常見生理(解剖)變異與撕脫骨折影像學(xué)鑒別-胡永勝

HotTip探討籽骨、副骨、永存性骨骺可發(fā)生于人體全身骨關(guān)節(jié)，而四肢關(guān)節(jié)最多見且最復(fù)雜，

加之對(duì)其分布認(rèn)識(shí)的不足和臨床經(jīng)驗(yàn)的欠缺，平時(shí)工作中易誤診為撕脫骨折。有鑒于此，今天通過對(duì)一些案例的分析，初步歸納他們相互鑒別的要點(diǎn)。

第一頁，共43頁。分析對(duì)象其它副骨永存性骨骺籽骨撕脫性骨折第二頁，共43頁。病理生理與形成機(jī)制撕脫性骨折機(jī)理為起止于某些骨骼上的肌腱和（或）韌帶由于肌肉的突然、快速、猛力的牽拉作用下造成的附著處小塊骨骼的撕脫。

肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折第三頁，共43頁。病理生理與形成機(jī)制籽骨籽骨是由肌腱骨化而成，有改變壓力消除肌腱與骨面之間的摩擦、變換肌的牽引力方向加大肌及穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用。

腓腸肌籽骨（腓腸豆）第四頁，共43頁。病理生理與形成機(jī)制永存性骨骺又稱生理性骨塊分離、椎緣骨、錐角離斷體邊緣骨等。再骨的生長(zhǎng)發(fā)育過程中，當(dāng)骺板發(fā)育到成熟階段，其軟骨的增殖和成骨活動(dòng)停止，骺板因某些因素未被骨化，使骨干與干骺端融合障礙而形成。

第五頁，共43頁。病理生理與形成機(jī)制副骨副骨是由于某一塊骨的多個(gè)骨化中心在發(fā)育過程中沒有融合、以致形成多出一塊或幾塊的小骨，也可以是由一個(gè)額外的骨化中心發(fā)育而來。

骰骨副骨：腓小骨（男55歲）第六頁，共43頁。撕脫性骨折的影像學(xué)特征具有典型的好發(fā)部位，如肱二頭肌肌腱附著處撕脫引起的肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折。具有骨折的直接、間接征象，例如撕脫后的游離骨及所對(duì)應(yīng)的受損骨，其骨皮質(zhì)不連續(xù)或缺損，且其邊緣銳利、清晰（CT更能清楚顯示）；MRI可示局部軟組織腫脹、積液或積血等改變；最有利的證據(jù)是傷后一段時(shí)間，上述征象發(fā)生了如邊緣骨質(zhì)吸收、有骨硬化、骨痂生長(zhǎng)、局部軟組織腫脹消退等動(dòng)態(tài)改變。撕脫骨塊脫離后位移方向與其損傷機(jī)制密切相關(guān)。撕脫性骨折多病情急、病程比較短。

第七頁，共43頁。鑒別要點(diǎn)雖然撕脫性骨折與永存骨骺、籽骨和副骨在影像學(xué)上均有游離的小骨塊影的表現(xiàn)，但前者具有骨折的影像學(xué)一般特征，而后三者不具有。永存骨骺、籽骨和副骨的發(fā)生與其特有部位及典型特征緊密聯(lián)系。常見案例均具有骨塊邊緣鈍圓、骨皮質(zhì)連續(xù)、局部軟組織無明顯腫脹以及傷后該骨的連續(xù)攝片無明顯變化等非撕脫性骨折的共同特點(diǎn)。鑒別重點(diǎn)：獨(dú)立的骨結(jié)構(gòu)（游離骨）若與相對(duì)骨的缺損緣相吻合，是撕脫，如有外傷，更支持。

第八頁，共43頁。

常見案例第九頁，共43頁。Case1

先天性髕骨畸形,有髕骨缺如、小髕骨、二分髕骨、三分髕等類型。髕骨是人體中最大的籽骨,在出生時(shí)完全為透明軟骨構(gòu)成,2～5歲時(shí)出現(xiàn)骨化中心,17～18歲骨化完成,髕骨一般只有一個(gè)骨化中心,但有時(shí)可以有一個(gè)或數(shù)個(gè)次級(jí)骨化中心,在10～14歲時(shí)出現(xiàn)，次級(jí)骨化中心一般在15歲左右即愈合。二分髕骨乃少年階段髕骨發(fā)育異常,出現(xiàn)1個(gè)或2個(gè)副骨化中心,常見于髕骨外側(cè)髕骨上1/4、外1/4,且常呈雙側(cè)對(duì)稱發(fā)生,而發(fā)生在中部的,分左右或上下貫通的較為少見,個(gè)別在骨發(fā)育成熟后仍不與主骨融合。第十頁，共43頁。二分髕骨

