這是正常的上限頻率行為第九頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四文氏現(xiàn)象特征上限跟蹤頻率ASASARVPVPSAV

SAVP波阻滯（未感知的或未使用的）當(dāng)心房率高于上限跟蹤頻率，低于2：1阻滯點時，AV間期逐漸延長，直至P波落入PVARP中，心室不再跟蹤心房。跟蹤比率產(chǎn)生漸進(jìn)的變化，與II°I型AVB相似，為起搏器文氏現(xiàn)象。AA第十頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四文氏現(xiàn)象第十一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四PVARP心房感知心房起搏心室起搏心室起搏SAV=200msPVARP=300ms因此TARP=500ms(120ppm)SAVTARPPVARP心房總不應(yīng)期(TARP)房室間期和心室后心房不應(yīng)期的總和，此窗口內(nèi)感知的任何心房事件均不會被心室跟蹤。PAVTARP第十二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四我們一起來做算術(shù)！TARP=SAV+PVARP60000/TARP=2:1阻滯點1、SAV2、RA-AV（min）3、AUTO-PVARP（min）第十三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四14上限頻率行為2:1阻滯

當(dāng)P波快于TARP時發(fā)生TARP=SAV+PVARPPVARPARPSAVVPASARPVARPARPSAVVPASARARPSAVVPASTARPTARPTARP第十四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四15上限頻率行為2:1阻滯當(dāng)心房頻率間期短于心房總不應(yīng)期(TARP)時發(fā)生第十五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四當(dāng)AA間期短于心房總不應(yīng)期每隔一個P波就會落入心房不應(yīng)期中而不被心室跟蹤房室之間按照2:1方式傳導(dǎo)。P波阻滯ASAS心室起搏心室起搏ARAR竇房結(jié)頻率=150bpm(400ms)PVARP=300msSAV=200ms心室跟蹤的頻率=75bpm(800ms)上限跟蹤頻率=175bpmAVPVARPAVPVARPTARPTARP2:1阻滯的特征P波阻滯第十六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四2:1阻滯心電圖第十七頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四18知識點測試以下起搏器參數(shù),當(dāng)心房頻率為130bpm時將是何種表現(xiàn)？UTR=120bpmSAV=150msPVARP=250ms相同的起搏器參數(shù)，心房頻率達(dá)到多少時發(fā)生2:1阻滯?第十八頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四上限頻率行為：文氏現(xiàn)象和2:1阻滯低限頻率心房率心室頻率上限頻率（BPM）心房跟蹤低限頻率心房率心室頻率2：1（BPM）心房跟蹤文氏現(xiàn)象2:1阻滯2:1阻滯上限頻率（BPM）2：1（BPM）第十九頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四文氏現(xiàn)象與2:1阻滯如果上限跟蹤頻率間期比心房總不應(yīng)期長，隨著心房率逐漸增快并超過上限跟蹤頻率，心室率依次表現(xiàn)為：

1：1跟蹤心房率—達(dá)上限跟蹤頻率—文氏現(xiàn)象—2：1阻滯如果上限跟蹤頻率間期比心房總不應(yīng)期短，那么心室率依次表現(xiàn)為：

1：1跟蹤心房率——2：1阻滯(達(dá)不到上限跟蹤頻率)第二十頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四21文氏阻滯無心室起搏上限頻率行為UTR心房頻率VentricularRateLR1:1心房跟蹤2:1阻滯UTRLRTARP=心室起搏頻率第二十一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四22文氏阻滯無心室起搏上限頻率行為UTR心房頻率VentricularRateLR1:1心房跟蹤2:1阻滯UTRLRTARP=VentricularPacing第二十二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四23增加跟蹤頻率增加跟蹤頻率達(dá)到更高的上限跟蹤頻率而不發(fā)生阻滯縮短SAV縮短PVARPPVARPARPSAVASARTARPSAVASSAVASPVARPARPTARPPVARPARPSAVASARTARPPVARPARPSAVASTARPSAVAS第二十三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四24達(dá)到更高的上限跟蹤頻率而不發(fā)生阻滯SAV和PVARP自動管理將PVARP程控為“自動”

當(dāng)心房頻率增加時，會自動縮短PVARP程控頻率適應(yīng)性AV間期當(dāng)心房頻率增加時，會自動縮短SAV/PAV第二十四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四

自動調(diào)整心室后心房不應(yīng)期(AutoPVARP)

7090110130150170190Rates(BPM)

2:1BlockRateWithAuto-PVARP

2:1BlockRateWithoutAuto-PVARP

AtrialRate

02468101214Timeinminutes第二十五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四AUTO-PVARPonSAV=150msPVARP=350ms因此TARP=500ms(120ppm)AUTO-PVARPOFFSAV=150msPVARP=310ms因此TARP=460ms(130ppm)心房率降低時2：1阻滯點降低第二十六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四AUTO-PVARP的臨床意義

AutoPVARP值=[60000/（平均心房率+30）]-SAV此功能最大的臨床意義在于它能最大可能維持病人的房室同步（在上限跟蹤頻率條件下）第二十七頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四28達(dá)到更高的上限跟蹤頻率而不發(fā)生阻滯SAV和PVARP自動管理將PVARP程控為“自動”

當(dāng)心房頻率增加時，會自動縮短PVARP程控頻率適應(yīng)性AV間期（RA-AV)當(dāng)心房頻率增加時，會自動縮短SAV/PAV第二十八頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四頻率適應(yīng)性房室間期（RA-AV)

第二十九頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四頻率適應(yīng)性房室間期(Rate-AdaptiveAV)頻率(ppm)開始心率終止心率2402202001801601401201008060402005080100150180設(shè)定的PAV設(shè)定的SAV頻率適應(yīng)性PAV頻率適應(yīng)性SAV最小PAV最小SAV房室間期(ms)第三十頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四RA-AVon，RA-AV=100msPVARP=300ms因此TARP=400ms(150ppm)RA-AVOFFAV=200msPVARP=300ms因此TARP=500ms(120ppm)心房率升高時2：1阻滯點提高第三十一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四頻率適應(yīng)性房室間期（RA-AV）根據(jù)平均心房率自動縮短AV間期；提高2：1阻滯點此功能尤其適合AVB的病人在正常的心臟中，房室傳導(dǎo)時間隨著心率的增加而縮短，頻率適應(yīng)性房室間期模仿這種生理反應(yīng)；第三十二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四33如果長TARP是一個問題…為什么不設(shè)置短AV間期或短PVARP？短AV間期使心室起搏增加短PVARP使得逆向傳導(dǎo)被感知以下心電圖為例:逆?zhèn)鞯腜波在PVARP之外。起搏器跟蹤逆?zhèn)鞯腜波.這被稱為起搏器介導(dǎo)的心動過速第三十三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四34小測試以下是何種起搏器工作模式?計算心房和心室頻率如何程控可以解決以下問題430ms860ms第三十四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四35小測試按照以下起搏參數(shù),當(dāng)患者心房率增快時會發(fā)生什么？文氏阻滯還是2:1阻滯?上限跟蹤頻率:120bpmSAV=200msPVARP=350ms第三十五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四非競爭性心房起搏（NCAP)第三十六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四非競爭性心房起搏（NCAP）當(dāng)心房起搏脈沖落入心房相對不應(yīng)期時可能會引起房性心律失常當(dāng)房性早搏落在PVARP中時，被感知但不被跟蹤。起搏器順序發(fā)放A-V脈沖，A脈沖可能會落在房早觸發(fā)的心房肌易損期中，導(dǎo)致房顫。第三十七頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四非競爭性心房起搏（NCAP）在PVARP內(nèi)感知心房事件后開啟一個300毫秒的NCAP間期；在這個窗口內(nèi)不發(fā)放心房起搏脈沖。但接著的起搏后房室間期PAV將縮短以維持相對穩(wěn)定的心室率DDDR/60/120NCAPON第三十八頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四NCAP的臨床意義 非競爭性心房起搏(NCAP)減少發(fā)生在心房易損期中的心房起搏,減少房顫第三十九頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四自動模式轉(zhuǎn)換（AMS)第四十頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四自動模式轉(zhuǎn)換（AMS)為什么需要自動模式轉(zhuǎn)換？陣發(fā)性房性心律失常的病人在心動過速發(fā)作時可能會由于心室跟蹤快速心房率感到心悸75bpm105bpm第四十一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四第四十二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四技術(shù)背景什么是模式轉(zhuǎn)換？DDD(R)-->DDI(R)雙腔起搏器首先是保證房室1：1，但當(dāng)病人發(fā)生房性心動過速時，MS功能通過自動改變起搏模式來避免心室起搏跟蹤在上限跟蹤頻率范圍，尤其針對AVB的病人；心室起搏與心房事件分離，但起搏頻率與新陳代謝的需要相匹配（DDIR）第四十三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四模式轉(zhuǎn)換的工作方式起搏器通過比較感知的心房頻率與設(shè)定的模式轉(zhuǎn)換頻率來診斷房性心律失常當(dāng)感知的心房頻率超過模式轉(zhuǎn)換頻率時，起搏器不再跟蹤心房節(jié)律，觸發(fā)模式轉(zhuǎn)換DDD/60/120模式轉(zhuǎn)換ON第四十四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四模式轉(zhuǎn)換的3個階段確認(rèn)快速室上性心動過速發(fā)作，啟動模式轉(zhuǎn)換—正轉(zhuǎn)換快速室上性心動過速發(fā)作期間，維持非跟蹤模式確認(rèn)心動過速發(fā)作終止，起搏器自動轉(zhuǎn)回房室順序起搏—反轉(zhuǎn)換第四十五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四模式轉(zhuǎn)換中的心率變化第四十六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四模式轉(zhuǎn)換時心電圖表現(xiàn)模式轉(zhuǎn)換啟動DDIR心室率減慢