髕骨骨折,根據(jù)外傷史、局部壓痛、髕骨異?；顒?dòng)、骨擦音及x線輔助檢查,較易鑒別。臨床上應(yīng)注意：1、臨床仔細(xì)查體,觸摸髕骨是否有裂隙,有無異?；顒?dòng)及骨擦音；2清晰的高質(zhì)量的x線片是關(guān)鍵,觀察髕骨間的裂隙是否光滑、整齊、骨質(zhì)是否完整,必要時(shí)還應(yīng)攝對(duì)側(cè)ｘ線片對(duì)比或者行CT掃描加以確診。二分髕骨常位于髕骨外上角透亮線邊緣略顯寬而不銳利、不移位。側(cè)位見透亮線位于髕骨后緣不是前緣（一般骨折多在前緣）。第十一頁，共43頁。Case2

男26歲外傷X線診斷第5跖骨基底部骨折，未排右足骰骨撕脫骨折第十二頁，共43頁。骰骨副骨位于骰骨外側(cè)緣,大多雙側(cè)對(duì)稱。骨塊大多數(shù)呈圓形或橢圓形,個(gè)別呈長(zhǎng)條形,邊緣光整。骰骨副骨女55歲外傷第十三頁，共43頁。骰骨副骨

骨折塊邊緣銳利骨折處皮質(zhì)中斷與相對(duì)骨的缺損緣相吻合骨塊邊緣鈍圓骨皮質(zhì)連續(xù)相對(duì)骨無缺損緣女25歲

外傷第十四頁，共43頁。Caes3男15歲外傷X線診斷：考慮距骨后緣撕脫骨折。第十五頁，共43頁。三角骨

三角骨是常見的變異，也被誤稱為距骨副骨。呈三角形,與距骨后緣相切，三角骨與距骨后突外側(cè)結(jié)節(jié)腓側(cè)隱窩相對(duì)應(yīng)。三角骨可以成對(duì)存在，還可以與外側(cè)結(jié)節(jié)融合，形成單一的突起，并可與距骨融合或形成關(guān)節(jié)。三角骨與其它副骨一樣，可妨礙足的運(yùn)動(dòng)，同時(shí)本身亦可受外界影響發(fā)生無菌性壞死。正常變異：距骨三角骨第十六頁，共43頁。三角骨男22歲男17歲第十七頁，共43頁。三角骨女28歲外傷3-29攝片三角骨or撕脫骨折？第十八頁，共43頁。三角骨

3-29攝片5-14攝片復(fù)查

三角骨區(qū)的小骨片通常為創(chuàng)傷所致的異位組織，可由距骨后突撕脫所致。骨折機(jī)制為位于脛骨后緣和跟骨之間的距骨后突的牽拉式壓縮。第十九頁，共43頁。Case4男17歲外傷X線診斷：考慮距骨上緣撕脫骨折第二十頁，共43頁。距骨上骨男19歲外傷

距骨上骨，為距骨的正常變異。此副骨在距骨前上緣，位于距骨鼻區(qū)（距骨鼻應(yīng)與距骨關(guān)節(jié)炎邊緣性骨贅相鑒別，是生理學(xué)表現(xiàn)不是退變）。

距骨上骨有時(shí)會(huì)伴有疼痛，特別是穿鞋過緊和過度負(fù)重時(shí)。第二十一頁，共43頁。距骨上骨女31歲外傷撕脫骨折足舟骨上骨

（副骨）第二十二頁，共43頁。距骨上骨距骨前緣撕脫骨折男43歲第二十三頁，共43頁。Case5女16歲外傷X線診斷：左腓骨外踝下緣撕脫骨折第二十四頁，共43頁。Case5男24歲女23歲第二十五頁，共43頁。腓骨下副骨分析：外踝下方均見一類圓形小骨塊．在側(cè)位片上可見骨塊邊緣清晰光滑、有完整的骨小梁和骨皮質(zhì)且附近骨結(jié)構(gòu)完整，符合腓骨下副骨的特點(diǎn)。