起搏器有了模式轉(zhuǎn)換功能：Vrate120bpmVrate90bpm第四十七頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四模式轉(zhuǎn)換結(jié)束時表現(xiàn)第四十八頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四模式轉(zhuǎn)換特征1、快速心房率時啟動2、模式轉(zhuǎn)換：房室同步-房室失同步

DDDR-DDIRDDD-DDIRVDD-VDIR第四十九頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四SIGMA300的模式轉(zhuǎn)換啟動條件當(dāng)平均心房率快于設(shè)定的模式轉(zhuǎn)換檢測頻率時發(fā)生模式轉(zhuǎn)換終止條件5個連續(xù)心房起搏或平均心房率回到上限跟蹤頻率以下第五十頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四SIGMA300模式轉(zhuǎn)換心電圖第五十一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四SIGMA300的模式轉(zhuǎn)換特點和優(yōu)勢會被心房早搏（PACS）所啟動在轉(zhuǎn)換期間允許心室率緩慢下降（針對房室傳導(dǎo)阻滯的病人），同時具備單腔（心室）頻率應(yīng)答相應(yīng)功能在轉(zhuǎn)換成DDD/R前，確認(rèn)SVT是否結(jié)束第五十二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四SIGMA300的模式轉(zhuǎn)換程控參數(shù)和注意事項出廠設(shè)置為關(guān)，需程控打開MS功能程控DetectRate（心房檢測頻率）通常高于UTR10bpm模式轉(zhuǎn)換時間為6-10秒第五十三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四SIGMA300的模式轉(zhuǎn)換第五十四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四SIGMA300的模式轉(zhuǎn)換第五十五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四Kappa700的模式轉(zhuǎn)換（4/7模式轉(zhuǎn)換）

啟動條件：連續(xù)7個AA間期中有任何4個AA間期短于模式轉(zhuǎn)換的心房間期，即發(fā)生自動模式轉(zhuǎn)換終止條件：5個連續(xù)的起搏（5AP)或7個連續(xù)的心房感知（7AS)第五十六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四Kappa700模式轉(zhuǎn)換心電圖第五十七頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四Kappa700模式轉(zhuǎn)換特點和優(yōu)勢：解決了兩個方面的問題在病人發(fā)生房性心律失常時，將房室跟蹤方式分離，避免心室高頻率工作產(chǎn)生癥狀4/7算法提供了更快、更簡單的功能實現(xiàn)方式第五十八頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四Kappa700模式轉(zhuǎn)換程控參數(shù)設(shè)置ModeSwitchon/off,shippedONDetectRateNominal175bpmDetectRateNominalNodelay注意事項RDR不能與MS同時打開PVAB被限制在200msSAV最大值為140ms,PAV最大值為250msSearchAV最大偏移量為110ms第五十九頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四Kappa700模式轉(zhuǎn)換第六十頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四Kappa700模式轉(zhuǎn)換第六十一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四空白期房撲搜索