腓骨下副骨（腓下骨）位于腓骨外踝下端，大多雙側(cè)對(duì)稱。骨塊多呈圓形、橢圓形。踝周骨化的原因很多。腓骨副骨可能是

未愈合的骨骺或額外骨骺。另一個(gè)常見

原因是韌帶骨化（韌帶內(nèi)部因外傷所致

的異位骨化中心形成）。

副骨、永存骨骺、陳舊性撕脫骨折、籽

骨均有完整的骨皮質(zhì)。但新鮮的撕脫骨

折碎片在斷裂緣無骨皮質(zhì)結(jié)構(gòu)。

第二十六頁，共43頁。腓骨下副骨女36歲外傷腓骨下副骨撕脫小骨片第二十七頁，共43頁。腓骨下副骨男50歲外傷撕脫性骨折腓骨下副骨第二十八頁，共43頁。Case6女7歲外傷撕脫性骨折？第二十九頁，共43頁。男9歲外傷雙側(cè)對(duì)照第三十頁，共43頁。第五跖骨粗隆第五跖骨基底部骨折，常為橫行骨折，即骨折線垂直于跖骨骨干，它是由于腓側(cè)短肌肌腱應(yīng)力所引起的撕脫骨折，也稱“JONES骨折”。該骨折應(yīng)與第五跖骨粗隆突起鑒別，尤其是9-15歲的兒童，常常可以出現(xiàn)第五跖骨基底部的骨骺，常表現(xiàn)為縱行透亮線，骨片邊緣一般規(guī)則光滑，周圍軟組織無明顯腫脹。第五跖骨粗隆存在獨(dú)立的骨化中心，并且可有一個(gè)或多個(gè)骨化中心，常見于10~15歲兒童。一般25歲左右與第五跖骨其余部分融合第三十一頁，共43頁。男10歲外傷我們所常見的第五跖骨基底部骨折的骨折線一般都是垂直于長(zhǎng)軸的，平行于第五跖骨長(zhǎng)軸的骨折非常罕見。中山大學(xué)附院的梁碧玲教授曾提到這個(gè)問題，從外力方向、方式來發(fā)現(xiàn)，很難使第五跖骨基底部發(fā)生縱形骨折，而該處確實(shí)存在骨骺，大量的誤診就是把骨骺當(dāng)骨折。不規(guī)則軟骨透亮線強(qiáng)力支持加拍對(duì)側(cè)對(duì)照！第三十二頁，共43頁。常見變異脛外舟骨（副舟骨）第三十三頁，共43頁。常見變異距脛骨第三十四頁，共43頁。常見變異喙鎖韌帶內(nèi)籽骨第三十五頁，共43頁。第三十六頁，共43頁。副舟骨位于舟骨內(nèi)側(cè),骨塊較大,一般多呈橢圓形。副骰骨位于骰骨外側(cè)緣,一般多呈橢圓形或圓形。腓下骨位于腓骨外踝下端,骨塊較小,一般多呈圓形。插入骨位于外踝與距骨之間,骨塊較小,多呈圓形第三十七頁，共43頁。跗三角骨位于距骨后下部,多呈三角形。舟上骨位于舟骨后上緣,多呈圓形。距上骨位于距骨前上緣,骨塊較小,多呈圓形第三十八頁，共43頁。（1~6）一般無副骨部位,如有骨塊存在,考慮鈣化或游離骨片（7~10）一般為最罕見副骨部位,如有骨塊存在,絕大多數(shù)考慮骨折（11~15）一般為偶見副骨部位,如有骨塊存在,應(yīng)先除外骨折（16）一般多見副骨部位,但也有骨折可能.第三十九頁，共43頁。第四十頁，共43頁。第四十一頁，共43頁。總結(jié)與鑒別要點(diǎn)籽骨、副骨與永存骨骺一般邊緣光滑,周圍皮質(zhì)密度較高,皮質(zhì)光整,附近骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整,具有對(duì)稱性,X線隨診形態(tài)及位置不會(huì)發(fā)生改變,一般不會(huì)引起疼痛。但個(gè)別患者由于一些局部肌肉的扭傷而引起副骨的移位,或由于機(jī)械外力的作用使副骨摩擦軟組織導(dǎo)致滑囊炎和肌腱炎,甚至由于長(zhǎng)期慢性磨損可與附近正常骨質(zhì)形成假關(guān)節(jié)從而產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可引起疼痛。而骨折一般具有明確的外傷史,附近軟組織腫脹明顯,疼痛癥狀明顯,斷端銳利,皮質(zhì)斷裂,不具有對(duì)稱性,X線隨診形