（BlankingFlutterSearch）第六十二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四空白期房撲搜索第六十三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四空白期房撲搜索第六十四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四空白期房撲搜索第六十五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四空白期房撲搜索第六十六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四空白期房撲搜索第六十七頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四空白期房撲搜索第六十八頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四空白期房撲搜索第六十九頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四空白期房撲搜索第七十頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四空白期房撲搜索8個A-A間期<2倍TAB=（SAV+PVAB）判斷是否有快速心房頻率隱藏在空白期8個A-A間期<2倍模式轉(zhuǎn)換頻率間期判斷是否此快速心房頻率超過了模式轉(zhuǎn)換檢測頻率延長PVARP間期，以暴露2：1房撲第七十一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四通常情況下，心電圖上看不見與心室除極融合在一起的房撲波，但有兩種方法可鑒別：1）病人有很強(qiáng)的心悸癥狀；2）程控儀AEGM通道上會有真實的房撲信號。第七十二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四心室安全起搏(VSP)第七十三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四心室安全起搏（VSP）交叉感知是一個心腔感知對側(cè)心腔的起搏刺激信號，它會導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)钠鸩种?。例如，?dāng)心室交叉感知心房刺激脈沖后，不適當(dāng)抑制心室脈沖發(fā)放。DDD/70/120假抑制第七十四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四VSP的目的和工作方式防止交叉感知抑制心室脈沖發(fā)放AP打開一個110ms的VSP窗口，最前面的28ms是空白期在VSP窗口內(nèi)，若有VS事件，起搏器將在110ms處發(fā)放心室起搏脈沖。起搏后房室間期PAV110ms心室安全起搏窗口28ms空白期心室起搏脈沖發(fā)放第七十五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四VSP心電圖表現(xiàn)DDD60/120第七十六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四Holter中的VSP第七十七頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四Holter中的VSP第七十八頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四VSP小結(jié)目的：防止“噪音”干擾引起的起搏脈沖抑制原理：從心房電活動傳導(dǎo)到心室的時間（自身的PR間期）通常長于110ms，因此在110ms內(nèi)的感知事件通常為“噪音”所致第七十九頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四其它引發(fā)VSP常見原因PVC：

在心房起搏后110ms內(nèi)出現(xiàn)的PVC被心室電路感知，心室起搏脈沖發(fā)放心房感知不良：起搏器在P波之后發(fā)放心房脈沖并觸發(fā)110ms安全起搏窗口，同時自身下傳的QRS波落在安全起搏窗內(nèi)，引起VSP發(fā)放PacingPVCAP第八十頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四出現(xiàn)交叉感知的處理方法心室交叉感知到心房起搏信號心房起搏電極:單級—雙極輸出電壓：降低輸出值心室感知極性：單級—雙極感知靈敏度：將數(shù)值調(diào)高心房交叉感知到心室起搏信號心室起搏電極:單級—雙極輸出電壓：降低輸出值心房感知極性：單級—雙極感知靈敏度：將數(shù)值調(diào)高第八十一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四起搏器介導(dǎo)性心動過速（PMT）第八十二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四起搏器介導(dǎo)性心動過速(PMT)PMT是一種起搏器介導(dǎo)的折返性心動過速，是雙腔起搏器所特有的術(shù)后并發(fā)癥第八十三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四84PMTMechanism心室事件起搏或感知心室–以室早為例激動通過房室結(jié)逆?zhèn)髦列姆啃姆扛兄慕Y(jié)果觸發(fā)SAV,導(dǎo)致心室起搏再次發(fā)生逆?zhèn)鳎芏鴱?fù)始心室起搏，逆?zhèn)髦列姆浚餉S，觸發(fā)SAV，

產(chǎn)生VP…VP逆?zhèn)髦列姆?，引起AS,觸發(fā)SAV，產(chǎn)生VP…VP逆?zhèn)髦列姆?，引起AS,觸發(fā)SAV，產(chǎn)生VP……得出結(jié)論

第八十四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四85PMT產(chǎn)生的條件滿足下列條件：房室結(jié)和心房必須能夠逆行傳導(dǎo)，也就是未被除極起搏器必須能夠感知到逆?zhèn)鞯某龢O波，也就是在不應(yīng)期外這兩個條件缺一不可第八十五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期四起搏器介導(dǎo)性心動過速(PMT)觸發(fā)PMT的前提為房室失同步，常見的誘因室性早搏（最常見）心房失奪獲（閾下奪獲）心房感知不良心房過感知房性早搏第八十六